Cai Biliare 1

8/14/2019 Cai Biliare 1

1/22

CURS 7+8+9:

PATOLOGIA CHIRURGICAL A CILOR BILIARE:

- LITIAZA VEZICULAR- COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE- TUMORI VEZICULARE BENIGNE I MALIGNE- LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE- TUMORI DE CALE BILIAR PRINCIPAL- TUMORI PERIAMPULARE- ICTERUL MECANIC

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A CILORBILIARE

Bila, produsul de secreie extern a ficatului, este condus din lobulii he-patici n duoden prin cile biliare, mprite topografic n ci biliare in-trahepatice i ci biliare extrahepatice.

Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule intralobularefr perete propriu (capilare biliare) colangiole (spre periferia lobulu-lui clasic; au perei proprii) canalicule interlobulare canalicule bi-liare canal hepatic drept i canal hepatic stng, care prin unire la nive-lul hilului formeaz ductul hepatic comun.

1

ven sublobular

capsul fibroasperivascular Glisson

a. hepatic proprie

ven centrolobular

sinusoide

vene sublobulare

ven hepatic dreapt

triad portal

triad portal

ven centrolobular

sinusoide

triad portal

vena port hepatic

duct hepatic comun


2/22

Cile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliar principal (ca-nal hepatic comun i canal coledoc) i din calea biliar accesorie (vezi-

cula biliar i canalul cistic).

Partea iniial a cilor biliare extrahepatice este situat n recesul hepatorenalRex-Morrison (reces subhepatic delimitat n sus de faa visceral a ficatuluiiar n jos de duoden, colon i mezocolon transvers, rinichi i glanda suprare-nal dreapt, reprezentnd o important rspntie a etajului supramezocolic:comunic cu bursa omental, cu anul paracolic drept i cu spaiul previsce-ral, direcii n care se pot propaga coleciile patologice ale recesului).

Vezicula biliar este situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a fica-tului.

La adult are o lungime medie de 8-10 cm i o capacitate de cca 40 ml.

Prezint:

-fund(depete cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaz pe peretele an-terior al abdomenului la locul unde marginea lateral a m. drept abdominal

ntlnete cartilajul coastei a IX-a),- corp (ader de patul hepatic printr-un strat de esut conjunctiv lax care per-mite decolarea n colecistectomii i e strbtut de vene numite vene porte ac-cesorii),

- col(infundibul sau pung Hartmann, care se continu cu canalul cistic).

n unghiul dintre col i corp, cu deschiderea spre stnga, se gsete deseori unganglion limfatic (Mascagni), situat n imediata vecintate a arterei cistice.

2

pliuspiral

gt

VBcorp

fundcoledoc (ductbiliar comun)

duoden II (descendent)

ampula hepatopancreatic (Vater)duct pancreatic

papila duodenal mare (Vater)

infundibul(punga Hartmann)

CILE BILIARE EXTRAHEPATICE

duct hepatic comun

orificii glandulare

poriuneneted

ducte hepaticeduct cistic

stngdrept


3/22

Vezicula, dei are o capacitate mult mai mic dect bila secretat continuu deficat, o poate stoca datorit a 2 faculti: elasticitatea i plasticitatea pereiloricapacitatea de resorbie selectiv urmat de concentrare.

Canalul cistic se ntinde de la colul vezicii pn la unirea cu ductul hepaticcomun, jonciune prin care se formeaz coledocul; are lungime de 3-4 cm ieste situat n hilul i pediculul hepatic.

Are raporturi posterioare cu vena port, iar pe partea stng este ncruciat deartera cistic care n majoritatea cazurilor provine din artera hepatic dreapt(uneori poate proveni din a. hepatic proprie, a. hepatic stng, a. gastro-duodenal, a. hepatic comun, a. mezenteric superioar sau poate fi dubl).

Triunghiul anatomic mrginit superior de artera cistic i pe laturi de cana-

lele cistic i hepatic comun se numete triunghi cistic (Calot, Budde).

3

carefuzioneazcu

care fuzioneaz cuvezicula biliar

variante ale dispoziieicanalului cistic

ducte hepaticeaccesorii (aberante)

unire joascu ductulhepatic

cistic absent saufoarte scurt

cistic anterior spiralcu fuziune pe stnga

cistic posterior spiralcu fuziune pe dreapta

aderent la ductulhepatic comun

unirenalt

care fuzioneazcu ductul hepaticcomun

carefuzioneaz cu

dou ductehepaticeaccesorii

variante ale

dispoziiei arterei


4/22

Calea biliar principal, format din canalul hepatic comun i canalulcoledoc, are o lungime medie de 8-15 cm i un calibru de 5-8 mm.

Canalul hepatic comun are n medie 2-3 cm lungime i este situatanterior de vena port i la dreapta arterei hepatice proprii.

Canalul coledoc prezint din punct de vedere topografic 4 poriuni:su-praduodenal, retroduodenal, retropancreatic i intraparietal duo-denal (ridic la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al priidescendente a duodenului plica longitudinal).

Normal, deschiderea n duodenul descendent se afl la unirea 2/3 supe-

rioare cu 1/3 inferioar (la aproximativ 10 cm de pilor). n mod obinuit,coledocul fuzioneaz n peretele duodenului cu ductul pancreatic, for-mnd ampula hepatopancreatic Vaterce se deschide la nivelul papilei(carunculei) duodenale mari.

Sistemul sfincterian de la nivelul prii terminale a coledocului, ductuluipancreatic i ampulei a fost descris sub denumirea de sfincterul Oddi;spasmul sau hipotonia sistemului sfincterian st la baza dischineziilor

biliare; fibrele musculare din structura sfincterului oddian sunt disociatede glande ramificate ce conin esut conjunctiv i vase, pe seama lordezvoltndu-se esutul de scleroz n oditele stenozante.

