Capitolul 3Evaluarea radiografica in endodontieExamenul radiologic are un rol important n diagnosticul, n tratamentul i n evaluarea tratamentului endodontic Cu toate acestea diagnosticul nu se poate baza exclusiv pe radiografie, de exemplu, vitalitatea pulpar nu poate fi determinat radiografic.Examenul radiologic red dou dimensiuni ale unui obiect tridimensional ceea ce constituie o surs de eroare. Riscul de eroare poate fi redus prin:

plasarea corect a filmului radiologic,

o tehnic bun de iluminare la citire (negatoscop),

folosirea unui sistem de mrire (lup),

i, nu n ultimul rnd, realizarea de radiografii multiple din unghiuri diferite.Ideal este ca orice dinte supus terapiei endodontice sa beneficieze de cel putin 2 clisee (o radiografie realizata in incidenta ortoradiala, dintelui, unul sau mai multe clisee realizate in incidente excentrice), iar examinarea sa se realizeze cu ajutorul unui dispozitiv de magnificatie. [1, 9, 10]

Daca o radacina contine numai un singur canal, acesta va fi amplasat in apropierea centrului radacinii.

n ceea ce privete limitele examenului radiografic trebuie avut n vedere caracterul subiectiv al interpretarii radiografiei, a acelorasi radiografii de catre mai multi practicieni sau de catre aceeasi persoana, in momente diferite.

Utilitatea radiografiei pentru diagnosticul patologiei pulpare si periapicale a fost exagerata, omitandu-se adesea limitele ei, legate in primul rand de caracterul bidimensional , omitand importanta celei de a treia dimensiuni. Radiografiile sunt folositoare dar au limite. Exista o tendinta de a se baza excesiv pe radiografii, adesea cu consecinte nedorite.

Tipuri de radiografii utile in endodontie

Radiografia periapicala ( ortoradiala ) este cea mai frecvent utilizata in tratamentul endodontic.

Dintele trebuie amplasat central pe filmul periapical, cu minimum 2 mm tesut periapical vizibil in jurul apexului. Un film de buna calitate va oferi informatii legate de:

intinderea proceselor carioase si obturatiilor in relatie cu pulpa

dimensiunea camerei pulpare

formarea de dentina secundara si tertiara

calcificari sau denticuli in spatiul pulpar

lungimea aproximativa a dintelui

anatomia radacinii si a canalelor radiculare

curburi ale radacinii

leziuni periapicale

resorbtii radiculare

starea parodontiului

perforatii

fracturi corono-radiculare

leziuni osoase.

Radiografia periapicala retroalveolara este utilizata de rutina pentru diagnostic, tratament si monitorizare a procesului de vindecare a leziunilor periapicale. Datele radiologice sunt utile pentru determinarea anatomiei dintelui inaintea realizarii accesului endodontic, pentru stabilirea lungimii de lucru, a confirmarii amplasarii conului master si pentru evaluarea tratamentului. Uneori este necesar o radiografie suplimentara bite-wing pentru a detecta cariile recidivante, gradul de calcifiere al camerei pulpare, camera pulpara mascata de obturatie voluminoasa de amalgam etc. Filmul bite-wing ofera informatii legate de coroana dintilor si de portiunea superficiala a radacinii. Acesta ofera o imagine bidimensionala a extinderii restauratiilor, prezenta cariilor recidivante, cantitatea dentinei de iritatie, dimensiunea camerei pulpare si evidentierea resorbtiei interne. [ Radiografiile excentrice, mezio si distoexcentrica, sunt indicate ca alternativa ( se pot folosi si radiografiile digitale ). In majoritatea situatiilor, o radiografie periapicala furnizeaza date suficiente, alteori este nevoie de radiografii din incidente diferite (mezioexcentrica sau distoexcentrica) precizand numarul, i traseul canalului radicular. Incidenta excentrica meziala este indicata pentru premolarii maxilari si mandibulari si pentru caninul mandibular si molarii maxilari. Incidenta excentrica distala este folosita pentru incisivii mandibulari si molarii mandibulari.

Tehnica radiologica digitala capata tot mai multi adepti. Avantajele acesteia se rezuma la o expunere redusa, cu pana la (50-80%), renuntarea la substante chimice cat si posibilitatea arhivarii electronice. Noua tehnologie radiologica permite detectarea timpurie a modificarilor osoase, permitand noi abordari in ceea ce priveste diagnosticul diferential.

