INGRIJIREA PACIENTILOR CU HIPERTIROIDIE CAPITOLUL I- INTRODUCERE Patologia tiroidian ocup un loc important n afeciunile endocrine din Romnia i n special din Moldova, datorit deficitului alimentar n iod i a profilaxiei insuficiente. Dup accidentul de la Cernobl s-a constatat o cretere a incidenei neoplaziilor tiroidiene care au devenit mult mai frecvente la tineri. De asemenea, dac autorii clasici considerau foarte rar prezena neoplasmului tiroidian n hipertiroidii, aceast asociere este actualmente obinuit, avnd o inciden de pn la 10%. 1.ARGUMENTAREA LUCRARII 2.SCURT ISTORIC AL AFECTIUNII Exist meniuni ale unor exereze tiroidiene n China (2800 .e.n.) i Egipt (1500 .e.n.). n secolul I e.n., Pliniu i Juvenal descriu hipertrofia glandei tiroide, pe care o denumesc impropriu bronhocel. n secolul II e.n., Galen realizeaz dou rezecii tiroidiene, urmate de paralizie recurenial. n 1500, Paulus din Aegina este acreditat c a realizat prima extirpare a unei gui . Prima tiroidectomie total este practicat de Hedene, n 1800. n 1786, Parry comunic primele cazuri de gu exoftalmic, iar descrierea complet a bolii este realizat de Graves, n 1835 i de Basedow, n 1840, sub forma rmas clasic a guii exoftalmice. Precizarea naturii tireotoxicozei a fost neclar pentru muli ani. Ipoteza lui Graves c gua este determinat de cauze cardiace nu s-a verificat n practic, odat ce s-a constatat c tiroidectomia anuleaz efectele toxice ale acestei tulburri, inclusiv exoftalmia, la majoritatea pacienilor. Au mai fost descrise i alte tipuri de tireotoxicoz, dei, din 1897, Pierre Marie descrie gua basedowifiat. n 1912, Henry Plummer de la Mayo Clinic a afirmat c un nodul cald solitar poate fi cauz de hipertiroidism, acelai lucru demonstrnd i Oliver Cope, care a numit sindromul boala Plummer. S-a demonstrat c n sindroamele hipertiroidiene pregtirea preoperatorie este esenial. Astfel, n 1923, Plummer introduce iodul n pregtirea preoperatorie a bolnavilor cu hipertiroidie, iar Astwood (din Boston), n 1943, descoper inhibitorii de hormoni tiroidieni (thiouracilul i thioureea), care au crescut sigurana anesteziei i a chirugiei tiroidiene n hipertiroidism. Chirurgia n tireotoxicoz are o mortalitate foarte mare, iar pregtirea preoperatorie cu diferite medicamente, descrise de Francis Moore, Oliver Cope i Howard Means a fcut ca tiroidectomia s fie sigur la 35 de pacieni cu hipertiroidie operai consecutiv. n 1942, Herty i Roberts, respectiv Hamilton i Lawrence, introduc iodul radioactiv n diagnosticul i tratamentul bolii Graves i cancerului tiroidian. n 1943, Astwood utilizeaz Tiouracilul n tratamentul bolii Graves.

CAPITOLUL II- PARTEA GENERALA

1.DEFINITIE Termenul de tireotoxicoz se refer la sindromul clinic asociat expunerii tisulare la un nivel crescut de HT care se asociaz cu o accelerare a tuturor proceselor metabolice. Cea mai frecvent cauz este hiperproducia de HT de la nivelul tiroidei sau hipertiroidia. 2.ETIOLOGIE Printre factorii predispozani ai acestei afeciuni se numr: sexul (hipertiroidia se ntlnete cu predilecie la femei), vrsta(hipertiroidia intereseaz toate vrstele dar se ntlnete cu o frecven mai mare la vrsta adult), factorul ereditar(este exprimat n boala Basedow), factorii neuropsihici(stress-urile repetate), factorii toxici( administrarea de hormoni tiroidieni n doze mari la cei cu funcie tiroidian normal poate duce la apariia Hipertiroidiei iatrogene).

Cauzele principale ale hipertiroidiei sunt: Boala Basedow Graves; Adenomul toxic tiroidian; Gua polinodular toxic i autonomiile disemniate; Hipertiroidia indus de gonadotropina corionic (hCG are activitate intrinsec asemntoare TSH-ului): Hipertiroidia gestaional tranzitorie; Tumori trofoblastice mola hidatiform; Hipertiroidismul indus de iod Iod-Basedow; Struma ovarii teratom ovarian cu esut tiroidian hiperfuncional, curabil prin extirparea tumorii; Carcinom tiroidian folicular metastatic hiperfuncional; Adenomul hipofizar secretant de TSH; Sindromul de rezisten periferic la HT (forma cu afectarea predominat a hipofizei); Hipertiroidia ereditar nonautoimun ca urmare a mutaiilor n receptorul pentru TSH. Alte cauze de tireotoxicoz: Tiroiditele: o Autoimune (limfocitar, postpartum, nedureroas); o Subacute (postvirale); o Induse de medicamente: Amiodarona, Interferonul, Interleukina 2, Litiu etc; o Acute (infecioase). Excesul de HT exogeni:

o Supradozarea HT iatrogenie; o Tireotoxicoza factitia - utilizarea hormonilor tiroidieni fr indicaie medical; o Ingestia de produi alimentari cu coninut crescut de HT animali: hamburger tiroidita sau tireotoxicoza. 3.CLASIFICARE Cercetarile clinice , investigatiile imagistice si biohormonale au condus la separarea hiperfunctiei tiroidiene in doua forme anatomoclinice, si anume: Hipertiroidismul immunogenic(gusa exoftalmica, gusa toxica difuza, boala Graves Basedow), avand ca subvarietate evolutiva gusa hipertiroidizata. Gusa toxica nodulara cu varietatile clinice: adenomul toxic, boala Plimmer si gusa multiheteronodulara toxica.