Arterele cii biliare principale provin din a. cistic, a. hepatic proprie,a. gastroduodenal i a. retroduodenal, formnd un plex arterial perico-ledocian; venele CBP formeaz i ele un plex pericoledocian care dre-neaz n vena port sau n afluenii si. Limfaticele sunt tributare limfo-

nodulilor hepatici i pilorici. Artera piloriccoboar la stnga CBP inaintea arterei hepatice (din care ia natere) pn la duoden, n timp cevena piloricurmeaz acelai drum pentru a se vrsa n vena port.

Funcia complex a cilor biliare extrahepatice este reglatpe cale ner-voas i umoral. Simpaticul crete tonusul sfincterului coledocian, ntimp ce parasimpaticul vagal l inhib; n acelai timp, musculatura ve-ziculei biliare este stimulat de fibrele vagale.

Grsimile induc n intestinul subire producerea de colecistokinincare,pe cale sanguin, stimuleaz contracia veziculei biliare. Albumina de oui sulfatul de magneziu produc iniial contracia sfincterului coledocian,

4


5/22

iar dup 4-5 minute relaxarea lui cu contracia veziculei biliare. Morfinadetermin spasmul sfincterului coledocian, care poate fi suprimat tempo-rar prin nitroglicerin sau nitrit de amil.

Normal ficatul secret 1000-1500 ml bil / 24 ore; n perioadele interdi-gestive sfincterul Oddi este nchis, bila A (secretat de ficat) concentrn-du-se n vezicula biliar prin reabsorbia apei i devenind astfel bil B;n cazul administrrii unui prnz colecistokinetic Boyden se evacueazmai nti bila A de pe coledoc, apoi bila B din colecist (fora motriceprincipal), dup care apare bila C(bil recent fabricat de ficat).

n morfofiziologia complexului bilio-pancreatico-duodenal, au mai fostprezentate urmtoarele aspecte de interes:

- un posibil sfincter descris de Mirizzi, situat la nivelul hepaticului co-mun, care n perioadele interdigestive mpiedic refluxul bilei coledo-ciene n arborele biliar superior;

- un sfincter coledocian descris de Boyden, situat la nivelul coledoculuiretropancreatic i intraparietal; s-a demonstrat existena a 3 etaje sfinc-teriene, ealonate pe vertical, att pentru coledoc ct i pentru wirsung(sfincterele coledociene se ntind practic pe 15-20 mm); complexul apa-

rat sfincterian i valvular existent n regiunea coledoco-wirsungiano-duodenal are rolul de a dirija secreiile spre duoden i de a mpiedicarefluxul duodenobiliar i duodenopancreatic;

- canalul cistic are form de S culcat, formnd, mpreun cu infundi-bulul vezicular i zona cervical, sifonul vezicular;

- n lumenul cisticului se gsesc o serie de valve spiralate, ce formeazsfincterul lui Heister;

- sfincterul Ltkens, situat la nivelul canalului cistic n baza plicii spira-

le (numit de unii autori sfincter al colului vezicii); musculatura cervi-cocistic posed activitate de tip sfincterian, existnd interrelaii strn-se ntre aceast zon i zona sfincterian oddian (splanhnicul excitambele zone);

- sfinctere duodenale funcionale: mediobulbar (Albot), medioduodenal(Busi-Kapandji), al genunchiului inferior (Ochsner) i al poriunii atreia duodenale (Albot-Kapandji).

n concluzie, se poate afirma c hidrodinamica biliopancreatic este

guvernat de urmtoarele compartimente anatomofuncionale: se-creia biliar i pancreatic, tonusul canalar, jocul sfincterian i pre-siunile duodenale.

5


6/22

II. LITIAZA VEZICULAR

Reprezint o stare patologic produs de prezena calculilor n interiorulcolecistului; este mult mai frecvent la sexul feminin i afecteaz toatevrstele. Este cea mai frecvent dintre afeciunile cilor biliare, aprndcu inciden mai mare n rile dezvoltate industrial (Occident).

Existena calculilor n vezicula biliar (colecist locuit) nu nseamnneaprat i colecistit litiazic: exist vezicule biliare locuite de calculicare sunt clinic asimptomatice, descoperite cu ocazia unei echografii sau

intervenii chirurgicale cu alt viz, din care 90% continu s rmnasimptomatice n timp.

1. ANATOMIE PATOLOGIC

Prezena calculilor n colecist atrage dup sine modificri ale pereilorsi, cu att mai pronunate cu ct litiaza este mai veche:

- colecistit cronic litiazic: perete suplu sau uor ngroat, seroas ne-ted fr aderene; mucoasa este uor inflamat, uneori cu ulceraii la zo-na de contact cu calculii ce vor constitui poarta de intrare a infeciei nperetele colecistului; infeciile mici i repetate vor stimula producerea deesut fibros n grosimea peretelui i apariia aderenelor pericolecistice;

- colecistit cronic scleroatrofic: proliferarea esutului fibros duce langroarea pereilor colecistului, cu retractarea lor total pn la mularepe coninutul litiazic, cu dispariie cvasitotal a lumenului; risc de mi-

grare a calculilor n CBP i de constituire a fistulelor biliare interne;- colecistit cronic sclero-hipertrofic: vezicul mare, cu perei infil-trai sclero-lipomatos, coninnd calculi i bil de staz; pericolecistitaeste intens.

n cazul absenei calculilor pateni (forme alitiazice) se pot distinge maiadesea:

- vezicula frag: conine achene de colesterol aderente la perei; poate fisau nu locuit de calculi;- vezicula de porelan: impregnare calcar a pereilor colecistului.

