UNIVERSITATEA ,,LUCIAN BLAGA DIN SIBIU FACULTATEA DE MEDICIN ,,VICTOR PAPILIAN SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL

LUCRARE DE LICEN

ROLUL NURSEI N NGRIJIREA PACIENTELOR CU NEOPLASM OVARIAN

Coordonator: S.L. Dr. Iris Murean

Absolvent: Rou I. Dinulescu Liane

20111

CUPRINSPARTEA GENERALI. Noiuni generale despre neoplasmele ovariene ... 3 1. Definiia neoplasmului ovarian .. 3 2. Incidena, epidemiologia, etiologia neoplasmului ovarian .. 3 3. Anatomia patologic ... 4 4. Explorri clinice . 6 5. Explorri paraclinice 6 6. Clasificarea stadial a cancerului de ovar (Cod I.C.D.O.C. 56) (1997) . 13 7. Diagnosticul pozitiv ... 17 8. Diagnosticul diferenial 17 9. Evoluie 18 10. Tratament .. 18 11. Prognostic 21 12. Cancerele ovariene secundare ... 21 13. Cancerul ovarian n perioada infantil i adolescen .... 22..

PARTEA SPECIALII. Introducere 23 III. Scopul lucrrii . 24 IV. Material i metod 25 Analiza cazuistic .... 26 Cazul clinic nr. 1. ... 26 Cazul clinic nr. 2. ... 45 Cazul clinic nr. 3. ... 62 Cazul clinic nr. 4. ... 81 Cazul clinic nr. 5. 101 Cazul clinic nr. 6. .... 104 Cazul clinic nr. 7. 107 Cazul clinic nr. 8. .... 110 Cazul clinic nr. 9. 113 Cazul clinic nr. 10. . 117

2

V. Rezultate obinute 120 VI. Discuii . 128 VII. Concluzii .. 133 VIII. Bibliografie .. 134

PARTEA GENERAL I. NOIUNI GENERALE DESPRE NEOPLASMELE OVARIENE 1. DEFINIIA NEOPLASMULUI OVARIANCancerul de ovar este iniial o boal local. ntr-un timp relativ scurt sau mai lung (depinde de numeroi factori) devine boal general cu prognostic extrem de grav. Se caracterizeaz prin prezena sau apariia unor noi populaii de celule, diferite de cele originare ovariene. Aceste celule atipice au potenial de multiplicare aberant, agresivitate i invazivitate maxime att fa de esuturile gonadale pe care le distrug, fa de organele vecine, ct i fa de organele de la distan (metastaze) [6]. Polimorfismul tumorilor de ovar are substrat embriogenetic, histologic, clinic, evolutiv i prognostic, fapt care explic dificultile de ncadrare, lipsa de consens, "misterul" determinat printre clinicieni atunci cnd vine vorba despre cancerul de ovar n raport cu alte localizri ale cancerului din sfera genital a femeii. O serie de tumori benigne i pseudotumori de ovar pot, n anumite circumstane, s degenereze malign. Tumorile ovariene sunt n general structuri histologice neunitare. n aceeai gonad exist esuturi tumorale benigne i maligne diferite (adenocarcinom, epiteliom, sarcom).

2. INCIDENA, EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA NEOPLASMULUI OVARIANPrognosticul actual n cancerul de ovar este sumbru. Deoarece nu exist tehnici sigure de depistare n stadiile precoce este important s fie urmrite n special grupele de femei cu mare risc. [6, 7]. Trei grupe de femei sunt foarte expuse: Femei care provin din familii unde exist o predispoziie genetic (factor genetic/familii cu risc). Femei nulipare sau sterile (ovulaie sistematic; cele care au beneficiat de stimulare artificial ovarian n protocoale de FIV). Femei cu un nivel de via bun (probabil n relaie cu anumii factori alimentari). EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIV Cancerul de ovar reprezint al treilea cancer ca inciden al organelor genitale (col, corp, ovar). Incidena a fost estimat n ultimele decenii la 10 cancere de ovar / 100.000 femei pe an. Supravieuirea la 5 ani a rmas se pare neschimbat n ultimele decenii (15-25%) fa de cancerul de col i cancerul de corp a cror mortalitate n rile dezvoltate s-a redus semnificativ prin prisma progreselor realizate n diagnosticul precoce, tratamentul complex oncostatic (radiologie, chirurgical, chimioterapie, imunologic / 90% n stadiul I; 80% n stadiul II). Exist comunicri care atest supravieuiri globale la 5 ani de pn la 35-40% datorit diagnosticului precoce, tratamentului complex medico-chirurgical. 3

EPIDEMIOLOGIE ANALITIC Dac anumii factori de risc sunt cunoscui de mai mult vreme (ereditari), alii sunt de dat recent (ginecologici, respectiv efectul duntor al hiperstimulrilor ovulaiei).Exist autori care consider corio-carcinomul drept cancerul fecundaiei i cancerul de ovar (tumorile epiteliale) drept cancer al ovulaiei. Sunt contabilizate pn n prezent 3 grupe mari de factori de risc:

1. Ereditari 2. Ginecologici. FATHALLA a fost primul care a emis ipoteza c multiplicarea i repetiia ovulaiilor crete riscul cancerului de ovar i c acest cancer la anumite grupe de femei poate fi considerat un cancer al ovulaiei. n sprijinul acestei ipoteze au fost adui n discuie mai muli parametri: - Paritatea; - Contracepia oral; - Vrsta de instalare a menopauzei; - Prezena unui "sindrom de ovar palpabil n postmenopauz"; - Sterilitatea; - Femeile cu antecedente de chiste de ovar tratate prin diverse procedee conservatoare; - Endometrioza; - Cancerul de sn i adeno-carcinomul de endometru. 3. Factorii de mediu i ali factori (factorii alimentari; tulburri dispeptice; fenomene paraendocrine).

3. ANATOMIA PATOLOGICCriteriile privind caracterul malign al tumorilor ovariene [2, 4, 5] *Macroscopice: - flateralitatea n peste 50% din cazuri cancerele ovariene intereseaz ambele ovare; - prezena vegetaiilor intrachistice i n mod deosebit extrachistice. *Microscopice: Dup De Brux-Moricard sunt considerate drept criterii histopatologice de malignitate. - numrul mare al mitozelor celulare; - anarhia celular; - vascularizaia dezordonat; - invazia stromei i infiltrarea capsulei tumorii.

TUMORILE EPITELIALE COMUNETUMORILE EPITELIALE COMUNE:MALIGNE (ADENOCARCINOAMELE DE OVAR) Adenocarcinomul seros, Adenocarcinomul mucinos, Adenocarcinomul endometroid, Adenocarcinomul cu celule clare,

4

Tumoarea BRENNER malign. Rar, Carcinoamele nedifereniate, Tumorile mixte.

TUMORI LA LIMITA MALIGNITII ("BORDERLINE TUMORS'VLOW MALIGNANCY POTENIAL" - LMP)Cele mai frecvente sunt tumorile seroase i cele mucinoase: *Tumorile seroase; *Pseudomixomul ovarian; Tumorile "borderline" endometrioide, cu celule clare i BRENNER. ALTE FORME HISTOLOGICE DE CANCER OVARIAN PRIMITIV TUMORILE DE MEZENCHIM I DE CORDOANE SEXUALE

Macroscopic. Tumorile sunt unilaterale. La secionare aspectul lor poate uneori s orienteze spre un tip particular: caracter fasciculat al tumorilor din grupul fibrotecal; caracter hemoragic al tumorilor de granuloas; coloraia glbuie ce evoc o suprancrcare lipidic n androblastoame. Microscopic. Caracteristicile histologice ale diferitelor tipuri de tumori sunt recunoscute relativ uor n formele difereniate. Tumorile de granuloas se ntlnesc n dou variante: "adult" - cea mai frecvent, "juvenil" - mult mai rar. Cu excepia tumorilor de grup fibrotecal, celelalte varieti sunt toate potenial maligne. Diagnosticul pozitiv este adeseori pus n stadiul 1 - a ceea ce argumenteaz prognosticul lor bun. Aceste tumori sunt adeseori responsabile de sindroame clinice hormonale sau de secreii anormale puse n eviden prin determinri/dozri biologice. TUMORILE GERMINALE PRIMORDIALE Aceste tumori provin din gonada embrionar. Ponderea lor este de 15-20% din totalul tumorilor de ovar. Se ntlnesc cel mai frecvent n primele dou decenii de via. naintea vrstei de 21 de ani mai mult de 2/3 (peste 60%) din totalul tumorilor de ovar aparin liniei germinale. Cea mai mare parte din tumorile germinale sunt reprezentate de teratoamele chistice benigne care nu ridic probleme deosebite de diagnostic. Grupul rmas este format din tumorile germinate maligne. Un progres important n studiul acestor tumori a fost obinut mulumit identificrii tipurilor histologice pure al cror comportament biologic este particular. Tumorile pot fi ntlnite i ca localizri extragonadice de-a lungul zonei de imigraie a celulelor germinale primitive. Ele pot fi frecvent descoperite i n cursul sarcinii. TERATOAMELE MALIGNE Sunt reprezentate de dou tipuri de tumori. a. Teratom imatur (asociat sau nu cu alte esuturi mature). Contingentul imatur este reprezentat de esut nervos embrionar (neuroglie, celule n form de "rozet"). Importana cantitativ se stabilete dup clasificarea lui NORRIS i ZIRKIN n trei grade. Se admite c numai gradele 2 i 3 justific tratament complementar, prognosticul n gradul 1 fiind 5

similar teratoamelor mature (grad "0"). O entitate histologic aparte se asociaz uneori la teratoamele nervoase imature ale ovarului: gliomatoza peritoneal (implant miliar difuz al esuturilor nervoase mature n peritoneu). b. Malignizarea secundar a unui teratom matur (chist dermoid). Este vorba de o eventualitate rar. Cele dou forme histologice mai frecvent ntlnite sunt: carcinomul epidermoid; adenocarcinomul. Tratamentul i prognosticul tumorilor germinate de ovar este strns legat de tipul histologic. Este bine ca prelevrile intraoperatorii s fie precedate de determinarea markerilor tumorali, iar examenul histopatologic s se orienteze pe "cupe senate multiple".

4. EXPLORRI CLINICETabloul clinic n cancerul precoce de ovar este needificator. [3]. n stadiile avansate acesta poate atrage atenia prin anumite simptome i semne. Se consider totui c inclusiv n formele avansate semnele majore i simptomele lipsesc n circa 75% din cazuri. Bolnava poate solicita consultul de specialitate pentru diverse acuze: dureri pelviene sau pelvi-abdominale, neregulariti menstruale, metroragii n ginopauz, tulburri urinare, tulburri de tranzit sindrom dispeptic asociat. Alteori este prezent ascita. Prin examenul genital este descoperit tumora dur sau chistic, neregulat, ce ocup una sau ambele zone anexiale. n stadiile avansate aproape ntreg pelvisul este ocupat de un "bloc tumoral dur", lipsit de mobilitate care nglobeaz uterul, anexele i organele de vecintate. Simptomele n cancerul de ovar pot apare la o femeie care pn atunci era n perfect stare de sntate. Cele mai importante rmn: creterea de volum a abdomenului; scderea n greutate / slbirea, emacierea; jen sau dureri discrete pelviene; meteorism; uor edem unilateral al membrelor inferioare; ascita n circa 70% din cazuri cancerul de ovar este bilateral. Ascita este prezent doar n 12,5% din cazuri.

5. EXPLORRI PARACLINICEECOGRAFIA *Ecografia convenional trans-abdominal permite un diagnostic de orientare precoce, cteodat neateptat, constituind o explorare paraclinic fundamental n aceast patologie. *Ecografia endovaginal cu sonde de nalt rezoluie (7,5 MHz) permite chiar un diagnostic mai precoce i mai precis. *Ecografia tridimensional (3D) este metoda cea mai performant. Ea permite maximum de detalii, msoar talia dar n special volumul tumorii, localizeaz topografictumoarea n raport cu celelalte structuri din vecintate, rezoluia este aproape perfect.

6

*Dopplerul color i Power doppler permit i ele un diagnostic ct mai precoce i mai precis n asociere cu ecografia tradiional. *Puncia eco-ghidat.

