93

8 . D I S P O Z I T I V E L E C O R O N O - R A D I C U L A R E . C Â N D Ş I C U M S E U T I L I Z E A Z Ă?

Carmen Todea, Silvana Cânjău, Bogdan Bâldea

În dicționarul explicativ al limbii române, termenul de dispozitiv înseamnă un ansamblu de

piese legate între ele într-un anumit fel (de obicei imobil), care îndeplineşte o funcţie bine

determinată într-un sistem tehnic.

Un dispozitiv corono-radicular (DCR) se poate obţine fie prin metoda directă (în cabinet, de

către medic, fără participarea laboratorului), sau prin metoda indirectă, când realizarea lui

presupune etape de cabinet (clinice) şi de laborator (tehnice).

DCR-urile pot fi metalice (din diferite aliaje) şi nemetalice (compozite rãşinã cu fibre de

carbon, fibre de sticlă, fibre de polietenă sau pe bazã de dioxid de zirconiu). Pentru

reconstituirea unui dinte tratat endodontic este necesară folosirea unui dispozitiv corono-

radicular în combinaţie cu un material restaurativ, indiferent de gradul de distrugere.1

Academia Americană de Protetică defineşte în Glosarul actual de termeni protetici2 un

dispozitiv corono-radicular ca fiind acel dispozitiv, fabricat de regulă din metal şi cimentat

într-un canal radicular preparat al unui dinte natural. Materialul restaurativ se aplică în scopul

înlocuirii ţesutului dentar pierdut, în funcţie de sistem, ca parte a unui bont dentar turnat sau

în combinaţie cu un DCR confecţionat industrial. Există un consens general, care se referă la

faptul că plasarea dispozitivului în sine nu contribuie la stabilizarea sau consolidarea dintelui

tratat endodontic. Prepararea patului pivotului este asociată întotdeauna cu îndepărtarea

țesutului dentar. Aceasta produce o slăbire nedorită pentru dintele restaurat post-

endodontic.3,4,5

Un dinte devitalizat are alte caracteristici biomecanice şi de rezistenţă decât un dinte

vital. Conţinutul în apă, cu 2,05 % mai mic,6 nu este cauza scăderii rezistenţei dinţilor

devitalizaţi.7 În realitate se presupune că periclitarea integrităţii coroanelor den tare (prin

crearea cavităţii de acces endodontic, agresiunea produsă de caria dentară) duce la

scăderea considerabilă a rezistenţei dinţilor cu tratament endodontic. Decizia de armare cu

DCR a dinţilor cu tratament endodontic reprezintă o situaţie mai dificilă pentru clinician, având în

vedere faptul că DR nu întăreşte rădăcina, ci doar asigură retenţie şi protecţie DC.

Îndepărtarea substanţei dure dentare prin tratament endodontic duce la o scădere

semnificativă a rezistenţei dintelui la fractură, datorită cavităţii de acces endodontic şi a

instrumentării canalului radicular, care oricum suferă schimbări histologice şi biochimice prin

devitalizare. Deşi se considera în urmă cu mulţi ani că aceste dispozitive întăresc rădăcina, se

cunoaşte azi faptul că acestea pot ramforţa ţesutul coronar restant, însă preparaţia pentru ele

poate slăbi semnificativ rezistenţa rădăcinii. Aşteptările nerealistice ale clinicienilor atunci

când utilizează dispozitive corono-radiculare de dimensiuni mari în cazul dinţilor compromişi

sever cu structură coronară restantă puţină sau absentă eşuează din mai multe motive, însă o

cauză uzuală este cea a fracturii radiculare.

94

Majoritatea dinților cu tratament endodontic prezintă destrucții coronare întinse, consecințe

ale evoluției procesului carios, a obturațiilor repetate și în final a preparării accesului pentru

tratamentul endodontic. Țesuturile dure restante ale acestor dinți nu mai oferă suficientă

rezistență și retenție pentru o restaurare protetică cu agregare coronară.

Alegerea procedeului de restaurare la un dinte tratat endodontic este dictat de gradul de

destrucție coronară și de tipul dintelui.

Clasificarea care urmează va lua în considerare doar pereţii restanţi cu înălţime minimă de 2

mm şi grosime minimă de 1 mm.

Clasa I: Cavitate de acces cu 4 pereți restanți (Figura 8.1)

Dinții prezintă o singură deschidere pentru trepanare. Marginile de țesuturi dure

rămase sunt suficient de rezistente pentru a asigura rigiditatea dintelui. În acest caz

nu este necesar un DCR. Se indică restaurarea adezivă a dintelui.

Clasa II: Cavitate de acces și trei pereți restanți (Figura 8.2)

În afara plafonului camerei pulpare, lipsește și un perete proximal. Rezistența

coroanei este perturbată. În acest caz o restaurare cu DCR nu este

indicată. Planul de tratament este la fel ca la clasa I.