6


7/22

2. ETIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE

Odat constituit, calculul biliar reprezint o structur de sine stttoareireversibil care poate rmne staionar sau poate crete n dimensiuni;nu mai poate dispare dect prin eliminare pe cile naturale (n caz demicrolitiaz posibil eliminare prin fecale = tamisaj cea mai vechemetod de diagnostic), printr-o fistul colecisto-digestiv(cu apariiefrecvent a ileusului biliar, cel mai adesea datorit blocrii calculului nvalvula ileocecal) sauprin ndeprtare chirurgical.

Pe seciune calculul prezint 3 poriuni:

- nucleu coninnd uneori corpi strini (celule descuamate etc.);- corp format din straturi depuse prin apoziii succesive;- coajcu culoare diferit funcie de compoziia chimic a calculului.

Din studiul mecanismelor litogenezei s-a putut deduce c, dup compo-ziia lor, calculii sunt de 4 feluri:

- calculi de colesterin: culoare galben, aspect muriform; pe locul 2 cafrecven n zona noastr geografic;

- calculi pigmentari: mici, negri, spiculiformi; apar aproape exclusiv lapacienii cu icter hemolitic;- calculi micti (cel mai des ntlnii): culoare maronie, forme variate

(sferici, ovali, piramidali);- calculi de bilirubinat de calciu: culoare alb-sidefie, form rotund; re-prezint singura form radioopac (ceilali sunt radiotranspareni, ne-putnd fi descoperii prin radiografie simpl de hipocondru drept).

Ca mecanisme de apariie sunt implicate: staza ( infecie), alcaliniza-rea bilei (pH-ul vezicular normal este 6, bila acid prevenind precipita-rea calculilor) i alterarea compoziiei bilei n lipide i lipopigmeni (hi-persecreie de colesterol, creterea raportului colesterol / lecitin de la 1la 2, hipersecreie de mucin, creterea proporiei de sruri biliare hidro-fobe).

Se poate vorbi i despre un teren favorabil i chiar ereditar predispozantpentru apariia litiazei biliare: maladii cu hipercolesterolemie (obezitate,ateroscleroz, gut, hipotiroidii, diabet etc.), sedentarism, sarcin, ane-mii hemolitice (favorizeaz apariia calculilor pigmentari).

7


8/22

Litogeneza trece prin 3 etape:

- stricarea raportului dintre srurile biliare, lecitin i colesterol etapa I,- nuclearea microcristalelor sub influena unor ageni nucleani (pigmeni

biliari, proteine strine, exces de mucus, bacterii, malformaii ale vezi-culei biliare) etapa a II-a,- perioada de cretere a calculilor etapa a III-a.

Dup dimensiunile lorcalculii se mpart n urmtoarele categorii:

-pn la 3 mm diametru vorbim de microlitiaz (se mai numete i li-tiaz malign, datorit complicaiilor frecvente pe care le d): suntcalculi care pot strbate cisticul i defileul oddian chiar fr colici, eli-

minndu-se n duoden;- calculi mici (diametru de 3-5 mm): pot pasa cisticul, producnd ns di-

latarea lui; strbat mai dificil papila, existnd riscul inclavrii lor;- calculi mijlocii (5-20 mm): se inclaveaz n infundibulul veziculei bi-

liare, producnd hidrocolecistul;- calculi mari (diametrupeste 20 mm): prin propria greutate produc ulce-

raii de decubit ale mucoasei colecistului, favoriznd dezvoltarea uneicolecistite acute sau a unei fistule biliare interne.

3. TABLOU CLINIC

Se descriu 3 perioade evolutive:

a) Perioada latent (asimptomatic): este lipsit de colici sau alte com-plicaii evolutive (60% din litiazici rmn fr acuze toat viaa, repre-

zentnd purttorii de calculi); atitudinea modern afirm c n princi-piu litiaza asimptomatic nu se opereaz(dac ns cu ocazia unei inter-venii cu alt viz constai c n cmpul operator exist i un colecist lo-cuit se recomand rezolvarea concomitent a litiazei veziculare, evitndtransformarea evolutiv ulterioar favorizat chiar de intervenia n si-ne).

b) Perioada manifest: se traduce prin existena unui sindrom dispeptic

biliari, cel mai important, a colicii biliare (durere paroxistic), elementfundamental care susine indicaia de intervenie chirurgical; apare deobicei n cursul serii i nopii, dup un prnz bogat n lipide; bolnavuleste anxios, imobil, nu suport atingerea hipocondrului drept, nu adopt

8


9/22

poziii antalgice (ulcerosul adopt cel mai adesea poziia n coco depuc, apsnd epigastrul cu pumnii), semnul lui Murphy este prezent;durerea are sediul n hipocondru sau mai adesea n epigastru subxifoi-dian i iradiaz interscapulohumeral drept; durata colicii este variabil,de la 30 minute pn la cteva zile.

c) Perioada complicaiilor: survine de obicei la litiazicii cu un trecutsimptomatic mai lung, ns uneori debutul suferinei se poate face chiarcu o complicaie major; exist 3 categorii de complicaii:- complicaii mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor n coledoc (cu

icter, hepatit colestatic, ciroz biliar secundar, pancreatit biliaracut sau cronic, papiloodit stenozant), fistule biliare interne (bilio-biliare i biliodigestive, cu posibil ileus biliar) sau externe (rar);

- complicaii inflamator-infecioase: colecistit acut, colangit, perito-nit localizat (plastron colecistic, abces colecistic) sau generalizat,pancreatit acut, stare septic etc.;

- complicaii degenerative: neoplasm vezicular.