Hipertiroidismul immunogenic este definit ca o hiperfunctie glandulara, cu mechanism autoimun, la care se asociaza manifestarile clinice:exoftalmie, hipertrofie tiroidiana difuza, tahicardie si mixedem pretibial. Dintre formele clinice de hipertiroidie, trei sunt mai frecvente reprezentnd aproximativ 90% din cazuri [2,3]: gua toxic difuz (boala Basedow-Graves) gua multinodular toxic adenomul toxic tiroidian. Alte 10% din cazuri sunt reprezentate de: hipertiroidismul indus de iod, tireotoxicoza factice tireotoxicoza din tiroidite [2,3]. Foarte rar ntlnite, sub 1% din cazuri, sunt: hipertiroidismul secundar (de cauz hipofizar, cu TSH crescut) hipertiroidismul teriar (TRH crescut), din tumorile trofoblastice i struma ovarii, metastazele funcionale de carcinom tiroidian difereniat [2,3]. Plecnd de la dou mecanisme fiziopatologice, se pot individualiza dou varieti patogenice, n care strategia diagnostic i terapeutic va fi diferit. n timp ce tulburrile imunologice corespund unei hipertiroidii difuze, hiperactivitatea glandular autonom, solitar sau multipl, corespunde unei hipertiroidii focale (nodulare), clasificare ilustrat mai jos: Clasificarea hipertiroidiilor adaptat dup Zbranca E. [3] Hipertiroidii difuze (55% n Europa 90% n SUA) Boala Basedow Gua basedowifiat Hipertiroidii focale (nodulare) (45% n Europa 10% n SUA) Adenomul toxic tiroidian (nodulul solitar autonom Goetsch) Gua multinodular toxic (maladia Plummer)

4.LOCALIZARE 5.EPIDEMIOLOGIE (FRECVENTA) Hipertiroidismul intereseaza toate varstele semnalandu-se si forme neonatalE. Frecventa depinde foarte mult de prezenta sau absenta unor cantitati adecvate de iod in alimentatie. Astfel, in zonele cu deficit de iod (cum este si o parte din Romania), este mai frecventa, putand fi principala cauza de hipertiroidie. In populatiile la care necesarul de iodul este asigurat, este intalnita mai rar, fiind devansata intre cauzele de hipertiroidie de Boala Basedow-Graves.In Romania frecventa persoanelor afectate de hipertiroidie este de 15% din populatie. Excesul de hormoni tiroidieni,hipertiroidia sau tireotoxicoza este o patologie mai frecvent ntlnit la femei i poate afecta pn la 2% din populaia feminin. Debuteaza cel mai frecvent in decadele trei si patru de viata (intre 20 si 40 de ani) la femei , dar poate aparea la ambele sexe. 6.ANATOMIE PATOLOGICA Examenul histopatologic extemporaneu este obligatoriu, coexistenanodulilor neoplazici cu cei hiperfuncionali fiind din ce n ce mai frecvent. Astfel, ntr-un studiu recent, se raporteaz o inciden a canceruluitiroidian de 9% la pacienii cu gu multinodular toxic, majoritatea cazurilor fiind decarcinom papilar. Este remarcat valoarea relativ a examenului extemporaneu i a punciilor-biopsie n descoperirea malignitii n GMNT; pe statistica autorului de 124 de GMNT malignitatea a fost precizat doar ntr-un singur caz prin examen extemporaneu i n niciun caz prin puncie-biopsie . De altfel se pare c puncia-biopsie permite diagnosticul de malignitate la pacienii cu GMNT numai pentru noduli de peste 0,5 mm i cnd tehnica este realizat ecoghidat . Puncia biopsie tiroidian cu ac fin (FNAB) reprezint metoda de elecie n diferenierea nodulilor benigni de cei maligni. Se poate efectua ambulator, fr anestezie local, cu ajutorul unui ac de 27 sau 25 G prin care se aspir de la nivelul leziunii nodulare o cantitate de lichid pentru examenul citopatologic. Leziunile chistice pot fi evacuate aproape n totalitate dar recidivele sunt descrise n peste 50% din cazuri. Rezultatele FNAB se pot ncadra n una din urmtoarele categorii: Benign: reprezint aproximativ 70 % din rezultate; Malign: 1- 5 %; Suspect, leziuni foliculare: 11-13%; 12

Inadecvat, nondiagnostic: 11-13%.

Sensibilitatea i specificitatea acestei metode depesc 90%. Boala Basedow- Graves (BBG) Definitie: Este considerat o boal autoimun, fiind cea mai frecvent cauz de tireotoxicoz

. Se manifest prin una sau mai multe din urmtoarele aspecte clinice: Tireotoxicoz; Oftalmopatie; Gu; Dermopatie (mixedem pretibial). Etiopatogenie n imunopatogeneza acestei boli un rol cheie l joac anticorpii mpotriva receptorului pentru TSH (TRAb, TSH receptor antibodies). Acetia sunt sintetizai la nivelul limfocitelor B tiroidiene i pot avea un efect stimulator determinnd creterea sintezei i secreiei de HT dar i proliferarea celular i captarea iodului. Exist i anticorpi blocani sau neutrii ai receptorului pentru TSH, unii pacieni avnd concomitent n ser att anticorpi blocani ct i cu efect stimulator, statusul lor clinic depinznd de raportul dintre acetia. n tiroida bolnavilor se regsesc toate tipurile de limfocite T (LT) ns predomin LT helper (cu rol esenial n stimularea produciei de anticorpi) n detrimentul LT citotoxice. Predispoziia genetic este un factor unanim acceptat n BBG. Boala apare frecvent la mai muli membrii ai aceleai familii dar transmiterea este una multifactorial. Exist o asociere ntre BBG i anumite haplotipuri HLA precum i cu unele polimorfisme ale genei tireoglobulinei. Principalii factori precipitani ai BBG sunt: Anumite infecii virale sau bacteriene (de exemplu cu Yersinia enterocolitica); Stresul psihologic; Fumatul; Estrogenii i perioada postpartum; Administrarea n exces a Iodului (n special n zonele cu deficit de Iod) sau a unor medicamente precum Amiodarona. 7.TABLOU CLINIC Principalele simptome asociate BBG sunt: nervozitate, hipersudoraie, termofobie, palpitaii, stare de slbiciune i oboseal, pierdere n greutate cu apetit pstrat i polifagie, dispnee, tranzit intestinal accelerat. La tineri, principalele manifestri clinice sunt nervozitatea i sindromul hiperkinetic cardiac, la copii creterea liniar i maturarea osoas este accelerat, iar la persoanele peste 60 de ani manifestrile cardiovasculare i musculare (frecvent miopatie) sunt mai des descrise, tabloul clinic la acetia fiind atipic. Examenul obiectiv poate evidenia diferite modificri la nivelul mai multor aparate i sisteme: 1. Pielea i fanerele: Tegumente calde, umede, catifelate, pr friabil; onicoliz, unghii subiri i moi;