Clasa III: Cavitate de acces și doi pereți restanți (Figura 8.3)

Chiar dacă ne lipsesc doi pereți nu avem indicație de plasare a

unui DCR. În funcție de oferta de substanță dură dentară rămasă, restaurările

adezive sunt de preferat celor neadezive.

Dacă apare indicaţia de coroană de înveliş (element de agregare), prepararea

pereţilor existenţi presupune sacrificii tisulare armarea intră în discuţie (Figura 8.4).

Figura 8.4.

Figura 8.1

Figura 8.2

Figura 8.3

95

IMPORTANT! Clasa a II-a şi a III-a sunt punctele sensibile ale restaurărilor

protetice la dinții tratați endodontic. În cazul preparării bonturilor, la acești

dinți se produce subțierea considerabilă a pereților restanți. De aceea în

aceste cazuri este indicată plasarea de DCR.

Clasa a IV-a: Cavitate de acces și un perete restant (Figura 8.5)

În aceste situații sunt indicate DCR-urile. În cazul folosirii acestui dinte ca

stâlp protetic, urmează o subminare ulterioară a rezistenței bontului. În

zonele laterale pot fi luate în calcul și coroanele parţiale cu protecție

ocluzală. Astfel poate fi menținut peretele restant care, în cazul unei RPF

aproape se pierde.

Clasa a V-a: Cavitate de acces fără pereți restanți (Figura 8.6)

Nu mai există pereți restanți care să favorizeze retenția, deci singura soluție

este DCR. La acești dinți ca restaurare permanentă se indică confecționarea

unei coroane de înveliș.

Schimbările majore care apar la dinții cu tratament endodontic sunt:

- pierderea de substanță dură dentară

- alterarea proprietaților fizice

- afectarea aspectului estetic

Cu excepția cazurilor de frontali cu obturații proximale mari și țesuturi dure nesusținute,

dinții anteriori cu obturații radiculare nu necesită restaurare prin acoperire.

În cazul dinților care prezintă modificări cromatice în urma devitalizării, dacă dintele este

relativ intact se preferă procedeul de albire sau fațetare a coroanei.

Reducerea axială în vederea realizării unei restaurări protetice fixe (RPF) împreună cu

cavitatea de acces lasă frecvent dentină insuficientă pentru a susține o coroană fără ancoraj

radicular. Pereții dentinari restanți sunt subțiri și fragili, necesitând adesea reducere din

înăltimea lor. Dacă dintele urmează a fi restaurat protetic datorită destrucției coronare

extensive, de obicei se face aplică un DCR. Pentru distribuția optimă a stresului cât și pentru

o retenție optimă DCR-ul trebuie să prezinte minim lungimea coroanei pe care o va

„suporta” sau 2/3 din lungimea rădăcinii în care se va ancora. Apexul rădăcinii trebuie să

rămână obturat pe o lungime de minim 5 mm pentru a preveni dislocarea sau infiltrarea

obturației radiculare restante.

Figura 8.6

Figura 8.5

96

8.1. Dinţi anteriori

Restaurarea dinţilor anteriori poate fi realizată fie prin tehnici adezive atunci când destrucţia

coronară nu este masivă, fie prin plasarea unui DCR şi aplicarea unei RPF.

Dinţii anteriori necesită criterii de evaluare aparte faţă de cei posteriori:

- criterii biomecanice – forţe predominant oblice;

- criterii estetice.

Atunci când nu este necesară confecţionarea unei RPF, plasarea unui DCR la nivelul

canalului radicular nu este justificată, deoarece acesta nu întăreşte dintele, ci doar creează

premisa unui sacrificiu în plus de dentină canalară. Desigur că există studii care infirmă

această teorie.8

În cazul unei lipse de substanţă semnificative şi a unei deficienţe de culoare, poate fi mai

eficient un tratament prin albire. Resorbţia poate constitui un efect secundar nefericit al albirii

dinţilor devitali. Atunci când pierderea de ţesut dentar este considerabilă sau când acest dinte

reprezintă un dinte stâlp, este obligatorie utilizarea unei retenţii şi a unui suport mărit ce

derivă din ancorarea intraradiculară.

După prepararea ţesuturilor coronare pentru o RPF bontul restant prezintă pereţi de grosime

redusă şi necesită plasarea unui DCR cu rol de armare sau cu rol de restaurare. În această

situaţie cel mai indicat este plasarea DR nemetalice compozite cu modul de elasticitate

apropiat de cel al dentinei.43

8.2. Dinţi posteriori

Dinții laterali trebuie tratați diferit. Dinții laterali tratați endodontic suportă o încărcătură

funcțional mai mare decât cei anteriori. Pentru a diminua potențialul nociv al forțelor

descompuse pe pantele cuspidiene se impune o echilibrare ocluzală atentă.

