Camelia-Florentlna DinulescuCONTRACEPIA HORMONALACe este contracepia hormonal.Este o metod de prevenire a sarcinii prin folosirea de preparate hormonale care permit femeii s aleag momentul maternitii. Contracepia hormonal se face prin mai multe metode: oral, injectabil, implant transdermic, dispozitive intravaginale sau intrauterine (conin progestative sau extraprogestative). Dintre toate aceste metode, contraceptivele orale au cea mai mare efcacitate (peste 99%), dau rar complicaii i pstreaz fertilitatea (restabilirea fertilitii dup ntreruperea administrrii e prompt i nu necesitalte intervenii medicale).Contraceptivele orale sunt preparate care conin:1. Estrogeni i progestative (extraprogestative de sintez), care se numesc contraceptive orale combinate(CCO);2. Progestative pentru persoanele care au contraindicaii n folosirea estrogenilor.Pilulele contraceptive combinate orale conin, ca i component estrogenic, etilinilestradiol (EE), iar ca i component progesteronic derivai de 19 nortestosteron (citroprogestative de sintez). Exist un preparat numit Diane, care alturi de etinilestradiol conine un antiandrogenic de sintez cipoteron acetat. CCO sunt comprimate care se gsesc n pachete sau folii de 21 de tablete. Exist i pachete cu 28 de tablete, dar doar21 conin substan activ, urmtoarele apte sunt placebo (inactive) sauconin doar fer. Aceste folii cu 28 de tablete au fost create pentru a evita uitarea zilei de ncepere a urmtoarei folii i pentru a crea o obinuin, n administrarea CCO este indicat o tablet zilnic, la aceeai or, astfel find asigurat contracepia de-a lungul ciclului respectiv. Efcacitatea CCO este asigurat chiar din momentul nceperii administrrii cu condiia ca prima pilul s fe luat din prima zi sau n primele cinci a ciclului menstrual.Contraceptivele orale combinate, prin componenta estrogenic, pot provoca tulburri de coagulare hipercoagulabilitatea favoriznd tromboemboliile. Din acest motiv, de-a lungul timpului, s-a fabricat CCO cu doze mai mici de estrogen, dar care i-au pstrat efectul contraceptiv, n prezent, se gsesc CCO normodozate (50 micrograme pe tablet) i minidozate (20-30 micrograme etinilestradiol). De asemenea, tot n vederea diminurii unor efecte secundare, se folosesc progestative diferite (diveri derivai ai 19 nortestosteron) n cantitii i proporii diferite de estrogen i progestativ.Contraceptivele orale combinate pot f: monofazice estrogen i progesteron n cantitate constant n compoziia tabletelor unei folii; bifazice i trifazice; cele bifazice conin, n primele apte zile, o anumit proporie, iar n urmtoarele14 sptmni alt proporie; secrenide primele zece tablete conin estrogeni, iar urmtoarele 11 conin estrogeni i megestativ.Efectele secundare, mai ales cele tromboembolice(TE), sunt mai frecvente dect cele care conin progesteron n toate cele 21 de tablete, din cauza folosirii n primele 10 doar a estrogenului. Din acest motiv preparatele secreniale au fost aproape complet abandonate n prezent.Efectul contraceptiv al COC este datorat urmtoarelor mecanisme: mpiedicarea ovulaiei; mpiedicarea nidaiei (cuibrirea ovului fecundat n mucoasa cavitii uterine); blocarea penetrrii spermatozoizilor prin mucusul cervical.Ovarul secret estrogen i progesteron prin stimularea secreiei sale de ctre ganadatrofnele secretate de ctre hipofz (FSH hormon stimulant foliculinic i LH hormon Iueai). Sub infuena LH are loc ovulaia (eliberarea unui ovul dintr-un folicul ovarian). Prin folosirea estroprogestativelor se blocheaz eliberarea ganadotrofnelor i astfel este blocat ovulaia.Estroprogestativele acioneaz i asupra endometrului (mucoasa cavitii uterine, care tapeteaz interiorul cavitii), determinnd o dezvoltare nepotrivita acestuia i mpiedicnd nidaia.Un anumit tip de estroprogestative (cele cu aciune predominant progestativ) acioneaz i asupra glerei cervicale care i modifc structura i calitile devenind impermeabil pentru spermatozoizi.Contraceptivele orale combinate prezint i alte efecte benefce noncontraceptive: dispariia dismenoreei i a simptomelor sindromului