cai biliare.pdf

7/25/2019 cai biliare.pdf

1/9

51. Cancerul cilor biliare

- epidemiologie- istorie natural- clasificare TNM si histopatologica,- simptomatologie,- diagnostic- evoluie- indicaie terapeutic

- principalele asocieri de chimioterapie


2/9

Cancerul cilor biliare (colangiocarcinomul)

Termenul de colangiocarcinom a fost iniial utilizat pentru a desemna tumori ale ductuluibiliar intrahepatic dar, mai recent, nglobeaz ntregul spectru al tumorilor cu origine nductele intrahepatice, perihilare i distale.

Colangiocarcinoamele pot fi clasificate ca: extrahepatice proximale (perihilar, tumoraKlatskin, 50-60%), extrahepatice distale (20-25%), intrahepatice (tumora periferic, 20-25%) i multifocale (5%) [1].

EPIDEMIOLOGIE

Colangiocarcinoamele sunt tumori maligne rare, cu oarecare predominen masculin (survincu frecven egal la sexul feminin i masculin dup vrsta de 70 ani) [2].

ETIOLOGIE

Factorii de risc pentru apariia colangiocarcinoamelor sunt: condiiile inflamatorii (colecistita primar sclerozant, colita ulcerativ) anomaliile de coledoc (boala Caroli - dilataia chistic a ductelor intrahepatice) infeciile cu parazii (Opistorchis viverrini, O. felineus i Clonorchis sinensis) hepatita / ciroza hepatic cu VHC fumatul

azbestoza radonul

nitrozaminele

HISTOLOGIE

Subtipurile histologice de colangiocarcinom sunt urmtoarele: adenocarcinom NOS, de tipintestinal, mucinos, cu celule clare; carcinom cu celule n inel cu pecete, scuamos, cucelule mici (oat-cell), anaplazic, papilar neinvaziv/invaziv; tumori mezenchimale maligne(rabdomiosarcom embrionar, leiomiosarcom, histiocitom fibros malign) [3].

DIAGNOSTIC

Examen clinic

Colangiocarcinomul intrahepatic se prezint ca mas tumoral asimptomatic sau cusimptome vagi: durere, pierdere ponderal, transpiraii nocturne i stare de ru.

Colangiocarcinomul extrahepatic se prezint uzual cu simptome i semne de colestaz(icter, fecale decolorate, urin hipercrom, prurit) sau colangit (febr, durere, icter) [4].

Investigaii paraclinice

funcia hepatic echografie abdominal examen CT abdominal

STADIALIZARE

Mai mult de 50% din pacienii prezint afectare ganglionar la momentul prezentrii i 10-20% din pacieni prezint carcinomatoz peritoneal.Stadializarea se bazeaz pe clasificarea TNM. Alte clasificri, precum cea aparinnd luiBismuth i colab. definesc extensia afectrii ductale n:

Tip I tumor deasupra confluenei dintre ductele hepatice drept i stng Tip II tumora afectnd confluena dar fr invazia ductului hepatic drept/ stng


3/9

Tip III tumora ocluzioneaz hepaticul comun i un duct hepatic, drept sau stng Tip IV tumora este multicentric sau invadeaz ductele hepatice drept i stng.

TABEL 21. Sistemul de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediia a 6-a) a tumorilor de duct biliar [5]

T (tumora primar)

Tx tumora primar nu poate fi evaluatTo fr evidena tumorii primareTis carcinom in situT1 tumora limitat la ductul biliarT2 tumora invadeaz dincolo de peretele ductului biliarT3 tumora invadeaz ficatul, vezica biliar, pancreasul i/sau ramul unilateral al venei porte (drepte sau stngi) sauartera hepatic (dreapt sau stng)T4 tumora invadeaz una dintre urmtoarele structuri: vena port principal sau ramurile sale bilaterale, artera hepaticcomun sau structurile adiacente precum: colon, stomac, duoden sau perete abdominal.

N (adenopatiile loco-regionale)Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluaiNo fr metastaze n ganglionii regionaliN1 metastaze n ganglionii regionali

M (metastazele la distan)

Mx metastazele la distan nu pot fi evaluateMo fr metastaze la distanM1 metastaze la distan prezente

pTNM Clasificarea patologicCategoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i M clinice.Stadiul depinde de definirea limitelor tumorii prin mijloace imagistice, prin explorarea chirurgical i prin examenulhistopatologic.pNo - Examenul histologic al materialului obinut prin limfadenectomie regional trebuie s cuprind 3 ganglioni.