Înceruirea verticală axială de 1-2 mm a bontului radicular protejează dintele împotriva

fracturii. Dacă marginile coroanei nu sunt plasate pe structura dentară sănătoasă, crește riscul

fracturii radiculare. Eșecurile sunt de 2 ori mai mari la stâlpii devitali pentru RPF pluridentare

decât la cei pentru RPF unidentare. Dintele compromis structural este susceptibil la fractură

dacă este supraîncărcat. Pentru molarii la care coroana clinică este distrusă masiv se utilizează

de obicei două DR prefabricate.

Susceptibilitatea la fractură a dinţilor posteriori este mult mai mare decât a celor anteriori

datorită forţelor mari, predominant verticale pe care aceştia le suportă. Forţele predominant

verticale alături de morfologia lor caracteristică (prezenţa reliefului cuspidat) indică realizarea

unor restaurări protetice cu protecţie ocluzală sau a unor RPF.

Premolarii sunt dinţii cu cel mai mare risc de fractură datorită morfologiei speciale (de trecere

spre grupul posterior), precum şi circumferinţa redusă a coletului indică acoperirea cu RPF.

97

8.3. Principii de preparare a dinţilor trataţi endodontic

Prepararea dinților cu tratament endodontic respectă multe dintre principiile generale de

preparare a dinților, cu mențiunea anumitor particularități aferente acestei clase de restaurări.

Parametrii standard de preparare în vederea plasarii unui DCR:

- 2/3 din lungimea canalului radicular, sau cel puțin înălțimea coroanei, cu

respectarea a minim 3-5 mm din obturația apicală.

- 1/3 din diametrul canalului radicular la capătul apexian al DCR. Adică grosimea

pereților canalului să fie de cel puțin 1 mm.

- Suportul osos cel puțin ½ din lungimea rădăcinii.

- Să existe minim 2 mm din înălțimea pereţilor axiali restanți.

- Încercuirea totală a dintelui de către RPF în tesut dentar sănătos.

- Respectarea parodonțiului marginal.

Etapele necesare realizării unei restaurări cu DCR sunt:

- Stabilirea diagnosticului corect și realizarea unui examen Rx.

- Realizarea unui tratament endodontic corect sau verificarea acestuia dacă există.

- Prepararea țesuturilor dentare coronare restante.

- Îndepărtarea obturației de canal pe lungimea necesară inserării DR.

- Prepararea spațiului necesar inserării unui DR.

- Restaurarea propriu-zisă prin diferite tehnici, în funcție de tipul de dispozitiv

care se inseră.

8.4. Îndepărtarea DCR din canalele radiculare

Necesitatea îndepărtării unui DR din canalul radicular poate să apară în următoarele situații:

- Fracturarea dispozitivului radicular.

- Patologia peri-apicală.

- Obturaţie de canal incorectă.

Eșecul terapiei prin plasarea unui DR apare doar atunci când fracura se produce la nivelul

rădăcinii, având în această situație indicație de extracție. Atât timp cât integritatea rădăcinii și

a spațiului periodontal rămâne neafectată, îndepărtarea DR și tratamentul endodontic

consecutiv pot salva un dinte de la extracție, cu condiția decelării factorului care a cauzat

eșecul clinic (Figura 8.7 și Figura 8.8).

98

99

Figura 8.7: a. – b. Situația clinică inițială; c. Aspect clinic după ablația RPF; d. Aspect radiologic inițial;

e. Ablația DCR-ului metalic prefabricat autoînfiletant (prin vibrare ultrasonică și defiletare); f. Aspect

clinic după ablația DCR-ului metalic prefabricat; g. Aspect clinic după retratamentul endodontic;

h. Alegerea DCR-ului nemetalic prefabricat; i. Aspect radiologic după retratament endodontic și

reconstituirea corono-radiculară; j. Aspect clinic dipă reconstituirea corono-radiculară și prepararea

bontului; k. Aspect clinic al preparației dentare astfel încât să ofere suficient spațiu pentru RPF;

l. Verificarea intraorală a RPF integral ceramice; m. Aspectul bontului dinspre ocluzal, se poate observa

țesutul dentar circumferențial la nivelul pragului rotunjit și prezervarea parodonțiului marginal;

n. Aspect clinic final.

100

Figura 8.8: a. Dispozitiv de ablație al DCR-urilor turnate; b. Aspectul clinic al DCR-urilor turnate din

gaudent; c. Realizarea unor șanțuri la limita cervicală a DCR-urilor turnate; d. Aplicarea dispozitivului de

ablație; e. DCR metalic turnat îndepărtat de la nivelul unui premolar prim superior; f. Aspect clinic al

dinților 1.4 și 1.5 după ablația DCR-urilor metalice turnate; g. – h. Trusă de ablație a DCR-urilor metalice.