premenstrual; pot f efcace n tratamentul endometriozei i disfunciilor ovariene chistice; prevenirea i tratamentul acneei; pentru diminuarea pierderilor de snge, la femeile cu menoragie (menstr abundent) i polimenoree (la intervale mai scurte), reglnd ciclul menstrual i prevenind anemia feripriv secundar (anemie prin defcit de fer); protecia i prevenirea bolilor infamatorii tumorale genitale, tratamentul afeciunilor infamatorii pelviene; protecia i prevenirea cancerului de ovar i uter(endometrial); tratamentul metroragiilor disfuncionale; n scderea incidenei bolilor tiroidiene; scderea tricomicozei vaginale; scderea apariiei afeciunilor benigne de sn.Efecte noncontraceptive1. Distrofa ovarian chistic utilizarea de contraceptive orale combinatescade apariia chisturilor ovariene. Tratamentul cu CCO se face cel puin ase sptmni.2. Cancer de ovar cu ct sunt folosite o perioad mai lung de timp, cu att riscul de cancer ovarian scade progresiv i se menine sczut chiar i n urmtorii zece ani dup ntreruperea CCO.3. Cancer uterin riscul de apariie al acestuia scade progresiv cu utilizarea i se menine sczut i n urmtorii cinci ani dup ntreruperea administrrii.Amenoreea i galactarea post-pilul.Se ntlnete la un procent foarte sczut din utilizatoarele de CCO.Const n dispariia menstruaiei pe parcursul administrrii CCO i dupntreruperea acestora.Apare mai frecvent la femeile cu antecedente de tulburri menstruale: oligomenoree, amenoree secundar, cicluri menstruale neregulate.Pentru prevenirea amenoreei post-pilul se recomand utilizarea CCO cu coninut sczut n estrogeni, cu pauze de 2-3 luni pe parcursul unui an.Efectele generale ale estrogenllor.Asupra metabolismului osului estrogenii cresc cantitatea de proteine i calciu a masei osoase.Asupra metabolismului lipidic reduce nivelul lipidelor din snge (trigliceride, colesterol) avnd efect protector cardiovascular asupra metabolismului protidic sintez crescut de factori de coagulare (CCO cu etinilestradiol de 50 de miligrame sau mai mult), inducnd modifcri ale echilibrului coagulrii hipercoagulabilitate;Aciune proliferativ asupra majoritii mucoaselor organismului. Asigurtrofcitatea mucoasei vagito i nale, efect proliferativ asupra endometrului (mucoasei uterine) i mucoasei tubare (a trompei); favorizeaz dezvoltarea esutului glandular mamar i multiplicarea canalelor galactofare;Realizeaz distribuia de tip feminin a esutului adipos i are aciune favorabil asupra trofcitii pielii.Progesteronul acioneaz:Asupra metabolismului lipidic poate crete colesterolul, triglicidele prin aceasta putnd anula efectele benefce ale estrogenilor de protecie cardiovascular asupra aparatului cardiovascular poate crete tensiunea arterial (TA)Asupra aparatului genital inhib contracia miometrului (muchiului uterin)Acioneaz asupra endometrului care poate f modifcat, n prealabil, sub aciunea estrogenilor.Aciunea asupra acestuia const n transformarea lui secretoric, fcndu-l apt pentru nidare (cuibrirea ovului fecundat)Acioneaz asupra glerei cervicale fcnd-o dens, opac, ostil speramtozoizilor (produsul de secreie a glandelor colului uterin)Are efect antiproliferativ i de accentuare a descuamrii la nivelul mucoasei vaginale.Determin proliferarea glandelor mamare.Efecte adverse ale CCO.Efectele secundare depind de tipul preparatului folosit, de doza de etinilestradiol, de progestativul coninut, dar i de statutul constituional i psihic al femeii.Utilizarea de CCO, ca metod contraceptiv, este larg rspndit n prezent, iar majoritatea (90%) femeilor care folosesc CCO nu prezint manifestri patologice pe parcursul administrrii acestora.Accidentele grave sunt rare n condiiile indicrii preparatului efcient fecrei femei n parte, n urma unui consult medical i a unor analize de laborator. Nu folosii anumite tipuri de contraceptive orale combinate, pentru cl folosete i vecina sau ai auzit de la o prieten c sunt bune; pentru dvs. Ar putea s nu fe efciente i sar putea s aib chiar efecte adverse grave care s v pun viaa n pericol.De obicei, femeile sunt reticente la folosirea CCO, pentru