PUNCIA ECOGHIDAT Este explorarea legat strns de ecografia morfologic. Ea se poate practica sub ghidajul ecosondei tradiionale trans-abdominale sau al celei endovaginale. Analiza celularitii, a unor markeri biochimici i tumorali, a anumitor receptori hormonali din prelevatele obinute, poate orienta diagnosticul spre o tumoare benign sau malign de ovar. Aceast puncie are valoare cu att mai mare cnd se asociaz dopplerul pulsat, color, power doppler, eco-3D. Puncia ecoghidat nu trebuie confundat cu "puncia clinic", eminamente "oarb", chiar n minile unui specialist experimentat. Puncia formaiunii tumorale nu trebuie confundat cu examenul histopatologic veritabil al formaiunii tumorale. Examenul suveran n diagnosticul paraclinic precis al tumorilor de ovar i mai ales n cancerul de ovar rmne examenul microscopic al prelevatelor tisulare pe cupe senate multiple (cel puin 10) din formaiune! PUNCIA DOUGLASULUI (CULDOCENTEZA) Se puncioneaz pe "valv"sau sub ghidul degetelor introduse n vagin, fundul de sac posterior. Se introduc cu seringa 20-30 ml de ser fiziologic n Douglas. Apoi se aspir cu aceeai sering. Lichidul extras cu eventuale celule exfoliate de pe ovar se examineaz la microscop de ctre citopatolog. SCANNERUL I RMN Scannerul: radiografia abdominal pe gol; - bun cnd se urmrete vascularizaia prin injectarea unei substane iodate de contrast bine tolerat. RMN: - nu vizualizeaz calcificrile, dar sensibilitatea tisular a tehnicii permite o perfect delimitare anatomic, eventual ntrit prin produse de contrast RMN care apar bine tolerate; - malignitatea poate fi bnuit n faa unei imagini heterogene (ntlnit n 83% din cazuri, dup SCOUTT); - n egal msur este interesant n bilanul si urmrirea endometriozei datorit marii sensibiliti n depistarea focarelor hemoragice; accesibil n raport cu RMN; poate fi practicat chiar n urgene;

- vizualizeaz mai bine calcificrile i densitile grsoase, invizibile cteodat la

7

- are avantaje n depistarea metastazelor osoase nainte chiar de fixarea scintigrafic. Se practic i: radiografia abdominal pe gol, irigografia, urografia, radiografia pulmonar. PELVISCOPIA Metoda endoscopic are valoare n tumorile de ovar mai ales atunci cnd este vorba de femei tinere. Chistoscopia evideniaz coninutul, prezena eventualelor vegetaii intrachistice i extrachistice, extensivitatea extraovarian perihepatic i diafragmatic. Pelviscopia permite lavajul cavitii pelvi-abdominale, aspiratul fiind studiat citologic. Ea mai poate fi folosit n situaia "second-look" (la 6 luni post-operator) pentru a se cerceta eventuala diseminare extraovarian, efectele benefice ale chimioterapiei. Pelviscopia este avantajoas pentru depistarea precoce a cancerelor de ovar fiind contraindicat n stadiile avansate. Ea are valoare deosebit n cazul tumorilor benigne, n tumorile "borderline", la femeile tinere sau la grupele de femei cu mare risc. n acelai timp, dac nu sunt contraindicaii, permite rezolvarea chirurgical prin pelviscopia operatorie i examenul histopatologic extemporaneu. HISTEROSCOPIA Poate culege informaii asupra cavitii uterine mai ales n contextul sngerrilor anormale din perioada adult sau n postmenopauz. Poate fi vorba de hiperplazii de endometru determinate de o tumoare de ovar estrogeno-secretant, de un adenocarcinom cu metastaze n ovar, de un fibromiom endocavitar asociat unei tumori ovariene. Biopsia perhisteroscopic i examenul histopatologic al fragmentelor prelevate traneaz diagnosticul. CHIURETAJUL UTERIN Are aceleai indicaii ca i histeroscopia, deosebirea fiind aceea c este o manevr oarb. n absena histeroscopiei este util n scop diagnostic i hemostatic. MARKERI TUMORALI Pentru adenocarcinoame cei mai importani markeri tumorali studiai sunt: - Antigenele celomice "de faz" CA-125 (servete n special ca marker pentru supravegherea oncologic post-terapeutic). Antigenul cancerului CA 125 CA 125 a fost descoperit de Bart n 1983, a fost definit/caracterizat cu ajutorul unui anticorp monoclonal OC 125. OC 125 a fost obinut din/prin fuziunea unei membrane mielomatice mielomatoase cu una limfocitar de la oricei imunizate de/prin fragmentarea de celule tumorale provenite de la un cistoadenocarcinom de tip seros.

8

Antigenul CA 125 este localizat n special la suprafaa celulelor, nu este prezent la suprafaa ovarului fetal sau a adultului normal. Epitopul antigenic este adus de o glicoprotein circulant. Exist o producie fiziologic a CA 125 care este situat la 10 U/ml i care se diminueaz odat cu vrsta; sinteza sa este funcie de durata ciclului; CA 125 se mrete n faza folicular i scade dup ovulaie i sub contraceptive. De fapt activitatea esutului ovarian i concentraia CA 125 sunt corelate. - Prag: 35 U/ml; - Indicatorul primei intenii: - cancer ovarian; - Alte localizri canceroase: - sn (inim) - plmn; - colon; - pancreas; - stomac. - Creteri, evoluii nespecifice. Patologii benigne: - pancreatit; - ciroza; - hepatopatie; - patologia seroaselor; - endometrioz; - sfritul sarcinii. - Partea extras dintr-un lot -10 cc de snge n tub uscat; - Dozaj imunoradiometric: IRMA.

Indicatori serici i cancerul ovarianTumorile epiteliale sunt tumorile cele mai frecvente ale tumorilor ovariene. Clasificarea histologic a tumorilor ovariene propus de ONTS i de Federaia Internaional de Ginecologie Obstretic (FIGO) distinge cistadenocarcinomul seros n 49% din cazuri, cistadenocarcinom mucinos n 11% din cazuri, cancerul endometroid n 20% din cazuri, cancerul nedifereniat n 15% din cazuri i cancerul cu celule clare n 4% din cazuri. Extinderea loco-regional pelvian abdominal i la distan permite clasificarea cancerului ovarian n 4 stadii dup criteriile FIGO: Stadiul I: Tumoare limitat la ovare; Ia i: Nici o tumoare la suprafaa ovarului i capsul intact; Ia ii: Tumoare atingnd suprafaa ovarului i/sau ruptur capsular; Ib: Tumoare limitat la 2 ovare, absena ascitei. Ib i: Nici o tumoare la suprafaa ovarului, capsula fiecruia rmne intact;

9

Ib ii: Prezena unei tumori la suprafaa unuia sau ambelor ovare i/sau ruptur capsular bilateral; Ic: Tumoare limitat la unul sau ambele ovare i prezena ascitei coninnd celule maligne sau lichide de splat ce conin elemente maligne. Stadiul II: Tumoare atingnd unul sau ambele ovare cu extindere spre pelvis. IIa: Tumoare cu extindere i/sau metastaze uterine i/sau metastaze tubare uni- sau bilaterale, dar fr atingerea peritonului visceral i fr ascit; IIb: Tumoare cu extindere la alte esuturi pelviene i/sau metastaze tubare uni sau bilaterale, dar fr atingerea peritonului visceral i fr ascit; IIc: Tumoare cu extinderea la uter i/sau la una sau dou trompe i/sau la alte esuturi pelviene; prezena celulelor maligne n lichidul ascitei. Stadiul III: Tumoarea atingnd unul sau 2 ovare cu extindere la marele epiplon limitat la micul bazin sau prezena metastazelor intraperitoneale independent de micul bazin sau existenta adenopatiilor retroperitoneale sau ambele. Stadiul IV: mprtierea n organele ndeprtate. Nu se dispune de condiii minime cerute pentru a clasa tumoarea primar. Antigenul CA 125 este cel mai interesant indicator plasmatic pentru tumorile epiteliale ale ovarului. A. Depistare, diagnostic precoce 1. Sensibilitate Antigenul CA 125 depete 35 U/ml n 80-85% din cancerul ovarian. 2. Specificitate La femei antigenul CA 125 este n procent de 10 uniti /ml. Aceste procente au tendina s scad odat cu vrsta n perioada ciclului menstrual procentele CA 125 cresc paralel cu cele ale estradion. Ele cresc la fel pe durata sarcinii n 25-30% din cazuri dar ntotdeauna rmn inferioare, sub 60 U/ml. Antigenul CA125 poate fi crescut n situaii patologice non-tumorale multiple, n special, n toate afeciunile inflamatorii ale seroaselor (ascit, scurgere pleural) n timpul cirozelor hepatice, anumitor hepatopatii comice, endometrioze; dar procentele rar depesc 50 U/ml. Mai multe tumori maligne pot fi nsoite de o cretere a CA 125: cancerul la pancreas, plmni, stomac, colon, sn (35% din cancerurile la sn sunt n metastaz), i n mod excepional cancerul la gt sau de corp uterin. Procentele pentru aceste tumori rmn puin ridicate, cel mai adesea sub 50 U/ml. Sensibilitatea i specificitatea CA 125 la cancerul ovarian sunt unele pe care nu le putem lua n consideraie pentru depistarea masei cancerului ovarian prin dozajul CA 125.

10

Probabilitatea descoperirii unui cancer al ovarului identic cu procentele CA 125 ridicate peste 200 U/ml nu este dect de 50%. Cel mult putem spera ca dozajul CA 125 s poat orienta i facilita un diagnostic precoce al cancerului ovarian n prezena semnelor de suspiciune ginecologic i digestiv. B. Bilan al extinderii Procentele iniiale naintea ntregului tratament CA 125 pot merge de la 60-1000 U/ml. Exist o corelaie ntre procentele CA 125 i stadiul extinderii; cu ct sunt mai ridicate procentele cu att stadiul extinderii este mai avansat. Procentele CA 125 par n mai multe analize mult variate cu modelul lui COX ca un factor prognostic semnificativ pentru supravieuire: riscul deceselor de cancer de 6 ori mai ridicat atunci cnd CA 125 preterapeutic este ridicat raportnd la cazurile unde este normal. Procentele serice ale CA 125 variaz n funcie de tipul histologic: procente mai mult ridicate n formele seroase dect n formele mucinoase i cancerul endometroid. C. Rspunsul la tratament Jumtate din viaa CA 125 este de 4, 8 zile de unde o normalizare a procentelor de la 10 la 90 de zile n funcie de importana masei tumorale iniiale dup un tratament chirurgical care a permis o exerez complet a ntregii tumori. Regresia CA 125 dup tratament radioterapeutic sau chimioterapeutic este mult mai lent i normalizarea trebuie s se fac ntre 20 i 100 de zile n funcie de nivelul procentului iniial al CA 125, al metabolismului CA 125 i de eficacitatea terapeutic. Corelaia ntre procentele CA 125 i eficacitatea terapeutic este observat n 90% din cazuri cu o bun corelaie ntre prognostic i nclinarea regresiei CA125: pacientele cu un bun pronostic fiind semnificativ mult mai numeroase atunci cnd jumtate din viaa CA 125 este sub 20 de zile. D. Supravegherea Pe durata evoluiei post-terapeutice, n absena ntregii simptomatologii de suspiciune a recidivei sau metastazei, ritmul dozajelor trebuie s se supun unui protocol strict: un dozaj n toate cele 3 luni timp de 1 an si toate cele 6 luni. n schimb, n prezena unei evoluii clinice sau paraclinice, ritmul dozajelor este la cerere, n funcie de natura evoluiei neoplazic recidivant sau metastazic i de rspunsul su la tratament. 1. Persistena unui procent ridicat al CA 125 Persistena unui procent ridicat al CA 125 dup o reducere chirurgical a masei tumorale intra-pelviene i abdominale este martorul unei exereze incomplete (n 95% din cazuri) fie macroscopic, fie microscopic, mai ales dac procentele CA 125 sunt peste 50 U/ml.