101

Secvențele clinice de îndepărtare a unui DR eșuat sunt:

- Efectuarea unei radiografii pentru determinarea lungimii DR.

- Îndepărtarea părții coronare rămase.

- Vibrarea dispozitivului cu aparatul de detartraj cu ultrasunete.

- Evidențierea DR prin frezaj în jurul acestuia în porțiunea coronară a canalului.

- Îndepărtarea DR (Pentru îndepărtarea DR prefabricate există sisteme speciale).

8.5. Reconstituiri le corono-radiculare

Restaurarea post-endodontică este un sistem complex cu repartizarea multiaxială, neuniformă a

stresului, care depinde de valoarea şi direcţia sarcinii/tensiunii aplicate.9 Este destul de greu de a

atribui anumite efecte doar unei variabile. În momentul de faţă nu este posibilă menţionarea

materialului biomecanic optim pentru DCR-uri. Problematica prizei adezive în canalul radicular

nu este încă rezolvată. Influenţa dentinei asupra abaterii standard a rezultatelor in vitro este

problematică. Modelele de evaluare a stresului suprafeţei dentinei raportat la DCR-uri şi

reconstituirea coroanei nu sunt disponibile. Rezultatele din analizele elementelor finite (EEA)

sau din analiza sarcinii sunt parţial contradictorii. Materialul ideal ar trebui să contribuie, prin

ancorarea în canalul radicular, la sprijinul şi stabilizarea restaurării. Astfel s-ar produce doar un

moment minim de stres, atât la inserarea DCR-ului cât şi în timpul funcţionării. În cazul unei

necesităţi de retratament al canalului radicular sau a fracturii DCR-ului se doreşte realizarea

unei îndepărtări minime de țesut dentar.10

La preparaţiile adânci din cadrul canalului radicular

există în mod deosebit un risc ridicat de perforare a acestuia.11

Evaluarea adaptării dispozitivelor se face prin intermediul modulului E, pe baza efectului

tensionării/solicitării întregii restaurări şi a solicitării ulterioare a acestora. Alegerea

materialului optim este aprig disputată.12

8.6. DCR metalice turnate

DCR se pot turna din aliaje nobile şi aliaje nenobile:

- Co-Cr

- Oţel inoxidabil (Ni-Cr)

- Ti pur sau aliat cu Vn sau Al

- Aliaj cu conţinut crescut de Pt

- Aliaje de Ag

- Aliaje de Au

- Bronzuri de Al şi alame - nu se folosesc.

Etapele de preparare a ţesuturilor dentare restante sunt:

a. Prepararea pereţilor axiali ai bontului coronar;

b. Prepararea suprafeţei bontului coronar;

c. Prepararea canalului cu freze de foraj (verificare radiologică);

d. Prepararea elementelor cu rol antirotaţional;

e. Prepararea contrabizoului cu rol în încercuirea bontului coronar restant;

f. Preparaţia trebuie să elimine toate retentivităţiile care pot împiedica dezinserarea machetei.

102

DCR trebuie să poată fi îndepărtat cu uşurinţă din canalul radicular în momentul verificării

sale intraoral. O adaptare perfectă poate cauza fractura rădăcinii, nu permite refluarea

agentului de fixare şi nici obţinerea unei pelicule la interfaţa DR – dentină canalară. Uşoara

subdimensionare a piesei finale poate fi obţinută prin restricţionarea expansiunii masei de

ambalat.13

Aliajele de Au (tip IV ADA) sau aliajele Ni-Cr cu modul de elasticitate ridicat

sunt cele mai indicate pentru realizarea DCR metalice turnate. Tehnica de turnare este

deosebit de importantă pentru a elimina posibilitatea formării de porozitate la nivelul DCR-

ului şi fractura acestuia.

Canalul radicular se poate prepara cu freze precalibrate pentru o mai bună adaptare a DR,

macheta realizându-se prin tehnica cerii pierdute cu ajutorul stâlpilor prefabricaţi. Tehnica

particulară de amprentare cu DR prefabricate ParaPost XP.

