Slide 1

Sindroame coronariene acute Dr Andreea Catarina Popescu Sindroame coronariene acute Infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST

Sindroame coronariene acute fara supradenivelare STInfarctul miocardic fara supradenivelare de STAngina instabila Angina instabila Angor de novo Angina de repaus Angor nocturn Angina crescendo - scaderea pragului de efort la care apare angina - frecventa crescuta a episoadelor, - durata prelungita a anginei) Angina precoce postinfarct3Lunga perioada asimptomaticaAparitia simptomelor moment crucial in evolutia pacientlior cu stenoza aorticaSincopa si angina pot apare independent de prezenta dispneei si pot fi primele manifestari ale stenozei aortice

Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362:21552165.5ObiectiveDiagnostic clinic corectStratificare precoce a risculuiTratament adecvatPreventia complicatiilorTablou clinic durere toracica dispnee transpiratii stop cardiorespirator edem pulmonar acut soc cardiogen7Durerea toracica retrosternala, precordiala iradiere in brate, coate, mandibula uneori durere doar in locurile de iradiere caracter de apasare Insotita de transpiratii, greata, voma, dispnee cedeaza la NTG sl caracter constant, recunoscut de pacientapare la efort, dispare la intreruperea efortului

8Lunga perioada asimptomaticaAparitia simptomelor moment crucial in evolutia pacientlior cu stenoza aorticaSincopa si angina pot apare independent de prezenta dispneei si pot fi primele manifestari ale stenozei aorticeDurerea toracicaAngina Retrosternal, iradiere in mandibula, brate, coateApasareCedeaza la intreruperea efortului si dupa NTGTranspiratii

PericarditaDurere accentuata de inspirIradiere in umarDurerea toracicaDisectia de aortaDurere violentaInterscapulovertebralSincopaSenzatie de moarte iminentaTrombembolism pulmonarDispneeSincopa

Durere epigastricaInfarct miocardic inferiorDurere toracica Anamneza - tipul dureriiAPP: istoric de IMA, angina, PTCA, bypass aortocoronarian, DZ, boala arteriala periferica, AVC, boala renala cronica

Electrocardiograma in 10 minde la primul contact medicalSupradenivelare de segment STReperfuzie urgentaNormala repeta ECG la 3,6-9h in caz de modificare a simptomelorSubdenivelari ST, T negative diagnosticaStratificarea riscului12

Electrocardiograma

27

Inclusiv derivatiile V3R, V4R, V7-V9Monitorizare STECG normala nu exclude sindrom coronarian acut subdenivelarile orizontale ST >> subdenivelari ST descendente >> unde T negative >> aplatizari unde Tmodificari dinamice risc crescutT negative simetrice ascutite in precordiale leziune TCS sau IVA proximal

Electrocardiograma 30Nu exista corelatie directa derivatii cu modificari si coronara implicataTotusi V1-V6 de obicei IVA, DgI,aVL, V7-V9 de obicei CXII,III, aVF CD sau CX

Foarte utila comparatia cu ECG precedente

Electrocardiograma 31Infarct miocardic acut cu supradenivelare de ST

Sindroame coronariene acute fara supradenivelare de STPrezentarea la UPU Angor de novo sau crescendo 20%Angina de repaus prelungita 80%

75Lunga perioada asimptomaticaAparitia simptomelor moment crucial in evolutia pacientlior cu stenoza aorticaSincopa si angina pot apare independent de prezenta dispneei si pot fi primele manifestari ale stenozei aorticePrezentari atipice VarstniciFemeiDiabeticiInsuficienta renala cronicaPac cu dementa

IntepaturiJunghiuriDurere cu caracter pleuriticDurere epigastricadispnee76Diagnostic diferential

77Examen clinic De multe ori nerevelator normalObezitate, puls periferic absent, inegalitatea pulsului

