Kinetoterapia in malformatiile osteoarticulare la copii

Teratologia = stiinta care se ocupa cu studiul malformatiilor congenitale.

Malformatii congenitale = defecte morfologice prezente la nastere.

Etiologia malformatiilor congenitale

- Factori materni: varsta mamei, antecedentele ginecologice ale mamei

- Factori fizici: radiatii ionizante

- Factori chimici si medicamentosi: intoxicatii cu mercur, plumb, cupru, benzen; barbiturice, sedative

- Factori infectiosi: agenti virali ai rubeolei si rujeolei, gripei, heptatitei, luesul si toxoplasmoza- malformatii oculare si cardiace

- Factori nutritivi: carente alimentare

- Factori genetici

Aceste malformatii congenitale apar in perioada embrionara. Tot ce apare postembrionar -> deformatii posturale sau atitudini.

Marile aplazii ale membrelor

Aplazie: oprirea sau cresterea insuficienta.

Ectromelia- absenta partiala sau totala a unui membru; ea poate fi transversala si longitudinala.

Amelia- absenta totala a unui membru

Focomelia- absenta sau scurtarea segmentului proximal

Hemimelia- absenta sau scurtarea segmentului distal

-hemimelia adevarata- atunci cand lipseste segmentul

-hemimelia partiala transversala

Ectrodactilie- lipsesc degetele de la mana

Ectrocheilie- lipseste mana

Ectropodie-lipseste piciorul

Obs: pot lipsi si muschii aproape in totalitate! ↑

Tratamentul aplaziilor:

- Nu se intervine chirurgical inaintea terminarii cresterii

- In timpul cresterii se pot utiliza atele gipsate si aparate ortopedice

- La terminarea cresterii trebuie amputate segmentele care jeneaza cu o protezare corecta.

Anomalii de volum ale membrelor:

-hipertrofii congenitale (totale, partiale, regulate si neregulate) → afecteaza cel mai frecvent membrul inferior (forme clinice cu leziuni nervoase si leziuni vasculare)

-hipertrofii neregulate- nu intereseaza scheletul, lungimea membrelor ramane nemodificata

-hipertrofia in grosime se face pe seama tesutului adipos (elefantiazisul si limfedemul)

Tratament:

-se inlatura excesul de tesut adipos

-in limfedem, excizia intr-un timp sau mai multi timpi

-rezectia pielii in exces

-se mai pot folosi bandaje compresibile

Anomalii de lungime ale membrelor:

-a). alungiri congenitale fara hipertrofie : boala Marfan; arahnodactilie-degete de paianjen; dalicostenomelie- extremitati lungi si subtiri ,

Boala Marfan: sindrom caracterizat prin talie inalta si disproportionata. Aceasta boala se caracterizeaza prin hipotonie musculara, laxitate musculara, cifoscolioza, pectus excavatum si carinatum. Inteligenta este normala. Ca si tratament, se va urmari limitarea cresterii prin tratament hormonal.

-b). Scurtarile congenitale: nanismele( acondroplazie) →aspect de atleti in miniatura, cauza este inchiderea precoce a cartilajelor de crestere. Nu beneficiaza de tratament ortopedic sau chirurgical, dar astazi sunt tentative de alungire a oaselor prin metoda Ilizarov.

Exemple de osteocondrodisplaze:

- Boala Lobstein( boala oaselor de sticla) →se folosesc tije medulare sau tije telescopice, in scopul cresterii dirijate in ax si prevenirea producerii unei fracturi

- Maladia Vrolik

- Maladia amiotica → caracterizata prin existenta de santuri congenitale cutatanate la nivelul extremitatilor (antebrat, gamba); santuri fibroase (in profunzime) si constrictive. Solutia: interventii chirurgicale, iar ca tratament, deoarece se asociaza si cu alte malformatii, kinetoterapie, tratament ortopedic, masaj s.a.

- Boala Sprengel

- Sindactilia si polidactilia

Artrogripoza

-sindrom complex caracterizat prin redori articulare multiple, bilaterale, mai mult sau mai putin simetrice, cu caracter congenital, cu evolutie neprogresiva, dar asociata intotdeauna unei displazii musculocutanate; patogenie necunoscuta.

