II. EVALUAREA  PACIENTULUI 1. EVALUAREA  PRIMARĂ     După asigurarea zonei, locului incidentului, după asigurarea siguranţei voastre, pasul următor este evaluarea iniţială a victimei. Evaluarea iniţială, primară, reprezintă evaluarea funcţiilor vitale şi a leziunilor care pun viaţa în pericol. Evaluarea iniţială consta în realizarea unei evaluări globale a stării victimei pentru a se determina gravitatea leziunilor şi stabilirea priorităţilor de acţiune.

Paşii evaluării primare:

1. Siguranţa salvatorului.

2. Stabilirea nivelului de conştientă → cel mai simplu realizat conform Scalei Glasgow                (Glasgow Coma Score  sau GCS):1. Deschiderea ochilor  spontan ………………………………………………………  4 puncte  la cerere ……………………………………………………..  3 puncte  la durere……………………………………………………..  2 puncte  nu deschide…………………………………………………. 1 punct2. Cel mai bun răspuns motor  la ordin…………………………………………………………   6 puncte  localizează stimulii dureroşi………………………….   5 puncte  retrage la durere………………………………………….   4 puncte  flexie la durere……………………………………………..   3 puncte  extensie la durere…………………………………………   2 puncte  nici un răspuns…………………………………………….    1 punct3. Cel mai bun răspuns verbal  orientat………………………………………………………   5 puncte  confuz ………………………………………………………..   4 puncte  cuvinte fără sens ………………………………………..   3 puncte  zgomote………………………………………………………   2 puncte  nici un răspuns……………………………………………   1 punctExistă versiuni detaliate pentru descrierea nivelului de răspuns (ref. versiune printabilă).

Pentru deschiderea ochilor:0 = absenţa, chiar la presiune supraorbitală;1=la durere (la presiune sternală, supraorbitală sau la nivelul membrelor),2=răspuns nespecific la auzul cuvintelor (nu neapărat la comandă verbală,3=spontană, ceea ce nu înseamnă obligatoriu prezenţa conştienţei (‚awareness’) ci doar a stării de veghe (‚arousal’).Pentru răspunsul motor:1=absent la orice durere,2=adducţia umărului şi rotaţia internă a umărului şi antebraţului,3=răspuns de retragere sau postură hemiplegică,4=retragerea braţului la stimului dureros, abducţia umărului,5=acţiunea braţului de încercare a îndepărtării presiunii toracice sau supraorbitale, 6=urmarea comenzilor simple.Pentru răspunsul verbal:1=făra răspuns,2=sunete ce nu formează cuvinte,3=cuvinte inteligibile, dar incoerente,4=conversaţie confuză (răspunsuri sau încercări de răspunsuri la cuvintele recepţionate, dar răspunsurile sunt greşite, neclare, iar pacientul dezorientat),5=conversaţie fluentă, pacient orientat (ştie cine, unde, când; an, anotimp, lună).3. Eliberarea şi asigurarea cailor aeriene

4. Veificarea respiraţiei → ascultare, simţire şi vedere timp de 10 sec.

5. Verificarea circulaţiei → timp de 10 secunde la nivelul arterei carotide. Nu se palpează ambele artere carotide în acelaşi timp. La sugari se verifică la artera brahială. Dacă nu se confirmă existenta pulsului se încep manvrele RCP.

 1.1 EVALUAREA  PRIMARĂ  A  PACIENTULUI  TRAUMATIZATÎn cazul pacienţilor traumatizaţi foarte important este să ştim exact ce trebuie şi ce nu trebuie să facem. Orice greşeala comisă poate agrava starea bolnavului punându-i viaţa în pericol.

Obiectivul principal urmărit în cazul pacienţilor traumatizaţi consta în asigurarea tratamentului precoce şi corect pentru că acest lucru poate îmbunătăţii semnificativ ulterior reabilitarea bolnavului. Deci principiul fundamental care trebuie să conducă comportamentul nostru în timpul unei urgenţe este:

A NU AGRAVA STAREA VICTIMEI !

Secvenţele urmărite în cazul acestor situaţii sunt similare cu cele întâlnite la pacienţii fără traumatisme.