Analiza radiometrica digitala si tomografia computerizata pot face distinctie intre granulomul si chistul radicular. Radioviziografia si rezonanta magnetica nucleara releva leziuni resorbtive in timp. Aceste tehnologii sunt perfectibile, costul investigarii cu aceste tehnici nu poate fi suportat pe scara larga si nu ofera adesea beneficiu diagnostic semnificativ, in ceea ce priveste aplicabilitatea clinica de rutina. Aceste sisteme prezinta un interes major, oferind avantajul unei radiatii reduse, viteza marita in obtinerea imaginii, abilitatea de a fi transmisa si depozitata in computer cat si renuntarea la camera obscura. Prin faptul ca costurile scad si tehnologia se imbunatateste este de dorit ca aceste echipamente sa fie cat mai la indemana practicienilor, combinand radiografia digitala cu fotografia intraorala [21]. Se considera ca imagistica tomografiei computerizate ofera informatii importante in cazul reluarii tratamentului molarilor cu leziuni periapicale.

Una dintre cele mai importante avantaje ale radiografiei digitale este accesul facil la procesare a imaginii.De procesare a imaginii poate reduce reia cauzate de erori de procesare sau de expunere, deoarece contrastul si densitatea imaginilor digitale pot fi manipulate de procesare a imaginii.1Datorit acestor avantaje, radiografie digital a nlocuit radiografie film de la cabinet stomatologic. Majoritatea studiilor efectuate pn n prezent s-au axat pe efectul de mbuntire a imaginii de radiografii periapicale cu o sarcin de diagnostic singur cariilor principal proximale sau leziuni periapicale.3,4,5,6,7,8,9Cu toate acestea, sarcina de diagnosticare o radiografie periapical poate afecta rezultatele unui studiu;Prin urmare, studiul ar trebui realizat cu o clasificare de radiografii periapicale conform scopului de diagnosticare.Scopul acestui studiu a fost de a confirma rezultate diferite ale elaborarea de imagini de radiografii periapicale, conform scopului de diagnostic i pentru a identifica o imagine tehnica accesoriu potrivit pentru fiecare sarcin de diagnosticare.( Imaging Sci Dent.2014 Mar;44(1):31-5. doi: 10.5624/isd.2014.44.1.31. Epub 2014 Mar 19.

Image enhancement of digital periapical radiographs according to diagnostic tasks.Choi JW,Han WJ,Kim EK.)

6.2. Importanta radiografiei periapicale in endodontie

I. Filmul initial este utilizat pentru a identifica patologia si de a furniza informatii generale, legate de anatomia pulpara si radiculara cat si de a aprecia prognosticul prezumptiv.

Determinand anatomia, aceasta nu include doar identificarea canalelor si radacinilor, ci si incurbarile, relatia intre canale si localizarea lor.

II. Determinarea lungimii de lucruDistanta de la punctul de referinta la apexul radiologic este determinata precis. Pentru determinarea lungimii de lucru este necesara doar o singura expunere: daca o radacina contine doua canale suprapuse, este absolut necesara o incidenta meziala sau distala. Astfel sunt necesare filme aditionale, in incidenta excentrica, pentru determinarea lungimii de lucru la canalele suplimentare. Datorita faptului ca, de cele mai multe ori, constrictia apicala nu poate fi stabilita direct pe radiografie, lungimea dintelui este determinata prin distanta dintre punctul de referinta coronar si apexul radiologic. Radiografia de verificare a lungimii de lucru, cu un ac de otel numarul 15 inserat in canal, ofera informatii referitoare la anatomia canalului , numarul canalelor si directia incurbarilor. Stabilirea unui punct fix de referinta reproductibil, este esential pentru determinarea lungimii de lucru. Imaginea canalelor multiple poate fi suprapusa pe radiografie, astfel, un ac Headstrom este plasat pe unul din canale si un ac Kerr in celalalt. In plus un alt film poate fi efectuat excentric , mezial sau distal. Lungimea canalului poate fi oarecum modificata in timpul instrumentarii prin reducerea incurabarii canalului, asa incat o noua radiografie pentru determinarea lungimii de lucru reale, poate fi necesara. Devierile in lungime, mai mari de 2 mm, trebuie clarificate si corectate cu ajurorul unei radiografii aditionale. [2, 11]

III. Pozitionarea conului master, in conditiile efectuarii obturatiei de canal prin tehnica condensarii laterale.

IV.Evaluarea obturatiei se face in functie de lungime, densitate, configuratie si calitatea globala a obturatiei, pentru fiecare canal.