c din experiena altora au luat cunotin de efectele secundare de ordin estetic: accentuarea pilozitii (barb, musti) i creterea n greutate. Cu aceste dou efecte secundare se confruntau femeile n urm40 de ani. De-a lungul timpului s-au efectuat numeroase studii clinice pentru eliminarea acestora i s-au obinut noi generaii de CCO ce conin cantiti mai mici de estrogeni i progesteron, n condiiile pstrrii efectului contraceptiv, dar cu eliminarea sau diminuarea efectelor secundare.O alt problem este creterea n greutate. Pentru o femeie sntoas i care folosete un tip de preparat adecvat, CCO nu determin creterea n greutate.Unele femei pot constata o uoar cretere (1, 2 kg), cauzat de reinerea mai mare a apei n organism, dar acesta este un efect temporar, pn cnd corpul se obinuiete cu CCO. n prezent, exist preparate (EE -Dienogest) care, printr-un timp de njumtire scurt(ceea ce nseamn c se secret rapid i nu se acumuleaz n organism), elimin i acest efect de reinere a apei n organism i de cretere n greutate. Creterea n greutate mai poate avea i alt cauz: creterea apetitului, mai alesn primele luni. De aceea e important ca n primele luni ale utilizrii unui anumit tip de preparat, femeile s nu mnnce tot ce poftesc, fr nici o reinere. Se recomand controlarea dietei i a regimului de via i folosirea numai a contraceptiveelor orale combinate indicate de medicul specialist, ci nu de vreo prieten.n prezent, au aprut preparate care nfrumuseeaz i care mbuntesc aspectul fzic: diminueaz pilozitatea i rezolva problemele legate de ten, dac acestea exist, vindec acneea, ajut la pierderea prului n exces.Efecte secundare minore(de regul trectoare)Greuri, nsoite sau nu de vom, mai frecvente n primul ciclu de utilizare, datorate componentei estrogenice. n cazul n care acestea sunt severei persistente, se vor utiliza CCO cu doz mai mic de estrogen.* Mastodinii (dureri de sn), tensiune mamar se ntlnete, de asemenea, n primul ciclu de utilizare(o folie). Persistena lor necesit schimbarea CCO. UJ ne.Cretere n greutate o greutate de peste 4,5 kg necesit ntreruperea administrrii CCO i investigarea pentru diagnosticul unui eventual teren diabetic.* Cefalee (dureri de cap) pot aprea n cursul administrrii primei folii, dar sunt i femei cu cefalee care, prin administrarea de CCO, pot scpa de durerile de cap.Tulburri ginecologice:1. Sngerri mici (spotting) nainte de terminarea foliei nu necesit nici un tratament; se pot ntlni n cursul administrrii primei folii, dar, dac persist dup a treia folie, se schimb preparatul.2. Sngerare ce corespunde menstrelor abundente i prelungite se va folosi un preparat mai intens, progestativ.3. Sngerare corespunztoare menstrelor scurte i reduse mult cantitativ se vor folosi preparate mai intens estrogenice.Efecte secundare care se instaleaz progresiv i dispar dup ntreruperea administrrii E-P(survin ia femeile la care CCO este de fapt contraindicat sau necesit utilizarea cu prudent)1. HTA (hipertensiune arterial) poate aprea mai ales dac femeile au antecedente familiale (a mai avut HTA cineva din familie) sau au prezentat creteri patologice ale tensiunii arteriale n cursul sarcinii, n cazul utilizrii CCO pe o perioad de cinci ani, 5% din utilizatoarele de CCO fac HTA. Formele grave sunt excepionale.2. Alterarea metabolismului glucidic poate favoriza instalarea i agravareadiabetului zaharat.3. Icter (nglbenirea tegumentului i a mucoaselor) Complicaie rar, dar care se poate aprea n urmtoarele condiii: maiales cu ocazia primelor folii; ambele componente E-P sunt implicate;T* mai frecvent la femeile cu antecedente de icter colestatic (litiaz biliar); prin ntreruperea administrrii regresia rapid a icterului.4. Modifcarea pilozitii i a tegumentelor:* acneea poate s apar la femeile care au prezentat aceast afeciune, iar alte femei se pot vindeca de o eventual acnee o dat cu instituirea administrrii CCO; accentuarea pilozitii efect secundar al preparatelor cu cantiti crescute de estrogen, retrase astzi din uz;* masca de sarcin hiperpigmentare la nivelul feei (pete pe fa), asemntoare