C24. Diureticele

Conf. dr. Olah Neli - Kinga

SM cu aciune diuretic SM care cresc exceia apei i a electroliilor prin rinichi

SM care datorit aciunii diuretice determin hipotensiune putnd fi indicate n HTA

Principalele indicaii

o Edeme cardiace, cirotice, gravidice, hormonale, iatrogene (mineralocortoicoizii, glucocorticoizii, fenilbutazona, inhibitorii calcici)

o HTA uoar

o Restabilirea echilibrului hidro-salin

o Eliminarea de substane

o Sportivi scdere n greutate prin eliminare rapid de lichide i eliminarea substanelor dopante

SM diuretice C 03

o C 03 A i B Diuretice de intensitate redus, tiazidice i altele

o C 03 C Diuretice puternice, de ans

o C 03 D i E Diuretice care economisesc potasiul

Clasificri SM foarte eficiente

o Derivai ai acidului fenoxiacetic

o Derivai ai acidului sulfamido 5-benzoic

o Amino 3-pirazolinone-5

o Amino-metil-2-fenoli

o Tiazolidinone

SM cu eficien medie

o Tiazide, dihidrotiazide

o Derivai ai acidului fenoxiacetic

SM cu eficien slab

o Xantine

o Ageni osmotici

o Inhibitori ai anhidrazei carbonice

o Cu eliminare redus de K

Antagoniti ai aldosteronei

Pteridine i pirazincarboxamide

Xantinele Aciune diuretic slab

o Teofilina > cafeina > teobromina

o Diuretina = amestec de teobromin sodic i salicilat de sodiu

Derivaii acidului fenoxiacetic

DCI/Monografii n farmacopee

R Indicaii

Acid etacrinic FE: 07/2009:0457

Acioneaz n 30 min, cu efect maxim la 2 h, extins la 6-8 h Diuretic foarte puternic Risc hipovolemic

Acid tienilic

Diuretic cu eficien medie, efect maxim la 2+4 h, extins la 12-24 h Inhib reabsorbia urailor la nivelul tubului proximal efect uricozuric Toxic renal i hepatic

Indacrinona S(+) aciune diuretic redus, puternic uricozuric R(-) saluretic

R O

Cl Cl

CH2 COOH

C

O

C C2H5

CH2

C

OS

O

Cl Cl

CH2 COOH

OH3C

Sulfonamidele Inhib anhidraza carbonic renal

Sulfamide heterociclice

Derivai meta-disulfamoil benzenici

Sulfamide inhibitoare ai anhidrazei carbonice

Acetazolamida o FR X, FE: 04/2009:0454

o Scade presiunea intraocular, inhib secreiile gastrice

o Inhibitor al anhidrazei carbonice

anhidrazei hidratare sau deshidratare

carbonice

eliminare de

Inhibitorul va reduce reabsobia i astfel crete eliminrarea de

Na

H3C C NH

O N N

SSO2 NH2

H2CO3

HCO3-

HCO3-

Na+ + NaHCO3

reabsorbitNaHCO3

Sulfamide tiazidice

Au eficacitate medie

Acioneaz la nivelul tubului distal prin blocarea reabsorbiei Na i Cl

Saluretice cresc eliminarea ionilor de Na, K, Mg, Cl i pe termen lung reduc eliminarea Ca

Sunt de prim alegere n HTA n combinaie cu alte antihipertensive

NH

NSO2S

X

O OR1

R

H2N

Sulfamide tiazidice

DCI Monografii n Farmacopeei

X R R1

Hidroclorotiazida FR X FE: 01/2013:0394

Cl H H

Butizida Cl H

Ciclopentiazida Cl H

CH2 CH(CH3)2

CH2

Cl NH CO CH3

1) HOSO2Cl

2) NH3

O2S

Cl NH

SO2H2N NH2

CO CH3

H2O/HO-

O2S

Cl

SO2

NH2

H2N NH2CH2O

- H2ONH

NHSO2S

Cl

O OH2N

m- cloro- acetanilida m- cloro- o',p- disulfonamid- acetanilida

m- cloro- o',p - disulfonamid- anilina hidroclorotiazida

Proprieti fizico-chimice Substane solide albe sau glbui

Uor solubil n aceton, greu solubil n alcool, practic insolubil n ap

Relaie structur - aciune

Substituire poziie 2 cu radical alchil mic pstrarea aciunii diuretice

Substituenii din poziia 3 influeneaz intensitatea i durata de aciune

o Aciunea crete: Hidroclorotiazida< Butizida< Ciclopentiazida

Dispariia legturii duble 3-4 duce la creterea aciunii diuretice de 3-10 ori

Substituenii alchilici din poziiile 4,5,8 duc la reducerea aciunii diuretice

Susbtituenii electronoatrgtori din poziia 6 favorabil aciunii: Cl, Br, CF3, NO2

Obligatoriu pentru aciune este gruparea sulfamoil din poziia 7

NH

NSO2S

X

O OR1

R

H2N 12

3456

78

Indicaii Edeme

HTA monoterapie sau asociat cu beta-blocante, IECA, diuretice economisitoare de K