11

Procentele persistente ntre 35 i 50 U/ml pot s nu corespund n mod obligatoriu unei urmriri a evoluiei neoplazice, ci a unei simple iritri peritoneale. La fel, dup un tratament post-chirurgical radioterapeutic i/sau chimioterapeutic, persistena unui procent al CA 125 peste 50 U/ml nseamn o eficacitate terapeutic limitat sau o ineficacitate terapeutic. 2. Normalizarea unui procent al CA 125 Normalizarea unui procent al CA 125 ridicat iniial, dup un tratament chirurgical sau radioterapeutic sau chimioterapeutic a unui cancer ovarian nseamn o eficacitate terapeutic. Nu este semnalat de evoluia neoplazic persistent cu un procent al CA 125 revenit la normal. Nici o laparotomie a celei de-a doua intenii (second look) n-a permis punerea n eviden a unei evoluii neoplazice atunci cnd procentele CA 125 rmn sub 40 U/ml. 3. Creterea procentelor CA 125, dup normalizare Creterea dup normalizare a procentelor CA 125 poate corespunde mai multor situaii patologice n funcie de procente. Procentele (superioare celor 65 U/ml) care depesc 65 U/ml corespund n 95% cazuri unei reluri a evoluiei neoplazice. Rezult diferite experiene de laparotomie ale celei de-a doua intenii, dect simple granulaii neoplazice pe peritoneu sunt nsoite de o cretere a CA 125 n 92% din cazuri. Procentajul creterii CA 125 pentru recidive este de 75%, n timp ce pentru primele evoluii este de 80-85%. Pacientele cu CA 125 pre-terapeutic crescut sunt cele care sunt cele mai apte pentru a fi supravegheate de CA125 ntruct recidivele sunt nsoite de o cretere a CA 125 n proporii semnificative n aceast grup de paciente dect n grupa n care pacientele pre-terapeutice ale CA125 erau normale, pentru care 45% dintre paciente pot dezvolta urmri evolutive sau recidive fr creterea CA125. O sensibilizare a dozajului CA 125 permite dozare CA 125 - // (CA 125 dozat prin imunoradiometrie) care ar fi mult mai strns corelat cu evoluia tumoral i ar permite distingerea ntr-un fel mult mai sigur, a probabilitilor mari de reluare sau urmrire evolutiv probabiliti mari de absena evoluiei neoplazice naintea "second look". Totui CA 125 - // trebuie s fie evaluat pe un numr mult mai important de paciente nainte de a se recunoate o evaluare predictiv pozitiv sau negativ suficient, apt de a indica sau contra-indica o laparotomie exploratoare a celei de a doua intenii.

12

Creterea CA 125 precede aproximativ 3 luni diagnosticul recidivei i acest interval de timp este cu att mai ngduitor cu ct procentul este mai ridicat, cu ct stadiul iniial este mai important, cu ct recidiva este masiv i deci cu ct prognosticul este defavorabil. Ct pentru tratamentul primelor evoluii, dozajul CA 125 constituie un bun indicator prognostic i de eficacitate a tratamentului recidivei.

E. Ali indicatori ACE pare a avea un interes n aprecierea eficacitii terapeutice i n supravegherea post-terapeutic a cancerului ovarian epiteliul, dar unic pentru cistadenocarcinomurile mucinoase sensibilitate de 40% i pentru formele evoluate (stadiile III i IV). Anumii autori au insistat recent pe validitate CYFRA21-1 n cancerul ovarian cu o valoare predictiv pozitiv, de 94%. Ali indicatori cum ar fi TAG72, CA130-22, COX-1, OVX-1 au un interes atunci cnd sunt ridicate n pre-terapeutic n supravegherea post-terapeutic pentru delectarea precoce a recidivelor sau/i metastazelor, n asociere cu CA 125 din care crete sensibilitatea i specificitatea. CA 19-9; CA 15-3; TAG-72. Sunt antigene care cresc n adenocarcinoamele de ovar; n cancerul de sn, cancerul de pancreas. ACE (antigenul carcinoembrionar). CA 54/61; NB/70 K. Prezena i creterea lor n plasma bolnavelor cu adenocarcinom de ovar este oarecum specific formelor mucinoase. - Markeri biochimici Alfafetoproteina-AFP; HCG n coriocarcinomul "de novo", disgerminom, carcinomul celulei embrionare; HPL n conocarcinom; Estrogenii respectiv androgenii n tumorile secretante de ovar. - Markerii genetici - Anomalii cromozomiale; - Anomalii genetice;

6. CLASIFICAREA STADIAL A CANCERULUI DE OVAR (COD I.C.D.O.C. 56) (1997)EVALUAREA PRIN STADIALIZARE CHIRURGICAL Cancerul ovarian se stadializeaz prin laparotomie exploratorie care permite evaluarea la distan a bolii neoplazice maligne cu punct de plecare ovarian. n situaia n care laparotomia nu evideniaz boala macroscopic, aceasta permite confirmarea sau infirmarea bolii microscopice. Atunci cnd este prezent boala macroscopic, laparotomia este continuat cu intervenia citoreductiv cu ameliorarea implicit a rezultatelor terapeutice. [6]. 13

Reguli: Trebuie s existe confirmarea histologic i mprirea pe tip histologic. n acord cu FIGO se recomand o versiune simplificat a clasificrii histologice WHO a tumorilor epiteliale comune. Trebuie menionat gradul de difereniere. Pentru T sunt necesare: examen Mc, imagistic, laparoscopie i/sau explorare chirurgical. Pentru N sunt necesare: examen fizic, imagistic, laparoscopie i/sau explorare chirurgical. Pentru M sunt necesare: examen fizic, imagistic, laparoscopie i/sau explorare chirurgical. Ganglionii limfatici regionali cuprind urmtoarele grupe: - hipogastrici (obturatori); iliaci comuni; iliaci externi; latero-sacrai; paraaortici; inghinali.

T - tumora primar TNM/FIGO Tx - Tumora primar nu a putut fi stabilit T0 - Nu se evideniaz tumora primar; T1/I - Tumora limitat la ovare; -T1a/I A Tumora limitat la un ovar; capsula intact, nu exist tumor pe suprafaa ovarian; nu exist celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal. -T1b/I B Tumora limitat la ambele ovare; capsula intact; nu exist tumor la suprafaa ovarului; nu exist celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal. -T1c/I C Tumora limitat la unui sau ambele ovare cu oricare din urmtoarele: capsula distrus, tumor pe suprafaa ovarian, celule maligne n lichidul de ascit sau lavajul peritoneal. T2/II Tumora intereseaz unul sau ambele ovare cu extensie pelvin. -T2a/II A Extensia i/sau implantarea la nivelul uterului i/sau trompei (trompelor); nu exist celule maligne n ascit sau lavaj peritoneal. - T2b/II B Extensia la alte esuturi pelvine; nu exist celule maligne n ascit sau lavaj peritoneal. - T2c/II C Extensie pelvin (2a sau 2b) cu celule maligne n lichidul de ascit sau lavaj peritoneal. T3 i/sau NI/III Tumora invadeaz unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale confirmate microscopic n afara pelvisului i/sau metastaze n ganglionii regionali. -T3a/III A Metastaze peritoneale microscopice n afara pelvisului. -T3b/III B Metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului cu dimensiunea maxim de 2 cm.

14

-T3c i/sau NI/III C Metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului cu dimensiunea mai mare de 2 cm i/sau metastaze n ganglionii limfatici regionali. M1/IV Metastaze la distan (excluse metastazele peritoneale). Not: - metastazele n capsula hepatic sunt ncadrate ca T3 - stadiul III; - metastazele n parenchimul hepatic sunt M1 - stadiul IV; - efuziunile pleurale cu citologie pozitiv sunt M1 - stadiul IV. N - ganglionii limfatici regionali: Nx - nu s-a putut stabili invazia ganglionar. N0 - nu exist invazie ganglionar. N1 - metastaze n ganglionii limfatici regionali. M - metastaze la distant: Mx - nu s-au putut stabili. M0 - nu exist metastaze. M1 - metastaze la distan prezente. Clasificarea patologic pTNM Categoriile de pT, pN i pM corespund categoriilor de T, N i M. pNO - examinarea histologic a piesei de limfadenectomie pelvin va include 10 sau mai muli ganglioni limfatici. G - grading histopatologic: Gx - nu s-a putut stabili. GB - tumorile borderline (de grani). G1 - bine difereniate. G2 - moderat difereniate. G3-4 - slab difereniate sau nedifereniate. Tabelul nr. 1. Gruparea pe stadii: IA Stadiul I IB IC IIA Stadiul II Stadiul III IIB IIC IIIA T1aN0M0 T1bN0M0 T1cN0M0 T2aN0M0 T2bN0M0 T2eN0M0 T3aN0M0

15

IIIB IIIC Stadiul IV

T3bN0M0 T3cN0M0 orice TN1M0 orice T, orice NM1

Tabelul nr. 2 Sumar

TNM T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 i/sau N1 T3a T3b T3c i/sau N1 Ml

ovar limit la ovar un ovar, capsul intact ambele ovare, capsul intact capsul distrus, tumor pe suprafaa ovarului, celule maligne n lichidul de ascit sau lavaj peritoneal extensie pelvin uter, trompe alte esuturi pelvine celule maligne n lichidul de ascit sau lavaj peritoneal metastaze peritoneale n afara pelvisului i/sau n ganglionii limfatici regionali metastaze peritoneale microscopice metastaze peritoneale microscopice dar pn la 2 cm dimensiunea maxim metastaze peritoneale peste 2 cm i/sau n ganglionii limfatici regionali metastaze la distan (se exclud cele peritoneale).

FIGO I IA IB IC II IIA IIB IIC III IIIA IIIB IIIC IV

Pentru a evalua o tumor anexial sau o tumor pelvin (care poate fi un cancer ovarian), clasic, se utilizeaz incizia median pubo-xifoidian. Dup ptrunderea n cavitatea peritoneal se indic un examen citologic, fie din lichidul liber existent n cavitatea abdominal, n special din fundul de sac Douglas, fie din lichidul obinut dup lavajul peritoneal cu 50-100 ml ser fiziologic de la nivelul fluidului de sac Douglas, firidelor parieto-colice i de sub fiecare hemidiafragm. Aceste citologii au un rol important, n situaia n care tumora malign pare a fi limitat, din punct de vedere macroscopic, la ovar. Dac exist lichid de ascit n cavitatea peritoneal, trebuie apreciat volumul acestuia i recoltat pentru examenul citologic. Dac nu exist nici o dovad privind eventuala diseminare extraovarian a bolii neoplazice, rezecia tumorii ovariene trebuie fcut cu deosebit atenie pentru a nu se rupe capsula ovarian. Examenul histopatologic la ghea a tumorii ovariene ofer informaii n vederea conduitei terapeutice ulterioare. Dac se confirm malignitatea tumorii ovariene i boala este aparent limitat la ovar, se exploreaz sistematic toate suprafeele peritoneale i viscerale. De asemenea, se prelev biopsii peritoneale randomizate de la nivelul fondului de sac Douglas,

16

firidelor parieto-colice i diafragmului. Orice aderen intraabdominal prelevat trebuie verificat histopatologic, iar epiploonul trebuie decolat (decolatare colo-epiploic i nu omentectomie) i verificat histopatologic. Ulterior, se exploreaz spaiul retroperitoneal, pentru a evalua ganglionii pelvini i paraaortici. Orice ganglion limfatic mrit trebuie biopsiat i verificat histopatologic la ghea.

7. DIAGNOSTICUL POZITIVn stadii precoce diagnosticul pozitiv este dificil. Cu att mai mult vor fi luate n consideraie n primul rnd chisturile de ovar, suspecte i cele benigne innd cont de faptul c tumorile epiteliale canceroase ale ovarului (adenocarcinoamele) reprezint aproape 80% din cancerele de ovar. [1, 6]. CHISTUL DE OVAR SUSPECT Dup culegerea informaiilor anamnestice urmeaz examenul clinic. Chisturile suspecte ovariene sunt acelea care la palpeul bimanual apar neregulate/neomogene, puin mobile, dup o perioad oarecare de tratament. Ecografia. Este examenul paraclinic cel mai util (septuri despritoare; perete gros; volum ce depete 6 cm; prezena de lichid n Douglas- ascit). Dozarea n plasm a markerilor tumorali (CA-125; CA 19-9). Aceti doi markeri indic o proliferare a celulelor celomice (CA-125) i a celor mucosecretante (CA 19-9), fr a fi foarte specifici. Cnd nivelurile lor depesc valoarea prag (18 UI/ml) se consider chistul ovarian ca fiind suspect. CHISTUL DE OVAR BENIGN Cnd nu exist nici un semn de suspiciune atitudinea clasic rmne tratamentul cu estro-progestative sau progestative de sintez. Blocarea ovulaiei pentru 3 cicluri succesive, examinare ecografic i clinic de control. Persistena chistului dup 3 luni de tratament poate conduce la: puncia ecoghidat i examen citooncologic; pelviscopie diagnostic (chistoscopie) i eventual operatorie (chistectomie intra-peritoneal sau transparietal; evacuare prin colpotomie posterioar); n absena pelviscopiei, celiotomia clasic cu examen histopatologic extemporaneu. Cnd lichidul extras prin puncia ecoghidat este citrin se solicit examen citooncologic; biologic (pentru markeri tumorali/CA-125; dozare estradiol).