Examenul obiectiv este de obicei srac n date:

- semnul Murphy (durere la palparea n inspir a hipocondrului drept):prezent n complicaiile acute;- palparea veziculei biliare n hidrocolecistsaupiocolecist;- palpareaplastronului subcostal n colecistita acut;- apariia icterului n obstrucia coledocului prin calcul migrat sau prin

compresie extrinsec (sindrom Mirizzi).

4. EXPLORRI PARACLINICE:

- radiografia simpl de hipocondru drept arat numai calculii radio-opaci; n caz de opacitate suspect (proiectat pe imaginea de fa n ariacolecistic) trebuie fcut i imaginea de profil pentru a elimina litiazarenal (imaginea calcar trebuie s fie situat anterior de coloana verte-bral pentru a putea afirma litiaza biliar);

- explorarea radiologic a arborelui biliar prin colecistografiepe cale o-ralsau colangiocolecistografie intravenoasare astzi indicaii limita-te (permite vizualizarea funciei colecistului; nu se practic n caz de co-lecistit acut);

9


10/22

- echografia este astzi explorarea cea mai uzual n patologia biliar,datorit urmtoarelor considerente: este metod neinvaziv, estebine to-

lerat (nu exist inconvenientul iradierii sau al iodismelor, poate fi efec-tuat i n plin puseu al colecistitei acute repetndu-se de cte ori estenevoie), este practicabil i la bolnavii cu bilirubinemia peste 3 mg%,permite stabilirea algoritmului mijloacelor diagnostice la bolnavii icte-rici (ci biliare nedilatate icter posibil medical; ci biliare intrahepa-tice dilatate se indic colangiografie transparietohepatic; CBP dila-tat se indicERCP), exploreaz concomitent i alte organe abdomi-

nale i depisteaz i alte leziuni ce ar putea fi implicate n suferina bilia-r (chist hidatic hepatic, ciroz hepatic, pancreatit cronic sau chiar a-cut, litiaz pancreatic, cancer de cap pancreatic etc.); limitele echogra-

fiei constau n lipsa de precizie a explorrii CBP (mai ales a coledoculuiretroduodenal);

- colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP), realizatcu ajutorul unui duodenoscop cu vedere lateral; poate fi urmat de cole-

docoscopie endoscopic(realizat cu ajutorul coledoscopului de 3-5 mmangajat n coledoc dup efectuarea unei sfincterotomii retrograde endo-scopice) sau echoendoscopie (transductor echografic de folosin endo-scopic);

10

calculiradioopaci

calculiradiotranspareni

grup echogenvezicular cu conde umbr


11/22

- colangiografia transhepatic percutan (PTC), realizat cu ace depuncie atraumatice Chiba (diametru de 0,7 mm);- n cazul optrii pentru metoda laparoscopic de tratament, se efectuea-z de principiu o endoscopie digestiv superioar pentru excludereaunei suferine ulceroase, iar n prezena unei suspiciuni de suferin co-lonic se efectueaz colonoscopie;- tomodensitometria poate fi indicat doar n cazul suspectrii de litiazintrahepatic sau al angiocolitei complicate cu abces hepatic;- tubajul duodenalse poate justifica doar pentru bilicultur, dar poate in-duce colic deoarece folosete substane colecistokinetice (actual folositdoar n caz de suspiciune de infestare cu Giardia); prin centrifugare seobine sedimentul n care se poate cerceta citologia, prezena microcris-

talelor de colesterin sau bilirubinat de calciu, prezena excesului de leu-cocite i de epitelii biliare (semne de inflamaie);- scintigrafia hepatobiliar(indicaie de excepie): se utilizeaz ca ra-dioizotop 99mTc iminodiacetic acid (HIDA), care este preluat de hepatociti secretat n bil.

Protocol de explorare a cilor biliare:

ANICTERIC ICTERICPreoperator - echografie

- (colangiocolecistografie)- (tubaj duodenal),

- echografie- colangiografie endoscopic (ERCP) sau

transparietohepatic (PTC)- coledocoscopie endoscopic,

Intraoperator - colangiografie transvezicularsau transcistic.

- colangiografie transvezicular sau transcistic- coledocotomie- coledocoscopie- manometrie, debitmetrie.

5. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu:

A. Afeciuni toracice (nevralgie-pleurodinie; afeciuni costale, pulmo-nare, pleurale).

B.Afeciuni abdominale:

- de cauz medical: hepatite virale, gom hepatic, tezaurismoze, into-xicaii cronice cu Pb sau alte metale grele, diverticulit sau boli inflama-torii colonice, tbc abdominal, colic ovulatorie (Mittelschmertz), criztabetic abdominal, zona zoster etc.;

11


12/22

- de cauz chirurgical:

1.Criza de penetraie ulceroas: sindrom dureros cu mic i mare perio-dicitate n antecedente, apariie dup alimentaie bogat n condimente ialimente acide, durerile iradiaz paravertebral stng i se atenueaz laingerare de alcaline, poziie antalgic; echografia i endoscopia tranea-z diagnosticul.2.Colica renoureteral dreapt: prezena tulburrilor micionale (polaki-disurie) i modificrilor de sediment urinar (hematurie, cristalurie); e-chografia i radiografia simpl pot detecta calculii renali.3.Colica apendicular: greu de recunoscut n formele subhepatice; dactabloul clinic nu cedeaz la antispastice i antialgice obinuite, este de

preferat o laparotomie unei perforaii apendiculare.4.Pancreatita acut: nsoete de cele mai multe ori suferina biliar irareori apare independent de aceasta; momentul declanator este acelai(prnz copios bogat n lipide), dar durerea iradiaz n bar i existcontrast ntre intensitatea acuzelor subiective (plus alterarea strii gene-rale) i srcia semnelor obiective; determinarea amilazei i lipazei nser i urin traneaz diagnosticul.5.Afeciuni hepatice: abces hepatic, formaiuni chistice hepatice, tumori

hepatice etc..