Succesul tratamentului endodontic este evaluat la intervale specifice: luni, ani dupa tratament. Deoarece esecul adesea apare fara semne sau simptome, radiografia este esentiala in evaluarea statusului periapical. Leziunile preexistente tratamentului trebuie sa se vindece in urma unui tratament de succes, iar rezolutia formatiunii periapicale trebuie pusa in evidenta pe radiografia ulterioara de control. [19]

Aprecierea succesului sau a insuccesului doar pe criterii radiologice este neavizata, atat timp cat aspectele clinice nu sunt luate in considerare.

De cele mai multe ori, radiografia permite informatii pertinente, necesare stabilirii diagnosticului endodontic de certitudine. Ceea ce nu trebuie insa pierdut din vedere, sunt limitele radiografiei, in special legate de faptul ca adesea se omite importanta celei de-a treia dimensiuni si ca nu face distinctie intre diferitele stadii de degenerare pulpara.6.9. Interpretarea radiografiei in endodontie

Interpretarea radiografica se face de o maniera ordonata. Se ncepe prin examinarea coroanei, urmat de examinarea radacinilor, canalelor si apoi se analizeaza lamina dura i arhitectura osoas.La nivelul coroanei se vor aprecia cariile sau obturaiile care se suprapun peste imaginea radiologic, acestea putnd fi situate naintea sau napoia camerei pulpare fiind vorba despre carii/obturaii vestibulare sau orale. n astfel de situaii se va corela cu examenul clinic. Modificari ale conturului camerei pulpare constituie adesea o marturie a unei inflamatii pulpare in antecedent. Cariile, dentina secundara sub obturatie, camera pulpara foarte mare/ingusta, in comparatie cu cea a dintilor adiacenti, osteita condensanta, toate pot indica ca tesutul pulpar parcurge o inflamatie cronica.In ceea ce priveste canalele radiculare se va aprecia: Localiyarea

Dimensiunea

Prezenta bifurcatiilor

Existenta unor canale suplimentare.

Regiunea apicala a radacinii va fi evaluata sub aspectul directiei si a gradului de curbura i a unor aspecte apicale: cai false, intreumentar rupt pe canal, deplasarea apexului.

Examinarea regiunii preiapicale are o importanta deosebita. Se vor aprecia urmatoarele aspecte: lamina dura este intacta sau intrerupta

structura osoasa este in limite normale sau este demineralizata,

sistemul endodontic este in limite normale sau prezinta calicificari

resorbtia interna este un indicator pentru terapie endodontica imediata.

cu unele exceptii, fracturile radiculare pot cauza degenerare pulpara. Numai fracturile orizontale sunt identificabile in stadiul incipient. Fracturile verticale si oblice determina demineralizari. 6.5. Diagnostic Leziuni pulpare

Cateva entitati patologice specifice care vizeaza pulpita ireversibila sunt vizibile radiologic. O pulpa inflamata cu activitate dentinoclastica poate indica spatiul pulpar alterat, anormal largit si este patognomic pentru resorbtia interna (fig. 5) .

Calcificari difuze in camera pulpara pot da indicii asupra iritatiilor de grad scazut, nu neaparat in pulpitele ireversibile, cu formarea de dentina, care radiologic oblitereaza canalul (de obice la pacienti cu traumatism in antecedent) .

Leziuni periapicalePe radiografie, parodontita apicala cronica apare ca o radiotransparenta rotunda sau ovala, care este de obicei net demarcata. Uneori chisturile radiculare sunt greu diferentiabile de leziunile periapicale cronice. Leziunile in spongioasa ale mandibulei pot fi mascate de corticala osoasa (Bender 1982). Numai cu distructia zonei de tranzitie intre osul spongios si cortical, care nu arata demarcatie anatomoica clara, o modificare radiologica devine vizibila, datorita alterarilor in structura trabeculara osoasa (Shoha 1974, Van der Stelt 1985). Leziunile in regiunea periapicala a mandibulei nu sunt identificabile pe film pana ce cca jumatate din grosimea corticalei vestibulare osoase nu a fost erodata.[2]