8. DIAGNOSTICUL DIFERENIALLa femeia adult intr n discuie: sarcina intrauterin, mola hidatiform, sarcina ectopic, chiste de ovar funcionale, fibroame uterine, chiste asociate sarcinii, sesile sau pediculate, endometrioza, malformaii uterine (uter dublu, uter pseudodideif), rinichi ectopic, tumori intraperitoneale (colon, cec, rect, sigma, mezenter), tumori retroperitoneale (chistice, solide), tumori osoase pelviene, patologie infecioas tubar (BIP, piosalpinx,

17

hidrosalpinx, hematosalpmx), apendicit, abcese, flegmoane de ligament larg sau de fos pelvin, chist hidatic intraperitoneal. [6] La femeia n postmenopauz, exceptnd sarcina, ct i o serie de alte afeciuni particulare perioadei adulte (endometrioza, BIR...) rmn valabile toate celelalte afeciuni. Intr ta discuie cancerul tubar (chiar dac este foarte rar), cancerul recto-colic, eventuale metastaze n ovar de la un cancer de endometru, cancer de sn, cancer de stomac (tumora KRUKENBERG), toate celelalte tipuri de tumori ovariene benigne, "border-line" i maligne. Dar nu trebuie uitat faptul c ntre 55-59 de ani cancerul de ovar atinge un vrf maxim i c n 80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame. Se vor exclude desigur "globul vezical", fecaloamele, sindromul ocluziv (atenie - n 50% din cazuri cancerul de ovar avansat/ carcinomatoza peritoneal produce ea nsi ocluzie intestinal), bolile hepatice (ciroza, hepatoame) care se nsoesc de ascit. Diagnosticul diferenial face apel la datele furnizate de anamnez (grupele de risc), examenul clinic genital i general, explorrile paraclinice intite pe particularitile fiecrui caz.

9. EVOLUIEDin datele expuse pn acum reies cteva observaii importante. Cancerul de ovar este un cancer grav cu evoluie rapid chiar sub tratament complex (supravieuire 15-35%). Gravitatea i evoluia sunt dependente de mai muli factori: tipul histologic, gradingul de malignitate, extensivitatea extraovarian, stadiul clinic al bolii. [3]. Formele rapide au evoluia cea mai sever prognosticul fiind sumbru (adenocarcinoamele seroase n special i carcinomul nedifereniat). Formele lente (border-line tumors sau L.M.P. - low malignant potenial) au prognostic bun. Depistarea precoce ar fi soluia optim pentru evitarea cancerului de ovar, dar cu actualele posibiliti tehnice i economice ea va rmne nc mult vreme un deziderat. Adenocarcinoamele mucinoase chiar dac sunt mai rare dect cele seroase i au un prognostic mai bun, constituie apanaj al femeilor n postmenopauz spre deosebire de cele seroase, mai frecvente la femeia adult i n premenopauz. Tumorile epiteliale comune maligne sunt prezente n special n perioadele adult i perimenopauz comparativ cu tumorile germinate prezente la femeia foarte tnr.

10. TRATAMENTPROFILACTICDup anumii autori profilaxia cancerului de ovar este iluzorie. Dup alii, accesul la informaie, educaia sanitar, consultul genital periodic n tandem cu ecografia, contracepia hormonal real ar reprezenta factori siguri de profilaxie i totodat o posibilitate real de selecionare i supraveghere sistematic a grupelor de mare risc. [7]. La aceste grupe, examenul

18

clinic anual, ecografia de nalt rezoluie asociat cu doppler color i power doppler, puncia ecoghidat, dozarea markerilor tumorali (CA-125; CA 19-9; oncogena BRCA-1 de pe cromozomul 17q), pelviscopia (chistoscopia per-pelviscopic) ar permite o depistare precoce, o reducere a morbiditii i a mortalitii prin cancer de ovar. Mai mult, la cazurile nalt predispuse, n absena altor posibiliti de prentmpinare a unui cancer de ovar s-ar putea sugera, n scop profilactic dup 35 de ani histerectomia total cu anexectomie bilateral, pe cale clasic (celiotomie) sau modern (pelviscopie). Nu este poate soluia cea mai bun dar n absenta altor mijloace sigure, eficiente ar permite reducerea mortalitii prin cancer de ovar cu cel puin 20%. Ulterior, tratamentul tulburrilor de menopauz chirurgical ar putea fi susinut prin actualele preparate existente n practic (tablete, ovule, fiolaje, patch-uri, spray-uri, implante, unguente) n combaterea tulburrilor neurovegetative, a tulburrilor trombotice i aterosclerotice, a osteoporozei infarctului, uscciunii vaginale etc. CURATIV Intr n discuie: chirurgia (C), chimioterapia (C.T.), radioterapia (R.T.), imunoterapia (I.T.), hormonoterapia (H.T.), alte tipuri de tratamente complementare sau adjuvante. Aceste tratamente se stabilesc n colaborare (chirurg, oncolog, radioterapeut, anestezist-reanimator) n funcie de stadialitatea clinic, gradingul de malignitate, extensivitatea extraovarian, tipul histologic. CHIRURGIA (C) Tratamentul chirurgical rmne mijlocul tehnic fundamental n tratamentul cancerului de ovar. Este efectuat fie n "prima intenie" (filiera: diagnostic clinic de mare probabilitate, intervenie chirurgical cu examen histopatologic extemporaneu, continuarea interveniei, tratamente adjuvante post-operatorii/chimioterapie, radioterapie, imunoterapie, hormonoterapie, "second-look" la 6 luni), fie n a "doua intenie". Desigur c tratamentul chirurgical ca n orice cancer depinde de stadialitatea preterapeutic TNM/FIGO. CHIMIOTERAPIA (CI) Chimioterapia este metoda care face apel la o asociere de droguri individual active asupra cancerului de ovar. Dintre diferitele combinaii acelea care conin o sare de platin au dat, se pare, cele mai bune rezultate (dup nivelul de rspuns i cel de supravieuire). n stadiile avansate, citotoxicele cele mai agresive dau ns rezultate decepionante (media de supravieuire este de 30-32 luni). A. Chimioterapia sistemic a) Monoterapia citotoxic Agenii alkilani: Melphalan (Alkeran), Levophalan; Ciclofosfamida (Endoxan); Clorambucil (Chlorarnino-phene; Stereocyt); Ifosfamida (Holoxan); Thiotepa.

19

Antimetabolii: 5 fluorouracil (Fluorouracile; Methotrexat (Methotrexate; Ledertrexate) asociat cu Leucovorinn leucopenie. Antibiotice. Sunt reprezentate n special de anthracycline: Doxorubicin, 4 epi-doxorubicin, THP-adriamicin (Adriblastine), actinomicina D, Bleomicina. Derivai din plante (alcaloizi), Alcaloizi din pervenche (s'aschin; brebenoc/vinca herbaceea) - preparatele Vinblastin i Vincristin care dau niveluri de rspuns de circa 10%. Taxolul (extras din coaj de "If de California - lemn de tis - Taxus baccata; Taxus brevifolia). Compui organo-metalici: Cisplatinum, Carboplatine. Ali ageni citotoxici( Hexastat - hexametil-melamina). b) Polichimioterapia (cis-piatin + ciclofosfamid + adriamycina; recent cisplatin + carboplatin, cis-platin + taxol). B. Chimioterapia intraperitoneal Calea intraperitoneal permite obinerea unor concentraii mult mai importante dect cele obinute pe cale sistemic. Numeroase studii din ultimul deceniu au permis s se defineasc att limitele, ct i beneficiile poteniale ale acestei ci. Limite. Penetrarea agenilor citotoxici n esutul tumoral este redus la cteva straturi celulare sau la maxim 1-3 mm. Din pricina septrilor, a aderenelor penetraia soluiilor n cavitatea peritoneal nu este uniform/omogen. Se disting dou categorii de ageni n funcie de raportul concentraie peritoneal/efecte sistemice: - Ageni cu un raport mai mare de 100; - Ageni care au un raport moderat (10-20). RADIOTERAPIA (R.T.) Radioterapia extern. Rolul radioterapiei externe ca tratament de a doua intenie n cancerul de ovar este destul de limitat cu toate c tumorile epiteliale sunt n general radiosensibile. Acest tratament nu este lipsit de riscuri (radio-ileite, radio-colite) la femei care au suportat cei mai adesea dou laparotomii. Iradierea extern este bine s fie aplicat n stadiile precoce (I i II) ca tratament complementar, s cuprind pelvisul i tot abdomenul pn la diafragm Ea trebuie s in cont de agresiunea asupra anselor intestinale. Injectarea intraperitoneal de radioizotopi. Fosforul radioactiv se administreaz intraperitoneal n a doua intenie n soluie de ser fiziologic 500 ml timp de 2 ore. Are perioada de njumtire la 14,2 zile, elibereaz numai radiaii beta cu putere de penetraie de 5 mm. Pacienta se va mobiliza din 10 n 10 minute pentru a facilita difuzarea uniform a soluiei. Este utilizat predominant n stadiul IB, IC fiind contraindicat n celelalte stadii (boal rezidual mai mare de 2 cm, metastaze). ALTE TRATAMENTE COMPLEMENTARE A. Chimioterapia CI. asociat cu homo-grefe medulare (H.M.).

20

B. Folosirea unor noi molecule. Actualmente exist studii randomizate privind folosirea de TAXOL, TAXOTERE, ct i G-CSF ("Granulocite Colonystimulating factor" permite reducerea leucopeniilor dar nu i a trombopeniilor) sau cu autogrefe de mduv. C. Imunoterapia nespecific (vaccin BCG, Corynaebacterium parvum; Polidin), ct i aportul crescut de gamma globuline au fost utilizate pentru creterea puterii de aprare a organismului. Efectele sunt discutabile. D. Hormonoterapia.

11. PROGNOSTICTumorile borderline (LMP) - cancere cu evoluie lent diagnosticate i extirpate n timp util sunt perfect curabile (supravieuire 100%). n privina tumorilor maligne epiteliale (adenocarcinoame) factorii prognostici cei mai importani sunt: volumul rezidual, gradingul de malignitate, stadialitatea clinic FIGO, tipul histologic, extensivitatea extraovarian. [1, 6]. Prognosticul este cu att mai grav cu ct 90% din cancerele de ovar sunt adenocarcinoame i circa 75% dintre acestea sunt diagnosticate n stadii avansate (III i IV). Volumul tumorii i ulterior volumul rezidual peste 1,5 cm, dup chirurgia suboptimal, dau prognosticul cel mai grav. Gradingul de malignitate II i III sunt de asemenea factori prognostici de gravitate. La fel stadiile III i IV, tipurile histologice seroase slab difereniate i nedifereniate, formele neclasificate. Chiar la laparotomia "second-look" pe prelevate histologice negative riscul de recdere atinge 40%. Combaterea cancerului de ovar i creterea anselor de supravieuire nu se poate face dect prin msuri de depistare precoce a grupelor de mare risc dup vrsta de 30 de ani (examen clinic; ecografie; markeri tumorali; contracepie hormonal oral; intervenie chirurgical pelviscopic sau clasic; tratamente adjuvante).