Gruparea pe stadiiStadiu 0 Tis No MoStadiul IA T1 No MoStadiul IB T2 No MoStadiul IIA T3 No MoStadiul IIB T1-3 N1 Mo

Stadiul III T4 orice N MoStadiul IV orice T orice N M1

PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul loco-regional: Chirurgia

Chirurgia este singura opiune curativ posibil la 30-60% dintre pacieni. Scopurileinterveniei sunt nlturarea tumorii i restaurarea drenajului biliar [1]. n cazuri izolate, cu localizare nalt pe bifurcaia canalului hepatic (tumora Klatskin), se

recomand extinderea interveniei dincolo de hemihepatectomie (chirurgia extensiv, cutransplant hepatic, prin procedura Whipple).

n tumorile foarte avansate se recomand chirurgia paliativ (combaterea obstruciei:anastomoze (hepato-/gastrojejunostomia) sau implantare endoscopic de stent [6].

Explorarea intraoperatorie este util pentru: stabilirea diagnosticului

nlturarea veziculei biliare (profilaxia colecistitei) injectarea plexului celiac cu alcool (splanhnicectomia) pentru controlul dureriiprevenirea sau tratamentul obstruciei polului inferior gastric

Tratamentul loco-regional: Radioterapia

n boala nerezecabil, utilizarea CHT-RT obine uneori supravieuiri pe termen lung. RT adjuvant nu este recomandat, deoarece datele disponibile despre acest subiect sunt

limitate i conflictuale.


4/9

Tratamentul sistemic: Chimioterapia

Chimioterapia (CHT) determin beneficii paliative la pacienii cu cancer de ci biliare, deinu exist dovezi c poate ameliora supravieuirea, iar RR nu depesc 10-20%.Nu se recomand chimioterapia adjuvant. n scop paliativ, la pacienii cu o stare general bun i frafectare bio-metabolic sever

poate fi luat n consideraie monochimioterapia (gemcitabin, 5-FU, epirubicin saumitomicin C). Dozele trebuie reduse la pacienii cu icter.

Asociaiile cu gemcitabin i cisplatin sau 5-FU au demonstrat RR de 20-60% i osupravieuire median >20 luni. Nu exist studii comparative cu monoterapia [9].

Capecitabina (Xeloda) determin rate de rspuns la 4 din 8 cazuri de carcinom de vezic

biliar, i la numai 1 din 18 cazuri de colangiocarcinoame.

TABEL 22. Chimioterapia n cancerele de tract biliar avansate [9]

Monoterapia

Gemcitabin 1000 mg/m I.V. perfuzie 30 zilele 1,8,15Se repet la fiecare 4 sptmni.

5-Fluorouracil 500-600 mg/m I.V. (bolus) zilele 1-5 sau5-Fluorouracil 500 mg/m I.V. zilele 1,8,15,22,29,36Se repet la fiecare 4, sau respectiv 8 sptmni.

Epirubicin 20 mg/m2 I.V. zilele 1,8,15Se repet la fiecare 4 sptmni.

Docetaxel 100 mg/m I.V. (perfuzie 1h) ziua 1Se repet la fiecare 3 sptmni.

Polichimioterapia

GLF

Gemcitabin 1000 mg/m I.V. (perfuzie 30) zilele 1,8,15Acid folinic 20 mg/m I.V. (bolus) zilele 1,8,155-Fluorouracil 600 mg/m I.V. (bolus) zilele 1,8,15Se repet la fiecare 4 sptmni (doar la pacienii cu status de performan bun).

GEMOX

Gemcitabin 1000 mg/m I.V. (perfuzie 30) zilele 1,8Oxaliplatin 130 mg/m2 I.V. (perfuzie 2h) ziua 8Se repet la fiecare 3 sptmni (doar la pacienii cu status de performan bun).

FS

5-Fluorouracil 400 mg/m I.V. zilele 1-5Streptozocin 500 mg/m I.V. zilele 1-5Se repet la fiecare 4 sptmni.

GemCap

Capecitabin 750 mg/m x 2/zi P.O. zilele 1-14Gemcitabin 1000 mg/m I.V. zilele 1,8

Se repet la fiecare 3 sptmni.

