CANCERUL COLORECTAL- problem de sntate public, n unele state ocupnd primul loc ntre neoplazii

EPIDEMIOLOGIE Afecteaz 1 din 20 persoane n rile Cazuri noi - 678.000/anA 4-a neoplazie dup plmn, stomac i snReprezint 8,9% din cazurile noi diagnosticate10% din totalul deceselor A 3-a cauz de deces - F - dup san, uter - B - dup plmn, stomacDup 40 ani riscul crete exponenial (mutaii genetice succesive acumulate)

EPIDEMIOLOGIEVariabilitate geografic foarte mareZone cu inciden - crescut > 30/100.000 loc.- SUA,Europa de Vest - intermediar - 20-30 /100.000 loc Europa de Est - joas 20/100.000 locRomnia - 10,1/100.000 sex M - 7,3/100.000 sex FSex M> sex FRasa alb > rasa neagr, rasa galbenInciden crescut n ultimul deceniu

Factori de riscFumatul NU este factor de risc (2-3 ori mai frecvent la fumtori)

Consumul de alcool crete de 2-3 ori incidena adenoamelor i a cancerului colorectal

Iradierea la femei crete de 2 - 3,6 ori riscul

Aportul caloric crescut , sedentarismul

EtiologieModel de interaciune ntre factorii de mediu i factorii geneticiFactori de mediu implicai n carginogeneza colorectalFactori probabil predispozani

diet cu coninut crescut n lipide, crnuri i srac n fibre alimentare aport caloric crescut

EtiologieFactori de mediu implicai n carginogeneza colorectal

Factori posibil predispozani

carcinogeni i mutageni din mediu fecaptani (din bacteriile colonice) - amine heterociclice (alimente arse, carne i pete prjite) - coninut sczut de seleniu n diet se coreleaz cu activitate crescut a neoplaziilor indiferent de localizare - coninut sczut de acid folic i metionin

EtiologieFactori probabil protectori diet cu coninut crescut de vegetale i fibre alimentare

EtiologieFactori posibil protectori Ca (2000 g Ca elemental/zi = 5g carbonat de Ca) mpiedic activitatea proliferativ la nivel colonic Vitamine antioxidante - vit A ,vit. C, vit E - folosite n programe de chimoprofilaxie - Vit A - 30.000UI/zi - alimente bogate n caroteni

- Vit. C (1- 4 g/zi), vit E (400g/zi) - (uleiuri polisaturate de pete, vegetale specifice: crucifere, citrice ) - aspirin, AINS

CHEMOPROFILAXIE

Folosirea unor ageni farmacologici naturali sau sintetici pentru profilaxia, inhibiia i regresia carcinogenezei aflate n faza preinvaziv reduc mortalitatea i morbiditatea prin cancer colorectal :

Medicamente hipolipemiante simvastatina

Acid ursodezoxicolic

Aspirina i AINS

Factori genetici implicai n carginogeneza colorectalI.Ereditari 25% - anomalie genetic motenit care confer susceptibilitatea pentru CCR - tumori agresive, slab difereniate, mucilare - secvena adenomcarcinom - accelerat - impune test pentru hemoragii oculte, rectosigmoidoscopia flexibilCancerul n cadrul sindroamelor cu polipi adenomatoi - polipoza familial adenomatoas (PAF) - MAPSd2. Cancerul colorectal nonpolipozic sau sdr. Lynch

Factori genetici implicai n carginogeneza colorectal

II. Dobndii 75% (sporadic, nonereditar) - mutaiile genetice sunt dobndite n cursul vieii sub aciunea factorilor de mediu, ereditatea avnd un rol minim

- n special la nivelul colonului distal - colonoscopie total

- adenom carcinom 10 ani

Factori genetici implicai n carginogeneza colorectal

III. Asociai bolilor inflamatorii intestinale complic evoluia RCUH i a bolii Crohn au mecanisme genetice distincte au rar mutaii ras sau APC instabilitate genomic apar precoce n evoluia bolii tumori rapid progresive i agresive n pofida dimensiunilor reduse