12. CANCERELE OVARIENE SECUNDARETUMORA KRUKENBERGMetastazarea cancerului gastric la nivelul ovarelor, realizeaz aspectul clasic al tumorii Krukenberg. Tumora este bilateral, solid, ncapsulat, de dimensiuni cel mai adesea nu prea mari. Inciden: 4-5%

din cancerele de ovar. Microscopia evideniaz celulele mucipare "n inel cu pecete". Acestea sunt mari, cu nucleul excentric, iar citoplasm lor conine cte o pictur de mucus dispus n semilun. Tratament. n cancerele genitale ale snilor sau cancerele gastrice este indicat anexectomia bilateral n scop profilactic. Prezena tumorii Krukenberg reprezint indicaia de histerectomie total cu anexectomie bilateral, concomitent procedndu-se i la tratarea cancerului primitiv. [1, 6].

21

TUMORILE OVARIENE MALIGNE ASOCIATE CANCERULUI ENDOMETRIAL Reprezint o eventualitate relativ frecvent. S-a menionat mai sus c un carcinom endometrial poate metastaza n aproximativ 1/10 din cazuri n ovare. Tumora primitiv i metastatic prezint o structur histologic identic. Propagarea ar avea loc mai degrab pe cale limfatic, dect canalicular, transtubar. Tecoamele i tumorile cu celule de granuloas ar putea prin stimulare estrogenic excesiv a endometrului s favorizeze malignizarea acestuia Asocierea este relativ frecvent. Existena simultan a dou tumori distincte ovarian i endometrial este posibil, n conformitate de altfel cu teoria multifocal a originii cancerului.

13. CANCERUL OVARIAN N PERIOADA INFANTIL I ADOLESCENIncidena acestuia este redus (1-2% din toate cancerele, n general). Dup tipul histologic 90% din cancerele primitive de ovar sunt epiteliale (adenocarcinoame) i circa 10% provin din cordoanele sexuale, mezenchim i celulele germinale. n perioada infantil i adolescen predomin cancerele provenite din celulele germinale i mezenchim, n perioada adult (dup 35 de ani - chist-adenocarcinoamele seroase), n postmenopauz/ginopauzchist-adenocarcinoamele mucinoase. [4]. Manifestrile clinice sunt reduse, simptomul constant fiind durerea Pot apare compresiuni intestinale, vezicale (se confund cu cistita, apendicita, sindroame dispeptice). Ecografia poate pune n eviden mas anexial sau pelvi-abdominal heterogen, predominant solid. Tratamentul este complex n funcie de tipul histologic, gradingul de malignitate, extensivitatea extraovarian, volumul tumorilor, stadialitate. Chirurgia. Se practic anexectomia sau histerectomia total cu anexectomie bilateral. n funcie de extensivitate citoreducia se poate extinde regional. Chimioterapia intraperitoneal i sistemic. Radioterapia extern. Alte tratamente complementare (interferon gamma, T.N.F., interieukina II, imunoterapia nespecific). Hormonoterapia de substituie. Atunci cnd este cazul (estroprogestative dup anexectomia unilateral; tratamentul estrogenic sub diverse forme n interveniile radicale). Prognosticul este grav. n continuare vom enumera cteva forme provenite din celulele germinale, mezenchim i cordoanele sexuale: a) b) Mezonefromul; Corioepiteliomul primitiv al ovarului;

22

c) d) e)

Teratocarcinornul; Tumora Burkitt; Disgerminomul.

Tratament. Dat fiind malignitatea disgerminomului, majoritatea autorilor recomand practicarea histerectomiei totale cu anexectomie bilateral. La fetie sau femei tinere n cazul tumorilor bine ncapsulate, tratamentul chirurgical se poate limita la simpla ablaie sau ooforectomie. n 80% din cazuri recidiveaz dup interveniile conservatoare. Seminomul prezint o remarcabil radio-sensibilitate. Radioterapia post-operatorie este indicat bineneles dac nu s-a practicat o intervenie cu caracter conservator. Tratamentul chirurgical asociat cu radioterapia asigur supravieuiri la 5 ani n aproximativ 80% din cazuri.

PARTEA SPECIALII. INTRODUCERESimptomele neoplasmului ovarian i semnele de manifestare Simptomele neoplasmului ovarian i semnele nu sunt ntotdeauna evidente, iar depistarea precoce a neoplasmului ovarian este mult prea rar. n fiecare an, multe femei mor din cauza neoplasmului ovarian, neoplasmul ovarian este a cincea cauz de deces prin cancer la femeile din ntreaga lume. Fiind contieni de simptomele neoplasmului ovarian i semnele de manifestare a acestuia la femei pot crete foarte mult ansele unei femei de a primi tratament precoce i sporire a anselor de supravieuire n tratamentul neoplasmului ovarian. Este important pentru femei s fie contiente de semnele i simptomele care nsoesc etapele timpurii ale neoplasmului ovarian. Din pcate, simptomele de neoplasm ovarian sunt similare cu simptomele i semnele altor probleme de sntate i, de multe ori, cancerul este depistat n stadii avansate nainte de a se face un diagnostic precoce. Neoplasmul ovarian este o boal malign a ovarelor, care sunt organele de reproducere feminine. Caracteristici ale simptomelor i semnelor de manifestare a neoplasmului ovarian Simptomele neoplasmului ovarian i semnele de manifestare includ: balonare, dureri pelviene, senzaie de plin, pierderea poftei de mncare, senzaie de nevoie de a urina frecvent sau brusc, indigestie, diaree sau constipaie, scdere n greutate inexplicabil sau ctig n greutate, dureri n timpul actului sexual, sngerri vaginale anormale, oboseal i mici dureri de spate. Un medic ar trebui s fie consultat n cazul n care oricare dintre aceste simptome i semne de manifestare dureaz mai mult de 2 pn la 3 sptmni. n timp ce multe dintre aceste simptome i semne de neoplasm ovarian sunt probabil legate de alte condiii, mai inofensive, acestea ar trebui s fie ns monitorizate periodic. n

23

cazul n care simptomele persist i continu s se agraveze, un medic specialist ar trebui s fie consultat n cel mai scurt timp. Cele mai multe cazuri de cancer ovarian apar n perioada de post-menopauz, de multe ori la femeile de peste 60 de ani. Aceste femei, precum i cele cu un istoric familial de cancer ovarian, ar trebui s fie mai contiente de simptomele neoplasmului ovarian i semnele de manifestare. Experii medicali prevd o scdere a deceselor legate de cancerul ovarian, pe msur ce mai multe femei devin contiente de simptomele cancerului ovarian i semnele de manifestare a acestuia i caut un tratament medical precoce.

III. SCOPUL LUCRRIIMotto-ul care a stat la baza acestei lucrri este: lucrare dedicat celor a cror via este ameninat de cancerul ovarian i celor care i consum o mare parte a vieii ngrijirii acestora. Avnd n vedere faptul c incidena cancerului ovarian poate surveni la orice femeie, n diferitele etape ale vieii, cu precdere dup menopauz, n orice unitate medical oncologic, toate cadrele medicale (medici i asistente) trebuie s poat recunoate manifestarea i simptomatologia i s instituie ct mai repede msurile terapeutice. Nu trebuie s uitm, c timpul deine un rol esenial, fiind principalul inamic att al echipei de ngrijire ct i al pacientelor. Scopul acestei lucrri este: - de a prezenta cele mai frecvente tumori care pot evolua sau nu n neoplasme ovariene; - de a prezenta categoriile cu risc grupa femeilor dup perioada de menopauz, femeile care nu au nscut niciodat, femeile care au n familie rude cu neoplasme ovariene; - de a crea o imagine asupra simptomatologiei i manifestrii neoplasmului ovarian att n cazurile grave ct i n cele mai uoare; - de a evidenia msurile terapeutice aplicate de echipa de ngrijire pentru satisfacerea nevoilor pacientelor n perioada de spitalizare pentru tratament. Este recomandat ca femeile dup perioada de menopauz s i verifice periodic (mcar de 2 ori pe an), starea general a sntii cu o privire atent asupra aparatului genital, fapt datorat schimbrilor hormonale care au loc dup menopauz. Nu n ultimul rnd, scopul acestei lucrri este de a evidenia importana diagnosticrii precoce a tumorilor ovariene i a instituirii msurilor terapeutice de urgen, precum i rolul asistentei medicale

24

n procesul de ngrijire al pacientelor cu tumori ovariene susceptibile a evolua n neoplasm ovarian care se prezint la medicul specialist oncolog. Este bine de tiut faptul c nu toate bolnavele cu tumori ovariene evolueaz spre forme severe de neoplasm ovarian, motiv pentru care voi prezenta cteva tehnici de ngrijire pentru aceast categorie de paciente n ideea de a asigura ngrijirile necesare pentru confortul pacientelor i pentru prevenirea complicaiilor. ngrijirea cancerului ovarian nu se poate face dect cu cunotine considerabile, curaj i energie. Aceasta necesit o echip de ngrijire i o mobilizare pentru a oferi cele mai bune servicii pacienilor i familiilor acestora. Asistenta medical cu pregtirea special n nursing-ul oncologic trebuie s manifeste un interes continuu pentru boala canceroas i trebuie s devin un agent eficace n aceast schimbare de optic asupra ngrijirii pacientului oncologic.

IV. MATERIAL I METODLucrarea cu titlul ,,Rolul asistentului medical n ngrijirea pacientelor cu neoplasm ovarian a fost efectuat n Clinica de Oncologie a Spitalului Judeean de Urgen din Craiova. Studiul a cuprins un numr de 304 paciente internate n perioada 2005-2010, cu diagnosticul de neoplasm ovarian. Cazurile au fost tratate n Clinica de Oncologie a Spitalului Judeean de Urgen din Craiova. Studiul personal cuprinde o prim parte a lucrrii este reprezentat de o analiz statistic a lotului de paciente cu diagnosticul de neoplasm ovarian. Cea de-a doua parte cuprinde planurile nursing pentru 10 paciente la ngrijirea crora am luat parte alturi de asistenii medicali din Clinica de Oncologie. La patru paciente am descris pe larg planurile nursing n cadrul lucrrii. Pentru studiul clinico-statistic am folosit urmtoarele date din foile de observaie: - vrsta - mediul de provenien - structura socio-profesional - numrul de zile de internare Toate datele obinute au fost prelucrate la calculator. Rezultatele studiului fiind prezentate n grafice i tabele.

25

ANALIZA CAZUISTIC CAZUL CLINIC NR. 1CULEGEREA DATELOR *Date de identificare: Pacient: M.E. Sex: femeiesc Data naterii: 12.03.1951 Vrsta: 59 ani Domiciliu: rural Ocupaia: pensionar Starea civil: cstorit Religia: cretin-ortodox Nr. F.O.: 2192 /2005 Clinica de Oncologie Data internrii: 08.07.2010 ora 1040 Clinica de Oncologie Diagnosticul medical la internare: Neoplasm de ovar drept Data externrii: 14.07.2010 Numr total zile de spitalizare: 6. Diagnostic medical la externare: Neoplasm de ovar drept, Std. III (T3N0Mx) *Motivele internrii: - pentru tratament chimioterapie *Antecedente:

26

a) A.H.C. - fr importan b) A.P.F. - menarha la 12 ani, 2 nateri fiziologice, 3 avorturi, menopauza la 52 de ani c) A.P.P. - H.T.A. gradul II (T.A. = 180/100 mm Hg) * Factori de risc legai de modul de via: - nu consum alcool sau cafea - nu fumeaz - consum alimente grase, condimentate *Istoricul bolii Pacient n vrst de 59 de ani, operat de neoplasm ovarian drept. Se interneaz pentru conduit terapeutic.