XELOX

Capecitabin 750 mg/m x 2/zi P.O. zilele 1-14Oxaliplatin 130 mg/m I.V. ziua 1Se repet la fiecare 3 sptmni.

FLM

5-Fluorouracil 400 mg/m I.V. zilele 1-4Acid folinic 200 mg/m I.V. zilele 1-4Mitomicin C 8 mg/m I.V. ziua 1Se repet la fiecare 4 sptmni.

CEF

Cisplatin 60 mg/m I.V. ziua 1Epirubicin 50 mg/m I.V. ziua 1

5-Fluorouracil 200 mg/m I.V. (perfuzie continu 24h) zilele 1-21Se repet la fiecare 6 sptmni.


5/9

n absena studiilor clinice, pacienii cu cancere biliare pot fi tratai cu gemcitabin i/sau 5 -FU leucovorin (saucapecitabin). Pot fi asociai i ali ageni citostatici (doxorubicin, cisplatin) dar nu exist evidene c CHT ardetermina beneficii substaniale n ameliorarea supravieuirii sau a calitii vieii [10].

Tratamentul paliativ

Pacienii cu boal nerezecabil sau metastatic pot beneficia de chirurgie paliativ,radioterapie, chimioterapie sau o asociaie a acestora. O alt opiune este blocarea sau terapiafotodinamic. Drenajul biliar poate fi obinut prin coledoco-jejunostomie, by-pass al canalului hepatic

drept sau stng sau montarea endoscopic/ percutan de stent-uri. Stent-urile metalice au diametru mai mare i un risc de ocluzie / migraie mai redus, fiind utilizate preferenial la

pacienii cu speran de via >6luni i/sau cu boal nerezecabil.

STRATEGIE TERAPEUTIC

Boala localizat

Opiunile terapeutice standard includ: Chirurgia posibilitatea de rezecie chirurgical optimal variaz n funcie de localizare,

extensia afectrii parenchimului hepatic i statusul ganglionilor limfatici regionali. Interveniile chirurgicale cu viz curativ pentru cancerele ductelor biliare sunt extensive (procedura Whipple) i

asociate cu o mortalitate operatorie crescut (5-10%) i curabilitate sczut. Rezecia chirurgical complet este posibil doar la o minoritate de pacieni cu cancere cilor biliare proximale, spre

deosebire de tumorile cu origine n ductul biliar distal, pentru care supravieuirea la 5 ani atinge 25% [10,12].

La pacienii cu icter obstructiv sunt necesare proceduri paliative (uneori de urgen, maiales cnd icterul este sever i este prezent azotemia): plasarea endoscopic de stent-uri saudrenaj biliar percutan [10,12].

Radioterapia externpoate fi utilizat n asociaie cu rezecia chirurgical[2].

Boala nerezecabil / metastaticMajoritatea cancerelor ductelor biliare extrahepatice nu pot fi complet rezecate chirurgical.Frecvent, tumorile proximale invadeaz direct structurile parenchimului hepatic adiacent,artera hepatic sau vena port (hipertensiune portal). Diseminarea la distan, pe calehematogen sau transperitoneal, este rar.Aceti pacieni nu pot fi vindecai; primeaz tratamentul paliativ pentru combaterea durerii,icterului i pruritului. Paliaia poate fi obinut prin anastomoza ductului biliar cu intestinul sau prin montarea de

stent-uri n ductul biliar (intraoperatorie, endoscopic sau prin tehnici percutane). Radioterapia paliativ dup practicarea unui by-passbiliar/ stentare poate fi benefic pentru

unii pacieni. n centrele cu dotare corespunztoare, dac a fost montat un cateter percutan,acesta poate fi utilizat drept conduct pentru plasarea unei surse pentru brahiterapie [11].

Bibliografie1. Leonard GD, OReilly EM, Allegra CJ. Billiary tract cancer. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. BethesdaHandbook of clinical

oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: 94-97.2. Barlett DL, Ramanathan RK, Deutsch M. Cancer of the billiary tree - colangiocarcinomas. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA,

eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1009-1021.3. Henson DE, Albores-Saavedra J, Corle D. Carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Histologic types, stage of disease, grade, and

survival rates. Cancer1992;70(6):1498-1501.4. Alberts RS, Goldberg RM. Gastrointestinal tract cancers. In: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia:

Lippincott, Williams & Wilkins, 2004:185-232.5. American Joint Committee on Cancer. Extrahepatic bile ducts. In: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer,

2002:145-150.6. Stain SC, Baer HU, Dennison AR, et al. Current management of hilar cholangiocarcinoma. Surg Gynecol Obstet 1992;175(6):579-588.