Pentru a fi diferentiate de patologia nonendodontica, leziunile radiotransparente apicale au caracteristici distincte: lamina dura apicala este absenta fiind resorbita.

radiotransparenta insoteste apexul, indiferent de angulatia conului

cauza mortificarii pulpare este de obicei dar nu intotdeauna evidenta

Entitatile radiotransparente si radioopace (ambele structuri normale cat si patologia nonendodontica) pot fi confundate cu imbolnavirile spatiului endodontic. Aceste confuzii pot conduce la un diagnostic eronat si in consecinta la un tratament incorect. Practicianul trebuie sa aiba in vedere faptul ca o leziune periapicala radiotransparenta, bine constituita este invariabil asociata cu si rezulta dintr-o necroza pulpara.

Procesul inflamator periapical determina modificari in osul periapical in principal prin pierdere osoasa care apare ca o radiotransparenta periapicala. Oricum radiotransparenta nu este patognomonica pentru parodontita apicala. Manifestari in textura osului sunt semnele precoce radiologice ale parodontitei apicale. Aceste modificari sunt dificil de evaluat si o largire a spatiului periodontal in regiunea periapicala este considerata ca semnul initial cel mai important. Uneori parodontita apicala asimptomatica cu formarea de abces poate cauza demineralizare rapida. Odata ce faza acuta a remis, o larga portiune a osului poate sa revina la raditotransparenta normala.[2]

Leziunile radioopace sunt cunoscute ca osteite condensante.

Modificarile radioopace cum ar fi osteita condensanta, care este o reactie la inflamatia pulpara sau periradiculara , are aspect difuz cirumferential cu margini nedelimitate (Fig 4 Osteita condensanta). Granulomul si chistul periapical

Uneori chisturile se pot diferentia mai greu din punct de vedere radiologic de granuloame. Cercetari recente au aratat ca aceste leziuni periapicale nu se pot alatura uneia din cele doua forme clinice cum s-a crezut odinioara, in realitate chisturile radiculare ar reprezenta doar circa 15% din totalitatea modificarilor periapicale inflamatorii. Dintre acestea, numai chisturile adevarate, cele a caror incidenta in grupa chisturilor radiculare este de sub 10%, nu pot sa se vindece prin tratament endodontic conventional; de obicei insa, in cazul in care se indeparteaza factorul cauzal, prin tratament endodontic se poate lua in calcul vindecarea. [22]

Radiografic acestea se observa ca o radiotransparenta rotunda sau ovala, care se extinde in afara portiunii apicale a radacinii dintelui. Variatii in ceea ce priveste pozitia radiotranparentei indica prezenta unui canal lateral. La modul traditional s-a crezut ca imaginea radiologica a regiunii periapicale este sugestiva, in sensul ca diagnosticul intre granulom si chist este evident, chistul fiind mai bine delimitat si cu o portiune centrala mai radiotransparenta decat granulomul. Asta este considerata o conceptie eronata. Pe imaginea CT, densitatea continutului cavitatii chistice poate fi deosebita de cea a unui tesut de granulatie si tesut fibros. Altminteri un diagnostic precis de granulom periapical sau chist poate fi pus doar pe seama examenului microscopic al materialului biopsic. Clinic incapacitatea de a diferentia radiologic granulomul de chist este de-o importanta minora, deoarece tratamentul este acelasi, in ambele instante. Lipsa de raspuns la tratament poate sugera mai mult faptul ca acesta este infectat, decat natura leziunii insasi. [1, 2]

Patologie nonendodontica

Multe din aceste formatiuni sunt pozitionate la nivelul sau aproape de apexuri si mimeaza radiologic patologia endodontica. Astfel, structuri anatomice normale pot mima radiotransparente, cum ar fi: sinusul maxilar, gaura nazopalatina si gaura mentionera. In aceste situatii dintele asociat va raspunde normal la testele de vitalitate pulpara si radiografia din incidente diferite va evidentia ca leziunea nu este atat de apropiata in relatie cu dintele

Anumite structuri anatomice se suprapun sau creaza confuzie cu patologia endodontica . Practicianul trebuie sa observe atent lamina dura apicala. La mandibula, exemplul clasic este foramenul mentonier iar la maxilar, sinusul maxilar, canalul incisiv, fosa nazala, procesul zigomatic, spina nazala anterioara.