EXAMEN CLINIC GENERALExamen obiectiv: Talie: 1,56 m Greutate: 70 kg Tip constituional: normostenic Stare general: bun Facies: normal colorat Tegumente: normal colorate Mucoase: umede, normal colorate esut conjunctiv, adipos i muscular: normal reprezentat Sistem osteo-articular: integru morfo-funcional Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil Aparat respirator: ci respiratorii superioare permeabile, torace normal conformat, puncte sinusale, otice, mastoidiene nedureroase, amplitudinea micrilor respiratorii egal bilateral, vibraii vocale egal transmise, murmur vezicular prezent, nimic patologic ascultatoriu. Aparat cardio-vascular: zon precordial de aspect normal, ocul apexian n spaiul IV intercostal stng pe linia median clavicular, zgomote cardiace ritmice, puls: 68 bti pe minut, T.A.=180/100 mmHg, artere periferice pulsatile, sistem venos permeabil. Aparat digestiv i anexe: dentiie cu lipsuri, limb sabural, faringe normal, abdomen moale, suplu, dureros spontan i la palpare n etajul abdominal inferior, abdomen mobil cu respiraia. - vrsturi: absente - tranzit: prezent - scaune: 1/zi Ficat i splin: n limite normale 27

Aparat urogenital: rinichi nepalpabili, manevra Giordano absent bilateral, miciuni fiziologice. Sistem nervos: R.O.T. prezente normal, orientat temporo-spaial. Glande endocrine: normal clinic Examen local: Abdomen suplu, moale, mobil cu respiraia, dureros spontan i la palpare n etajul abdominal inferior. Rezultatele investigaiilor paraclinice: Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar.

09.07.2010Pulmon de aspect normal. Cord n diametre normale. Aort derulat. Spondiloz dorso-lombar deformant. Rezultatele analizelor de laborator:

10.07.2010Glucoz: 120 mg/dl Creatinin: 1,11 mg/dl Fibrinogen: 611 mqy Densitate urinar: 1027 V.S.H.: -1h-28 mm -2h-55 mm

11.07.2010Glucoz: 110 mg/dl Timp de sngerare: 2'30" Timp de coagulare: 5'45" Tipul tratamentului: Chimioterapeutic cu: Doxorubicina (35 mg/mp i.v.), Cisplatin (75-100 mg/mp). PLAN NURSING LA PACIENTA M.E. LA INTERNARE

08.07.20101. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: Grad de dependen: 2 Diagnostic nursing: Problem de a respira i a avea o bun circulaie datorat bolii i evideniat prin polipnee i valori crescute ale tensiunii arteriale. Sursa de dificultate: dureri n etajul abdominal inferior, H.T.A. T.A. = 180/100 mmHg

28

Puls: 68 bti pe minut Obiective: - diminuarea durerilor - asigurarea unei respiraii eficiente (meninerea frecvenei respiratorii 15-16 pe minut) - mbuntirea strii generale n vederea interveniei chirurgicale Intervenii: - urmresc i nregistrez funciile vitale - administrez antialgicele prescrise de medic: Algocalmin fiole 2, Piafen fiol 1. - poziionez pacienta ntr-o poziie confortabil care s permit o respiraie fiziologic - asigur un climat corespunztor: umidific aerul, aerisesc camera. - sftuiesc pacienta s pstreze regimul igieno-dietetic prescris de medic: evit efortul fizic intens i pstreaz un regim hiposodat. 2. Nevoia de a bea i a mnca: Grad de dependen: 3. Diagnostic nursing: Problem de a bea i a mnca datorat neoplasmului ovarian i evideniat prin repaus alimentar n vederea pregtirii pentru tratament. Sursa de dificultate: pregtirea pentru tratamentul chimioterapie. Obiective: - asigurarea unui aport hidro-electrolitic i caloric necesar pacientei Intervenii: - asigur echilibrul hidro-electrolitic n funcie de increta-excreta - calculez necesarul caloric pe 24 de ore i se stabilete raia alimentar - asigur echilibrul ntre elementele energetice i cele neenergetice - respect calea de administrare indicat de medic - discut cu pacienta n legtur cu regimul alimentar i o informez despre importana pstrrii stricte a regimului hiposodat i a repausului alimentar necesar n vederea pregtirii pentru tratament. 3. Nevoia de a elimina: Grad de dependen: 3. Diagnostic nursing: Problem de a elimina datorat tratamentului cu chimioterapice i evideniat prin alternana diaree-constipaie. Miciuni fiziologice. Sursa de dificultate: alternana diaree-constipaie Obiective: - combaterea constipaiei i a diareei - asigurarea unui aport hidro-electrolitic corespunztor - meninerea diurezei n limite normale: 1500-2000 ml/24 de ore Intervenii: - monitorizez diureza i numrul de scaune, consistena, culoarea i le notez n F.O. - administrez tratamentul prescris de medic - hidratez bolnava corespunztor: 2-2,5 l/24 de ore - monitorizez i notez n F.O. ingesta i excreta 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur:

29

Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a se mica i a avea o bun postur datorat durerilor din etajul abdominal inferior i evideniat prin adoptarea unei poziii antalgice cu tendina la imobilizare la pat. Sursa de dificultate: durerile din etajul abdominal inferior i nivelul redus de cunotine, spondiloza dorso-lombar deformant Obiective: - calmarea durerilor - pacienta s adopte o poziie fiziologic i s se mobilizeze Intervenii: - administrez medicaia antialgic prescris de medic: Algocalmin fiole 2, Piafen fiol 1. - asigur un mediu confortabil - i explic bolnavei c mobilizarea are efecte benefice - monitorizez starea general a pacientei n timpul mobilizrii: culoarea tegumentelor, puls, respiraii, oboseal, transpiraii, dureri 5. Nevoia de a dormi i a se odihni: Grad de dependen: 3. Diagnostic nursing: Problem de a dormi i a se odihni datorat durerilor din etajul abdominal inferior i anxietii i evideniat prin oboseal, insomnie. Sursa de dificultate: durerile, anxietatea, lipsa de cunoatere Obiective: - ameliorarea durerilor - ndeprtarea anxietii prin psihoterapie, antidepresive - pacienta s se odihneasc suficient, s aib un somn linitit, odihnitor Intervenii: - administrez tratamentul antialgic conform prescripiilor medicului: Algocalmin fiole 2, Piafen fiol 1, sedative: Fenobarbital fiol 1. - explic pacientei explorrile ce urmeaz s i se efectueze precum i intervenia chirurgical - explic pacientei rolul odihnei i al somnului n evoluia favorabil a bolii - asigur condiii de confort termic i linitea nocturn necesare somnului - aerisesc camera naintea somnului - planific ngrijirile i interveniile delegate astfel nct s evit trezirea ntre orele 22-06. - aplic msurile prevzute la nevoia de a se alimenta, a respira i a avea o bun circulaie, a elimina, care vor satisface implicit i nevoia de a se odihni 6. Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca: Nevoie satisfcut independent de ctre pacient. Grad de dependen: 1. 7. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale: Pacienta i satisface independent aceast nevoie. T = 36,9C. 30

Grad de dependen: 1. 8. Nevoia de a-i proteja tegumentele i mucoasele: Nevoie satisfcut independent de ctre pacient. Grad de dependen: 1. 9. Nevoia de a evita pericolele: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a evita pericolele datorat neoplasmului ovarian i evideniat prin dureri n etajul abdominal inferior i anxietate. Sursa de dificultate: lipsa de cunoatere, frica de incurabilitate Obiective: - calmarea durerilor - supravegherea atent a pacientei i acordarea sprijinului necesar n mobilizare - psihoterapie Intervenii: - administrez tratamentul antialgic conform prescripiei medicului: Algocalmin fiole 2, Piafen fiol 1. - supraveghez pacienta i o ajut s se mobilizeze - explic pacientei rolul evitrii pericolelor i complicaiile posibile: traumatismele 10. Nevoia de a comunica: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a comunica datorat bolii i evideniat prin anxietate, dificultate n comunicare, atitudine refractar. Sursa de dificultate: anxietatea, frica de incurabilitate, lipsa de cunoatere Obiective: - psihoterapie, combaterea anxietii - pacienta s fie linitit i convins de prezena personalului medical i a persoanelor semnificative din familie pe toat perioada internrii Intervenii: - preiau pacienta n momentul internrii i m prezint cu numele, funcia i rolul meu n echipa de ngrijire - realizez un climat de calm, linite asigurnd pacienta de ntreaga mea disponibilitate n acordarea ngrijirilor pentru a crete gradul de ncredere - i explic pacientei c boala prezent, dei grav, poate s se amelioreze i s aib o evoluie favorabil, cu perioade lungi de remisie, dac colaboreaz cu personalul medical, respect prescripiile medicale, se prezint la medic pentru control i terapie la intervalele stabilite - am grij s nu dau sperane nejustificate pacientei - m adresez cu calm pacientei i familiei asigurndu-i c echipa de ngrijire va face tot posibilul pentru o evoluie bun 11. Nevoia de a-i practica religia: 31

Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a-i practica religia datorit spitalizrii i evideniat prin dificultate n a aciona dup credin i valori. Sursa de dificultate: spitalizarea Obiective: - pacienta s aib acces la practicarea religiei pe perioada spitalizrii Intervenii: - facilitez accesul parohului la patul pacientei - facilitez accesul la cri, reviste, obiecte de cult 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a fi preocupat n vederea realizrii datorat neoplasmului ovarian i evideniat prin anxietate, ngrijorare, nelinite n privina viitorului. Sursa de dificultate: anxietatea, frica de a nu cdea povar pentru familie Obiective: - psihoterapie - nlturarea anxietii Intervenii: - asigur un climat psihologic adecvat, linitit - ncurajez vizitele rudelor, prietenilor - discut cu pacienta n legtur cu evoluia favorabil a bolii dup intervenia chirurgical i despre metode de tratament i recuperare, avnd grij s nu dau sperane nejustificate 13. Nevoia de a se recrea: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a se recrea datorat durerilor i anxietii i evideniat prin imposibilitatea de a ndeplini activiti recreative. Sursa de dificultate: durerile, anxietatea Obiective: - recptarea unei bune dispoziii prin ameliorarea durerilor, ndeprtarea anxietii - favorizarea unui climat favorabil, linitit - psihoterapie Intervenii: - administrez tratamentul antialgic conform prescripiei medicului: Algocalmin fiole 2, Piafen fiol 1. - ncurajez vizitele rudelor, prietenilor - ncurajez efectuarea de activiti recreative: plimbri, citit, privit la televizor - i pun la dispoziie pacientei cri, reviste, radio, televizor 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea: Grad de dependen: 2.

32

Diagnostic nursing: Problem de a nva cum s-i pstreze sntatea datorat lipsei de cunoatere i evideniat prin carene n ngrijirea corporal, atitudine refractar n ceea ce privete prezentarea la medic. Sursa de dificultate: lips de cunoatere n ceea ce privete boala, tratamentul, regimul de via Obiective: - pacienta s nvee cum s-i pstreze sntatea - s se prezinte la medic precoce Intervenii: - i explic pacientei ce nseamn starea de sntate, boala i cum poate preveni mbolnvirile prin prezentarea precoce la medic, igien adecvat - i explic i i pun la dispoziie materiale cu informaii despre boala sa - i explic rolul unei igiene adecvate - o pun n contact cu alte persoane care sufer de aceeai boal i care au evoluat favorabil

PREGTIREA PRETERAPEUTICI. Pregtirea general: Pregtirea pentru Cisplatin: nainte cu 24 de ore, pacienta trebuie perfuzat cu 500 ml soluie de glucoz 5% i 500 ml soluie de ser fiziologic 0,9%, urmat de 20 mg furosemid i.v. nainte de administrarea citostaticului, la o doz de 50 mg/mp se perfuzeaz 1000 ml soluie salinic 0,45% i 1000 ml soluie glucoz 5% (n 2 ore, cu 40 mg de furosemid).

PLAN NURSING LA PACIENTA M.E. N PRIMA ZI DE TRATAMENT1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: absent, deoarece pacienta i satisface independent aceast nevoie. Obiective: - pacienta s-i menin independena n realizarea acestei nevoi Intervenii: - monitorizez frecvena respiratorie, puls, T.A. i le notez n F.O. - aerisesc camera - favorizez respiraia i circulaia imprimnd pacientei o poziie confortabil 2. Nevoia de a bea i a mnca: Grad de dependen: 4. Diagnostic nursing: Problem de a bea i a mnca datorat kimioterapicelor i evideniat prin intolerana tubului digestiv. Sursa de dificultate: kimioterapia Obiective: - asigurarea unui aport hidro-electrolitic i caloric adecvat Intervenii: - asigur echilibrul hidro-electrolitic n funcie de increta-excreta - calculez necesarul caloric pe 24 de ore - administrez alimentaia pe calea parenteral conform F.O.: ser fiziologic 1500 ml, soluie Ringer 500 ml, glucoz 10% 1500 ml.