POLIPOZA COLIC FAMILIAL:-caracterizat de prezena a mii de polipi adenomatoi cu transformare neoplazic dac nu sunt extirpai- vrsta medie de apariie - 16 ani.- CCR in jur de 39 ani- transmitere dominant autosomalSe insoesc de polipi duodenali periampulari (5 -10% - transformare malign ) + stomac (0,5%-transf. malign)+ cancere de tiroid,pancreas, ficat , SN+ de tumori desmoide abdomen, cutanat, osteomedular

POLIPOZA COLIC FAMILIAL ATENUAT:

Prezena < 100 de adenoame Apare cu 10 ani ntrziere fa de FAP

Polipi localizai cel mai frecvent n colonul proximal Teste genetice la: - orice persoan (n special tineri) cu 10 adenoame de colon - mutaii n gena APC - cnd e prezent o mutaie trebuie extins screeningul genetic la toi membrii familiei

MYH ASOCIAT POLIPOZEI

Gena MYH este implicat n oxidarea ADN Clinic - similar FAP atenuat Multipli polipi adenomatoi (~ 500) < FAP tipic Risc de malignizare foarte ridicat Responsabil pentru 10% din cancere Testare genetic

II. SINDROMUL LYNCH sau CANCERUL COLORECTAL NONPOLIPOIDAL EREDITARTransmitere autozomal dominantStrict definit de criteriile Amsterdam

CRITERIILE AMSTERDAM:- minim 3 subieci nrudii cu cancer n cadrul sindromului cancerului colorectal nonpolipozic (cancer colorectal, endometrial, IS, uretersau pelvis renal) - dintre care unul s fie rud de gradul I- cel puin 2 generaii succesive afectate- cel puin un caz s fie diagnosticat sub 50 ani. - absena FAP

MORFOPATOLOGIE

Vegetant bine difereniateUlcerat >95% adenocarcinoame slab difereniate

Stenozant 5% carcinom scuamos, melanocarcinom

STADIALIZAREA CANCERULUI COLORECTALClasificarea DukesClasificarea TNM

Invazia tumoral Afectarea ganglionar Metastazarea la distan

CLASIFICAREA DUKES:

Stadiul A: tumora invadeaz mucoasa i submucoasaStadiul B1: tumora invadeaz musculara proprieStadiul B2: tumora penetreaz complet musculara proprie i invadeaz seroasa pn la grsimea pericolicStadiul C1: orice grad de invazie tumoral cu prinderea 4 ganglioni locoregionali.Stadiul D: metastaze n organe la distan.

Clasificarea TNMT0=fr evidena tumorii primare Mo =fr MTSTis=carcinom in situ M1 = MTS prezenteT1=tumor ce invadeaz submucoasaT2=tumor ce invadeaz muscularis propriaT3=tumor ce invadeaz peretele muscular pn la subseroasT4=tumor ce invadeaz direct alte organe sau structuri i/sau perforeaz peritoneul visceral

N0=fr metastaze n ganglionii regionaliN1=metastaze n 1-3 ggl. pericolici sau perirectaliN2=metastaze n >4ggl. pericolici sau perirectaliN3 = metastaze n oricare din ggl. Situai n lungul arterelor ileo-colice,colic stng,medie,dreapt, mezenterica inferioar i rectala superioar

Stadiul TNMDukesSupravie la 5 aniStd 0TisNoMo ->95%Std IIT1/T2NoMo A80-95%Std IIAT3NoMo A72-75%Std IIBT4NoMo B65-66%Std IIIAT1/T2N1Mo B55-60%Std IIIBT3/T4N1MoC35-42%Std IIICOricare TN2MoC25-27%Std IVOricare TOricare NM1D0-7%