7.

de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al. Biliary tract cancers.N Engl J Med1999:341(18):1368-1378.8. Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al. Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg1992;215(4):344-349.


6/9

9. Chaudhari RT.Carcinomas of the pancreas, liver, gallbladder and bile ducts . In: Skeel RT, ed. Handbook of cancerchemotherapy. 7thed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:285-297

10. Wagman LD, Robertson JM, ONeil B. Liver, gallbladder, and billiary tract cancers. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancermanagement: a multidisciplinary approach.10th ed. New York: CMP Medica Oncology 2007:319-337.

11. Fong Y, Kemeny N, Lawrence TS. Cancer of the liver and biliary tree. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer:principles & practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1187-1199.

12. Kendrick LM, Grambihler A, Gores GJ, et al. Cancer of the liver and bile ducts. n: Chang AE, Ganz PF, eds. Oncology: an evidence-basedapproach. New York: Springer, 2006:745-763.

13.National Comprehensive Cancer Network. Cholangiocarcinoma. n: Clinical Practice Guidelines in Oncology: Treatment. HealthProffessional Version 2007. Available atwww.nccn.org

Cancerul veziculei biliare

EPIDEMIOLOGIE

Carcinomul primar al veziculei biliare(CVB) este cea mai frecvent malignitate a tractuluibiliar i cea de-a cincea neoplazie ca prevalen a tubului digestiv.Se nregistreaz o predominen la sexul feminin, CVB fiind de 2-6 ori mai frecvent dect la

brbai. Vrsta median la momentul diagnosticului este de 65 ani. Din punct de vedere aldistribuiei geografice, CVB este mai frecvent n America de Sud (Peru, Ecuador) [1].

ETIOLOGIE

Factorii de risc pentru CVB sunt: Litiaza biliar vezicular

65-90% dintre pacienii cu pacienii cu CVB prezint calculi biliari, dar numai 1-3% dintre pacienii cu colelitiazdezvolt CVB; riscul crete direct proporional cu dimensiunea calculilor.

Infeciile (Salmonella typhy, Escherichia coli, Helicobacter pylori) Polipii vezicali sau vezicula de porelan

polipii peste 1 cm n diametru prezint riscul cel mai crescut de malignizare. vezicula de porelan este o entitate patologic datorat depunerii excesive de calciu n peretele veziculei biliare,

care poate fi asociat cu CVB (< 20% dintre pacieni).

Diverse anomaliile pancreatico-biliare de jonciune care determin refluxul biliar i staza biliar pot cauza CVB. Obezitatea,

estrogenii i chimicalele din industria de colorani sunt asociate, de asemenea cu aceast neoplazie.

HISTOLOGIE

Adenocarcinomulde vezicul biliar reprezint mai mult de 85% din cazuri; este submpritn: papilar, tubular, mucinos sau cu celule n inel cu pecete. Alte tipuri histologice includ:carcinomul anaplazic,scuamos, cu celule micii carcinosarcomul.Unele subtipuri (ex. carcinomul papilar) prezint un prognostic mai bun [2].

DIAGNOSTIC

Examen clinic

La momentul diagnosticului, CVB este obinuit avansat, dar fr metastaze la distan.Simptomele precoce se pot ntlni numai n ampulomul vaterian datorit prezenei icteruluiobstructiv.Elementele sugestive pentru diagnostic sunt:

durere la nivelul hipocondrului drept (82%)pierdere ponderal (72%) anorexie, greuri i vrsturi (68%) mas tumoral palpabil n hipocondrul drept (65%) distensie abdominal (30%) icter obstructiv (44%)prurit (20%)
http://www.nccn.org/http://www.nccn.org/http://www.nccn.org/http://www.nccn.org/