cu cea din timpu isarcinii este, de asemenea, efect secundar al preparatelor cu cantitate crescut de estrogeni, retrase astzi din uz.5. Iritabilitate, emotivitate crescut, insomnii, hiperexcitabilitate toate aceste stri pot aprea pe un teren particular prielnic.La pacientele cu depresii n antecedente, administrarea CCO va f evitat.Dac sunt neaprat necesare, se pot asocia cu antidepresive i cu vitamina B6.6. Hemoragiile ce survin n cursul utilizrii foliei sunt consecina aciunii defcitare E-P asupra endometrului.De regul, dispar pe parcursul ciclurilor urmtoare.7. Amenoreea lipsa sngerrilor n cele apte zile de interval liber. Poate aprea accidental, de-a lungul mai multor cicluri sau n fecare lun, n cursul administrrii, n aceste cazuri, se va folosi un preparat cu profl mai intens estrogenic i, de asemenea, se va lua n calcul i o posibil sarcin (n cazul administrrii incorecte a preparatului).8. Accentuarea unei leziuni exacervicale (ran pe col) n acest caz, se ntrerupe contraceptivul, se procedeaz la investigaii i tratamentul leziunii respective.Efecte secundare grave numai n cazuri excepionale.Trombembolii (cheaguri), accident vascular cerebral, accidente ischemice cardiace (infarct de miocard), hipertensiune arterial pentru prevenirea trombemboliilor (TE), nu se vor folosi CCO la femeile dislipidemice (tulburri de metabolism lipidic) caracterizate de: prezena migrenelor tulburri de coagularefumtoare peste 35 de ani diabetice varicoase antecedente de trombofebit j imobilizate la pat un timp ndelungat >Pentru prevenirea accidentelor grave, este necesar dou condiii: alegerea cu atenie a femeilor care benefciaz de administrarea CCO i supravegherea acestora pe parcursul folosirii lor.Contraceptivele pot determina accidente grave, dar s-a demonstrat prin numeroase cercetri c riscul lor de a pune viaa n pericol e mai mic dect riscul pe care-l presupune o sarcin i naterea.Patologia vascular ce poate aprea n urma folosirii CCO este din cauza dislipidemiei (tulburarea metabolismului lipidelor) induse de estrogeni i progestative de sintez administrate n cantitate crescut. Reducerea dozei de E-P scade riscul dislipidemiei. Scderea dislipidemiei se realizeaz i prin folosirea unui preparat E-P cu progestativ, de tipul Norgestral i Levogestrel, a cror aciune pe metabolismul lipidic este insignifant.CCO la nivel hepatic stimuleaz sinteza unei proteine (angiotensiogen) care crete tensiunea arterial.E-P pot duce la o uoar cretere a TA.CCO i cancerul.EP (contraceptivul) scade riscul bolilor displazice de sn, fbromatozelor uterine, cancerului de uter i ovare.EP duc la o uoar cretere a frecvenei cancerului de sn, col, fcat, melanom malign.Contraindicaii mari fumtoare peste 35 de ani antecedente de boal tromboembolic boal tromboembolic n evoluie afeciuni coronariene i vasculare cerebrale.HTA sever (180/1001 Hg) migrene sarcin ciroz hepatic boli hepatice acute tumori hepatice cancer mamar t* lIndicaii femeia tnr (sub 35 de ani) fr factori de risc cardiovascular fr antecedente familiale cardiovasculare nefumtoare.Aceste criterii sunt ndeplinite de majoritatea femeilor care doresc contracepia.Utilizarea CCO1. ncepe cu examenul pacientei naintea instituirii CCO: examen clinic: TA, palpare sni, fcat, gland tiroid, examen ginecologic paraclinic (examen Babe-Papanicolau) colesterolemia, trigliceridemia la femeile peste 40 de ani i cu antecedente (familiale) de boli cardiovasculare glicemia la femeile cu antecedente de diabet zaharat2. Alegerea CCO optim depinde de particularitile femeii, de caracteristicile ciclului menstrual, de sensibilitatea la steroizi (hormoni sexuali).A. Particularitile femeii: vrsta sub 18 ani nu sunt contraindicate, nu infueneaz creterea; dac sunt folosite dup apariia menstrei; sunt folosite pentru tratamentul hemoragiilor funcionale, corectarea ciclului menstrual. Sunt contraindicate peste 35 de ani la marile fumtoare, i peste 40 de ani la nefumtoare.Greutatea la femeile cu greutatea mai mic dect cea corespunztoare nlimii, incidena efectelor secundare de tip