EXPLORRI DIAGNOSTICEI.SimptomaticiTulburrile de tranzit recent instalate: constipaia colon stg., diareea colon dr., alternan constipaie - diareeRectoragie: de obicei n neoplasmele stngi; Sindromul subocluziv: colici abdominaleSindromul anemic: anemie de tip feripriv, uoar sau moderatDefecaie incompletFormaiune palpabilTenesme rectale, scaun n creionMetastaze hepaticeII.Asimptomatici(screening i supraveghere)-persoane cu risc crescut: FAP,FAP atenuat, MAP, HNPCC sau BC,RCUH

Explorri pentru diagnosticarea tumorii primitiveInspecia regiunii anale i tueu rectalRectosigmoidoscopia rigid nu mai este utilizatRectosigmoidoscopia flexibil - >50% din diagnosticeClisma baritat cu insuflaie + dublu contrast nu este adecvat pt. polipi coloniciColonoscopia total golden standard

Clisma baritat

EXPLORRI NECESARE STADIALIZRIIpt. strategie terapeuticpr. prognosticCT spiral: reconstrucia colonului.Ecografia transabdominal CT, RMN extensia local + metastaze ganglionareEchoendoscopia pentru aprecierea extensiei n straturile colonuluiCea mai bun metod destadializare

EXPLORRI NECESARE STADIALIZRII

Imunoscintigrafia cu Ac monoclonali anti Ag carcinoembrionar(CEA)

detectarea precoce a recidivelorNu are rol n detectarea precoce a tumorii >5ng/ml supravieuire redus

FORME CLINICE1. Cancer de colon drept - proximal cec, colon ascendent

2. Cancer de colon stngdistal - sigmoid i colon descendent

3. Rectal

XX

EVOLUIE. COMPLICAII. ISTORIC NATURALevoluie lent progresiv pacieni cu CCR recidivant - supravieuire < 5 ani de la diagnostic pacieni cu metastaze hepatice - supravieuire 4,5 luni diagnostic precoce i chirurgie n stadiile curabile (suprav. la 5 ani 80%)

DIAGNOSTIC DIFERENIALBoala hemoroidal i fisura analBoala CrohnRectocolita ulcerohemoragicDiverticuloza colonicColita ischemic i colita radicAngiodisplazia colonicColonul iritabilTuberculoza intestinal, Endometrioza intestinalLimfomul intestinal

COMPLICAIIMetastazarea. Ocluzia intestinalPerforaiaHemoragia

TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON1.Chirurgical:n funcie de localizare- hemicolectomie dr.- hemicolectomie stg.- rezecie sigmoidian- rezecie rectal cu colorectoanastomoz- amputaie de rect cu ACN iliac stg. definitiv.chirurgie laparoscopictratamentul metastazelor hepatice Rezecie Hepatectomie RFA, alcoolizare

TRATAMENT2. Chimioterapia:Dup intervenia chirurgicalPentru reducerea ratei recidivelor tumoraleNu n stadiul IControversat n stadiul II5 fluorouracil Leucovarin 5 zile lunar/6 luni levamisol

TRATAMENTUL CANCERULUI RECTALChirurgie rezecie rectal cu colorectoanastomozamputaie de rect cu ACN iliac stg. definitiv.

Radioterapie pre- i postoperatorie

Chimioterapie 5 FU (std. II, III)

Supravieuire la 5 aniA 80%B - 60%C - 40%

TRATAMENTUL METASTAZELOR HEPATICEChirurgical - rezecie- hepatectomie RFA, alcoolizare

Chimioterapie administrare intraarterial, i.v. 5FU+ leucovarin efecte favorabile 15 - 20% din cazuriTratament cu Irinotecan

PROFILAXIA CANCERULUI DE COLON PROFILAXIA PRIMAR:

- msuri de educaie alimentar

-antiinflamatoriile nesteroidiene: Aspirina, Sulindacul

PROFILAXIA CANCERULUI DE COLON PROFILAXIA SECUNDAR: screening pentru descoperirea polipilor i a cancerului de colon incipient:

teste Hemocult colonoscopie n caz de pozitivitate

descoperirea polipilor polipectomie endoscopic

colonoscopie de supraveghere la persoanele cu risc crescut de cancer: boli inflamatorii ale colonului, descendenii persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici

-screeningul molecular.