Vitiligo, alopecie areat; Dermopatie sub forma mixedemului pretibial de culoare livid i cu aspect de coaj de portocal; Hiperpigmentaie la nivelul pleoapelor (semnul Jellinek), ca urmare a accelerrii metabolismului cortizolului i creterii ACTH. 2. Aparatul cardiovascular: Debit cardiac crescut prin creterea contractilitii cardiace i creterea necesarului periferic de O2; Lrgirea presiunii pulsului i hipertensiune sistolic; Puls celer et altus, zgomote cardiace accentuate Scderea rezistenei periferice prin vasodilataie; Creterea frecvenei cardiace; Insuficien cardiac cu debit cardiac normal sau crescut n hipertiroidiile severe; Fibrilaie atrial, flutter atrial i aritmie extrasistolic. 3. Aparatul respirator: Dispnee prin creterea consumului de O2 i hipercapnie; Astenia musculaturii respiratorii; Exacerbarea unui astm bronic preexistent. 4. Aparatul digestiv: Scdere n greutate datorit accenturii calorigenezei; Malabsorbie, hiperperistaltism, hiperdefecaie uneori steatoree; Hiperfagie, la personele n vrst, anorexie; Boala celiac apare mai frecvent la cei BBG; Colestaz. 5. Aparat genitourinar: Poliurie, nicturie, la copii enurezis nocturn; La femei, oligomenoree, anovulaie i inferitilitate; La brbai, scderea libidoului, ginecomastie i disfuncie erectil. 6. Sistem osteo-articular: Periartrit scapulo-humeral; Osteoporoz i creterea riscului de fracturi la femeile n menopauz; Acropachie formare de esut osos periostal la nivelul falangelor i metacarpienelor. 7. Sistem neuro-muscular: Modificri de comportament i personalitate: iritabilitate, anxietate, agitaie, insomnie, termofobie, labilitate psiho-afectiv uneori psihoze; Reflexe osteotendinoase vii; Tremor fin al membrelor superioare, cu frecven mare i amplitudine redus;

BBG se poate asocia cu miastenia gravis; Paralizia periodic tireotoxic, manifestare de 10 ori mai frecvent la populaia asiatic; Miopatie. 8. Sistem endocrin: creterea secreiei de ACTH, insuficien paratiroidian cu hipocalcemie, instalarea unui diabet zaharat. Tiroida este mrit de volum simetric sau pe seama unui singur lob, de consisten elastic sau renitent, mobil, nedureroas, poate prezenta sufluri. 9. Manifestri oculare: Fenomene de tip simpaticoton: asincronism oculo-palpebral (semnul Graefe), cu retracia palpebral (semnul Dalrympl), clipit rar (semnul Stellwag), semnul Geoffroy (lipsa ncreirii frunii la privirea n sus) ;

Exoftalmia vezi oftalmopatia endocrin.

Oftalmopatia endocrin Graves (orbitopatie, OG) Apare la 20-40% din bolnavii de BBG, nainte de manifestrile tireotoxicozei, concomitent cu ele sau la distan de debutul bolii. Poate fi uni sau bilateral. Etiopatogenia orbitopatiei este n mare parte similar cu cea a BBG. Activarea iniial a celulelor T n OG este determinat de prezena antigenului reprezentat de receptorul pentru TSH la nivelul fibroblastelor i adipocitelor esutului retrobulbar. Atc TSH-R joac de asemenea un rol important n OG. Apare hipertrofia musculaturii extrinseci i intrinseci oculare dar i creterea n volum a esutului conjunctiv i adipos retrobulbar prin inflamaie i acumularea de glicozaminoglicani hidrofilici (GAG), n principal acid hialuronic. GAG, secretai de fibroblaste n urma aciunii citokinelor (TNF , interferon ) secretate la nivelul celulelor T activate, determin modificarea presiunii osomotice intraorbiare, urmat de acumulare de lichide i protruzia globilor oculari. Exist factori de risc pentru apariia OG la pacienii cu BBG: Predispoziia genetic anumite alele HLA se asociaz cu un risc mai mare pentru OG; Sexul feminin; Fumatul; Tipul de tratament utilizat pentru BBG: radioiodoterapia poate crete riscul i severitatea OG; Titrul atc TSH-R Manifestrile clinice pot fi absente sau poate aprea senzaie de corp strin, lcrimare excesiv, senzaie de presiune intraocular, durere, diplopie sau chiar pierderea vederii. Examenul obiectiv poate evidenia modificri ale conjunctivei de tip eritem, sau chemosis, edemul palpebral. Retracia palpebral poate fi important i produce uscarea i ulceraiile corneei. Imposibilitatea obinerii i meninerii convergenei (asinergismul de convergen) este un semn al afectrii musculaturii extrinseci oculare (cel mai frecvent sunt afectai muchii oculomotori drepi inferiori