Tablou clinic. Maladia prezinta doua simptome majore :

1. Redorile- la nivelul articulatiilor mari, la un singur membru simetric sau la toate; pot fi musculare si articulare.

2. Atitudinea vicioasa a membrelor sau a unor segmente. Din acest punct de vedere se deosebesc 2 forme: completa si incompleta.

Forma completa – aspect de papusa de lemn.

Forma incompleta sau localizata – deformatiile pot fi in extensie sau in flexie.

Tratament

Artrogripoza este o urgenta ortopedica neonatala si tratamentul trebuie inceput cat mai precoce prin procedee ortopedice chirurgicale, kinetoterapeutice, psihoterapeutice, masaj.

Tratamentul ortopedic: aparate gipsate succesive, pentru a mentine rezultatele obtinute prin kinetoterapie.

Tratamentul chirurgical vizeaza operatii pe partile moi sau pe oase, iar tratamentul recuperator are drept scop de a aduce copilul in stare sa mearga singur sau ajutat si sa-si foloseasca la maximum membrele superioare.

Principalele deformatii in artrogripoza:

-deformatia piciorului (varus equin, uneori picior convex)

-deformatia genunchiului (in flexie sau extensie)

-deformatia soldului(luxatie de sold sau anumite deformatii contracturale)

-deformatia membrului superior.

Sunt tratate prin kinetoterapie, rezolvarea prin interventie chirurgicala se amana dupa tratarea membrelor inferioare.

-deviatia scoliotica nu pune probleme terapeutice in aceasta perioada.

In programul de recuperare vom avea in vedere doua aspecte:

1. Prezenta dismorfismelor si deformitatilor asociate ne obliga sa alcatuim un bilant si sa apreciem daca recuperarea este posibila si in ce grad.

2. Recuperarea musculara care trebuie inceputa precoce si consta in termoterapie (parafina), masaj, mobilizari pasive, curent faradic sau exponential. In aceasta perioada nu trebuie sa uitam de educatia copilului (psihoterapie). Se mai poate folosi si protezarea, cand distrofia nu este prea grava; in recuperarea functionala obtinandu-se rezultate foarte bune.

Spina bifida- malformatie congenitala osoasa, localizata la nivelul coloanei vertebrale caracterizata prin absenta sudurii celor doua jumatati ale unuia sau mai multor arcuri vertebrale posterioare, ceea ce permite hernierea de tesut medular si nervos.

Forme:

1. Spina bifida oculta

2. Meningocelul pur (forma beningna, prezinta maduva de aspect normal cu hernierea doar a invelisurilor sale-duramater si arahnoida; tumora continand lichid cefalorahidian).

3. Mielomeningocelul- forma cea mai grava si mai frecventa avand localizare intre D12 si regiunea sacrata, cu hernierea unei portiuni din maduva, cu expunerea unor tesuturi nervoase.

Aceasta malformatie prezinta 4 factori de risc:

- Hidrocefalia- cauza: sindrom Arnold Chiari

- Incontinenta sfincteriana (urinara si pentru materii fecale)

- Tulburari neurologice (pareze, paralizii)

- Deformatii ortopedice (picioare strambe, luxatie congenitala de sold)

Tratamentul trebuie sa fie precoce si vizeaza lupta impotriva paraliziei, retracturilor, deformarilor →se rezolva prin tratament ortopedic (atele, orteze, corsete), fizioterapie, kinetoterapie, interventii chirurgicale.

SEMINAR

Piciorul stramb congenital- atitudine vicioasa si permanenta a piciorului pe gamba, in timp ce planta nu calca pe sol prin punctele sale normale de sprijin. Se intalnesc frecvent 4 pozitii anormale:

- Varus → piciorul se sprijina pe marginea externa, executand o miscare de supinatie.

- Valgus → marginea interna a piciorului se sprijina pe sol printr-o miscare de supinatie

- Equin → axul piciorului se afla in prelungirea axului gambei, iar sprijinul se face pe antepicior sau pe degete.