Diabet insipid adjuvant

Atenie la asociere cu glicozide cardiotonice crete toxicitatea acestora datorit hipokaliemiei

Reacii adverse i contraindicaii

R.adv.:

o Hipokaliemia

o Deficit de magneziu risc cardio-vascular

o Alcaloza metabolic hipocloremic

o Hiperuricemia

o Hiperglicemia

o Alergii cutanate

Cind.:

o Insuficien renal grav

o Encefalopatia hepatic

o Sensibilitate la sulfonamide

Produse i forme farmaceutice

Hidroclorotiazida o Nefrix comprimate 25 mg

o Asociere cu alte antihipertensive

Sulfonamide derivai de acid benzoic

Furosemid o FR X, FE: 01/2013:0391

o Pulbere alb cristalin, sensibil la lumin (devine galben)

o Solubil n aceton, metanol, puin n etanol, greu solubil n eter sau cloroform, insolubil n ap

S

Cl

COOH

NH

H2N

O O

CH2O

COOH

Cl

Cl

1) HOSO2Cl

2) NH3O2S

COOH

Cl

Cl

H2N

ONH2CH2

H3C COOH

4 ore la1300

S

Cl

COOH

NH

H2N

O O

CH2

O

Furosemid Diuretic foarte puternic

Crete eliminarea Cl, Na, K, Mg, H, ca

Favorizeaz retenia bicarbonatului i al acidului uric

Acioneaz n 20 min, cu natriurez maxim la 1 h i efect pn la 4-6 ore

Indicat n edeme, ca i potenator al medicaiei antihipertensive

Reacii adverse i contraindicaii ca la tiazide

Sulfonamid derivat de acid benzoic

Bumetanid mai activ ca furosemidul o FE: 01/2008:1076

S

O

COOH

H2N

O O C6H5

NH C4H9

Produse i forme farmaceutice

Furosemid o Comprimate 40 mg

o Soluie injectabil 20 mg/2 ml

o Asociat cu spironolactona Diurex comprimate cu 50 sau 100 mg spironolacton + 20 mg furosemid

Sulfonamide derivai de benzamid

DCI Monografii n farmacopeei

R R1

Clopamid FE: 04/2008:1747

H

Indapamid FE: 01/2008:1108

H

Xipamid

OH

S

Cl

CONH

H2N

O O

R

R1

N

H3C

H3C

N

H3C

H3C

H3C

Indapamid Diuretic de referin n tratamentul antihipertensiv

R.adv.: hipokaliemie, hTA, creterea uricemiei, alergii

Cind.: accidente vasculare recente, afeciuni hepatice grave

Comprimate 1,5 sau 2,5 mg o Ex. Daxpamil, Diuremid, Iduren, Impamid, Izepox, Rawel, Reditens,