i interni). Exoftalmia sau protruzia globilor oculari se evideniaz obiectiv cu ajutorul exoftalmometrului Hertel. Limita superioar a normalului este 19-20 mm la rasa alb i 22 mm la cea neagr. Pentru creterea obiectivitii evalurii OG s-a introdus clasificarea denumit NO SPECS, un acronim cu urmtoarea semnificaie: Stadiu 0 No symptoms or signs absena semnelor clinice i a simptomelor; Stadiu I Only signs, no symptoms - retracie palpebral sau alte semne de simpaticotonie; Stadiu II Soft tissue involvement fenomene infiltrative, chemosis; Stadiu III Proptosis exoftalmia; Stadiu IV Extraocular muscle involvement afectarea musculaturii oculare extrinseci (cel mai frecvent muchii oculomotori drepi inferiori i interni); Stadiu V Corneal involvement leziuni sau ulceraii corneene datorit lagoftalmiei; Stadiu VI Sight loss - pierderea vederii ca urmare a afectrii nervului optic. 8.INVESTIGATII Dozri hormonale: TSH-ul este de obicei sub 0,05 mU/L iar fT4 i fT3 au valori crescute. n fazele incipiente ale bolii, TSH este sczut, fT4 poate fi normal dar fT3 este crescut. Atc TSH-R sunt crescui la majoritatea pacienilor, 70-80% din bolnavii cu BBG au i atc anti TPO crescui, iar 20-40% au titrul anticorpiilor anti TG de asemenea mare. Alte examinri biochimice pot evidenia: glicemie cu valori crescute, fosfataza alcalin crescut, anemie normocrom, normocitar, status protrombotic, colesterol, HDL colestrol cu valori sczute. Scintigrafia i radioiodocaptarea evideniaz o tiroid mrit de volum, difuz, cu valori crescute ale RIC la 6 i 24 de ore. Ecografia tiroidian: tiroid hipoecogen cu arii pseudonodulare i hipervascularizat. CT sau RMN retrobulbar evideniaz infiltrarea muchilor extrinseci ai globului ocular i edemul retrobulbar. Este necesar i examenul oftalmologic de specialitate (acuitate vizual, fund de ochi, presiune intraocular) 9.DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv Diagnosticul dereglarilor tiroidei se poate stabili relative usor,prin proba sanguine a dozarii hormonale TSH, daca valoarea este mai mica de 0.01m.UI/l. Pacientul va fi indrumat catre medical endocrinology, care va stabili de ce tip de hipertiroidie e vorba. Diagnosticul pozitiv se va pune in urma observarii dereglarilor metabolismului bazal 30-35% si a metabolismului protidic, al calciului si fosforului Diagnosticul diferenial Se face cu distonia neuro-vegetativ, sindroamele hipercatecolaminice, nevroze, neurastenie, psihoze. BBG trebuie difereniat de celelalte forme de tiretoxicoz cu sau fr hipertiroidie (vezi clasificarea hipertiroidiei).

n formele cu scdere ponderal masiv, diagnosticul diferenial se face cu sindroamele de malabsorbie, tbc, gastrite, ulcer gastro-duodenal, sindroamele consumptive paraneoplazice, anorexie nervoas, diabet zaharat, feocromocitom

OG bilateral trebuie difereniat de modificrile oftalmologice similare din boala Cushing, acromegalie, hashitoxicoz, feocromocitom, obezitatea sever, miozita orbital, infecii, boli granulomatoase (histiocitoza, sarcoidoza), amiloidoza, miastenia gravis, iradierea mediastinal, tumorile orbitare. n formele unilaterale trebuie excluse tumorile retroorbitare, metastaze sau chisturi, anevrisme cu aceast localizare. 10.TRATAMENT Tratamentul adecvat depinde de varsta, etiologie, valorile hormonilor tiroidieni secretati de organism si alte afectiuni asociate. Fiecare tip de tratament are beneficii si riscuri, este foarte important a se discuta despre beneficiile si riscurile aferente fiecarei variante de tratament cu medicul curant. Pentru unii oameni pot fi necesare terapiile combinate. n BBG tratamentul urmrete att ameliorarea rapid a simptomatologiei prin msuri generale i administrarea de betablocante ct i blocarea sintezei de hormoni tiroidieni prin una din urmtoarele msuri: Tratamentul medicamentos cu antitiroidiene de sintez ( ATS - derivai de tioamida); Radioiodoterapia cu I131; Tratamentul chirurgical Tratament profilactic Hipertiroidismul dat de boala Graves este o boala genetica care nu poate fi prevenita. Fumatorii sunt mai predispusi la dezvoltarea bolii Graves si oftalmopatiei Graves decat persoanele nefumatoare. O forma de profilaxie introdus ncepnd din 2003 consta n iodarea universal a srii care va duce pe termen lung la scderea prevalenei unor forme de hipertiroidism,. Tratament igieno-dietetic Urmrete stabilirea regimului alimentar (dieta i reglementarea activitii fizice i intelectuale). Importana acestui tratament rezult i din faptul c multe boli se pot vindeca numai prin diet i repaus ,altele putndu-se menine n stare de compensare . Masurile generale constau din evitarea suprasolicitrilor i stresului psihic, a expunerii la temperaturi crescute, odihn corespunztoare, alimentaie adecvat, bogat n vitamine, proteine. Tratamentul medicamentos Administrarea betablocantelor reduce simptomatologia indus de tonusul crescut betaadrenergic: tahicardia, palpitaiile, anxietatea, intolerana la cldur sau tremorul. Se poate administra Atenolol 25-50 mg/zi n priz unic sau Propranolol 20-40 mg de 2-4 ori/zi (acesta din urm inhib i conversia T4 n T3).. Se pot folosi i sedative, tranchilizante, anxiolitice. Antitiroididienele de sintez pot fi: Derivai de tiouree: propiltiouracil (PTU) 50 mg/tb sau Metiltiouracil (MTU) 50 mg/tb. Se administreaz iniial n doze de 300-400 mg/zi (doza de atac- cteva sptmni) apoi se reduce la doza de ntreinere de 50-150 mg/zi. Derivai de imidazol: Carbimazol (necesit activare n metimazol la nivel hepatic), Metimazol sau Tiamazol, toate sub form de tablete a 5 mg. Doza de atac este de 30-60 mg/zi n trei prize, timp de 2-6 sptmni, cu scderea ulterioar la doze de ntreinere de 5-15 mg/zi.