Structurile anatomice radioopace adesea se pot suprapune peste radacini si apexuri. Aceste structuri radioopace pot fi deplasate pentru a crea sau a reda o imagine clara a apexului, utilizand angulatii speciale ale conului.

Aspecte radiologice ale unor formatiuni anatomice normale care pot simula procese patologice, in cazul in care se suspicioneaza aceasta, precizarea diagnosticului se face prin repetarea examenului radiologic in incidenta usor modificata , examinarea cu lupa a laminei dura la apex, si coroborarea examenului radiologic cu aspectul clinic.

Boli parodontale.

Imbolnavirile parodontale au manifestari radiologice frecvente, care pot fi confundate cu parodontitele apicale. Un raspuns pozitiv la testele de vitalitate va ajuta la diagnosticul diferential. In boala parodontala, distructia osoasa este verticala de-a lungul radacinii si in cazuri avansate distructia osoasa poate progresa mai departe de apex .O consecinta a bolii prodontale este mobilitatea crescuta a dintelui.

Fractura verticala a dintelui poate determina o comunicare intre santul gingival si parodontiul apical. Lina de fractura va reprezenta o poarta de intrare pentru bacterii, determinand inflamatie si distructie osoasa. Leziunea se poate surprinde mai greu in stadiul initial pe imaginea radiologica. Atunci cand leziunea este constituita si are o anumita vechime se identifica pe filmul radiologic, o radiotransparenta amplasata pe versantul lateral al radacinii ce progreseaza apical si in zona furcatiei. (fig. 6)

Atata vreme cat fractura apicala este incompleta, diagnosticul este extrem de dificil. Uneori este recunoscut clinic deoarece o punga parodontala se formeaza de-a lungul liniei de fractura si in alte imprejurari o procedura chirurgicala exploratorie poate stabili dignosticul corect.

Diagnosticul diferential se face si cu leziunile benigne sau maligne; leziuni beningne care pot mima patologie endodontica includ: cementom, displazie fibroasa, hemangiom, ameloblastom, de obicei, in aceste situatii lamina dura va fi intacta in jurul dintelui si diagnosticul final se bazeaza pe biopsie; leziuni maligne ce includ: carcinomul cu celule scoamoase, osteosarcom, condrosarcom, mielom multiplu. Aceste leziuni sunt de obicei asociate cu o rapida distructie a tesutului dur.

Radiografia poate fi primul indicator al prezentei patologiei. [6] Anumite modificari patologice in pulpa nu sunt vizibile si anume, stadiile precoce ale pulpitei nu sunt evidentiabile in mod normal pe filmul radiologic, iar leziunile periapicale in stadiu incipient nu determina modificari radiologice.

Pe radiografie, modificarile patologice vor aparea ca radiotransparente, in cazul distructiei tesutului dur si radioopacitatii in cazul acumularii de tesut dur. [5]

In parodontita apicala acuta imaginea radiologica este mai putin semnificativa si se poate traduce uneori printr-o largire a spatiului periodontal. In parodontitele apicale cronice, pe langa largirea spatiului periodontal apare o leziune osteitica, de dimensiuni variabile. [22]6.6. Criterii radiologice de evaluare a statusului post-tratament endodontic al dintelui

S-a incercat gruparea unei serii de criterii radiologice (Gutmann) vizand statusul postoperator al dintelui ce vin in sprijinul clarificarii procesului de evaluare-interpretare in trei categorii: criterii acceptabile, discutabile si inacceptabile, din punct de vedere radiologic. [10, 18]Criteriile acceptabile, din punct de vedere radiologic se refera la: spatiul periodontal usor largit (mai mic 1mm).

disparitia radiotransparentei periapicale anterioare

lipsa resorbtiei radiculare

obturatie densa, tridimensionala a spatiului canalar, ce se intinde pana la jonctiunea cemento-dentinara (aprox 1 mm de apexul anatomic)