Raluri pulmonare de staza, tahicardie, galop, suflu de reg mitrala, aritmie, staza jugulara, hepatica, edeme semne de insuf cardiaca- semne de risc crescut

HipotensiunePalid,transpiratElem de dg diferential frecatura pericardica78Lunga perioada asimptomaticaAparitia simptomelor moment crucial in evolutia pacientlior cu stenoza aorticaSincopa si angina pot apare independent de prezenta dispneei si pot fi primele manifestari ale stenozei aorticeBiomarkeri Troponinele sunt mai specifice decat CK, CK MB, mioglobina

Troponinele reflecta afectarea celulei miocardice

Nu exista diferente intre troponina T si I

Troponina face diferenta intre infarctul fara supradenivelare ST si angina instabila

In infarctul miocardic troponina creste dupa 4h si poate ramane crescuta pana la 2 saptamani

In sindroamele coronariene fara supradenivelare de ST troponina se normalizeaza in 48-72h

Diagnostica este cresterea troponinei peste percentila 99 a populatiei normale de referinta79Biomarkeri High sensitivity troponins - troponina cu specificitate crescuta

Detecteaza niveluri de 10-100 de ori mai mici decat testele uzuale

Valoare predictiva negativa pentru un singur test la internare 95%

Creste specificitatea pana la aproape 100% prin dozarea la internare si repetarea la 3h

80Biomarkeri Din cauza sensibilitatii crescute apar cresteri mici ale troponinei si in angina stabila sau la pacienti sanatosi

Se pune problema diferentierii intre cresterile acute si cele cronice

Realizarea curbelor de crestere si compararea cu cea a variatiei biologice normale

81Biomarkeri

82Biomarkeri

83Modificari de cinetica nou aparute diagnosticeDe comparat cu examene precedenteDiagnostic diferential disectie de aorta - pericardita - trombembolism pulmonarDiagnostic comorbiditati stenoze, regurgitari valvulareEvaluarea riscului: WMSI, FEVS

Ecocardiografia 84Ecocardiografia WMSI scorul cineticii parietale

1 normokinetickinetic2 hipokinetic3 akinetic4 diskinetic5 anevrism

Cinetica apreciaza miscarea si ingrosarea (50% fata de diastola)85Ecocardiografia

86Ecocardiografia de stress La pacientii cu:

ECG nediagnostic, biomarkeri negativi, suspiciune de sd coronarian acut

fara durere in mom examinarii

Ecocardiografia de stress are valoare predictiva negativa mare

Ecocardiografia de stress normala prognostic excelent87Alte metode imagisticeRM cardiaca nu in urgentaDisponibilitate redusaIn acelasi examen functia, perfuzia, detectarea cicatriceiViabilitateDg diferential miocardita/infarct

Scintigrafia miocardicaDisponibilitate redusaTest de repaus triajul pacientilor cu durere toracicaTest de stress repaus evidentierea ischemiei

CT coronare Indicat la cei cu risc mediu micExamenul normal Valoare predictiva negativa mare/prognostic excelent88CoronarografiaStandard de aur pentru diagnosticul bolii coronariene aterosclerotice

De urgenta in SCA fara supradenivelare ST cu risc inalt

Risc inalt prezenta de trombus leziunea de trunchi, leziuni proximale

Dintre cei cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST30-38% boala univasculara44-59% boala multivasculara4-8% stenoza de trunchi

89Evaluarea risculuiSe face in paralel cu diagnosticul si tratamentul de la primul contact medicalsi pe tot parcursul internarii pana la externare

Se apreciaza Factori de risc cliniciFactori de risc electrocardiograficiBiomarkeri

Se calculeaza scoruri de risc90Factori de risc clinici anamneza - varsta, diabet, insuficienta renala simptome in repaus,

Ex clinic tahicardie, hipotensiune, fenomene de insuficienta cardiaca

La tineri - cocaina

91Factori de risc ECGECG de la internare este predictiva pentru riscul pe termen scurt

ECG normala