Mecanismul lor de aciune este n principal legat de inhibarea organificrii iodului, PTU are i efect de inhibarea a conversiei T4 i T3 i a cuplrii iodotirozinelor. Ambele au efect imunosupresiv. Metimazolul este mai eficient, are durat mai lung de aciune i efecte secundare mai reduse. PTU este preferat la gravide i la femeile care alpteaz datorit faptului c traverseaz mai puin bariera placentar, efectul su se instaleaz mai repede. Monitorizarea terapiei se face prin dozarea fT4 (TSH poate rmne suprimat mai multe luni), la nceput la 2-3 sptmni i apoi la 2-3 luni. Hemoleucograma se efectueaz sptmnal i apoi lunar, n cazul scderii numrului de leucocite sub 3000 se ntrerupe tratamentul cu ATS i se administreaz glucocorticoizi, carbonat de litiu, acid folic sau Neupogen (factori stimulatori ai coloniilor granulocitare). Tratamentul cu ATS este indicat 1-2 ani cu scopul de a reduce riscul recurenelor, uneori fiind necesar asocierea hormonilor tiroidieni, n special LT4 n doze care s menin eutiroidia. Alte msuri terapeutice medicale: Iodul n doze mari, sub forma soluiei Lugol se poate administra 3X1 pictur pe zi (cu creterea treptat a dozelor), n formele de severitate medie i numai n asociere cu ATS. Administrarea substanelor de contrast iodate, acidul iopanoic sau ipodatul de sodiu n doze de 1g pe zi se folosesc n special n criza tireotoxic datorit efectului rapid, sau n pregtirea preoperatorie. Litiul sub forma carbonatului de litiu (600-1000 mg/zi), inhib secreia HT dar se folosete foarte rar datorit toxicitii sale crescute. Percloratul de potasiu 800-1000 mg/zi, blocheaz NIS, se utlizeaz pe perioade scurte datorit reaciilor adverse frecvente (sindrom nefrotic, anemie aplastic). Radioiodoterapia (RIT) tratamentul cu iod radioactiv produce distrugerea tiroidei. Administrarea I131 se poate face innd cont de volumul tiroidei i de captarea iodului (dozimetrie), n unele centre se prefer administrarea unei doze fixe de de 5, 10 sau 15 mCi. Dei a existat suspiciunea legat de riscul de apariie a cancerului tiroidian sau de leucemii post RIT, prevalena acestora nu s-a dovedit a fi mai crescut la pacienii la care s-a optat pentru RIT. Reacii adverse posibile sunt: hipotiroidismul permanent care se poate instala i dup un an de la administrarea RIT i se dezvolt la aproximativ 80% din pacieni; tiroidita de iradiere; posibila exacerbare a oftalmopatiei. Sarcina i alptarea reprezint contraindicaii absolute ale RIT i este indicat evitarea unei sarcini pe o perioada de 4-6 luni post RIT. Nu se indic n caz de suspiciune a unui proces neoplazic, fenomene compresive sau n contaminarea prealabil cu preparate de iod. Ablaia chirurgical de elecie n BBG este tiroidectomia total sau cvasitotal bilateral, cu pstrarea de esut restant minim pentru a se evita lezarea paratiroidelor i a nervilor recureni. Intervenia chirurgical se indic n guile mari cu fenomene obstructive, la persoanele cu alergie sau contraindicaii pentru ATS i RIT, la cele noncompliante sau n suspiciunea de carcinom tiroidian. Este necesar eutiroidizarea pacientului nainte de intervenia chirurgical pentru evitarea unei crize tireotoxice.Tiroidectomia se poate practica i la femeile nsrcinate cu hipertiroidie dar numai daca prezint agranulocitoz sau alergie la ATS.

Tratamentul oftalmopatiei se face difereniat n funcie de clasa de gravitate. n formele uoare se indic doar msuri generale precum folosirea lacrimilor artificale, a soluiei oftalmice de metilceluloz de 1%, guanetidin 5% sau purtarea ochelarilor fumurii i evitarea poziiei declive a capului n somn. Administrarea diureticelor poate fi benefic. Tratamentul prompt al hipertiroidiei dar i evitarea hipotiroidiei prelungite (se poate asocia LT4 la tratamentul cu tireostatice) sunt de asemenea importante. Avnd n vedere c RIT poate agrava OG, n scop preventiv, se pot administra glucocorticoizi cu cteva zile nainte i 2-3 sptmni dup administrarea I131.