Criteriile discutabile, din punct de vedere radiologic includ: spatiul periodontal largit (mai mic de 2mm )

persistenta radiotrannsparentei periapicale (dimensiune similara sau cu tendinta de regresie minima)

evidentierea resorbtiei radiculare

defecte, goluri in densitatea obturatiei de canal

depasirea materialului de obturatie, dincolo de reperul apicalCritreriile radiologice inacceptabile cuprind: largirea spatiului periodontal, mai mult de 2mm

lipsa reparatiei osoase sau cresterea dimensiunii radiotransparentei sau prezenta radiotransparentei periapicale, in zone in care acestea nu au existat anterior

evidentierea resorbitiei periradiculare progresive

spatiul canalar vizibil, accesibil, neobturat sau cu defecte, goluri semnificative in densitatea obturatiei de canal

obturatie de canal in exces, cu defecte evidente in densitatea acesteia localizate in treimea apicala a canalului

cu usor exces

Daca exista un singur canal in radacina respectiv, acesta va aparea intotdeauna in centrul radacinii indiferent de angulatiile radiografice (fig. 11.), daca canalul este asimetric, localizat in radacina spre spatiul periodontal mezial sau distal, exista o mare probabilitate a unui canal aditional. [5, 10] La dintii cu o singura radacina, o modificare rapida in ceea ce priveste densitatea imaginii canalului radicular de obicei indica una din urmatoarele situatii: camera pulpara larga, care s-a bifurcat in doua canale, un canal larg, care se divide in doua canale sau doua canale care au fost suprapuse si care sunt divergente; adesea vizibile pe radiografiile premolarilor si incisivilor mandibulari.

In cele mai multe cazuri natura respecta simetria, daca canalul nu este amplasat central se suspicioneaza Adesea gaura mandibulara este interpretata drept leziune periapicala, la premolarii inferiori. Incidenta mezioexcentrica elucideaza cazul, excluzand patologia periapicala. (fig. 13.)

13. a.

13.b.

Fig. 13. a. dintele 35 - aspect de radiotransparenta periapicala, infirmata de radiografia excentrica meziala (13. b.) unde se confirma prezenta foramenului mentonier.

Suprapunerea radacinilor este preintampinata prin miscarea conului numai cu 20-30 de grade fata de perpendiculara. Acest lucru este valabil, in mod particular pentru radacina meziovestibulara a primului molar maxilar. Daca angulatia orizontala este miscata usor 20-30 de grade, separatia dorita va fi surprinsa fara distorsiune sau suprapunere. Daca fistula este prezenta, un con de gutaperca subtire, aproximativ numarul 40 trebuie introdus cu miscare usoara de rotatie, intre police si index pana cand varful conului intampina rezistenta, si se efectueaza radiografii care ofera detalii privitoare la dintele cauzal. [6]

Uneori radiografia periapicala nu este suficienta pentru precizarea diagnosticului, dintele cauzal nefiind identificat, se indica o radiografie aditionala bite-wing, ce ofera informatii nedecelabile pe filmul periapical.

6.8. Patologia endodontica - puterea de redare pe filmul radiologicClinicianul nu trebuie niciodata sa piarda din vedere faptul ca patologia periradiculara sau distructia osoasa poate fi prezenta dar neaparenta radiologic. Pierderea de substanta osoasa pe radiografie nu este evidenta atata timp cat nu exista eroziune semnificativa a corticalei. [1, 20] In plus, radacinile situate aproape de corticala sau acolo unde corticala este subtire, pot sa fie mai usor detectabile pe filmele radiologice decat cele mai departate de corticala, sau in cazul cand exista o corticala osoasa groasa . De exemplu, primul molar mandibular prezinta zone de rarefactie mai frecvent in jurul radacinii meziale, in contrast cu cea distala, datorita pozitiei mai apropiate de corticala vestibulara. Dintii maxilari anteriori si radacinile vestibulare ale molarilor maxilari sunt mai aproape de corticala osoasa vestibulara si de aceea radiotransparentele sunt mai frecvent vizibile in jurul acestor radacini.

In cazul canalelor calcificate, daca o freza este amplasata in cavitatea de acces, un film angulat va reda daca instrumentul penetreaza in directie vestibulara sau linguala. Oricum, aceasta descrie numai relatia vestibulara sau linguala a canalului fata de instrument si nu ofera nici o informatie referitoare la pozitionarea meziodistala a acesteia in radacina. Pentru completare, o radiografie bite-wing, pentru a aduce detalii vis a vis de pozitia meziodistala, poate fi utila. Aceste doua filme vor oferi toate informatiile necesare pentru a evidentia localizarea instrumentului fata de centrul radacinii si vor permite variante de corectare a orientarii acestora, in limitele respectivului canal.

Este acceptat ca absenta unei radiotransparente nu garanteaza absenta unei leziuni osoase .