33

3. Nevoia de a elimina: Grad de dependen: 4. Diagnostic nursing: Problem de a elimina datorat tratamentului i evideniat prin absena tranzitului intestinal. Obiective: - reluarea tranzitului intestinal - diurez fiziologic - asigurarea unui aport hidro-electrolitic corespunztor Intervenii: - monitorizez diureza: 1500 ml - atept reluarea tranzitului intestinal - monitorizez eliminrile - hidratez pacienta corespunztor conform increta-excreta - pansament bine mbibat: 5 ml Total pierderi: 1500 ml + 10 ml + 10 ml = 1520 ml. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: Grad de dependen: 4. Diagnostic nursing: Problem de a se mica i a avea o bun postur datorat interveniei chirurgicale i evideniat prin imobilizare la pat i efectuarea de micri restrnse ca numr i poziie. Sursa de dificultate: intervenia chirurgical Obiective: - mobilizarea ct mai precoce a pacientei - evitarea complicaiilor imobilizrii prelungite Intervenii: - schimb poziia n pat la fiecare or pentru a prevenii escarele, tromboza, pneumonia de decubit etc. - efectuez uor masaj n zonele predispuse escarelor - schimb lenjeria i am grij s nu rmn cute care ar putea leza tegumentele bolnavei - mobilizarea se face treptat: pasiv apoi activ pentru a preveni tromboflebita. Poziionez pacienta n decubit dorsal, n poziie Fowler, apoi ncep mobilizarea n pat n poziie eznd, pacienta se va ajuta de agtoarele de la pat. 5. Nevoia de a dormi i a se odihni: Grad de dependen: 3. Diagnostic nursing: Problem de a dormi i a se odihni i durerile dup tratament i evideniat prin oboseal, insomnie, iritabilitate. Sursa de dificultate: tratamentul, durerile Obiective: - calmarea durerilor - reluarea programului obinuit de somn al pacientei - psihoterapie

34

Intervenii: - administrez medicaia antialgic conform prescripiei medicului: Algocalmin fiole 2 i sedative: Fenobarbital fiol 1. - aerisesc camera nainte de somn - linitesc pacienta explicndu-i modul n care a decurs operaia, i explic c operaia a fost reuit i c evoluia postoperatorie este bun, ns nu i dau sperane nejustificate 6. Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca: Grad de dependen: 3. Diagnostic nursing: Problem de a se mbrca i a se dezbrca datorat interveniei chirurgicale i asteniei fizice i evideniat prin imposibilitatea pacientei de a-i schimba singur inuta. Sursa de dificultate: intervenia chirurgical, astenia fizic Obiective: - pacienta s se mbrace i s se dezbrace singur - pstrarea igienei Intervenii: - ajut pacienta s se mbrace i s se dezbrace - ajut pacienta n efectuarea igienei personale - i sugerez pacientei s foloseasc mbrcminte i nclminte comod 7. Nevoia de a-i pstra temperatura n limite normale: Nevoie satisfcut independent de ctre pacient. T = 36,5C Grad de dependen: 1. 8. Nevoia de a-i proteja tegumentele i mucoasele: Grad de dependen: 4. Diagnostic nursing: Problem de a-i proteja tegumentele i mucoasele datorat interveniei chirurgicale i evideniat prin imposibilitatea efecturii unei igiene corporale corespunztoare. Sursa de dificultate: tratamentul. Obiective: - pacienta s aib o igien corporal corespunztoare. - igiena plgii postoperatorii i evoluia favorabil a acesteia. - evitarea escarelor. Intervenii: - ajut pacienta s-i ndeplineasc aceast nevoie tergnd cu un prosop curat tegumentele de cte ori este nevoie. - schimb poziia ct mai des pentru a evita escarele. 9. Nevoia de a evita pericolele: Grad de dependen: 3.

35

Diagnostic nursing: Problem de a evita pericolele datorat interveniei chirurgicale, asteniei fizice i durerilor i evideniat prin dezechilibru n ortostatism, ameeli. Sursa de dificultate: tratamentul, astenia fizic, durerile. Obiective: - pacienta s se poat deplasa cu ajutor pentru satisfacerea nevoilor fundamentale - calmarea durerilor Intervenii: - supraveghez aspectul general al pacientei i monitorizez funciile vitale i le notez n F.O. - combat durerea prin administrare de antialgice conform prescripiei medicului: Algocalmin fiole 2. - o sftuiesc s poarte haine lejere i nclminte comod pentru a nu aluneca - o ajut s se deplaseze pentru satisfacerea nevoilor fundamentale 10. Nevoia de a comunica: Grad de dependen: 3. Diagnostic nursing: Problem de a comunica datorat tratamentului i evideniat prin anxietate. Sursa de dificultate: lipsa de cunoatere, anxietatea Obiective: - psihoterapie - combaterea anxietii - pacienta s fie linitit, convins c personalul medical i familia i vor fi aproape pe toat perioada spitalizrii Intervenii: - realizez un climat de calm i linite asigurnd pacienta de ntreaga mea disponibilitate n acordarea ngrijirilor - m asigur c exist chiar i numai comunicare non-verbal i c pacienta i poate arta nemulumirea - mngi pacienta n timp ce m adresez ei i o asigur de prezena mea n momentele dificile - i explic faptul c evoluia este favorabil dup intervenia chirurgical i tratament, nedndu-i ns sperane nejustificate 11. Nevoia de a-i practica religia: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a-i practica religia datorat spitalizrii i interveniei chirurgicale i evideniat prin imposibilitatea de a aciona dup credin i valori. Sursa de dificultate: tratamentul Obiective: - pacienta s aib acces la practicarea religiei Intervenii: - facilitez accesul parohului la patul bolnavei - facilitez accesul la cri, reviste, obiecte de cult 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: Grad de dependen: 2. 36

Diagnostic nursing: Problem de a fi preocupat n vederea realizrii datorat tratamentului i evideniat prin anxietate, nelinite n privina viitorului. Sursa de dificultate: anxietatea Obiective: - psihoterapie - ndeprtarea anxietii Intervenii: - asigur un climat linitit, calm - ncurajez vizita familiei, prietenilor - discut cu pacienta despre intervenia chirurgical i urmrile acesteia, despre metodele de tratament i recuperare - facilitez contactul cu alte persoane care au suferit de aceeai boal i care au avut o evoluie favorabil n urma tratamentului 13. Nevoia de a se recrea: Grad de dependen: 3. Diagnostic nursing: Problem de a se recrea datorat tratamentelor i durerilor i evideniat prin absena programului recreativ normal al pacientei. Sursa de dificultate: durerile Obiective: - recptarea bunei dispoziii - ameliorarea durerilor - ndeprtarea anxietii - favorizarea unui climat linitit, calm - psihoterapie Intervenii: - ameliorez durerile prin administrarea de antialgice conform prescripiei medicului: Algocalmin fiole 2, Piafen fiol 1. - ncurajez vizitele familiei i ale prietenilor - ncurajez activitile recreative ca: privitul la televizor, citit, ascultat la radio, plimbri - discut cu pacienta despre tratament, fr a-i da ns sperane nejustificate 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea: Grad de dependen: 3. Diagnostic nursing: Problem de a nva cum s-i pstreze sntatea datorat interveniei chirurgicale i lipsei de cunoatere i evideniat prin carene n igiena corporal. Sursa de dificultate: lipsa de cunoatere, intervenia chirurgical Obiective: - pacienta s nvee cum s-i pstreze sntatea - pacienta s pstreze o igien riguroas la locul plgii postoperatorii Intervenii: - i explic pacientei ce nseamn starea de sntate i boala i cum s previn mbolnvirile - i explic pacientei rolul unei igiene riguroase la locul plgii postoperatorii i importana evitrii complicaiilor

37

- o pun n contact cu alte persoane care au suferit de aceeai boal i care au o evoluie favorabil - i ofer material informativ despre boala sa i o fac s contientizeze importana igienei i prezentrii la medic la intervalele fixate, precum i respectarea tratamentului prescris

PLAN NURSING LA PACIENTA M.E. A TREIA ZI DE TRATAMENT1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: Nevoie satisfcut independent de pacient. Grad de dependen: 1 2. Nevoia de a mnca i a bea: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a mnca i a bea datorat tratamentului i evideniat prin impunerea unui regim alimentar prescris de medic. Sursa de dificultate: tratamentul Obiective: - pacienta s respecte regimul igieno-dietetic prescris de medic - psihoterapie - pacienta s fie echilibrat hidro-electrolitic Intervenii: - discut cu pacienta i i explic importana pstrrii regimului igieno-dietetic prescris de medic: diet hidric timp de o sptmn: ceai, sup strecurat, dup care se trece la alimente semisolide - calculez necesarul caloric i hidro-electrolitic pe 24 de ore - pacienta se hrnete singur sau o ajut n caz de nevoie s se alimenteze 3. Nevoia de a elimina: Pacienta i satisface independent aceast nevoie. Miciuni fiziologice: diurez 1800 ml. Grad de dependen: 1. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a se mica i a avea o bun postur datorat durerilor de la tratament i evideniat prin limitarea micrilor. Sursa de dificultate: durerile de la tratament, spondiloza dorso-lombar deformant Obiective: - pacienta s se mobilizeze precoce pentru a evita complicaiile decubitului prelungit - pacienta s se deplaseze singur pentru satisfacerea nevoilor fundamentale - psihoterapie Intervenii: - discut cu pacienta despre importana mobilizrii precoce n evitarea complicaiilor decubitului prelungit: escare, tromboze etc. - ajut pacienta s se mobilizeze treptat pn cnd se va putea mobiliza fr ajutor

38

5. Nevoia de a dormi i a se odihni: Grad de dependen: 3. Diagnostic nursing: Problem de a dormi i a se odihni datorat durerilor i anxietii i evideniat prin oboseal, insomnie. Sursa de dificultate: anxietatea, durerile Obiective: - calmarea durerilor - reluarea programului obinuit de somn al pacientei - ndeprtarea anxietii - pacienta s aib un somn linitit, odihnitor Intervenii: - administrez tratamentul antialgic conform prescripiei medicului: Algocalmin fiol 1. - administrez sedative uoare la indicaia medicului: Fenobarbital tablet 1. - aerisesc camera nainte de somn - linitesc pacienta explicndu-i c boala dei grav, poate s se amelioreze i s evolueze favorabil, cu perioade lungi de remisiuni, dac colaboreaz cu personalul medical, se prezint la medic pentru control i terapie la intervalele stabilite. Am grij s nu dau sperane nejustificate pacientei. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: Pacienta i satisface independent aceast nevoie. Grad de dependen: 1. 7. Nevoia de a-i pstra temperatura n limite normale: Nevoie satisfcut independent. T = 36,8C Grad de dependen: 1. 8. Nevoia de a-i proteja tegumentele i mucoasele: Grad de dependen: 1. Pacienta i satisface independent aceasta nevoie. 9. Nevoia de a evita pericolele: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a evita pericolele datorat tratamentului i evideniat prin ameeli. Sursa de dificultate: tratamentul Obiective: - pacienta s se deplaseze pentru satisfacerea nevoilor fundamentale Intervenii: - supraveghez starea general a bolnavei: culoarea tegumentelor, puls, respiraie, transpiraii, oboseal - o sftuiesc s poarte haine lejere, comode, nclminte comod care nu alunec 39

- o sftuiesc s se sprijine n deplasare de un baston pentru a evita pericolele 10. Nevoia de a comunica: Pacienta este comunicativ cu personalul medical, cu familia, colegii de salon, se arat interesat de boal i de starea ei. Grad de dependen: 1. 11. Nevoia de a-i practica religia: Pacienta acioneaz conform propriilor credine i valori spirituale, citete cri de rugciuni, ine legtura cu parohul. Grad de dependen: 1. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a fi preocupat n vederea realizrii datorat tratamentului i evideniat prin anxietate, nelinite n privina viitorului. Sursa de dificultate: tratamentul Obiective: - psihoterapie - ndeprtarea anxietii Intervenii: - asigurarea unui climat de linite, calm - ncurajez vizita familiei i a prietenilor - discut cu pacienta despre evoluia bolii i despre tratament i recuperare - o informez despre evoluia bolii nedndu-i ns sperane nejustificate 13. Nevoia de a se recrea: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a se recrea datorat durerilor, spitalizrii i evideniat prin absena programului recreativ normal al pacientei. Sursa de dificultate: durerile, spitalizarea Obiective: - calmarea durerilor - recptarea bunei dispoziii - psihoterapie - favorizarea unui climat linitit Intervenii: - ameliorarea durerilor prin administrarea de antialgice conform prescripiei medicului: Algocalmin fiol 1. - ncurajez vizitele familiei i a prietenilor - ncurajez activitile recreative: plimbatul, cititul, privitul la televizor - discut cu pacienta despre evoluia bolii i metode de tratament i recuperare 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea: Grad de dependen: 2.