Apariia proptozei i progresia sa, cu apariia de manifestri infiltrative face necesar administrarea glucocorticoizilor: Prednison 1-2 mg/kgcorp/zi n doze iniiale cu reducerea treptat a dozelor n funcie de rspuns durat administrrii poate ajunge la 6 luni. Se pot asocia cu Ciclosporin 3mg/kgcorp/zi Administrarea intravenoas de Metilprednisolon 0,5-1,0 g/sptmn - 6 sptmni sau 500 mg/zi timp de trei zile consecutive n cure repetate. n cazul n care administrarea glucocorticoizilor nu se nsoete de ameliorarea simptomatologiei i OG progreseaz, punnd n pericol vederea, se poate recurge la iradiere retrobulbar ( 2 Gy/zi - 10 zile, dar nu se indic n caz de neuropatie optic sau retinopatie diabetic) sau decompresie chirurgical (ndeprtarea unuia din pereii osoi ai orbitei care permite prolabarea esutului adipos intracavitar n sinusurile adiacente). Tratament chirurgical Din punct de vedere endocrinologic, obiectivul principal al interveniei chirurgicale este stabilirea cantitii de esut tiroidian care trebuie ndeprtat, acesta fiind apreciat n funcie de forma clinic i intensitatea tireotoxicozei, de importana i aspectul macroscopic al hipertrofiei tiroidiene, recomandndu-se o rezecie suficient dar nu excesiv. Hipertiroidiile nodulare beneficiaz de tratament chirurgical ntr-o msur mai mare dect boala Basedow, la care chirurgia este rezervat din ce n ce mai mult cazurilor n care s-a nregistrat un eec al tratamentului medical.. Adenomul toxic tiroidian are o indicaie cert de tratament chirurgical, rezultatele obinute fiind dintre cele mai bune . Gua multinodular toxic (GMNT). n aceste cazuri tratamentul chirurgical realizeaz vindecri rapide i definitive. De asemenea, permite un tratament radical pentru cazurile de neoplasm tiroidian asociat cu hipertiroidie. Tiroiditele asociate cu hiperfuncie sunt o eventualitate rar, tratamentul chirurgical fiind indicat n prezena fenomenelor toxice intense, a tulburrilor de compresiune sau atunci cnd preoperator nu poate fi eliminat eventualitatea unui cancer tiroidian. Tendina actual este de a extinde ct mai mult exereza (tiroidectomia total) n chirurgia afeciunilor tiroidiene benigne, inclusiv n hipertiroidii. Tipuri de exereza glandulara practicate in hipertiroidii n funcie de examenul intraoperator i aspectul anatomo-patologic al patologiei tiroidiene n diversele forme de hipertiroidie se pot practica urmtoarele tipuri de exerez glandular: enucleerea simpl - n caz de adenom toxic mic, sesil, dezvoltat n cadrul unui lob n rest normal; enucleo-rezecia unui adenom toxic de volum mai mare, aderent de parenchimul adiacent intervenie care poate fi executat cu sau fr ligatura pediculului tiroidian superior; lobectomia subtotal, cu ligatura pediculului tiroidian superior; tiroidectomia subtotal, cu ligatura ambilor pediculi tiroidieni superiori (de fapt lobectomie bilateral) cu sau fr seciunea ori ablaia istmului;

e) tiroidectomia total sau cvasitotal, procedee folosite totui mai rar n hipertiroidii. Tabel: Principalele avantaje i dezavantaje ale opiunilor terapeutice n hipertiroidii Terapia Tioamide (administrare 1-2 ani) Avantaje -ans de remise permanent -Evitarea hipotiroidismului permanent -Cost redus Dezavantaje -Efecte adverse minore: erupii cutanante, eritme, artralgii, febr, simptome gastrointestinale, vasculite, hepatite (PTU), colestaza (metimazolul), -Risc (redus) de leucopenie, agranulocitoz sau trombocitopenie, anemie. -Risc de gu i hipotiroidism la ft n caz de administrare n sarcin, -Vizite frecvente la medicul specialist. - Hipotiroidism permanent, -Msuri de precauie cteva zile post terapie, evitarea contactului cu femei gravide i copii, -Tiroidita de iradiere rar. -hipotiroidism permanent, -risc de hipoparatiroidism iatrogen i lezarea nervilor recureni, -cost ridicat.

Iod radioactiv

Remisia permanent a hipertiroidismului

Ablaia chirurgical

Cura rapid i permanent a hipertiroidismului

ALTE FORME DE HIPERTIROIDIE SAU TIREOTOXICOZA Adenomul toxic tiroidian (Boala Plummer) Mai poart denumirea de nodul solitar hiperfuncional, patogenia acestei leziuni n marea majoritate a cazurilor este reprezentat de prezena unei mutaii somatice punctiforme n gena receptorului pentru TSH ce va determina activarea constitutiv a acestuia n absena stimulrii TSH. Mutaii care s determine activarea constitutiv pot aprea i n gena proteinei G. Aceste mutaii se dezvolt n contextul unui deficit cronic, ndelungat de iod care este responsabil i de expresia inadecvat a unor factori de cretere la nivel tiroidian. Clinic, se prezint sub forma unui nodul palpabil, la un pacient cu TSH supresat, de obicei de sex feminin n decada a treia sau a patra de vrst. Manifestrile clinice sunt predominant cardiovasculare i sunt mai puin zgomotoase comparativ cu cele din BBG. Creterea acestui nodul se produce treptat, n decursul anilor, pn

la un diametru de 3 cm fiind foarte rar hiperfuncional. n interiorul nodului poate aprea hemoragie sau necroz i ulterior macrocalcificri. Explorrile de laborator evideniaz n prima faz un TSH sczut asociat unor valori normale ale HT, ca apoi, odat cu creterea dimensional a nodulului s creasc i fT4 sau fT3 (se poate ntmpla ca fT4 s fie normal i doar fT3 s fie crescut- tireotoxicoz cu T3). RIC are valori mari, iar scintigrafia tiroidian n prima faz arat captare omogen (faza compensat), ulterior prezint captare doar la nivelul nodului palpabil (decompensare). n faza compensat, dup proba de supresie cu T3 (Werner), leziunea rmne funcional, hipercaptant la TSG i dup administrarea HT n doze capabile s supreseze TSH (dovad a autonomiei fa de acesta), n timp ce esutul tiroidian normal dispare pe TSG. Ecografia tiroidian pune n eviden un nodul mixt sau solid (frecvent hipoecogen, mai rar izoecogen sau hiperecogen, uneori cu degenerare chistic central). Diagnosticul diferenial include guile multinodulare endemice sau sporadice, BBG, tiroidita n focar, tiroidita acut, chistul hemoragic, cancerul tiroidian, agenezia parial (lobar) tiroidian sau alte formaiuni nodulare extratiroidiene: lipom, chist de duct tireoglos, adenoame paratiroidiene, teratoame etc. Asocierea autonomiei tiroidiene cu BBG sau hashitoxicoza se numete sindrom Marine Lehnhart. Nodulii mici, n faza compensat pot fi urmrii periodic ecografic i funcional fr a se interveni terapeutic dect n caz de decompensare. Tratamentul definitiv se poate realiza fie prin administrarea RIT (8-10 mCI sunt necesari pentru distrucia esutului autonom) fie prin ablaia chirurgical (lobectomie cu istmectomie) n caz de fenomene compresive. Prima variant are marele avantaj de a nu afecta esutul tiroidian indemn, contralateral care este inhibat, datorit supresiei TSH-ului i nu va capta iodul, de aceea este de preferat ca pacientul s se afle n hipertiroidie subclinic la momentul administrrii RIT. 21