- Talus → piciorul este flectat pe gamba; sprijinul se face pe calcaie.

Aceste tipuri pot sa apara izolate sau combinate: picior varus-equin, talus-valgus, piciorul convex (plat-valg), metatarsus-adductus.

Etiologie

In majoritatea cazurilor, cauza nu este cunoscuta, dar sunt unele teorii:

a). Teoria embrionara: oprirea in dezvoltare

b). Teoria mecanica: malpozitia piciorului in viata intrauterina din cauza unui oligoamios

c). Teoria neuromusculara – definitia ar putea fi in legatura cu o paralizie de ordin cerebral.

Diferentierea acestor malformatii comporta urmatoarele aspecte : incidenta lor este astfel 3,6% malformatii; 2% pentru deformatii posturale; alterarile structurale sunt obisnuite in malformatii si foarte rare in cazul deformatiilor posturale.

Manipularile pasive de corectie nu sunt eficiente total in cazul malformatiilor, in schimb deformatiile posturale raspund favorabil. Corectia spontana nu survine niciodata malformatiei, dar este posibila in deformatii.

Deformatia posturala in talus-valgus. Se caracterizeaza prin dorsiflexie si pronatie a intregului picior. In unele cazuri severe, fata dorsala a piciorului atinge fata ventrala a piciorului. Este forma cea mai frecventa intalnita la nastere, mai ales la fete si incidenta este crescuta la primul nascut si la copiii din mame tinere.

Diferentierea intre talus-valgus postural si picior convex congenital (care este un picior plat valg congenital) este importanta, deoarece tratamentul si prognosticul difera radical.

Piciorul talus-valgus postural are un prognostic excelent, dar trebuie sa se intervina prin kinetoterapie pasiva, masaj, posturare, cat mai precoce. Mobilizarile se fac de 4 ori pe zi si constau in miscari blande de flexie plantara si supinatie, mentinand pozitia timp de 10 secunde si repetantand-o de 20-30 de ori pe sedinta . In 4-6 saptamani deformatia trebuie corectata complet.

Deformatia posturala in valgus consta in plasarea intregului picior in pronatie si abductie; miscarile de flexie dorsala si plantara a gleznei fiind in limite normale. Tratamentul consta in asuplizarea partilor moi retractate si mentinerea corectiilor etapizate prin imobilizari gipsate. In 3-6 saptamani ar trebui corectat.

Deformatia posturala in varus presupune abductia si supinatia antepiciorului asociata cu supinatia retropiciorului, in timp ce flexia dorsala si plantara din articulatia tibio-astragaliana sunt normale. Aceasta deformatie poate fi intalnita la un singur picior, celalalt fiind in valgus postural. Tratamentul consta in manipulari de asuplizare a partilor moi mediale prin plasarea piciorului in valgus.

Deformatia posturala in metatarsus adductus – numai antepiciorul este plasat in adductie, iar retropiciorul este in pozitie normala. Tratamentul – se plaseaza retropiciorul in usoara flexie plantara, apoi se aplica o contrapresiune pe cuboid, se duce blocul metatarsian in abductie si pronatie prin presiune pe metatarsianul 1.

Deformatia posturala in varus-equin se caracterizeaza prin abductia si supinatia antepiciorului si supinatia retropiciorului; intreg piciorul este in flexie plantara din articulatia tibio-astragaliana. Tratament: redresari manuale →se obtine usor corectia deformatiei, dar se impune mentinerea etapizata a corectiilor prin gips.

Piciorul varus-equin este o malformatie complexa caracterizata prin deformarile de forma si directie.

Varus- supinatia, adductia piciorului si antepiciorului ;

Equin – extensia piciorului pe gamba, care obliga sa ia contact cu solul nu prin punctele normale de sprijin plantar.

Prezinta modificari la nivelul oaselor si articulatiilor cat si ale partilor moi.

Deformatii osoase :

- calcaneul se deplaseaza inapoi sub astragal (o nava pe o mare agitata, amplasat inapoi, el vireaza ; adductia - extremitatea anterioara coboara, ajunge in equin si se culca pe flancul sau extern.)