Avantajele DCR-urilor turnate:

- Rezistenţă crescută;

- Adaptare bună la pereţii canalului radicular;

- Opţiunea cea mai indicată în canalele eliptice sau aplatizate;

- Se elimină interfaţa DC-DR (avantajul unei singure piese);

Dezavantajele DCR-urilor turnate:

- Rigiditatea crescută creează tensiuni interne (efectul de ic) care pot avea drept

rezultat fractura rădăcinii;

- Retenţie mai slabă;

- Procedură complexă şi îndelungată;

- Procedură de turnare laborioasă a celor din Ti;

- Radioopacitate asemănătoare cu a gutapercii a dispozitivelor din Ti;

- Coroziune intracanalară (cele din metale nenobile, mai puţin cele din Ti);

- Galvanism;

- Inestetice;

- Chiar dacă se plachează cu ceramică, efectul de umbră la nivel gingival poate să

persiste, fiind inestetic;

8.7. DCR metalice prefabricate

DR prefabricate metalice pot fi clasificate în funcţie de design-ul lor (formă şi retentivităţi) în

(Figura 8.9):

1. Conice:

a. netede (Figura 8.9. a):

retenţia cea mai redusă în comparaţie cu

celelalte tipuri;

pot genera efect de ic sub solicitările ocluzale.

b. striate (Figura 8.9. b):

retenţie superioară datorită striaţiilor (retenţie

macromecanică).

Figura. 8.9

103

c. cu filet (Figura 8.9. c):

au aspectul de şurub, autofiletante în dentină;

sunt mai retentive decât cele fixate;

generează stres în timpul înfiletării, la care se adaugă stresul ocluzal;

se recomandă a se folosi în canale preparate cu un diametru ceva mai mare decât al

dispozitivului (asemenea celor striate).

2. Cu pereţi paraleli:

d. netede (Figura 8.9. d):

retenţie superioară faţă de corespondentele conice;

generează stres în timpul fixării; nu se adaptează perfect, pot fi prevăzute cu şanţ de

refluare (se recomandă prepararea canalului cu un diametru ceva mai mare).

e. striate (Figura 8.9. e):

retenţie şi distribuţie a stresului superioară datorită pătrunderii agentului de fixare în

nervuri.

f. autofiletante: (Figura 8.9. f):

îşi pot crea singure filetul (Star Radix Anchor) sau retentivităţile se creează cu un

instrument acţionat manual (Kurer) numit tarod;

sunt cele mai retentive;

distribuţie a stresului mai bună decât la cele convergente;

sunt indicate în special în situaţile când este necesară o retenţie crescută (pe dinţii cu

rădăcini rezecate, când nu se poate insera un dispozitiv cu lungime ideală);

contraindicaţii generale:

- pe rădăciniile cu canale foarte înguste (pericolul de perforaţie prin prepararea

excesivă a pereţilor radiculari);

- pe rădăcinile cu canale foarte largi şi conice (apare un strat prea gros de cement

în regiunea coronară a canalului).

Etapele restaurării cu DR metalice prefabricate sunt:

1. Tratamentul endodontic sub control Rx

2. Prepararea structurii coronare restante

- asigurarea a minimum 2 mm de ţesut sănătos, protejat de coroana de înveliş;

- grosimea minimă de 1-1,5 mm a pereţilor coronari restanţi;

- dacă pereţii coronari restanţi nu oferă o rezistenţă antirotaţională minimă, se pot

insera unul sau mai multe pinuri intradentinare.

3. Dezobturarea canalului radicular şi prepararea sa în vederea plasării unui DR

metalic prefabricat (este obligatorie păstrarea a minim 3-5 mm de obturaţie apicală);

- prepararea preliminară se poate realiza cu freze de foraj gen Gates Glidden sau

Pesso;

- prepararea finală (de precizie) se realizează cu freze disponibile în trusele cu DR

prefabricate;

- diametrul canalului astfel preparat este corespunzător DR ales pentru inserare;

104

- dacă nu se poate realiza o preparaţie care să corespundă DR prefabricat ales,

este bine să se opteze pentru un DCR turnat metalic;

- sistemul Kurer prezintă un instrument de preparare a intrării în canalul radicular

(root facer), care realizează o preparaţie adecvată adaptării DC.

4. Verificarea adaptării DR la nivelul canalului radicular preparat, iar dacă este necesar,

secţionarea lui:

- partea coronară a DR nu trebuie să interfere cu

ocluzia;

- spaţiul din jurul părţii coronare a DR trebuie să

fie suficient pentru a oferi o grosime minimă

materialului de restaurare a DC (Figura 8.10);

- porţiunea coronară poate fi îndoită pentru a se

încadra în limitele amintite mai sus, această

manoperă realizându-se în afara cavităţii bucale;

- secţionarea nu se face niciodată după fixarea DR,

deoarece se pot crea fisuri în masa agentului de

fixare (Figura 8.11);

- datorită conicităţii canalului între DR şi partea coronară a

dentinei canalare rămâne de multe ori un spaţiu care va fi

obturat cu materialul de restaurare a DC;

- lungimea, diametrul şi adaptarea DR la nivelul canalului

radicular se realizează cu ajutorul radiografiei.

5. Plasarea DR în canalul radicular şi fixarea acestuia (sablarea

este indicată dacă se utilizează tehnica adezivă);

- la nivelul DR se poate realiza un şanţ de refluare (Figura 8.12);

- design-ul DR poate influenţa refluarea agentului de fixare.

