Manifestari clinice in urgentele neurologice

Dr. Valentin DINGÃ Dr. Irina FLORESCU

APEL 112 , orele 14.19

• PACIENTA D.D., varsta 14 ani• Preluata conform DISPEC cu ameteala, greata,

varsatura• Motiv solicitare COLICA BILIARA FEBRILA

Orele 14.43

• Ajunge echipaj de tip AMD la domiciliu• Pacienta constienta, stabila hemodinamic• Clinic: varsatura, cefalee, tulburari de vedere,

sincopa• Se cheama E.M.U. in sprijin cu suspiciune de

intoxicatie medicamentoasa de etiologie necunoscuta

Orele 15.11

• Soseste E.M.U.• Pacienta gasita in Glasgow - 14• Scala HUNT/HESS - 2

• Clinic: epistaxis, varsatura, deficit motor membre inf. si sup. partea stg.

• FR-18, FC-91, TA-145/98, SPO2-99%» CRIZA FOCALA MOTORIE STG

Orele: 15.40

• Starea clinica se deterioreaza rapid• Pacienta in Glasgow - 12 • Scala HUNT/HESS - 3

• Clinic: contractura distonica de scurta durata, hemipareza stg., midriaza AO• Modificari de frecventa cardiaca si respiratorie:

• FR 22, TA 120/82, FC 124, Spo2 98%

Orele: 16.12

• Starea clinica se deterioreaza rapid• Pacienta in Glasgow - 7• Scala HUNT/HESS - 4

• Criza tonico-clonica generalizata• Modificari de frecventa cardiaca:

• FR 20, FC 88, cu extrasistole ventriculare

• Ajungere la spital SCUC Grigore Alexandrescu

SCUC orele: 17.15

• Pacienta in Glasgow - 4• Scala HUNT/HESS - 5

• Bradicardie FC 37 • FR 16, TA 88/52, Extrasistole ventriculare• IOT cu inductie• Spo2 98% pe ventilatie mecanica

SCUC orele 17.20

Ex. neurologic:

contractura cu hiperextensia si rotatia interna a membrelor superioare, hiperextensia membrelor inferioare si rotatia capului de partea stg. (postura de decerebrare)

mioza AO, pupile slab reactive, la scurt timp anizocorie (inegalitate pupilara)

reflexe oculocefalic si cornean absente ex. F.O. cu edem papilar incipient ROT vii bilateral stg>dr semn Babinski bilateral

Orele: 17.52

• Pacienta predata la UPU Bagdasar-Arseni• Pacienta in Glasgow - 4• Scala HUNT/HESS - 5

• IOT VM - IPPV • FC 86, TA 118/84, SPO2 98%, CO2 31%

• Diagnostic prespital: Coma gr.IV. PEIC. In obs: Anevrism cerebral rupt

• CT cerebral:Hematom intraparenchimatos regiune parieto-frontala dr. Hemoragie intraventriculara (tetraventriculara) MAV rupta cu inundarea sistemului ventricular

• Consult NCH:Starea clinica grava a pacientei, hipertensiunea intracraniana, localizarea si etiologia hemoragiei intracerebrale temporizeaza interventia neurochirurgicala

- Pacienta prezinta exitus la cateva ore de la debutul simptomatologiei

A treia cauză de mortalitate.

Prima cauză de disabilitate.

10% din decese şi prima cauză de deces după 65 ani.

Recunoaşterea afectiunii cerebrale.

Recunoaşterea caracterului ischemic sau hemoragic.

Stabilirea schemei terapeutice şi de prevenţie

Malformatii arterio - venoase cerebrale

Clasificarea malformaţiilor vasculare pe criterii anatomo-patologice:

• Malformaţii arteriovenoase (MAV). • Cavernoame• Angioame venoase• Anevrisme • Malformaţii capilare (teleangiectazii)

Definiţie:• ghemuri vasculare cu unul sau mai multe arterenutritive şi unul sau mai multe vase de drenaj venos între care se realizează numeroase şunturi arterio-venoase

Epidemiologie:• prevalenţa 0,14%, cu predominanţă uşoară a

sexului masculin• rata hemoragiei este estimată la 2-3% pe an• rata anuală a mortalităţii este de 1%

Simptomatologie

• majoritatea nu prezinta simptome - se descopera la examinarile pentru alte boli

• malformatia cerebrala va da simptomatologie prin compresia zonelor vecine:• cefaleea brusc instalata, intensa, pulsatila, varsaturi• convulsii• deficite neurologice focale• tulburari ale starii de constienta (obnubilare, coma)• dureri cervicale • modificari ale limbajului• tulburari de vedere, fotofobie

Manifestari clinice

Hemoragia cerebrală supraacută

Comă inaugurală (poate fi precedată cu câteva secunde de cefalee violentă, vărsături, deficit motor):

tulburări respiratorii, bradicardie sau tahicardie, hipertermie, pupile midriatice şi areactive, hipertensiune arteriala