6. TRATAMENTUL LITIAZEI VEZICULARE

1. Tratament medical: ineficient n combaterea cauzei, este numai untratament simptomatic premergtor interveniei chirurgicale (dup stabi-lirea indicaiei).

2. Metode conservatoare (tentate numai n caz de refuz al operaiei):

- litoliza (disoluia chimic): presupune dizolvarea chimic a calculului,printr-un tratament cu o durat de 6-18 luni cu acid chenodezoxicolic(15 mg/kgc/zi) sau acid ursodezoxicolic (8-10 mg/kgc/zi); un bolnav dintrei face un sindrom diareic acut i persistent care necesit uneori supri-marea terapiei; a fost observat o cretere a activitii serice a transami-nazelor, traducnd hepatotoxicitatea preparatului; condiii de selecie apacienilor: calculi radiotranspareni de colesterin, absena complicaii-lor acute infecioase, prezena unei funcii veziculare normale, prezenaa maxim 3-5 calculi cu diametrul de maxim 2 cm; indicaia acestui trata-

12


13/22

ment decurge din contraindicaiile tratamentului chirurgical sau din refu-zul bolnavului pentru operaie; rezultate pozitive numai n 30% din ca-zuri, recidive n 80% din cazuri (colecistul este pe loc, condiiile meta-bolice sunt aceleai);

- litotriia extracorporealconst n proiectarea unui fascicul de ultrasu-nete pe vezicula biliar n scopul sfrmrii calculilor (dificultate maredeoarece, spre deosebire de rinichi, vezicula biliar se mic odat cudiafragmul); necesit completare cu litoliz sau papilosfincterotomie en-doscopic pentru a facilita eliminarea fragmentelor rezultate; condiii deefectuare: colecist cu funcie normal i opacifiere la colecistografia ora-l, cistic liber nestenozat, calculi mai mici de 3 cm, maxim 3 calculi, ex-

cluderea unei colecistite acute, angiocolite, pancreatite sau hepatite, ca ia litiazei coledociene; inconvenient: las pe loc rezervorul vezicular per-mind recidiva litiazic (survine n cel puin 25% din cazuri, n medie la2 ani), iar fragmentele rezultate se pot inclava n cistic sau CBP; eficaci-tatea metodei se afirm pe obinerea de fragmente calculoase mai micide 5 mm n diametru;

- litotriia i litoextracia percutan(colecistolitotomie percutan): se a-bordeaz colecistul pe cale transhepatic sub ghidaj radiologic sau echo-

grafic, se dezintegreaz calculul folosind ultrasunetele, undele electrohi-draulice sau laserul, se extrag fragmentele i se instaleaz un drenaj ex-tern temporar al colecistului (colecistostomie temporar, timp de 48 deore); dezavantaj: las colecistul pe loc;

- litotriia i litoextracia endoscopic(metod nc n curs de perfectare):iniial folosit la ndeprtarea calculilor coledocieni, tehnica endoscopictinde n ultimii ani s abordeze i rezervorul vezicular n scopul fragmen-

trii i extragerii calculilor; se ncepe cu cateterizarea coledocului i efec-tuarea unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (ERCP) carevizualizeaz rezervorul vezicular i calculii, practicndu-se apoi sfincte-rotomia endoscopic oddian urmat de angajarea coledocoscopului cudiametrul de 3-5 mm (baby-scope), cu vizualizarea i dilatarea progre-siv a cisticului pn se reuete trecerea sondei de litotriie mecanic, ul-trasonic sau cu laser; se realizeaz distrucia calculilor i ndeprtareafragmentelor, intervenia terminndu-se prin asigurarea unui drenaj trans-cistic al veziculei biliare, drenaj care este exteriorizat prin cistic n cole-doc i apoi n duoden i stomac, fiind scos nazal.

13


14/22

Metodele neablative de tratament al litiazei veziculare se pot indicadoar n litiazele necomplicate la bolnavi cu risc biologic maxim;aceste metode nu sunt lipsite de riscuri, au o mare rat a insuc-ceselor i reclam deseori repetri ale procedurii; mai mult, las peloc colecistul (fabrica de calculi), predispunnd la recidive.

3.Tratamentul de elecie al litiazei veziculare l reprezint colecistecto-mia; extragerea exclusiv a calculilor cu lsarea colecistului pe loc (co-lecistendeza) este o intervenie abandonat din cauza recidivelor nume-roase. Indicaia absolut se pune pe existena colicii biliare.

Contraindicaiile sunt legate de tarele organice asociate i de imposibi-

litatea de a le compensa. Momentul operator optim este la rece, adicn afara oricror complicaii; rezultatele postoperatorii sunt bune, iarmortalitatea mic (0,3%).

Tratamentul chirurgical se adreseaz colecistitei cronice litiazice (litiazavezicular necomplicat, manifestat prin dureri) i litiazei vezicularecomplicate.

n Romnia exist punctul de vedere c orice litiaz vezicular,chiar i cea silenioas, trebuie tratat radical, evitnd astfel compli-caiile veziculare cu risc crescut pentru bolnav (mortalitatea ajungela 5% n prezenta complicaiilor).