6. Reconstituirea bontului coronar cu CIS, CIMR, AA sau RDC (se

pot utiliza şi benzi sau conformatoare speciale);

- dacă se foloseşte AA, CIS – se adaptează în jurul dintelui o

matrice circulară (metalică) şi se condensează AA astfel încât

să fie cât mai bine adaptat la retentivităţile dispozitivului;

- dacă se foloseşte RDC – se pot adapta conformatoare din

celuloid, de formă adecvată;

- este bine ca materialul de restaurare a bontului coronar să fie uşor în exces, care

este îndepărtat în momentul preparării pentru RPF.

7. Prepararea bontului coronar pentru RPF şi amprentarea preparaţiei.

Avantajele restaurărilor directe cu DR metalice prefabricate sunt:

Nu este necesară deretentivizarea ţesturilor dentare restante.

Conservarea structurilor dentare restante (alegerea dispozitivului se face în funcţie

de dimensiunea canalului).

Figura 8.12

Figura 8.11

Figura 8.10. Spaţiu insuficient (a), suficient (b) materialului de

restaurare a DC.

105

DR se livrează cu setul de freze corespondente (prepararea canalului radicular cât

mai exactă).

DC din AA sunt foarte retentive când sunt folosite în combinaţie cu dispozitive

prefabricate din oţel inoxidabil (necesită forţe de dislocare mai mari decât cele

turnate).

Manipulare uşoară, rezistenţă bună la compresiune a DC din RDC.

Efectul anticariogen al CIS.

Reducerea sau chiar excluderea etapelor de laborator.

Timpul de lucru este redus cu o şedinţă de tratament.

Dezavantajele restaurărilor directe cu DR metalice prefabricate sunt:

Cost ridicat al celor din aliaje nobile: Pt-Au-Pd /Au-Pt.

Teoretic dispozitivele din aliaje cu conţinut ridicat de Ni pot declanşa reacţii

alergice.

Coroziunea intracanalară a unora dintre ele.

Modul de elasticitate necorespunzător, rigiditate crescută.

Crearea de tensiuni interne (cele înfiletate) care pot produce fracturi radiculare.

DC din AA necesită un timp de aşteptare (15-20 min.), până ce poate fi preparat

pentru o coroană de acoperire;

Coroziunea DC din AA (tatuajul amalgamic).

Rezistenţa scăzută a DC din CIS (contraindicate în situaţile de lipsă mare de

substanţă dentară, pe dinţii anteriori, pentru reconstituirea de cuspizi nesusţinuţi).

Rezistenţa scăzută a RDC la stres minim, dar repetat (deformări elastice ale DC).

Coeficientul ridicat de dilatare termică şi instabilitatea dimensională în mediu umed

a RDC (microinfiltraţie).

Dependenţa RDC de eficacitatea agentului bonding.

Expansiunea hidroscopică a DC din CIMR poate duce la fractura coroanelor din

ceramic.

Efecte estetice slabe (chiar dacă se folosesc diferite metode de placare a DR, metalul

poate să transpară în zona coletului sau la nivelul rădăcinii).

8.8. DCR nemetalice

Restaurarea dinţilor trataţi endodontic a cunoscut noi medote şi tehnici odată cu apariţia DCR

nemetalice, aceasta situându-se oarecum pe aceeaşi linie a progresului, mai precis cea de

eliminare a metalului din medicina dentară mondială. DCR metalice au fost utilizate cu

succes în restaurarea dinţilor devitalizaţi timp de atâţia ani. Şi în ziua de astăzi DCR metalice

sunt folosite cu rezultate clinice bune, mai ales cele din aliaje pe bază de Pt sau Ti, pentru

proprităţile lor fizice bune şi pentru biocompatibilitatea lor dovedită. De aici putem să

concluzionăm că DCR metalice încă nu şi-au spus în totalitate cuvântul în medicina dentară şi

deci nu pot fi încă pe deplin eliminate din practica clinică.

106

Cerinţele medicinei dentare sunt şi de natură estetică, iar acest deziderat este îndeplinit cel

mai bine de către DCR nemetalice. Restaurarea dinţilor devitalizaţi în zona frontală cu DCR

metalice poate avea consecinţe nefaste asupra esteticii. Transparenţa la nivelul coletului sau

rădăcinii a DCR metalice, le contraindică în restaurările în această zonă, mai ales când RPF

este integral ceramică10

. Pentru a contracara aceste efecte nedorite s-au încercat diferite

metode de placare a DCR metalice cu ceramică, cu rezultate bune, însă acea umbră de colet

sau la nivelul rădăcinii nu poate fi eliminată decât prin utilizarea de DCR nemetalice estetice.

