ANGINE ACUTE

• Sindrom inflamator care interesează faringele, determinat de diverse microorganisme (interesează amigdalele palatine, mucoasa nazofaringiană, orofaringele şi ţesutul limfatic regional).

EPIDEMIOLOGIE

• Sursa: omul bolnav, convalescentul sau purtătorul sănătos

• Calea de transmitere:

- directă, aerogenă,

- indirectă: obiecte contaminate (rar),

- digestivă: alimente, apă

• Contagiozitatea: ridicată, favorizată de contactul intim.

• Receptivitatea: generală. Aglomeraţia, anotimpul rece şi umed, bolile anergizante favorizează apariţia acestor infecţii.

Angine:

• neinfecţioase: lupus, boala Bechcet, pemfigus bulos

• infecţioase:

- primare

- secundare:

- în contextul unui tablou clinic tipic

unei anumite boli infecţioase;

- pe fond de imunodepresie (agranulocitoză,

leucoze), fiind determinate de flora

saprofită.

Boala Bechcet

ETIOLOGIE (1)ETIOLOGIE SINDROM/BOALA %

VIRALĂ

Rhinovirus (100 tipuri ) guturai 20%

Coronavirus (3 tipuri) guturai, SARS 5%

Adenovirus (tip 3,4,7,14,21) faringoconjunctivită 5%

V. herpes simplex (tip 1 şi 2) gingivite, stomatite, faringite

4%

Vv. paragripale (tip1-4) guturai, laringită 2%

Vv. gripale (tip A şi B) gripă 2%

Vv. coxsackie A (tip 2,4-6, 8,10) herpangină <1%

V. Epstein-Barr MNI <1%

CMV sd. mononucleozic-like <1%

HIV-1 Infecţie primară <1%

ETIOLOGIE (2)

AGENT PATOGEN SINDROM/BOALA %

BACTERIANĂ

Streptococcus pyogenes (SBHGA)

angină, scarlatină 15-30%

SBH grup C şi G angină 5-10%

Infecţie mixtă aerobi-anaerobi angină Vincent <1%

Abces periamigdalian <1%

N. gonorrhoeae faringită <1%

Corynebacterium diphtheriae difterie 1%

C. ulcerans faringită, difterie <1%

Arcanobacterium haemolyticum faringită,

rash scarlatiniform

<1%

ETIOLOGIE (3)

AGENT PATOGEN SINDROM/BOALA %

BACTERIANĂ

Yersinia enterocolitica faringită <1%

Treponema pallidum sifilis primar, secundar <1%

Francisella tularensis tularemie orofaringiană <1%

Chlamydophila pneumoniae faringită neprecizată

Mycoplasma pneumoniae faringită <1%

M. hominis (tip 1) faringită neprecizată

NECUNOSCUTĂ 30%

În funcţie de aspectul clinic al anginei se descriu:

a). eritematoasă: virale, streptococică

b). flegmonoasă: tumefierea unilaterală a amigdalei,

c). pultacee (albă):

- foliculară,

- criptică,

- micotică

d). pseudomembranoasă: exudat- false membrane cu tendinţă la extindere,

Angină virală - enterovirală

Angină virală

Angină gonococică

Angină streptococică

Angină pseudo-membranoasă

Angină albă - candidozică

e). ulceronecrotică: streptococică (Henoch), Duguet (febra tifoidă), fuzospirilară (Plaut-Vincent)

f). ulceroase: herpetică, enterovirusuri

g). gangrenoasă: bacterii anaerobe (Bacteroides, Clostridium).

COMPLICAŢII

• toxice: scarlatină, şoc toxic streptococic, paralizii difterice, miocardită, nefrită

• septice:

- locale: flegmon periamigdalian, supuraţii cervicale, tromboflebită de venă jugulară cu risc embolic şi infarct pulmonar (sd. Lemierre),

- sistemice

• tardive: imun-alergice

OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI

• Să distingă cazurile de etiologie virală (care predomină şi care nu necesită AB-terapie) de cele determinate de S. pyogenes de grup A

• Să identifice cazurile ocazionale, determinate de un alt agent infecţios, pentru care tratamentul etiologic este disponibil

DIAGNOSTIC: epidemiologic + clinic + paraclinic

Diagnostic paraclinic

• Nespecific: hemoleucogramă, teste de inflamaţie

• Identificarea agentului etiologic:

a. culturi pe medii diverse (ex. faringian +culturi pe agar sânge pentru SBHA)

b. frotiuri: albastru de metilen, gram, coloraţii speciale pentru b. difteric.

c. identificarea antigenului:– test de detectare rapidă a antigenului de SBHGA,

– imunofluorescenţă directă

d. identificarea răspunsului serologic (ASLO, VDRL, reacţia Paul Bunnel)

TRATAMENT

• Izolarea pacientului la domiciliu sau în spital

• Tratament igieno-dietetic

• Simptomatic şi patogenic: antitermic, antiemetic, antiinflamator (ibuprofen), prişniţ, gargară, antiseptice locale, ser antidifteric