Modaliti de efectuare a colecistectomiei:

a) Pe cale clasic (colecistectomie tradiional, open cholecystectomy,

colecistectomie ciel ouvert): abord prin laparotomie subcostal (incizieKocher) sau xifo-ombilical; permite explorarea direct intraoperatorie,vizual, palpatorie, colangiografic i instrumental a CBP; modern,exist i posibilitatea efecturii de echografie intraoperatorie.

Actual, practicat doar n caz de contraindicaii pentru colecistectomialaparoscopic sau n caz de conversie a unei colecistectomiilaparoscopice (n caz de sngerare necontrolabil etc.).

Colecistectomia poate fi executat n manier retrograd (de la cisticspre fundul colecistului, cu ligatura primar a cisticului i arterei cistice;metod elegant i nesngernd, posibil de executat n cazul unui trigonCalot uor accesibil), anterograd(de la fundul colecistului spre cistic,

14


15/22

n caz de pericolecistit intens cu nesiguran n disecia CBP; prezintriscul mobilizrii de calculi spre CBP) sau bipolar(se ncepe prin pen-sarea elementelor pediculului cistic pentru a mpiedica migrarea calculi-lor n cursul manevrelor ulterioare, dup care se trece la abordul antero-grad cu degajarea colecistului dinspre fund spre sectorul cervicocistic).

Posibile complicaii intra- i postoperatorii (leziuni ale CBP, leziuni alearterei hepatice drepte, ignorarea unor canale biliare aberante din patulhepatic al colecistului, derapri ale ligaturilor de pe arter sau de pe cis-tic): survin n 0,5-1% din cazuri.

b) Colecistectomia laparoscopic (coelioscopic): efectuat pentru primadat n 1987 la Lyon, reprezint cea mai modern metod de extirpare a

colecistului; ncepe cu crearea unei camere de lucru prin realizarea unuipneumoperitoneu rezultat din insuflarea intraperitoneal a 3-6 litri deCO2 (crearea unei presiuni intraperitoneale de 10-15 mmHg), urmat deintroducerea a 4 canule (exist 2 maniere de introducere a trocarelor:american, folosit i de noi, respectiv francez) prin care se manevreazde la distan, sub control video, pensele, foarfecile, electrocauterul icelelalte instrumente folosite.

Rezultatele postoperatorii sunt excelente: reluarea alimentrii la 24 ore,externare la 48 ore, rencadrarea n munc dup 2-3 sptmni; acuzedureroase minime, rezultate cosmetice deosebit de apreciate de pa-

15

maniera american de plasare a trocarelor(Zucker, Reddic etc.):

1 = trocar din regiunea ombilical,2 = trocar de pe linia axilar anterioar (la 2

laturi de deget sub rebord),3 = trocar de pe linia medioclavicular (la 2

laturi de deget sub rebord),4 = trocar plasat la civa cm sub apendicele

xifoid (puin spre stnga).


16/22

ciente, risc practic absent pentru supuraie parietal, eventraie, risc sc-zut de aderene postoperatorii, cost redus al spitalizrii.

Contraindicaii absolute: insuficiena cardiac grav, insuficiena respi-

ratorie, ascita, sarcina (starea pacientului trebuie s permit realizareaunui pneumoperitoneu).

Contraindicaii relative: intervenii chirurgicale anterioare n sfera abdo-minal (proces aderenial cu risc de leziuni la introducerea oarb a pri-mului trocar), colecistita acut; obezitatea avansat nu mai reprezint ocontraindicaie.

Ca variant, exist i tehnica gasless sau a laparoliftului, n care ca-

mera de lucru peritoneal este obinut prin introducerea primar a unuiridictor parietal, iar nu prin tehnica pneumoperitoneului.

Posibile complicaii intra- i postoperatorii (leziuni ale CBP, abcesesubhepatice, fistule biliare cistice, hemoragii intraoperatorii, rare supura-ii ale plgii parietale prin care se extrage colecistul obinuit cea supra-ombilical): survin n 0,3-4% din cazuri.

Este important de reinut c n 4-8% din cazuri colecistectomia pe cale

laparoscopic nu poate fi ntreprins din motive obiective, impunndconversia n laparotomie cu execuie pe cale clasic a colecistectomiei.

c) Minilaparotomie: incizie subcostal dreapt minim (4-5 cm), urmatde introducerea unui specul vaginal prin care se practic colecistecto-mia; s-a renunat la ea, deoarece combin dezavantajele celor 2 metodeanterioare.

4. Colecistostomia const n realizarea unui drenaj extern temporar al

colecistului, cu extragerea calculilor atunci cnd este posibil; este o me-tod rapid cu agresivitate redus, utilizat n situaii de gravitate excep-ional (colecistite acute grave) care survin la bolnavi cu teren biologicalterat; dup 3-4 luni se poate recurge la colecistectomie, n condiiileunui bolnav redresat biologic i n afara complicaiilor septice vezicu-lare; colecistostomia poate fi realizat pe cale radiologic, echografic,chirurgical sau laparoscopic, posibil sub anestezie local (n primele 3cazuri, n situaii extrem de grave).

16


17/22

7. COMPLICAII EVOLUTIVE ALE LITIAZEI VEZICULARE

A. Complicaii mecanice:

1. Hidrocolecistul (hidropsul vezicular): reprezint cea mai frecventcomplicaie mecanic a litiazei veziculare i este produs de inclavareacalculilor mijlocii n infundibul, cu excluderea colecistului din parcursulbiliar. Bila blocat n colecist se decoloreaz prin resorbia pigmenilorbiliari, iar mucoasa vezicular stimulat de staz secret mucus, rezul-

tnd astfel o bil incolor (bil alb). Colecistul crete progresiv n vo-lum, prezentnd perei transpareni, albicioi, n tensiune; fundul vezicu-lei biliare poate ajunge n fosa iliac dreapt.