Deşi pare nefiresc a vorbi despre coroziunea DCR metalice în secolul XXI, aceasta există şi

are consecinţe dintre cele mai grave, dacă ne gândim la faptul că rezultatul coroziunii este de

cele mai multe ori fractura rădăcinii şi deci eşecul restaurării. Coroziunea intracanalară are un

aspect disctructiv şi ireversibil, fiind mai vizibilă decât coroziunea din mediul bucal, atunci

când produşii de coroziune ajung în organism de cele mai multe ori neobservaţi.

Am considerat ca fiind necesară o clasificare a DCR nemetalice, din considerente de

nomenclatură în:

1. DR prefabricate nemetalice;

2. DCR nemetalice realizate prin frezaj (tehnică substractivă);

3. DCR nemetalice realizate prin supraturnare, injectare sau presare peste un DR

nemetalic prefabricat (tehnici combinate) (Figura 8.13).

Restaurarea dinţilor cu tratament endodontic cu DR nemetalice prefabricate se realizează prin

tehnica directă, când restaurarea DC se face cu materiale plastice direct în cabinet de către

medic sau prin tehnici combinate, când DC se realizează prin diferite metode de prelucrare a

ceramicii dentare de diferite tipuri.

Rolul principal al unui DR este de a menţine DC, d.p.d.v. al retenţiei şi stabilităţii, care la

rândul lui menţine o RPF. O serie de studii de laborator corelate cu evidenţe clinice şi – au

propus să analizeze dacă DR nemetalice pot sau nu să îndeplinească la fel de bine sau mai

bine acest deziderat al menţinerii în funcţie a unei restaurări.

Aproape toate studiile arată că atunci când există mai puţin de jumătate din ţesuturile dentare

coronare, este nevoie pentru restaurare de un DR. În toate situaţiile, efectul de încercuire

(ferrule), definit de Sorensen şi Engelman ca fiind înălţimea ţesuturilor dentare rămase

ocluzal faţă de marginile coroanei, joacă un rol decisiv în succesul restaurării. O încercuire de

1 mm la colet a coroanei de înveliş dublează rata de succes faţă de situaţia când acesta este

inexistent. Ţesuturile dentare restante sunt mai importante, în ceea ce priveşte prognosticul pe

termen lung al restaurării, decât alegerea DR, a materialului de restaurare a DC sau tipul RPF.

107

108

Figura 8.13: a. Situația clinică inițială; b. Aspect clinic după ablația RPF 2.1, 2.2, 2.3; c. Aspect clinic după

ablația DCR turnat; d. Selecționarea dimensiunii adecvate a DCR Zr O2 și machetarea părți coronare pe

DCR-ul de ZrO2 ce urmează a fi amprentat în vederea realizării unui bont din ceramică presată (Empress

2); e. Aspectul ansamblului DCR Zr O2 alături de porțiunea coronară din ceramică presată și de RPF

unidentară integral ceramică; f. Aspectul celor 3 RPF integral ceramice alături de reconstituirea corono-

radiculară de la nivelul dintelui 2.2 – normă vestibulară; g. Aspectul în interior al celor 3 RPF integral

ceramice; h. Aspect clinic după fixarea ansamblului DCR Zr O2 alături de porțiunea coronară din ceramică

presată; i. Aspect clinic final.

109

Proprietăţile ideale ale unui DR sunt:

- protecţia rădăcinii;

- retenţie la nivelul canalului radicular;

- retenţia DC şi a RPF;

- protecţia marginilor RPF;

- estetică, când este necesară;

- posibilitate uşoară de îndepărtare de la nivelul canalului radicular;

- biocompatibilitate.

DR nemetalice prefabricate pot fi realizate din:

fibre de carbon;

fibre de cuarţ;

fibre de sticlă;

fibre de polietilenă;

zirconium.

DR nemetalice prefabricate care conţin fibre de diferite tipuri solidarizate cu ajutorul unei

răşini epoxidice industriale se mai numesc şi DR nemetalice prefabricate compozite.

Proprietăţile mecanice ale dentinei radiculare necesită o prezentare mai amplă. Aceste

proprietăţi sunt probabil parametrul cel mai important, dar de obicei cel mai puţin respectat în

studiile in vitro despre tratamentele post-endodontice. Dentina ca substrat este extraordinar de

heterogenă. Mai ales în studiile despre sarcină, factorii de influenţă sunt diverşi. Se observă o

discrepanţă a valorilor în modulul-E începând cu studiile de acum 50 de ani. Dacă dentinei i

s-ar permite teoretic un timp de relaxare infinit de mare, modulul-E poate avea pentru o scurtă

durată de timp valoarea de 12 GPa, dar se pot măsura şi 25 GPa.

Dentina canalului radicular prezintă câteva particularităţi structurale. Numărul canalelor

dentinare scade din zona coronară (zona limită între smalţ şi cement) spre zona apicală.