- astragalul- subluxat

- scafoidul- este mai mic si este deplasat intern

- cuboidul- se hipertrofiaza (dezvolta mai mult)

- cuneiformele si oasele metatarsiene- urmeaza miscarea de adductie a piciorului

afectarea partilor moi:

- muschii sunt hipertoni si retracturati si pe de alta parte hipotoni si alungiti(extensorii si peronierii)

- ligamentele- retractate in partea interna, alungita- pe partea externa

- gamba prezinta o atrofie musculara a moletului, iar tegumentele de pe marginea externa sunt ingrosate formand zone de hiperkeratoza datorate sprijinului pe sol la acest nivel.

Evolutia anatomica: netratat precoce este ireductibil (picior inveterat).

Ombredanne a descris 3 perioade in evolutia piciorului stramb:

1. perioada de reductibilitate

2. perioada de reductibilitate relativa

3. ireductibilitatea.

Reductibilitatea este posibila datorita hiperlaxitatii ligamentoase influentata de nivelul sangvin al hormonilor materni trecuti transplacentar (relaxina si estrogenii).

Perioada ireductibila este atunci cand piciorul, in pozitie vicioasa, prezinta importante deformari osoase.

Tratamentul. Se impune un tratament de urgenta(Siderham). In perioada de reductibilitate s-au propus diverse procedee si anume : aparat gispsat, atele amovibile, ghetute de corectie etc. Toate acestea trebuind sa satisfaca 2 imperative:

1. Toate redresarile sa fie progresive si blande.

2. La inceput trebuie corectata supinatia plantara si adductia, si apoi equin-ul.

Cand copilul se prezinta in zilele a 3a, a 4a la spital se corecteaza deformatia, apoi reducerea obtinuta se fixeaza in imobilizare sa creasca o data cu inaintarea in varsta. In intervalul dintre imobilizari se procedeaza masajul muschilor gambei, piciorului si imobilizarea articulatiei.

Obs: cand supinatia si equin-ul nu cedeaza usor, aparatul gipsat se trece peste genunchiul in flexie, pentru a relaxa tricepsul sural.

In perioada de ireductibilitate relativa, copiii care n-au beneficiat de tratamentul ortopedic kinetoterapeutic sau cei la care tratamentul nu avea rezultate scontate, sunt supusi unor interventii chirurgicale pe partile moi. Dupa varsta de 3-4 ani se instaleaza modificari osoase si trebuie intervenit chirurgical, nu mai devreme de 10-12 ani.

Program de kinetoterapie in piciorul stramb congenital pasiv:

-mobilizari pasive pentru a aprecia gradul de reductibilitate manuala a deformatiei si stabilitatea in legatura cu gravitatea, si eventual prognosticul.

-testing articular care cuprinde adductia antepiciorului, piciorului, amplitudinea supinatiei, equin-ul.

-pliuri cutanate (posterior, intern, plantar)

-aprecierea functionalitatii prin obtinerea de miscari active reflexe.

-EMG

Stabilirea obiectivelor:

-obtinerea unei reduceri concentrice a luxatiei sau subluxatiei articulatiei astragalo-calcaneo-scafoidiana

-mentinerea reducerii

-refacerea alinierii normale articulare astragale sub morteza tibio-peroniera

-stabilirea echilibrului intre muschii pronatori si supinatori, intre flexorii dorsali si plantari.

-obtinerea unui picior stabil

Mijloace de recuperare: exercitiul fizic; mobilizari pasive de 2-3 ori pe zi, cate 10 minute pentru fiecare picior; mobilizari active de stimulare a miscarilor active reflexe; posturile de facilitare- antideclive; imobilizare de corectie; posturile corective; masaj; benzi adezive corectoare nocturne.

O etapa de tratament cuprinde: 10-12 zile de masaj, kinetoterapie; 4 pana la 12 zile imobilizare; intre gipsuri 2-3 zile se realizeaza masaj si kinetoterapie.