Tabloul clinic este foarte caracteristic, dup o colic biliar prelungitpalpndu-se n hipocondrul drept formaiunea tumoral descris, dure-roas la palpare i mobil cu respiraia.

Colecist exclus radiologic, echografic colecist destins cu calcul inclavat.

Evoluia se face spre remitere spontan (dac spasmul i edemul de lalocul inclavrii cedeaz, calculul poate recdea n cavitatea colecistului vezicul n acordeon) sau, cel mai adesea, spre suprainfectare cutransformare n hidropiocolecist sau piocolecist; exist i situaii de ob-stacol cronic n zona cervicocistic cnd, n absena infeciei, apare aa-numitul mucocel vezicular (au loc procese de resorbie concomitent cu

hipersecreie de mucus, rezultnd o peltea cel mai frecvent alb);excepional poate evolua la formare de fistul internsau la perforaiecu coleperitoneu.

17


18/22

Tratamentul de elecie este colecistectomia, posibil i laparoscopic (dupevacuarea veziculei prin puncie videoghidat).

2. Migrarea calculilor n CBP: calculii mici pot progresa cu dificultate

prin cistic (colici repetate, subintrante, care determin dilatarea cisticului cistic violat), dar se pot inclava n papil ducnd la apariia sindro-mului coledocian (durere, febr, icter) fie i minor. Tratamentul chirurgi-cal este complex, necesitnd i ndeprtarea calculilor din CBP.

3. Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare complicaii ale litiazei ve-ziculare) (N.B.! Fistula = comunicare anormal ntre 2 organe cavitaresau ntre un organ cavitar i exteriorul organismului):

a) Fistule bilio-digestive: se produc de obicei ntre colecist i duodensau ntre colecist i colon; punctul de plecare este reprezentat de ulcera-iile de decubit de la nivelul mucoasei fundului colecistului, urmate deperforarea n duoden sau colon favorizat de pericolecistita prealabilcare solidarizeaz organele respective; dac calculii nu sunt prea volumi-noi, se elimin prin materiile fecale (tamisaj).

Tabloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei; ngeneral fistulizarea e precedat de colici sau fenomene inflamatorii i sensoete de diaree, hemoragie digestiv sau atenuarea durerilor dinhipocondrul drept (prin drenarea larg a colecistului n intestin). Calculiivoluminoi (diametru mai mare de 5 cm) se pot inclava la nivelulduodenului producnd o ocluzie intestinal nalt (sindrom Bouveret),dar mai ales la nivelul valvulei ileocecale producnd ileus biliar(ocluzie

intestinal cu tot cortegiul de fenomene fiziopatologice i clinice).Momentul instalrii unei fistule colecisto-colonice este dramatic (episoddureros, febril, cu realizarea unui mic plastron), dup care simptomato-

18

fistul colecisto-duodenal


19/22

logia se remite pentru un timp, dar refluxul colo-biliar duce la puseerepetate de angiocolit care impun intervenia chirurgical.

Explorri paraclinice:

- radiografia simplpoate evidenia pneumobilia;- examenul baritatevideniaz refluxul masei opace n colecist;- irigografia evideniaz opacifierea colecistului n cazul fistulei colecisto-

colonice;- echografia sesizeaz pneumobilia.

Tratamentul const n colecistectomie i suturarea orificiului de comu-nicare de pe intestin (intervenie dificil din cauza remanierilor inflama-

torii).n cazul ileusului biliarse practic enterotomie la cca 10-15 cm n amon-te de obstacol (n plin esut sntos) prin care se extrage calculul, cu en-terorafie; fistula colecisto-duodenal se rezolv n aceeai edin opera-torie numai dac starea general a pacientului o permite (de cele maimulte ori se amn 2-3 luni).

n cazul descoperirii unei fistule colecisto-colonice (extrem de rar se n-

tlnete ileus biliar prin oprirea calculului pe colonul stng) se efectuea-z colecistectomie cu colorafie.

b) Fistule bilio-biliare: mecanism de producere asemntor, dar aderen-ele se realizeaz ntre colul vezicular i CBP (cel mai adesea n caz decolecistit cronic sclero-atrofic), ducnd la apariia icterului mecanic;n majoritatea cazurilor este vorba de o descoperire intraoperatorie. Uncalcul mare infundibular poate fora cisticul pn la desfiinarea acestu-

ia, ducnd la formarea unei echivalene de fistul.

19

echivalena de fistulA = constituirea aderenei colecisto-coledocieneB = constituirea fistulei colecisto-coledociene

tehnica reparriifistulei bilio-biliare

cistic ligaturat


20/22

Pentru a nu produce stenozarea CBP, intervenia chirurgical presupunepstrarea unui gulera din colul veziculei sau a unui lambou vezicular ca-re se sutureaz peste orificiul fistulos coledocian; tratamentul presupune,pe lng colecistectomie, extragerea calculului din CBP i desfiinareabreei coledociene, cu realizarea obligatorie a unui drenaj biliar extern petub Kehr montat printr-o coledocotomie efectuat n esut sntos.

4. Pancreatita acut biliar: survine cel mai adesea n condiiile unei co-lecistite acute i n cazul microcalculilor sau achenelor care paseaz n

repetate rnduri defileul oddian. Tratamentul pancreatitei acute presupu-ne i ndeprtarea spinei biliare.