Semne de focar dificil de evidenţiat datorită comei:semnul “cortului” sau al “fumătorului de pipă”- capul şi

ochii deviaţi spre leziune, presiunea pe antetragus produce grimasă doar pe partea sănătoasă, pot exista convulsii pe partea paralizată, semn Babinski unilateral

Semne de inundaţie ventriculară:– la câteva ore de la instalarea comei– agravarea fenomenelor vegetative (respiraţie Cheyne

Stokes cu perioade de apnee din ce în ce mai lungi, tahicardie, hipertermie, cianoză, transpiraţii profuze

– contractură în extensie a membrelor şi gâtului – rigiditate prin decerebrare

– bilateralizarea semnului Babinski

exitus în câteva ore

Manifestari clinice

Scala de evaluare HUNT si HESS

Gradul 0 Malformatie nerupta

Gradul 1 Pacient asimptomatic, sau cefalee moderata sau moderata redoare (rigiditate) a cefei

Gradul 1a Pacient fara reactie meningeala sau cerebrala acuta dar cu deficit neurologic stationar

Gradul 2 Pacientul prezinta pareze de nervi cranieni (III, VI), cefalee moderata sau severa

Gradul 3 Pacientul este somnolent, confuz si prezinta deficite neurologice minime

Gradul 4 Pacientul este in coma, cu hemipareza moderata sau grava, cu rigiditate de decerebrare si tulburari vegetative

Gradul 5 Pacientul este in coma profunda, cu rigiditate de decerebrare, muribund

Scala WFNS de gradare a MAV-CWord Federation of Neurological Surgeons

Grad WFNS GCS Deficit Motor

I 15 Absent

II 13 - 14 Absent

III 13 - 14 Prezent

IV 7 - 12 Prezent / Absent

V 3 - 6 Prezent / Absent

Diagnostic imagistic

Tomografia computerizată (CT)

• prima investigaţie în orice suspiciune de proces

expansiv intracranian şi în accidentul vascular cerebral

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

• aduce precizări asupra dimensiunilor si topografiei

malformaţiei

• angio - RMN-ul aduce informaţii suplimentare asupra

structurilor vasculare care compun malformaţia precum

şi a caracteristicilor fluxului sangvin

Malformatii arterio- venoase

Malformaţii arterio- venoase

Diagnostic diferenţial

Tumorile cerebrale

Meningoencefalite cu debut acut

Abcese cerebrale

Sincopa, hipotensiunea ortostatica

Tulburari metabolice: hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia

Epilepsia focală – crize senzitivo-motorii

Paralizia Todd

Migrena complicata

Scleroza multipla

Intoxicaţia medicamentoasă

A.V.C. hemoragice

Hemoragia intracerebrala: • intraparenchimatoasa• nuclei bazali• trunchi cerebral (punte, frecvent)• talamus – rară

Hemoragia subarahnoidiana

Hemoragia intraventriculară

• Trebuie să ţină seama de următorii factori:– dimensiune– localizare– drenajul venos– vârsta, starea pacientului

• Chirurgical - de elecţie• Embolizare• Iradierea in conditii stereotaxice

Tratament

Factorul timp este esenţial in managementul atacului cerebral - conceptul “TIME is BRAIN”

Stroke-ul acut trebuie considerat o urgenţă medicală şi uneori neuro-chirurgicală

Succesul terapiei se constituie intr-un "lanţ al supravieţuirii", care are patru verigi:

MANAGEMENTUL PLURIDISCIPLINAR AL STĂRILOR PATOLOGICE GRAVE

CU RISC VITAL ÎN DEBUTUL SIMPTOMATOLOGIEI MAV-C

recunoasterea rapida a semnelor de stroke

chemarea imediata a ambulantei E.M.U.

mentinerea functiilor vitale si tratamentul simptomatic

transport urgent la spital specializat cu anuntarea spitalului

Terapia de urgenţă a stroke-ului:

a) stabilizarea / susţinerea funcţiilor vitale;

b) tratamentul specific (tromboliza, hemostaza chirurgicala / farmacologica , etc);

c) terapia complicaţiilor imediate (edem cerebral, hipertensiune intracraniana, convulsii, transformare hemoragică)

d) terapia complicaţiilor tardive (aspiraţie, infecţii, ulcere de decubit, tromboza venoasă profundă, trombembolie pulmonară)

Important în prognosticul la distanţă al pacienţilor cu stroke:

• prevenţia secundară a recurenţelor (eliminarea sau tratarea factorilor de risc)

• reabilitarea precoce pentru micşorarea sechelelor şi reintegrarea socio-profesională

Centrul de stroke trebuie sa asigure:

• o examinare neurologică rapidă şi corectă

• investigaţii imagistice accesibile imediat

• sectie de terapie intensiva

• sectie de neurochirurgie

• masuri terapeutice adecvate