Evaluarea zonei şi siguranţă salvatorului rămân în atenţia noastră.

Să devină sigur locul accidentului: semnalizare, staţionarea vehiculelor

Îndepărtarea accidentatului de pericolul iminent sau de cauza accidentului evitând riscurile şi / sau agravarea situaţiei.

Evaluarea iniţială consta în realizarea unei evaluări globale a stării victimei pentru a se determina gravitatea leziunilor şi stabilirea priorităţilor de acţiune. Primul pas este evaluarea primară a accidentatului ce are ca obiectiv stabilirea nivelului de conştientă urmat de evaluarea funcţiilor vitale prin aceleaşi secvenţe de ABC:

1. eliberarea cailor aeriene – în acest caz nu se face hiperextensia capului ci subluxaţia mandibulei;

2. verificarea respiraţiei prin: simt – văd – aud;3. verificarea pulsului.Dacă este necesar se încep imediat manevrele de resuscitare excepţie fiind situaţia în care se constată existenţa unei hemoragii masive, situaţie când se realieaza hemostaza apoi se vor începe manevrele de resuscitare.

 2. EVALUAREA SECUNDARĂ

Odată verificate şi asigurate funcţiile vitale se efectuează o evaluare secundară, care constă dintr-o evaluare mai detailata, din cap până în vârful picioarelor, căutându-se alte posibile leziuni.

Pentru a realiza o examinare amănunţită se dezbraca complet pacientul având totuşi grijă să-l protejăm de hipotermie.

Evaluarea secundară urmează verificarea următoarelor puncte:

a) Examen neurologic de bază:Dimensiunea pupilelor şi reacţia la lumină ( trebuie să fie egale şi să-şi modifice dimensiunea simultan, diminuându-se la lumină şi mărindu-se la întuneric ).

Anizocore → pupile inegale ( AVC sau leziune cerbrala );

Midriatice → pupile dilatate ( beţiv sau leziuni cerebrale );

Miotice → pupile diminuate ( drogat ).

 b) Constatarea semnelor şi simptomelor:Semne → ceva ce ne putem da seama singuri, din exterior, o modificare evidentă. Simptom → tulburare subiectivă percepută de bolnav ( durere, greaţă palpitaţii ).

     c) Examinarea din „cap până în picioare” → poate fi efectuată indiferent dacă pacientul este conştient sau inconştient. Urmăriţi reacţiile din timpul examinării la un pacient conştient. Puteţi întreba pacientul ce simte. Nu puneţi multe întrebări în timpul examinării.Evaluarea şi tratamentul leziunilor capului, gâtului: răni, contuzii, hemoragii; se examinează urechea, nasul, gura; leziuni oculare.

În toate cazurile de traumă se are în vedere posibilitatea existenţei leziunii de coloană cervicală.

La nivelul capului putem constata „ ochiul de raton „ sau semnul lui Battle”, scurgeri de lichid cefalorahidian din urechi, TCC şi TCF sub diferite forme.

Suspiciunea existenţei leziunii de coloană cervicală apare:

la orice pacient politraumatizat ( pacienţii care au mai mult de două leziuni din care cel puţin unul pune viaţa în pericol );

la orice pacient care a suferit un traumatism la nivelul capului; la orice pacient care prezintă traumatism la nivelul toracelui în

apropierea capului; la orice pacient conştient, care acuza dureri la nivelul gâtului; la orice pacient care prezintă crepitaţii sau deformări la nivelul gâtului

pacientului; la orice pacient care prezintă un status mental alterat ( aflaţi sub

influenţa alcoolului… ).Infirmarea suspiciunii de leziune la nivelul coloanei cervicale se poate face numai pe baza examenului radiografic.

Atenţie sporită trebuie acordată imobilizării coloanei vertebrale cervicale. Pentru acest lucru folosim gulere cervicale.

Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri: rigide, moi, dintr-o bucată, din două bucăţi.

Pentru fixarea gulerului cervical întotdeauna este nevoie minimum de două persoane. Un salvator se aşează la capul pacientului, va fixa capul şi cu o mişcare fermă va aşeza capul în ax,

cel de-al doilea salvator v-a fixa gulerul cervical. Important este să se îndepărteze toate hainele din jurul gâtului pacientului. Se începe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioară a gâtului fără a-l mai mişca.