Numărul şi orientarea canaliculilor variază puternic.

Se presupune că şi modificările din colagenul dentinar au un rol în perioada funcţională. Din

punctul de vedere al analizei eşecurilor/problemelor de funcţionare ale restaurărilor dentare,

este importantă noţiunea de uzură a dintelui. Procesul de uzură cuprinde producerea,

răspândirea şi apariţia fisurilor şi este definit ca funcţionarea mecanică defectuoasă a unui

material sau a unui strat marginal după aplicarea repetată a stresului sub nivelul propriu-zis de

rezistenţă la fracturi. Uzura ilustrează capacitatea unui material sau a unui strat limită de a se

opune producerii fisurilor după un număr mare de cicluri. Pentru a putea creşte limita de

oboseală a dentinei (de circa 30 Mpa), este condiţionată de prezenţa fisurilor iniţiale cu o

mărime minimă de la 0,3-1,0 mm. Aceste fisuri sunt cauzate de prepararea anterioară a

cavităţii, de uzura în timp sau printr-o acţiune traumatică. Deoarece este greu să se găsească

probe ale dentinei integrale fără fisuri, o altă fisură influenţează într-o măsură considerabilă

tensionarea în simulatorul de masticaţie şi în timpul sarcinii liniare următoare.

DR prefabricate

nemetalice compozite

110

Fixarea adezivă a pivoţilor în canalul radicular s-a descoperit relativ recent şi mai degrabă din

întâmplare. Ca avantaj s-a observat o densitate marginală optimizată şi o retenţie crescută a

pivotului inclusiv pentru pivoţii de lungime redusă, un efect de reducere a tensiunii, de

creştere a tensionării în comparaţie cu cimentarea convenţională (ciment fosfat oxid de zinc şi

ciment ionomer de sticlă).

Surplusurile din timpul pregătirii canalului şi din condiţionarea acestuia pot rămâne în

lumenul canalului. Ca urmare a tehncii de aplicare şi a contracţiei prin polimerizare, apar

multe defecte şi infiltrări de aer în cadrul stratului de ciment. Limitarea polimerizării din

stratul îngust de ciment este mare şi nu poate fi controlată. Aplicarea sistemelor adezive este

un procedeu tehnic sensibil şi poate declanşa din cauza hidrofiliei din sistemele simplificate

mişcări de lichide prin dentina radiculară, care de asemenea pot influenţa negativ priza

adezivă. Toate aceste aspecte obligă clinicianul să utilizeze un protocol de fixare riguros,

luând în considerare tipul de materiale pe care le folosește și indicațiile producătorilor.

Bibliografie

1 Peroz, I, Blankenstein, F, Lange, KP, Naumann, M: Restoring endodontically treated teeth with posts and coresa review. Quintessence Int; 36, 737-746 (2005).

2 The Glossary of Prosthodontic Terms. J Prosthet Dent; 94, 10-92 (2005). 3 Trabert, KC, Caput, AA, Abou-Rass, M: Tooth fracture a comparison of endodontic and restorative

treatments. J Endod; 4, 341-345 (1978). 4 Trope, M, Maltz, DO, Tronstad, L: Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth.

Endod Dent Traumatol; 1, 108-111 (1985). 5 Fernandes, AS, Dessai, GS: Factors affecting the fracture resistance of post-core reconstructed

teeth: a review. Int J Prosthodont; 14, 355-363 (2001). 6 Drummond JL., Toepke TR., King TJ. – Pullout strenght on termal and loaded cycled carbon and

stainlles steel post, J Dent Res 78:530, 1999. 7 Ferrari M, Grandini S, Simonetti M, Monticelli F, Goracci C. Influence of a microbrush on

bonding fiber post into root canals under clinical conditions, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Nov;94(5):627-31.

8 Martinez – Insua A. şi colab. – Comparation of fracture resistences of pulpless teeth restored with cast post and core or carbon fiber post with composite core, JPD 80:527, 1998.

9 Huysmans, MC, Van der Varst, PG: Finite element analysis of quasistatic and

fatigue failure of post and cores. J Dent; 21, 57-64 (1993). 10 Ferrari, M, Vichi, A, Garcia-Godoy, F: Clinical evaluation of fiber-reinforced epoxy resin posts and

cast post and cores. Am J Dent; 13, 15B-18B (2000). 11 Yoldas, O, Oztunc, H, Tinaz, C, Alparslan, N: Perforation risks associated with the use of

Masserann endodontic kit drills in mandibular molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 97, 513-517 (2004).

12 Torbjorner, A, Fransson, B: A literature review on the prosthetic treatment of structurally compromised teeth. Int J Prosthodont; 17, 369-376 (2004).

13 Rovatti L., Mason ON., Dallare EA. – The esthetical endodontic post 1998:12.