Exista limite ale tehnicilor radiologice conventionale in a diagnostica parodontita apicala

cronica post tratament endodontic.

Parodontita apicala cu osteita poate sa nu fie reflectata intr-o radiotransparenta apicala, depinzand de densitatea si grosimea osului cortical supraiacent si de distanta dintre leziune si osul cortical.

De aceea, parodontitele apicale post tratament pot fi radiologic detectabile sau nedectabile. Clinic, s-a raportat ca o leziune mare, de mai mult de 8 mm in diametru poate sa fie prezenta ca atare fara sa fie obiectivata printr-o radiotransparenta. [18, 25] Trebuie concluzionat ca tehnicilor radiologice conventionale le lipseste suficienta sensibilitate in redare, pentru a servi drept instrument sigur pentru diagnosticul parodontitei apicale post tratament endodontic. In consecinta, absenta unei radiotransparente nu dovedeste ca bacteriile restante au fost anihilate in sistemul endodontic prin obturarea canalului .Datorita aberatiilor anatomice care pot fi interpretate eronat, o atitudine prudenta o reprezinta expunerea controlaterala a aceluiasi tip de radiografie. O radiotransparenta nu apare pana ce demineralizarea existenta se va extinde la nivelul corticalei osoase. O expunere controlaterla va elucida aceasta problema. Sunt necesare radiografii aditionale, astfel incat clinicianul sa-si poata contrui un model mental tridimensional .[7, 16]6.10. Radiografia cu substanta de contrast in endodontie Prin introducerea unei substante de contrast, eventual corp radioopac, in spatiul endodontic sau de-a lungul traiectului unei fistule, se determina dintele cauzal sau radacina cauzala (fistula), lungimea de lucru, obstacole pe canal, cauza afectarii sinusale (periapicala sau parodontala). Pentru determinarea, se introduce usor un con de gutaperca (aprox 40) pe traiectul fistulos, pana se percepe un stop ferm si se efectueaza radiografia dintelui cauzal in prezenta unei fistule. Trebuie efectuate radiografii suplimentare ori de cate ori se depisteaza o fistula.

6.11. Importanta radiografiei in endodontie

A. Grosimea meziodistala a spatiului pulpar canalar , radiografia evidentiaza detalii legate de grosimea spatiului canalar pulpar in termeni generali: are o grosime normala, sclerotica, prea larga sau care indica resorbtii. Grosimea normala poate varia cu varsta pacientului dar este sugerata de o radiotransparenta delimitata in coroana spre zona apicala. Defectele resorbtive sunt deasemenea decelabile pe radiografie si pot determina o alterare in forma canalului. Resorbtia interna altereaza forma canalului determinand o protuberanta radiotransparenta la un anumit segment, in portiunea coronara sau apicala a canalului. [25] B. Pozitia orificiului apical. Radiografia indica daca orificiul este in apropierea apexului radiografic , daca este situat pe suprafata meziala sau distala a radacinii. Daca spatiul canalar se opreste abrupt la un nivel langa apex, acesta este de obicei un indicator al faptului ca canalul se exteriorizeaza imdeiat in apropierea apexului radiologic fie pe fata vestibulara sau linguala. [25]; C. Existenta radiotransparentei apicale. Diferenta intre spatiul periodontal normal si spatiul largit sau intre largirea spatiului si radiotransaprenta trebuie sa fie determinat. Cand se evalueaza radiotransparentele trebuie avut in vedere ca, in realitate, dimensiunea adevarata a leziunii periapicale este probabil mult mai mare decat imaginea indicata pe radiografie. [7, 25] D. Existenta radiotransparentei laterale vizand canalul lateral. Suprafata laterala a radacinii trebuie examinata cu atentie. O radiotransparenta laterala definita indica prezenta unui canal lateral semnificativ, care contine material necrotic. Anumiti specialisti sunt de parere ca expunerea frecventa a materialului de obturatie, demonstrand canalele laterale pe filmele postoperatorii, indica ca tehnica de obturatie utilizata este superioara, Weine, de exemplu, nu impartaseste aceasta parere, pretinzand ca conditia pulpei este un indicator mult mai bun pentru faptul ca canalele laterale pot fi demonstrate sau nu. Dintii cu pulpa necrozata au un procentaj mult mai mare ca sigilantul sa patrunda in aceste canale decat dintii cu pulpa vie. Intr-un studiu efectuat la Universitatea Loyola, Weine [25] a demonstrat ca atunci cand pulpa a fost necrotica canalele laterale au fost demonstrate in 38 % din cazuri, pe cata vreme la dintii vitali au fost demonstrate canale laterale in proportie de 3 %. Leziune periapicala si laterala , sigilantul depaseste limitele canalului, atat in sens lateral cat si apical ( 14. a.). Pe imaginea de verficare dupa cca 2 ani se observa rezolutia formatiunii laterale si apicale cu resorbtia aproape integrala a sigilantului (fig 14. b.)Tehnicile radiografice pot genera uneori erori de