O metod terapeutic controversat este injectarea intranodal percutan de etanol, cu avantajul evitrii hipotiroidiei, dar cu reacii adverse locale tranzitorii cu durere marcat i chiar disfonie. ATS se pot folosi pe termen scurt nainte de rezolvarea definitiv a adenomului (nu induc remisie de lung durat) sau dup administrarea RIT pn la instalarea aciunii complete a I131. Gua polinodular toxic Reprezint o form de tireotoxicoz aprut la pacienii cu gu multinodular veche, rezideni n zone endemice. Etiopatogenia este complex, leziunie intratiroidiene fiind heterogene att din punct de vedere structural ct i funcional, autonomia dezvoltndu-se treptat. n unele cazuri se regsesc mutaiile descrise la adenomul tiroidian. Tablou clinic- tireotoxicoza nu este att de sever, predomin semnele cardiovasculare cu tahicardie i fibrilaie atrial sau astenia muscular. Apare mai frecvent la femei, peste 50 de ani, cu gu multinodular de foarte muli ani, de obicei dup o expunere la o cantitate crescut de iod. La palpare, tiroida apare ferm, neregulat, de volum crescut. Fenomenele obstructive apar mai frecvent dect n BBG. Examinrile de laborator pun n eviden hipertiroidia uoar sau chiar subclinic, RIC este frecvent normal sau doar uor crescut iar tireoscintigrafia poate arat zonele autonome. Ecografia tiroidian este util pentru diagnosticul diferenial cu adenomul sau carcinoamele tiroidiene, siutaie n care se impune puncia biopsie cu ac fin. Tratamentul de elecie, n lipsa manifestrilor obstructive, este administrarea RIT care poate avea i efect de reducere a dimensiunilor nodulilor. n cazul indicaiei de ablaie chirurgical, pregtirea preoperatorie se face cu ATS, administrarea iodului pentru reducerea vascularizaiei nefiind indicat. Postoperator se instituie substituia cu LT4 pentru corectarea hipotiroidiei i prevenirea recidivei. Hipertiroidismul indus de iod Administrarea suplimentelor de iod la persoanele cu gu endemic sau patologie tiroidian autoimun poate determina apariia unei hipertiroidii; efectul a primit denumirea de iod-Basedow i apare numai la o fraciune redus din persoanele aflate la risc. Exist dou posibiliti de apariie a hipertiroidiei n acest context, n funcie de vrst i de patologia preexistent: la persoanele tinere, cu gui difuze i atc TSH-R de obicei pozitivi; la persoanele n vrst, cu gui polinodulare, cu zone de autonomie, la care atc TSH-R sunt negativi. NB: Administrarea de medicamente cu coninut ridicat de iod precum anumite expectorante, dezinfectante, antiseptice, substane de contrast, Amiodarona, trebuie fcut cu precauie, inndu-se cont i de prezena patologiei tiroidiene, mai ales la persoanele n vrst. n cazul n care pacientul prezint risc crescut (gu polinodular sau antecedente de hipertiroidie, patologie autoimun) este indicat n contextul folosirii medicamentelor avnd coninut ridicat de iod administrarea preventiv de Perclorat de K (0,5 g/zi nainte de preparatele cu iod i 1-2

sptmni dup) asociat cu Metimazol, 20-40 mg/zi cu 1-2 zile nainte i apoi pe o perioad de dou sptmni. Amiodarona este un medicament antiaritmic deosebit de eficient n anumite aritmii cardiace severe, cu efecte complexe asupra tiroidei. Aproximativ 80% din pacienii care iau acest medicament rmn eutiroidieni. Timpul de njumtire este de 50-60 de zile, Amiodarona se acumuleaz la nivelul esutului adipos, ficatului, musculaturii i i exercit efectul toxic i dup ntreruperea tratamentului. Efectul asupra tiroidei const n: ncrcarea cu o doz mare de iod - din tableta de 200 mg aproximativ 6 mg de iod sunt eliberate i se absorb la administrarea zilnic; Inhibarea deiodinazei tipul I i probabil i tipul II;

Interaciunea posibil cu receptorii nucleari ai T3 prin competiie; Efect citotoxic direct asupra celulei foliculare prin promovarea apoptozei: Precipitarea apariiei tiroiditei autoimune, la persoanele susceptibile.

