V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tulburările ciclului menstrual.

CAPITOLUL 10

Tulburările Ciclului Menstrual

I.

Menstruaţia este sângerarea ciclică la 21-35 zile ce durează 3-5 zile, cantitatea fiziologica de sânge pierdută fiind de aproximativ 20-60 ml.

I. TULBURĂRI ÎN EXCES

A. Menoragia Este o sângerare ciclică ce durează mai mult de 7 zile cu flux sanguin crescut. Atunci când cantitatea de sânge este normală, dar sângerarea durează peste 7 zile se poate folosi termenul de menstruaţie prelungită datorată patologiei de corp galben ce are ca urmare o scădere a secreţiei de progesteron.

ETIOLOGIE· Endometrioză· Boala inflamatorie pelvina (BIP)· Adenomioză· Polip endometrial· Fibrom uterin

B. Polimenoree (tahimenoree)· menstruaţii la intervale mai mici de 21 zile.

ETIOLOGIE · de obicei apare în cicluri anovulatorii

C. Hipermenoree· menstre regulate, cu durată normală si in cantitate > 60 ml.

233

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tulburările ciclului menstrual.

D. MetroragieEste sângerarea cu originea la nivel uterin, ce poate surveni între 2 menstruaţii normale, cu cel puţin 24 de ore înainte de debutul menstrauţiei sau la mai mult de 24 de ore după încetarea ei caracter anormal (neregulata, cu flux sangvin capricios, predominant excesiv).

ETIOLOGIE · cauze organice de obicei: polipi endometriali· tratament hormonal nesupravegheat· boli endocrine

E. MenometroragiaEste sângerarea cu origine uterină neregulată ca frecvenţă, durată (prelungită) şi cantitate (crescută), fara a se putea face distinctie neta de ultima menstruatie, care nu poate fi precizata.

Literatura anglo-saxona a renuntat la acest termen in favoarea celui mai cuprinzator si mai simplu, de sangerare uterina anormala.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL · hematurie· hemoroizi sângerânzi· varice vulvare

II. TULBURĂRI ÎN MINUS

A. Hipomenoree· sângerare menstruală regulata durată redusă 1-2 zile cu flux scăzut (< 20ml).

ETIOLOGIE · congestie pelvină; · sinechii uterine; · tuberculoza endometriala; · anticoncepţionale orale progestogenice

B. Oligomenoree (bradimenoree)· sângerare menstruală cu intervale mai mari de 35 zile · cu flux menstrual redus

ETIOLOGIE· cicluri anovulatorii; boli sistemice sau endocrine.

234

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tulburările ciclului menstrual.

C. Spaniomenoree· cicluri menstruale neregulate, cu durata de aproximativ 3 luni.

D. Amenoree1. CLASIFICAREPrimară – lipsa apariţiei menstruaţiei după vârsta de 16 ani.Secundară – oprirea menstruaţiei pe o perioadă de 3 luni la o femeie cu

menstruaţie în prealabil prezentă.

2. ETIOLOGIE

a) Amenoreea utero-vaginală:

factori mecanici:· imperforaţia himenală (sângele se acumulează în vagin şi uter =

hematocolpos)· septuri vaginale transversale sau longitudinale complete· atrezia colului uterin· malformaţii congenitale: Sindrom Rokitansky (absenţa uterului) insotita de

amenoree primară· ablaţia chirurgicală a endometrului dupa histerectomie subtotala· simfiza uterină (coalescenta peretilor uterini) – Sindrom Asherman (dupa

manevre endouterine - chiuretajul uterin)

b) Amenoree de cauză ovariană · scăderea hormonilor ovarieni / creşterea hormonilor tropi hipofizari

· Cauze:- anomalii cromozomiale: disgenezie gonadică – Sindrom Turner –

testicul feminizat, hemafroditism;- menopauza precocce < 35 ani: cauză genetică şi predispoziţie

familială;- iatrogene: castrare ( chirurgicală, radiologică, chimioterapică);- tumori ovariene.

c) Amenoree hipofizară: hormonii ovarieni scad → hormonii gonadotropi hipofizari scad.

· Cauze:- Sindrom Simonds-Sheehan – necroză hipofizară prin şoc hemoragic

în post partum (insuficienţă hipofizară totală);- distrugerea hipofizei – în cancere hipofizare sau prin radioterapie;- compresii hipofizare prin tumori de vecinătate;- Sindrom Chiari-Frommel – sindromul amenoree-galactoree datorită

microadenoamelor prolactinosecretante.

d) Amenoree hipotalamică:- tumori cerebrale: craniofaringioame, glioame;- hidrocefalie, sechelele meningitelor sau traumatismelor craniene;- cauze psihogene – anorexia mentală a tinerelor fete, pierdere

ponderală excesivă (peste 20kg) insoţită de amenoree secundară;- bulimia;

235

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tulburările ciclului menstrual.

- stări afective deosebite (divorţ, deces, condamnări).

3. DIAGNOSTICa) Clinic – absenţa menstruaţiei insotita sau nu de malformaţii ale aparatului genital.

b) Paraclinic : dozare de hormoni (ovarieni, hipofizari)

c) Etiologic: exista patru trepte de investigaţii:

Etapa 1: - administrare orala progesteron 2x1 cp/zi (20mg),10 zile;- daca hemoragia apare după 2-10 zile de la oprirea tratamentului

exista endometru functional impregnat estrogenic si sfera genitala permeabila.

Etapa 2:- daca sangerarea nu apare după administrarea de progesteron la 10

zile atunci se trece la administrarea de derivat estrogenic 21 zile (etinil estradiol 0,05mg), iar din ziua 14 până în ziua 21 derivat progestrogenic (medroxiprogesteron 10-20mg). Dacă apare menstruaţie leziunea se situeaza la nivelul ovarelor, hipotalamusului sau hipofiza;

- Daca nu apare sângerare dupa administrarea estrogenului si a progesteronului, defectul este la nivelul uterului = sindrom Asherman (sinechie uterină post abortum sau post partum).

Etapa 3:- Folosita pentru depistarea insuficienţei ovariene sau hipotalamo-

hipofizara;- Se administreaza hMG 150UI + hCG 300UI.- Daca nu apare sângerare = leziunea este ovariana- Daca există sângerare = amenoreea este de cauză hipofizară sau

hipotalamică

Etapa 4:- precizează sediul hipofizar sau hipotalamic- se administreaza Gn-RH:- răspuns pozitiv (sângerare) = cauză hipotalamica- răspuns negativ (fără sângerare) = cauză hipofizara

4. TRATAMENT - etiologic

· chirurgical: malformaţii, tumori hipofizare, cerebrale;· hormonal: în boli endocrine;· psihiatric: în anorexiile psihosomatice.

236