• Etiologic:- Acyclovir: angina herpetică- Amantadină/rimantadină: angina din gripă- Penicilină G/alte antibiotice- Antifungice: anginele micotice

Scor de evaluare a unei angine

Simptome/semne puncte

• Febră 1

• Absenţa tusei 1

• Adenopatie cervicală anterioară sensibilă 1

• Hipertrofie amigdaliană sau exudat amigdalian 1

• Vârsta:

- sub 15 ani 1

- 15-45 ani 0

- peste 45 ani -1

Interpretare:

0 sau -1: se exclude angina SBH, 1-3 puncte: se recomandă test rapid sau tratament corespunzător; 4-5 puncte: probabil angină cu SBH, tratament empiric cu penicilină G

ANGINA STREPTOCOCICĂ

Epidemiologie:

• este mai frecventă între 5-15 ani;

• toate vârstele sunt susceptibile (10-25% din cazurile de angină la adulţi şi 25-50% din cazuri la copiii cu angină),

• starea de portaj este întâlnită la 20% din persoane.

Manifestări clinice:

• Incubaţia: 2-4 zile.

• Debut:

- brutal, cu febră peste 390C,

- cefalee,

- greaţă, vărsături şi dureri abdominale,

- odinofagie intensă,

- amigdale tumefiate, eritematoase sau eritematopultacee,

- adenopatie satelită dureroasă.

Diagnostic:exudat faringian:

• se recoltează cu tamponul special de pe amigdale, peretele posterior al faringelui, din spatele luetei.

• sensibilitatea este de 90% în cazul anginelor cu SBH.

• rezultatele negative apar la bolnavii care au primit anterior antibiotice.

• se cultivă pe mediu agar-sânge şi se citeşte la 24-48 de ore

• prezenţa a >10 colonii sugerează infecţia acută şi nu starea de portaj (colonizare).

ASLO:

• se pozitivează la 3-6 săptămâni de la boală, în 45% din cazuri.

Testul de detectare rapidă a antigenului streptococic:

• dă rezultatul în 10-60 minute.

• rezultate fals-negative pot să apară în 5-15% din cazuri, fapt care impune aşteptarea rezultatul culturilor de la exudatul faringian.

• evidenţiază prezenţa polizaharidului de grup A şi este o reacţie de tip latex-aglutinare sau ELISA.

• are o specificitate de 70-95%.

TRATAMENT• Scopul terapiei este:

- prevenirea complicaţiilor supurative şi non-supurative

- ameliorarea simptomelor

- reducerea infecţiozităţii

• Tratamentul este recomandat celor cu angină simptomatică la care microorganismul este izolat sau detectat prin TDRAg

• Tratamentul poate fi început la bolnavii la care medicul are o mare suspiciune clinică, dar terapia trebuie să fie întreruptă dacă SBHGA nu este identificat

• Multe AB sunt disponibile. Totuşi, penicilina rămâne tratamentul optim, pentru o durată de 10 zile

• Se utilizează:

- penicilina V-10 zile

- benzatin penicilina G, im, în priză unică. Se recomandă la cei care nu pot tolera tratamentul oral

- amoxicilina (nu se recomandă în suspiciunea de MNI-erupţie)

- macrolide (atenţie la rezistenţă). Rămân alternative în cazul pacienţilor sensibilizaţi la betalactamine

- cefalosporinele orale au o eficacitate crescută datorită efectului pe bacteriile aerobe producătoare de betalactamaze (staf. auriu şi H. inf).

- clindamicina este o altă alternativă; ea este totuşi preferată pentru tratamentul portajului, la persoanele cu factori de risc pentru RAA.

• Durata terapiei în cazul altor antibiotice decât penicilina G este mai sigur să fie de 10 zile.

• Tratamentul poate fi iniţiat şi după obţinerea rezultatului pozitiv la exudatul faringian

• RAA poate fi prevenit chiar dacă terapia este iniţiată în primele 9 zile de la debutul simptomatologiei

Cauze posibile ale eşecului antibioticotarapiei sau recăderilor în anginele cu SBHGA:

• prezenţa microflorei producătoare de betalactamaze,

• rezistenţa (la eritromicină) sau toleranţa (penicilină) la antibiotic,

• producţia de bacteriocine de către flora orală saprofită (Strep alfa-hemolitici),

• internalizarea bacteriană,

• antibiotic, doză sau durata terapiei inadecvate,

• complianţă inadecvată faţă de tratament,

• reinfecţie prin contact strâns cu o persoană bolnavă sau purtătoare,

• stare de portaj, nu boală.

Tratamentul cu AB orale în anginele cu SBHGA

Acută Recurenţă/cronică Stare de portaj

Tratament de primă alegere

Penicilina (amoxicilina)

Clindamicina Clindamicina

Amoxicilină/ac clavulanic

Alternativă terapeutică

Cefalosporine orale Metronidazol + macrolide

Penicilina + rifampicină

Clindamicină Penicilină + rifampicină

Amoxicilina/ac clavulanic

Macrolide*

* multe tulpini rezistente