7/9

Investigaii paraclinice

echografia abdominal examenul computer tomografic (CT)

colangiografia transhepatic (n prezena icterului) colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)puncia-citologie cu ac fin CA19.9 cel mai bun marker pentru CVB (valori mai mari de 20 UI/ml prezint o

sensibilitate i specificitate de 79%) CEA 93% specific pentru CVB

STADIALIZARE

TABEL 20. Sistemul de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediia a 6-a) a CVB [3]

T (tumora primar)Tx tumora primar nu poate fi evaluatTo fr evidena tumorii primareTis carcinom in situ

T1 tumora invadeaz mucoasa sau musculara veziculei biliareT1a tumora invadeaz mucoasaT1b tumora invadeaz musculara

T2 tumora invadeaz esutul conjunctiv perimuscular, fr extensie dincolo de seroas saun ficat

T3 tumora perforeaz seroasa (peritoneul visceral) i/sau invadeaz direct ficatul sau unadintre urmtoarele structuri: stomac, duoden, colon, pancreas, epiploon, ci biliareextrahepatice

T4 tumora invadeaz vena port principal sau artera hepatic sau invadeaz multipleorgane sau structuri extrahepatice

N (adenopatiile loco-regionale)Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluaiNo ganglioni regionali fr metastazeN1 metastaze n ganglionii regionali (ai canalului cistic, pericoledocieni i/sau hilari, ai

ligamentului hepato-duodenal), peripancreatici (exclusiv pericefalici), periduodenali,periportali, celiaci i/sau mezenterici superiori

M (metastazele la distan)Mx metastazele la distan nu pot fi evaluateMo fr metastaze la distanM1 metastaze la distan prezente

pTNM Clasificarea patologicCategoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i M clinice.pNo - Examenul histologic dup limfadenectoma regional trebuie s cuprind 3 ganglioni.

Gruparea pe stadiiStadiul 0 Tis No MoStadiul IA T1 No MoStadiul IB T2 No MoStadiul IIA T3 No MoStadiul IIB T1 N1 Mo

T2-3 No MoStadiul III T4 Orice N MoStadiul IV Orice T Orice N M1

PROGNOSTIC

Factorii prognostici recunoscui sunt: stadiul bolii (cel mai important), tipul histologic(prognostic mai favorabil n subtipul papilar), gradul de difereniere tumoral, invaziavascular[4].Cnd CVB este descoperit incidental, n absena simptomelor clinice i tumora este localizatla nivelul mucoasei vezicale, supravieuirea la 5 ani este > 80% din cazuri.Peste 70% din pacienii cu CVB/ colangiocarcinom prezint extensie local, implicareganglionar sau diseminare la distan la momentul diagnosticului. La pacienii cu tumori T2-4 supravieuirea la 5 ani pentru grupa cu No se apreciaz a fi de 42.5%, iar pentru grupa cu


8/9

N+ de 31 6.2%. Supravieuirea median a pacienilor care se prezint cu boal avansat estede 2-6 luni, cu rate de supravieuire la 1 an de 5%, iar probabilitatea de a fi n via la 2 anieste foarte sczut. Nici unul dintre pacienii care primesc terapie paliativ nu supravieuietela 5 ani; durata medie de via pentru cei n stadiul IV, cu metastaze hepatice i peritoneale ladiagnostic, este de 1-3 luni.

PRINCIPII DE TRATAMENT

n ciuda ameliorrii metodelor diagnostice, CVB rmne o boal fatal n majoritateacazurilor. Colecistectomia este singurul tratament eficace, rezecia curativ trebuind adaptatla extensia tumorii.

Tratamentul loco-regional: Chirurgia

Numai 10-30% din pacieni pot fi considerai candidai poteniali la chirurgia curativ, carepoate fi o colecistectomie simpl (rate de supravieuire> 85% n stadiul I) sau o rezecieradical extins. Limfadenectomia este obligatorie.

Procedura radical presupune rezecia n eav de puc a patului veziculei biliare i a

segmentelor hepatice V i VI, excizia supraduodenal a coledocului, rezecia n bloc aganglionilor limfatici (unii chirurgi preconizeaz pancreato-duodenectomia) [5].Unele studii au comunicat supravieuiri prelungite dup chirurgia radical chiar n stadiul IV[1,5].