5. Stenoza oddian benign: este o fibrozare a sfincterului lui Oddi, con-secutiv litiazei biliare cu pasaj oddian repetat. Litiaza vezicular se nso-ete mai rar de stenoz oddian (1 stenoz la 10-15 litiaze) n compara-ie cu litiaza coledocian (1 stenoz la 5-10 litiaze). Simptomatologiaeste nespecific, pe fondul unui sindrom dispeptic biliar survenind colici

biliare; cnd stenoza este mai strns, poate apare sindromul coledocian,simulnd o litiaz a CBP.

B. Complicaii infecioase:

1. Colecistita acut: este una din cele mai frecvente complicaii ale litia-zei veziculare (12 % din litiaze); n 10% din cazuri este alitiazic (oform particular de colecistit acut nelitiazic este colecistita acut

postoperatorie, determinat de staza biliar postoperatorie, dezechili-brul hidroelectrolitic postoperator, refluxul pancreatic n CBP, cretereavscozitii bilei prin ocul operator i efectul secundar al anestezicelor,operaiile efectuate n vecintatea colecistului).

Anatomopatologic se disting 3 etape evolutive:

- colecistita cataral: perete edemaiat, intens hiperemic, cu luciul se-roasei pstrat;- colecistita flegmonoas: perete mult ngroat, cartonos, cu luciul seroa-sei pierdut; microscopic, exist infiltraie leucocitar marcat i chiarmicroabcese parietale;

20


21/22

- colecistita gangrenoas: viabilitatea peretelui e mult alterat (frunzveted); se produce migrarea transparietal a germenilor i constituireaperitonitei chiar n absena perforaiei.

n formele flegmonoas i gangrenoas este adeseori prezent plastronulsubhepatic (evoluia de la stadiul cataral la cel gangrenos este mai lentdect n apendicita acut). Perforaia are loc de obicei la nivelul fundu-lui, determinnd abcedarea blocului subhepatic.

Etiopatogenic se consider c microbii din intestin pot ajunge la colecistprintr-o bacteriemie portal tranzitorie sau prin ascensionare pe cale bi-liar n condiii de staz; sunt importante soluiile de continuitate alemucoasei colecistului generate fie de refluxul sucului pancreatic n cole-

cist, fie mecanic prin ulceraiile de decubit date de calculi. Leziunile is-chemice date de hipertensiunea intravezicular din hidrops joac deasemenea un rol.

Tabloul clinic prezint un episod dureros prelungit (2-3 zile), nsoit defebr (38,5-39C), creterea leucocitozei (20000/mm3) i a VSH. Prezen-a blocului subhepatic uureaz diagnosticul. Formularea complet a di-agnosticului rmne privilegiul operatorului. Dintre explorrile paracli-

nice doar echografia este important, artnd prezena calculilor i n-groarea pereilor colecistului (colecistografia e contraindicat).

Diagnostic diferenial: se face cu ulcerul duodenal perforat, apendicitaacut sub-hepatic, abcesul hepatic, pancreatita acut i infarctul miocar-dic de perete posterior.

Forme clinice:

-piocolecist(empiem vezicular): reprezint 5 % din colecistitele acute;

- colecistopancreatit acut: durere n bar, stare general alterat; ami-laze crescute;

- colecistit acut emfizematoas: form sever realizat prin grefareaunor germeni anaerobi (clostridium, streptococi anaerobi); apare maiales la diabetici i evolueaz spre stare septic grav; radiografiasimpl i echografia arat pneumobilie; perforaie colecistic n 40%din cazuri; mortalitate foarte mare.

Evoluia se poate face spre regresie sub antibioticoterapie (rmne cole-cistita cronic sechelar cu pericolecistit i tendin la reacutizare), sauspre perforaie cu apariie de peritonit biliar (dac se produce n pri-

21


22/22

mele 48 de ore, mai ales la vrstnici; mortalitate 40%) sau fistulizare nduoden sau colon.

Tratament: colecistita acut este considerat o urgen ntrziat, pre-

supunnd o prim etap de tratament medical (repaus fizic i alimentar,antispastice, antialgice, pung cu ghea local, antibiotice cu concentrarebun biliar ampicilin, cefalosporine asociate cu gentamicin), ncazul n care mna nu este forat (se urmresc dimensiunile plastronuluisubcostal, febra i leucocitoza) intervenia practicndu-se la 5-10 zile dela debut(e preferat colecistectomia anterograd, care expune mai puinla lezarea accidental a CBP); dac cei trei parametri de mai sus se agra-veaz, se intervine de urgen i se dreneaz abcesul, colecistectomia ur-

mnd a fi practicat dup 6-8 sptmni. Unii chirurgi opereazcolecistita acut la cald (ntre 24-72 ore de la debut), pe considerentulc aderenele pericolecistice nu sunt nc constituite i astfel colecistec-tomia e mai facil.

2. Colecistita cronic (considerat o complicaie a litiazei veziculare):exist o form hiperplazic (sclero-hipertrofic) i o form sclero-atrofi-c (adesea asociaz un proces distrofic de tip adenomiomatozic saucolesterolotic).

3. Peritonita biliar (prezentat mai sus).

4. Abcesul subhepatic (prezentat mai sus).

C. Complicaii degenerative:la vechii litiazici se produce degenerareamalign a peretelui vezicular n 8-10% din cazuri; 80-90% din cancere-le de colecist apar pe un teren litiazic, rezultnd rolul de spin iritativ allitiazei; vrsta predilect este de peste 60 de ani (vechi purttori de cal-

culi). Histopatologic este un adenocarcinom deosebit de agresiv, care secomplic cu icter prin compresiune. Diagnosticul e pus cel mai adeseaintraoperator. Rezultatele postoperatorii sunt descurajante.

Cai Biliare 1

Documents

Transcript of Cai Biliare 1