grea, vom, tensiune a snilor, cretere n greutate, e mai mare. Acestea prezint ns mai rar hemoragii i sngerri n timpul utilizrii foliei. La femeile cu greutatea mai mare dect cea corespunztoare nlimii apar mai frecvent hemoragii spotting pe parcursul administrrii primelor folii luzia se prefer contraceptivele exclusiv progesteronice la 6 luni de la natere, la cele ce alpteaz i imediat dup ablactare (nrcare), la cele care nu alpteaz b. Sensibilitate la steroizi.Pot prezenta sensibilitate crescut la steroizi sexuaf femeile cu: greuri foarte intense, edeme n zilele de la mijlocul ciclului menstrual, n sarcin uter mai mare dect normal, col hipertrofe, fbroame sni voluminoi menstruaii abundente, dismenoree accentuat cu caracter colicativ3. Iniierea terapiei.Se ncepe administrarea n prima zi a ciclului menstrual i se ia zilnic la aceeai or. Abaterile mici de la ora stabilit nu compromit efectul contraceptiv.4. Supravegherea administrrii la 3 sptmni, pentru a stabili tolerana pacientei la preparatul respectiv ->u la 6 luni *{ la 1 an examen clinic i investigaiile paraclinice de la debutul terapiei ulterior, bianual5. Omiterea unora sau a mai multor comprimate necesit alte netode contraceptive pn la sfritul ciclului respectiv.n cazul uitrii administrrii unui comprimat, acesta va f luat a doua zi, ct mai devreme, i se va continua folia n cazul uitrii administrrii a dou comprimate n primele 2 sptmni, urmtoarele 2 zile se iau cte 2 pilule i, dup care, se continu placheta n cazul uitrii administrrii a dou comprimate n ultima sptmn se ia cte o pilul pn n ziua cnd se termin normal placheta n cazul uitrii administrrii a trei sau mai multe comprimate se continu placheta pn n ziua cnd se termin normal folia (nermn cpt comprimate omise)Dac sngerarea apare n ultimele zile ale administrrii CCO, se ntrerupe administrarea, iar folia urmtoare se ncepe n ziua a cincea de la debutul sngerrii.6. ntreruperea administrrii: o dat cu folosirea ultimului comprimat dintr-o folie se poate ntrerupe la dorina femeii (i dorete o sarcin sau alt metod contraceptiv dispozitiv intrauterin) sau din cauze cum ar f: diverse reacii adverse, vrst peste 40 de ani (peste 35 de ani la fumtoare), imobilizare la pat timp ndelungat, sarcin survenit sub CCO\par7. Interaciuni medicamentoase n acest caz, este necesar folosirea altor metode contraceptive.Tetraciclin n tratamentul acneei.Rifampicin n tratamentul tuberculozei.Barbiturice n insomnii, stri nevrotice.Griseofulvin infecii fungice.Fenitoin epilepsie8. Avortul dup un avort n trimestrul l de sarcin, EP va f luat ncepndcu ziua a aptea dup avort dup un avort n trimestrul II, EP va f luat dup4 sptmni (mai devreme ar crete riscul de trombembolii) '9. Intervenii chirurgicale c de urgen prevenirea trombemboliei cu traf| ment anticoagulant j programate se ntrerupe administrarea CCO cu cel puin o lun nainte^ ': > n'i isluoaum Contraceptivele orale exclusiv proestatlve.Indicaii.La femeile cu contraindicaii pentru estrogeni, cele cu reacii adverse la CCO suprtoare, persistente, n perioada de alptare, la femeile peste 40 de ani nefumtoare i peste 35 de ani fumtoare, la cele cu epilepsie, diabet zaharat, HTA, migrenoase, trombembolii, n antecedente.* Exluton, Microlut, Ogyline& * efcien contraceptiv mai mic dect a CCO.Contraindicaii n sarcin, boli hepatice acute, tumori hepatice.Contraceptive Injectabile cu progesteron retard i* asigur contracepia timp ndelungat (3 luni): nedroxiprogesteron, acetat* se administreaz intramuscular n cazuri cu nivel socio economic sczut i psihiatrice.Este o metod foarte simpl i const n administrarea unei fole la interval de 2 3 luni.Contracepfa pe termen lung eu implanturi transdemice(folii ce se aplic pe tegument)Norplant se bazeaz pe eliberarea lent a prose menine 5 ani.Indicaii r* gesteronului n circulaie: v t* a* la femeile cu contraindicaii pentru estrogeni sau care nu pot utiliza dispozitive intrauterine.Monofazice cu doz mic (EE 50 g)Ovysmen Microgynon RigevidonMarvelon Diane 35 Ovostat FemodenBifaziceSequilarTrifaziceTriquilarSFRIT