Tertensif, Valutens

o Asociat i cu alte antihipertensive

Sulfonamide derivai de benzamid

Clortalidona o FR X, FE: 01/2008:0546

o Pulbere cristalin alb

o Insolubil n ap, solubil n metanol

o Indicat n edeme, diabet insipid

H2NO2S

Cl

NH

HO

O

Derivai 4-amino-3-piridin-sulfonil -uree

Triflocin diuretic de ans, puternic, cancerigen

Torasemid o FE: 07/2012:2132

o HTA moderat

o R.adv.: oboseal, ameeal, crampe, hTA

o Trifas

comprimate 10 i 20 mg

Soluie injectabil 20 mg/4 ml

N

NH

COOH

CF3

N

NH

SO2

CF3

NH C NH

O

CH(CH3)2

Diuretice cu alte structuri Cicletanin

o Antihipertensiv

o Stimuleaz sinteza de prostacicline i prostaglandine vasodilatatoare

o Natriurez

NH

O

HO

H3C

Cl

Cl

Acidifiant clorura de amoniu

Osmotice o Se administreaz i.v. i datorit hipertonicitii favorizeaz filtrarea

glomerular

o Hiponatrinemie

o Edeme

o Anurie

o Glaucom acut

o Ex. Manitol, uree, glucoz, izosorbit

Diuretice acidifiante i osmotice

NH4Cl

CH2 OH

CHHO

CH

CH

HO

CH

OH

CH2

OH

OH

Diuretice cu eliminare redus de potasiu

Diuretice steroidiene = antagoniti ai aldosteronei

Diuretice nesteroidiene, cu structur heterociclic

Antagoniti ai aldosteroinei

Aldosterona = hormon produs de suprarenale o Crete reabsorbia Na n tubii renali

o Crete reinerea apei i scade volumul de urin

Ex. Spironolactona

Eplerenona

O

CH3

O

HC C O

CH2OHOH

Spironolactona FE: 01/2011:0688

Antagonist competitiv aldosteronic, lacton

Crete eliminarea urinar a ionilor de Na, Cl, ap

Scade eliminarea ionilor de K, H, amoniu

Crete excreia de Ca

Metabolizarea

O

CH3

S

H3C

COCH3

O

O

O

O

O

CH3

S

H3C

COCH3

- H3C CO SHO

O

O

CH3

H3C

O

CH3

H3CH2C

CH2COOH

OH

CANCRENONA

ACID CANCRENOIC

Spironolactona Diuretic cu eficacitate slab

Recomandat i n edeme hiperaldosteronice

Se asociaz cu diuretice tiazidice sau de ans

R.adv.: dezechilibre electrolitice, ataxie, oboseal, hTA, tulburri menstruale

Cind.: sarcin, alptare

Comprimate 25 sau 50 mg Ex. Alspiron, Verospiron

Asociat cu furosemid

Eplerenona Antagonist aldosteronic, lacton

Asemntor spironolactonei, mai selectiv pentru receptorii mineralocorticoizilor

Recomandat n insuficien cardiac cronic, scade riscul cardiovascular dup infarct miocardic

Nu are efecte secundare antiandrogenice, progesteronice sau estrogenice

Metabolizat de citocromul P450 prin enzima CYP3A4

A nu se asocia cu inhibitori ai acestei enzime

o Ketokonazol, itrakonazol, eritromicin, saquinavir, verapamil

Inspra comprimate 25 sau 50 mg

Eplerenona

Diuretice nesteroidiene

(pseudo-antialdosteronice)

Amilorid o FE: 04/2010:0651

o Derivat de pirazin

o Important existena planului comun al heterociclului i al gruprii guanidinice realizat prin legturi de H

o Substituirea cu heterociclu la pirazin duce la pro-medicament care se transform n amilorid

N

NH2N

Cl

HN2

C

O

NH C NH2

HN

N

N

Cl

H2N N

C

O

N

H

H

NH2

NHH

N

NH2N NH2

Cl

N

NO

NH2

Diuretice nesteroidiene

(pseudo-antialdosteronice)

Triamteren o Derivat pteridinic

o nlocuirea gruprii aminice 7 i fenilului 6 cu grupri metil meninerea efectului

o nlocuirea amino 2 i 4 reducerea efectului

o Introducerea de fenil 2 i carboxiamid 6 meninere efect, crete eliminarea K

o Modificarea gruprii carboxiamidice

meninere efect cu creterea natri- i

cloriurezei

N

N

N

NH2N NH2

NH2

N

NN

NH3C

H3C

NH2

NH22

46

7

N

NN

NH2N

C

NH2

H2N

O

2

46

7

N

NN

NH2N

C

NH2

HN

O

H4C2NO

2

46

7

Diuretice nesteroidiene

(pseudo-antialdosteronice) Triamteren

o Derivat pteridinic

o Gruprile amin eseniale pt. efect

o nlocuirea fenilului cu p-tolil, tiazol, piridin reducere efect

o nlocuirea fenilului cu alchil meninere efect, maxim la n-butil

N

N

N

NH2N NH2

NH2

Antagonist competitiv ai receptorilor 2 ai

vasopresinei

Tolvaptan o Benzapin-benzamid

o Tratamentul hiponatrinemiei din insuficien cardiac congestiv, ciroz, sindrom SIADH (syndrome inaddecvate of antidiuretic hormone eliberation) sindrom caracterizat prin eliberare excesiv de hormon antidiuretic, cu hiponatrinemie, diurez excesiv

o Diuretic care are efect secundar hipotensiunea, hipokalinemie

o Poate avea efect hepatotoxic

o Samsca comprimate 15 sau 30 mg

Tolvaptan