Amiodarona poate s induc, pe de-o parte, hipotiroidism (cea mai frecvent complicaie n regiunile cu iod suficient) dar i tireotoxicoz prin dou mecanisme: efectul Iod-Basedow n regiunile cu deficit de iod - tireotoxicoza indus de Amiodaron, tipul I. tiroidit cu eliberare de HT datorit inflamaiei i distruciei tiroidiene -tireotoxicoza indus de Amiodarona, tipul II. Distincia dintre cele dou tipuri se poate face uneori prin ultrasonografie Doppler, n tipul I vascularizaia este crescut i tiroida mrit iar n tipul II vascularizaia este absent sau redus i tiroida de volum normal sau redus. RIC poate fi normal n tipul I (se poate efectua TSG) i redus n tipul II (TSG e imposibil de obinut). Uneori cele dou tipuri de tireotoxicoze se pot asocia. Tratamentul const din: ntreruperea tratamentului cu Amiodarona daca este posibil - cu avizul cardiologului; n tipul I, Metimazol 20-60 mg/zi pn la normalizarea funciei tiroidiene, la care se poate asocia Perclorat de potasiu 2X500 mg/zi pentru 1-2 sptmni (atenie la toxicitatea renal i medular); n tipul II, Prednison 20-40 mg/zi, 4-6 sptmni; exist situaii n care distincia dintre tipul I i II nu este posibil clinic i paraclinic, n aceste situaii este de preferat tratamentul combinat cu ATS i Prednison; n cazurile n care afeciunea cardiac nu permite ntreruperea tratamentului i starea pacientului nu se mbuntete, se opteaz pentru intervenie chirurgical. Tireotoxicoza tranzitorie (de nsoire) n mod caracteristic, n aceste forme apare distrucia parenchimului tiroidian i eliberare crescut de HT, cu tireotoxicoz tranzitorie, urmat apoi de o faz de revenire a funciei tiroidiene sau de apariia unei insuficiene tiroidiene tranzitorii sau permanente. RIC este ntotdeauna redus. Principalele forme sunt: tiroidita autoimun (Hashimoto) care n faza de tireotoxicoz a primit denumirea de Hashitoxicoz; tiroidita silenioas (painless) care se consider tot o form de tiroidit autoimun; tiroidita postpartum; tiroidita subacut (postviral sau de Quervain) apare la 2-3 luni dup o infecie viral, se asociaz cu dureri locale, la nivelul lojei tiroidiene i VSH crescut. Evoluia funciei tiroidiene n tiroidita subacut: dup faza iniial de tireotoxicoz aprut ca urmare a eliberrii tireoglobulinei n circulaie, se instalez o faz scurt de eutiroidie, urmat de creterea tranzitorie a TSH-ului i apoi recuperarea total a funciei tiroidiene.

tiroidita bacterian sau fungic; inflamaia tiroidei indus de medicamente precum: Litiu, Amiodarona, Interleukina-2, Interferon-, Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), Sunitinib (Sutent) folosit pentru tumori gastrointestinale, renale, Imatinib (Gleevec) folosit n leucemia granulocitar cronic.

; 11.EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC HIPERTIROIDIA este o afeciune cronic care evolueaz cu perioade de activitate i faze de remisie, cauzele exacerbrilor i recidivelor nefiind pe deplin cunoscute. Complicaii cronice n hipertiroidiile de durat: caexie osteoporoza, cardiomiopatie, insuficien cardiac, tulburri de ritm cardiac (fibrilaie atrial) cu risc embolic n lipsa tratamentului anticoagulant (cardiotireoza). Crize tireotoxic reprezint o complicaie acut cu risc letal crescut. Criza tireotoxic Cea mai sever complicaie acut a hipertiroidiei este criza tireotoxic. Dei poate aprea i n contextul unei hipertiroidii cronice neglijate cel mai frecvent se declaneaz ca urmare a unui eveniment acut: Intervenie chirurgical tiroidian sau nontiroidian; Traumatisme

Infecii; Administrarea unei doze mari de iod sau RIT; ntreruperea brusc a ATS; Alte boli grave: infarct miocardic, diabet zaharat necontrolat.

Tablou clinic se manifest ca o exagerare a manifestrilor tipice de tireotoxicoz: tahicardie cu frecven cardiac peste 140/minut sau fibrilaie atrial, insuficien cardiac. Hiperpirexia (temperaturi de peste 39 grade C) este constant. Apar i agitaie marcat, anxietate, delir, ulterior alterarea strii de contien, stupoare i coma, la care se asociaz modificri gastrointestinale severe (diaree, vrsturi), insuficien hepatic, icter. Decesul poate aprea n lipsa unui tratament adecvat (mortalitatea este ridicat dar depinde de stadiul i promptitudinea interveniei terapeutice). Tratamentul crizei tireotoxice include pe lng intervenia prompt asupra cauzei declanatoare: Reechilbrarea hidrovolemic (ser fiziologic sau glucoz 5%, 2-5 litri/zi) i cardiovascular, corectarea hipernatriemiei i tratamentul viguros al hiperpirexiei, tratament cu antibiotice n caz de infecii. Administrarea i.v. de propranolol n doze de 1-2 mg la 10 minute doz maxim 10 mg sau n caz de insuficien cardiac, astm sau alte contrindicaii ale betablocantelor se poate folosi verapamilul 5-10 mg IV. MTU sau PTU (400 mg), PO (eventual prin sond gastric) sau sub form de supozitoare intrarectale. Dup ATS se poate administra i iod sub form de soluie Lugol 4-6 X10 picturi/zi, Acid iopanoic 0,5-1 g/zi. Carbonat de litiu 600 mg/zi. Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg IV la 6 ore, Dexametazona 8 mg/zi per os, n doz unic sau 2 mg la 6 ore IV. Efectele benefice se datoreaz scderii secreiei de HT i a conversiei periferice a T4 n T3. Au i un efect antitermic. Sedative: fenobarbital sau diazepam. Digoxin sau Dobutamin 2,5-10 g/kgcorp/minut n insuficiena cardiac. Profilaxia evenimentelor trombotice n fibrilaia atrial cu heparin sau fraxiparin. Plasmaferez, dializ peritoneal dac starea clinic nu se amelioreaz sau chiar intervenie chirurgical (tiroidectomie total). In general evolutia bolii sub tratament este buna. Folosirea unuia dintre cele doua tratamente definitive (operatia sau iodul radioactiv) rezolva hipertiroidismul, care, in acesta afectiune, este de multe ori sever. Dupa aceea, pacientul trebuie urmarit periodic pentru a evalua eficienta tratamentului de substitutie. Oftalmopatia este de cele mai multe ori controlata cu metodele expuse mai sus. De obicei este mai activa in primii ani de boala, ulterior intrand intr-o faza cronica (stationara). Exista totusi si forme severe (5-10% dint totalul cazurilor) care sunt dificil de tratat si la care boala evolueaza in ciuda tratamentelor aplicate.

Daca boala nu este tratata, hipertiroidismul se agraveaza cu risc crescut de complicatii severe cardiace (fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca) sau osoase (osteoporoza). In plus calitatea vietii pacientului netratat este de multe ori scazuta. Oftalmopatia poate si ea evolua cu amenintarea vederii in cazurile severe.