Tratamentul loco-regional: Radioterapia

Unele studii (nerandomizate) au raportat ameliorri a ratelor de supravieuire dupradioterapia intraoperatorie sau adjuvant [1]. Radioterapia postoperatorie (DT 45-60 Gy n 5-6 sptmni) este utilizat la pacienii care

dup intervenie chirurgical macroscopic radical prezint un risc crescut de recidiv.Asocierea RT cu 5-FU ofer avantajul potenial al creterii controlului local.

Experiena japonez indic obinerea de rezultate prin radioterapia intraoperatorie cuelectroni (24-40 Gy n doz unic) [6]. La pacienii cu tumori nerezecabile, radioterapia (RT) singur este o procedur paliativ

rareori de succes.

Tratamentul sistemic: Chimioterapia

Datorit raritii acestor tumori, studiile clinice au inclus att tumorile veziculei biliare, ct ipe cele ale cilor biliare. Este deci dificil a decela diferene n rspunsul la CHT ntrecarcinoamele de vezicul biliar i colangiocarcinoame (vezi capitolul Cancerul cilor

biliare).

STRATEGIE TERAPEUTIC

Boala localizat

Include urmtoarele stadii: Tis, T1, T2 cazuri selectate, rareori T3; No; Mo Intervenia chirurgical este curativ, fr a fi necesar alt terapie.

Boala avansat / metastatic

Include: orice T, N1, Mo; orice T, orice N, M1; majoritatea T3, toate T4, No, Mo)Aceti pacieni nu sunt curabili. Tratamentul de combatere a obstruciei biliare poate obineun beneficiu clinic. Un numr redus de pacieni pot prezenta tumori cu cretere foarte lent i

pot supravieui mai muli ani.Opiunile terapeutice standard sunt:

Rezecia hepatic n jurul patului veziculei biliare sau hepatectomia extins ilimfadenectomia care s includ ganglionii N1 i N2 se pot asocia cu creterea intervalului


9/9

pn la recidiv i ameliorarea supravieuirii. La pacienii cu icter (stadiile III-IV) se vancerca preoperator drenajul biliar percutan transhepatic pentru eliminarea obstacolului

biliar. Radioterapia extern (RTE) cu sau fr chimioterapie (ca tratament definitiv sau

postoperator) poate obine rate de rspuns pe termen scurt [7]. Tratamentul paliativ

Chirurgie paliativ (colecisto-duodenoanastomoz) n caz de obstrucie biliar simptomatic (icter, prurit, disfunciehepatic, colangit)

Drenaj biliar transhepatic cu cateter ghidat radiologic sau plasare endoscopic de stent. RTE poate ridica obstrucia biliar la unii pacieni, suplinind procedurile de by-pass. Chimioterapia nu este eficace dect ocazional, la unii pacieni simptomatici [7].

EVOLUIE I COMPLICAIIAmeliorarea calitii vieii pacienilor se poate obine prin tratamentul simptomatic alicterului, durerii, pruritului, senzaiei de grea i al vrsturilor. Controlul durerii splanhnicectomie cu etanol, percutan/intraoperatorie Prurit i icterplasarea endoscopic/ percutan de stenturi. Obstrucia duodenal tardiv gastrojejunostomie [2].

Bibliografie1. Leonard GD, OReilly EM. Primary cancers of the liver. n: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda handbook of clinical

oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins 2005:91-942. Barlett DL, Ramanathan RK, Deutsch M. Cancer of the billiary tree - tumors of the gall bladder. n: DeVita VT Jr, Hellman S,

Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1022-1030.3. American Joint Committee on Cancer. Gallbladder.In:AJCCCancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer, 2002, 139-144.4. Chao TC, Greager JA. Primary carcinoma of the gallbladder.J Surg Oncol1991;46 (4):215-21.5. Shoup M, Fong Y: Surgical indications and extent of resection in gallbladder cancer.Surg Oncol Clin N Am2002;11(4):985-994.6. Kendrick LM, Grambihler A, Gores GJ, et al. Cancer of the liver and bile ducts. n: Chang AE, Ganz P, eds. Oncology: an evidence-

based approach. New York: Springer, 2006:745-763.7. National Comprehensive Cancer Network. Gallbladder Cancer. n: Clinical Practice Guidelines in Oncology. Health Proffessional

Version, 2007. Available at www.nccn.org
http://www.nccn.org/http://www.nccn.org/http://www.nccn.org/http://www.nccn.org/

cai biliare.pdf

Documents

Transcript of cai biliare.pdf