interpretare, ce depind de :

timpul de expunere,

angulatia conului si a filmului,

calitatea filmului, etc.

Bibliografie:

1. Beer R, Baumann N, Kielbassa Pocket atlas of endodontics Thieme 2006, 36

2. Beer R, Baumann M, Kim S Color atlas of dental medicine endodontology , Thieme 2000, 32,109

3. Bender I, Factors influenced the radiografic appearance of bony lesions. Journal of Endodontics, 1995, 23-14

4. Bender IB, Factors influencing radiographic appearance of bony lesions , J Endod 1982, 8 :161

5. Bender IB, Seltzer S: Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone. I&II J Am Dent Assoc 1961, 62: 152-160, 708-716

6. Carrotte P, Diagnosis and treatment planning .British Dental Journal, number 5, sept 2004, 233

7. Cohen S , Burns R, Pathways of the pulp , Mosby , 1998, 6

8. Goaz BW, White SC :Oral radiology principles and interpretation St. Louis, Mosby, 19949. Gutmann JL, Leonard JE: Problem solving in endodontic working length determination, Comp Contin Educ Dent , 1995, 16: 288-304

10. Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE, Hovland EJ - Problem solving in endodontics, identification and management, Mosby 1997, 23-46

11. Hellwig, Klimek, Attin Einfuhrung in die Zahnerhaltung, Urban & Fischer, 2003, 275-277

12. Huumonen S, Ckvist C, Gronda K Molander A Diagnostic value of computer tomography in retreatment of root in maxilar molars. Int Endod J 2006, 39, 827-83313. Huumonen S, Ostravick D, Radiological aspects of apical periodontitis. Endodontic Topics 1, 2002, 3-25.

14. Lee S, Messer H : Radiographic appearance of artificially prepared periapical lesions confined

to cancellous bone, Int Endod J 1986 19: 6415. Lumley PH, Adams N, Tomson PH . Practical clinical endodontics, Churchill Livingstone 2006, 8

16. Maixner D, Green T, Walton R, Leider A: Histologic examination of condensing osteitis, J Endod 1992 18: 196

17. Mocanu C, Vataman M, Endodntie practica, Ed Apolonia , Iasi 1999, 8918. Pitt Ford T, The radiographic detection of periapical lesions in dogs, Oral Surg Oral Med Oral pathol, 1984, 57:66219. Ricucci D, Bergenholtz D, Bacterial status in root-filled teeth exposed to the oral environment by loss of restoration and fractures or caries-a histobacterilogical study of treated cases. International Endodontic Journal 2003, 36, 787-802.

20. Scarfe W, Czerniejewschi W, Farman A: In vitro accuracy and reliability of color-code3D image enhancements for the assessment of periradicular lesion dimensions, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999,88: 603.

21. Schwarz S, Foster J, Roentgenographic interpretation of experimentally produced bone lesions. I. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971, 32: 606-612.

22. Seltzer S: Endodontology: biologic considerations in endodontic procedures, ed. 2, Philadelphia, Lea & Febiger, 1988, 155-156

23. Slowey R: Radiographic aids in detection of extra root canals, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974, 37:762-772

24. Walton R Torabinejad M Priniples and practice of endodontics , Saunders 2002, 130

25. Weine F.S, Endodontic therapy Fifth Edition, Mosby 1996, pag 42 65

26. Wu MK, Dummer PM, Wesselnik PR Consequences of strategies to deal with residual post-treatment root canal infection, International Endodontic Journal 2006, 39, 347-348.

Cone Beam Computed Tomography inEndodontics- A review.Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K.

Int Endod J. 2014 Feb 20. doi: 10.1111/iej.12270. [Epub ahead of print]

PMID:

24697513

[PubMed - as supplied by publisher]

1