Evaluarea şi tratamentul leziunilor la nivelul toracelui: evaluarea durerii şi / sau a dificultăţii respiraţiei; răni, contuzii, hemoragii; leziuni osoase.La acest nivel putem găsi numeroase leziuni traumatice: volet costal, pneumotorax, plăgi contuzii.

 

Evaluarea şi tratamentul leziunilor la nivelul abdomenului şi bazinului: a se evalua dacă există durere abdominală; răni, hemoragii; leziuni osoase ( fracturile sunt  foarte grave, ele  afectează organele

genitale interne, vase mari, rectul ).La acest nivel putem identifica drept leziuni: evisceraţia, plăgi ( tăiată, împuşcate,etc ), diferite contuzii şi escoriaţii. Trebuiesc avute în vedere leziunile interne. Orice durere la acest nivel pune alt probleme care nu se pot vedea de către examinator.

Bazinul se examinează pentru a observa echimoze, hemoragie sau tumefiere. Dacapacientul nu acuza durere, apăsaţi uşor pe crestele iliace, oasele bazinului, observând dacă acestea prezintă sau nu mobilitate.

Dacă pacientul acuza durere sau sensibilitate sau dacă aţi observat o mişcare anormală, o leziune severă poate fi prezentă la acest nivel.

Examinarea extremităţilorEfectuaţi o examinare sistematică a extremităţilor pentru a determina dacă există leziuni la acest nivel. Examinarea consta din cinci paşi:

→ Observaţi dacă există leziuni vizibile. Căutaţi hemoragii sau deformitati;

→ Examinaţi dacă există sensibilitate la nivelul mâinilor, palpând uşor. Priviţi fata pacientului şi ascultaţi dacă sunt semne de durere;

→ Rugaţi pacientul să mişte mâna sau piciorul. Verificaţi dacă mişcarea este normală. Întrebaţi dacă există durere la mişcare;

→ Verificaţi sensibilitatea la nivelul extremităţilor prin atingere uşoară. Întrebaţi pacientul dacă simte atingerea;

→ Evaluaţi circulaţia la nivelul extremităţilor prin verificarea pulsului şi a timpului de reumplere capilară.

Se vor căuta semne de factură, hemoragii.

     Examinarea spatelui → se efectuează în doi timpi. Se fixează capul şi gâtul pacientului. Un salvator va fi poziţionat la capul pacientului şi va fixa capul. Alţi doi salvatori vor fi poziţionaţi lângă pacient, unul la nivelul toracelui, iar celălalt la nivelul bazinului. La comanda primulului salvator pacientul va fi întors pe o parte, păstrând capul în ax. Salvatorul care este poziţionat la toracele pacientului va palpa cu o mâna fiecare vertebra, coastele, scapula, zona lombară, căutând plăgi, hemoragii, echimoze, fracturi.Pacientul este aşezat din nou pe spate şi folosind aceesi metoda va fi întors pe cealaltă parte pentru a putea examina şi restul spatelui.

Concomitent cu examinarea spatelui, pacientul poate fi aşezat pe bord sau pe targă metalică pentru a evita o mobilizare ulterioară a acestuia.

Dacă există corpi străini inclavaţi în diferite regiuni ale corpului, care se afla încă în plagă, se lăsa acolo, va fi imobilizat în poziţia găsită şi se transporta de urgenţă la spital.Suspicionam fractura de bază de craniu :

Ochi de raton → vânătaie în jurul ochiului; Semnul lui Battle → vânătaie în spatele urechii; Scurgeri de lichid cefalorahidian ( culoare gălbuie ).    În general, pacienţii pot fi împărţiţi în două mari categorii: cei care au suferit untraumatism şi cei care suferă de o boală. Traumatismul este un termen folosit pentru a descrie o leziune a pacientului, produsă mecanic, termic sau chimic în mod brusc. Leziunea poate fi majoră sau minoră. Unele incidente care pot cauza un traumatism sunt: căderea de la înălţime, accidentele rutiere şi leziuni legate de activitatea sportivă, etc.