40

Diagnostic nursing: Problem de a nva cum s-i pstreze sntatea datorat lipsei de cunotine i evideniat prin carene n igiena corporal. Sursa de dificultate: lipsa de cunoatere Obiective: - pacienta s nvee s-i pstreze sntatea - pacienta s pstreze o igien riguroas la nivelul plgii postoperatorii Intervenii: - i explic pacientei rolul unei igiene riguroase la locul plgii n evoluia favorabil a bolii - i explic ce nseamn starea de sntate i de boal - i ofer material informativ despre boala sa i o pun n contact cu alte persoane care au suferit de aceeai boal i au o evoluie favorabil

PLAN NURSING LA PACIENTA M.E. LA EXTERNARE

14.07.20101. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: Pacienta i satisface independent aceast nevoie. Grad de dependen: 1. 2. Nevoia de a mnca i a bea: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a mnca i a bea datorat tratamentului i evideniat prin impunerea unui regim alimentar prescris de medic. Sursa de dificultate: tratamentul Obiective: - pacienta s respecte regimul alimentar prescris de medic - pacienta s fie echilibrat hidro-electrolitic - psihoterapie Intervenii: - discut cu pacienta despre importana pstrrii regimului igieno-dietetic prescris de medic: diet alimentar semisolid, regim hiposodat - calculez necesarul caloric pe 24 de ore - nv pacienta ce nseamn un regim alimentar echilibrat, dar care s in cont de restriciile impuse de regimul prescris de medic 3. Nevoia de a elimina: Pacienta i satisface independent aceast nevoie. Miciuni fiziologice: diureza: 2300 ml. Grad de dependen: 1. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: Grad de dependen: 2.

41

Diagnostic nursing: Problem de a se mica i a avea o bun postur datorat kimioterapicelor i spondilozei dorso-lombare deformante i evideniat prin limitarea micrilor i evitarea efortului. Sursa de dificultate: kimioterapeuticile, spondiloza dorso-lombar deformant Obiective: - pacienta cunoate restriciile legate de efortul fizic - pacienta se poate deplasa singur cu ajutorul unui baston - psihoterapie Intervenii: - sftuiesc pacienta s se mobilizeze treptat, fr a depune efort fizic intens pentru a evita complicaiile - o sftuiesc s se deplaseze cu ajutor pentru a evita pericolele 5. Nevoia de a dormi i a se odihni: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a dormi i a se odihni datorat neoplasmului ovarian i evideniat prin anxietate i nelinite n privina viitorului. Sursa de dificultate: anxietatea Obiective: - psihoterapie - ndeprtarea anxietii - reluarea programului obinuit de somn al pacientei Intervenii: - discut cu pacienta despre importana odihnei n evoluia favorabil a bolii - linitesc pacienta spunndu-i c evoluia bolii este favorabil, nedndu-i ns sperane nejustificate - aerisesc camera nainte de somn - favorizez un climat de linite i calm 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: Nevoie satisfcut independent de ctre pacient. Grad de dependen: 1. 7. Nevoia de a-i pstra temperatura n limite normale: Pacienta i satisface independent aceast nevoie. T = 36,9C Grad de dependen: 1. 8. Nevoia de a-i proteja tegumentele i mucoasele: Grad de dependen: 1. Pacienta i satisface independent aceast nevoie. 9. Nevoia de a evita pericolele: Pacienta i satisface independent aceast nevoie.

42

Grad de dependen: 1. 10. Nevoia de a comunica: Pacienta este comunicativ cu personalul medical, cu familia i colegii de salon, este interesat de starea sa de sntate i de evoluia bolii. Grad de dependen: 1. 11. Nevoia de a-i practica religia: Pacienta acioneaz conform propriilor convingeri i valori spirituale. Grad de dependen: 1. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a fi preocupat n vederea realizrii datorat neoplasmului ovarian i evideniat prin anxietate, nelinite n privina viitorului. Sursa de dificultate: anxietatea Obiective: - psihoterapie - ndeprtarea anxietii Intervenii: - asigurarea unui climat de linite, calm - ncurajez vizita familiei i a prietenilor - discut cu pacienta despre evoluia bolii i metode de recuperare i tratament avnd grij s nu-i dau sperane nejustificate 13. Nevoia de a se recrea: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a se recrea datorat neoplasmului recto-sigmoidian i evideniat prin anxietate, nelinite n privina viitorului. Sursa de dificultate: anxietatea Obiective: - recptarea bunei dispoziii - ndeprtarea anxietii - psihoterapie - favorizarea unui climat corespunztor Intervenii: - ncurajez vizitele familiei i ale prietenilor - favorizez un climat de linite, calm - ncurajez activitile recreative: plimbatul, cititul, privitul la televizor etc. - discut cu pacienta despre evoluia bolii - o pun n contact cu persoane care au suferit de aceeai boal i care au avut o evoluie favorabil - i pun la dispoziie materiale informative despre boala sa 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea:

43

Pacienta a neles ntr-o msur mulumitoare regulile de igien, faptul c trebuie s evite efortul fizic intens, c trebuie s mearg zilnic n policlinic pentru efectuarea pansamentului, c necesit dispensarizare prin cabinet oncologic. A neles c trebuie s se prezinte la medic pentru orice modificare negativ n evoluia bolii pentru a preveni complicaiile. Grad de dependen: 1.

Tabelul nr. 3. Tabelul gradelor de dependen NEVOIA 1.respiraie i circulaie adecvat 2.a bea i a mnca 3.a elimina 4.a se mica i a avea o bun postur 5.a dormi i a se odihni 6.a se mbrca 7.a menine temperatura corpului n limite normale 8.a fi curat, ngrijit 9.a evita pericolele 10.a comunica 11.a practica religia 12.a fi preocupat n vederea realizrii 13.a se recrea 14.a nva cum s pstreze sntatea TOTAL valori dependene Nivel de dependen La internare 2 3 3 2 3 1 1 1 2 2 2 2 2 2 28 2 Prima zi de tratament 2 4 4 4 3 3 1 4 3 2 2 3 3 3 44 3 A III-a zi de tratament 1 2 1 2 3 1 1 1 1 1 2 2 2 2 22 2 A IV-a zi de tratament 1 2 1 2 3 1 1 1 1 1 2 2 2 2 22 2 La externare 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 20 2

44

CAZUL CLINIC NR. 2CULEGEREA DATELOR *Date de identificare: Pacient: M.V. Sex: F. Data naterii: 15.04.1946 Vrsta: 64 ani Domiciliu: urban Ocupaia: pensionar Starea civil: cstorit Religia: cretin-ortodox Nr. F.O.: 3553 /2002. Data internrii: 18.11.2010 ora 0945 Clinica de oncologie Diagnosticul medical la internare: neoplasm ovarian stng Data externrii: 24.11.2010. Numr total zile de spitalizare: 5 Diagnostic medical la externare: 1. neoplasm ovarian stng 2. insuficien renal Motivele internrii: Pentru tratament chimioterapeutic *Antecedente: a) A.H.C. - nesemnificative b) A.P.F. - menarha la 11 ani, 1 natere fiziologic, 3 avorturi, menopauza la 53 de ani c) A.P.P. - nesemnificative *Factori de risc legai de modul de via: - consum alcool moderat - nu fumeaz - consum alimente grase, condimentate

45

*Istoricul bolii: Pacient n vrst de 64 de ani, se prezint n serviciul de oncologie. Se interneaz pentru conduit terapeutic.

EXAMEN CLINIC GENERALExamen obiectiv: Talie: 1,64 m. Greutate: 45 kg. Tip constituional: normostenic. Stare general: bun. Facies: normal colorat. Tegumente: normal colorate. Mucoase: umede, normal colorate. esut conjunctiv, adipos i muscular: slab reprezentat. Sistem osteo-articular: integru morfo-funcional. Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil. Aparat respirator: ci respiratorii superioare permeabile, torace normal conformat, puncte sinusale, otice, mastoidiene nedureroase, amplitudinea micrilor respiratorii egal bilateral, vibraii vocale egal transmise, murmur vezicular prezent, nimic patologic ascultatoriu. Aparat cardio-vascular: zon precordial de aspect normal, ocul apexian n spaiul IV intercostal stng pe linia median clavicular, zgomote cardiace ritmice, puls: 78 bti pe minut, T.A.=100/60 mm Hg, artere periferice pulsatile, sistem venos permeabil. Aparat digestiv i anexe: dentiie cu lipsuri, limb sabural, faringe normal, abdomen meteorizat, dureros difuz, abdomen mobil cu respiraia. - vrsturi: alimentare - tranzit: absent scaune: absente Ficat i splin: n limite normale Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, manevra Giordano absent bilateral, miciuni fiziologice. Sistem nervos: R.O.T prezente normal, orientat temporo-spaial. Glande endocrine: normal clinic Examen local: Abdomen suplu, mobil cu respiraia, dureros spontan i la palpare n fosa iliac stng.

46

Rezultatele investigaiilor paraclinice: Examen ecografic:

18.11.2010Ecografie abdominal fr procese nlocuitoare de spaiu, dimensiuni normale. Colecist voluminos, hipoton, n rest relaii normale. Radiografie abdominal:

18.11.2010Imagini hidroaerice care se proiecteaz n etajul abdominal superior. Imagine hidroaeric proiectat la nivelul mediastinului. Aspect de ocluzie intestinal. Hernie hiatal. Rezultatele analizelor de laborator:

19.11.2010Glucoz: 129 mg/dl Creatinin: 0,95 mg/dl Fibrinogen: 555 mqy Na: 144 mmol/l K: 2,1 mmol/l Ca: 1,08 mmol/l V.S.H.: -1h-4 mm -2h-7 mm Glicozurie: 13 g% G.P.T. 51,1 UI/l B.T. 0,550 mg/dl Timp de sngerare: 2'45" Timp de coagulare: 7' Tipul tratamentului: Pentru tratament chimioterapeutic cu: Doxorubicina (35 mg/mp i.v.), Cisplatin (75-100 mg/mp i.v.), Carboplatin (300-400 mg/mp/zi i.v.).

PLAN NURSING LA PACIENTA M.V. LA INTERNARE 18.11.20101. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: Grad de dependen: 2. Diagnostic nursing: Problem de a respira i a avea o bun circulaie datorat sindromului subocluziv i evideniat prin polipnee. 47

Sursa de dificultate: dureri n etajul abdominal superior T.A. = 120/60 mm Hg Puls: 78 bti pe minut Obiective: - diminuarea durerilor - asigurarea unei respiraii eficiente (meninerea frecvenei respiratorii 15-16 pe minut) - mbuntirea strii generale n vederea interveniei chirurgicale Intervenii: - urmresc i nregistrez funciile vitale - administrez antialgicele prescrise de medic: Algocalmin fiole 2, Piafen fiol 1. - poziionez pacienta ntr-o poziie confortabil care s permit o respiraie fiziologic - asigur un climat corespunztor: umidific aerul, aerisesc camera - sftuiesc pacienta s pstreze regimul igieno-dietetic prescris de medic: evit efortul fizic intens i pstreaz un regim hiposodat 2. Nevoia de a bea i a mnca: Grad de dependen: 3. Diagnostic nursing: Problem de a bea i a mnca datorat sindromului subocluziv i evideniat prin grea, vrsturi, abdomen meteorizat. Sursa de dificultate: greaa, vrsturile Obiective: - asigurarea unui aport hidro-electrolitic i caloric necesar pacientei - ndeprtarea senzaiei de grea i a vrsturilor Intervenii: - asigur echilibrul hidro-electrolitic n funcie de increta-excreta - calculez necesarul caloric pe 24 de ore i se stabilete raia alimentar - asigur echilibrul ntre elementele energetice i cele neenergetice - respect calea de administrare indicat de medic