Bronsita Cronica Si Emfizemul Pulmonar

Clinica Medicala “Coltea”Dr. D Isacoff

1

Bronsita cronica si emfizemul pulmonar• Doua entitati clinice diferite:

• bronsita cronica este diagnosticata prin anamneza si evaluarea obstructiei flux aeric.Definitie: productie excesiva de mucus traheobronsic care produce tuse si expectoratiecel putin 3luni din an 2 ani consecutiv. Forme clinice: • bronsita cronica simpla = productie de sputa mucoida• bronsita cronica mucopurulenta in care purulenta sputei este permanenta sau

recurenta in absenta unei afectiuni localizate ca bronsiectazia. Poate exista scadereaVEMS.

• bronsita cronica obstructiva sau astmatiforma in care simptomatologia esteasemanatoare astmului, cu atat mai mult cu cat exista hiperreactivitate bronsica, darraspunsul la bronhodilatator este incomplet = reversibilitate incompleta.

Anatomie patologica:• hipertrofia glandelor secretoare de mucus din submucoasa bronhiilor mari cartilaginoase.

Cuantificarea cu index Reid = raportul grosimii glandelor submucoase/grosimea totala aperetelui bronsic. La persoane normale I.Reid = 044+/-0,09, iar la pacientii cu bronsitacronica IR = 0,52+/-0,08.

• sediul major al obstructiei fluxului aeric in bronsita cronica este la nivelul CA mici in careexista:• hiperplazia celulelor cupuforme (produc mucus)• infiltrat inflamator in mucoasa si submucoasa cu predomineta neutrofilelor• edem• fibroza peribronsica• dopuri de mucus intraluminale• hiperplazia c.m.n.b.

Initiatorul si tinta inflamatiei este epiteliul bronsic care elibereaza la stimulii toxici, infectiosi sauinflamatori IL-8 si alti factori chemotactici si proinflamatori, GM-CSF. Epiteliul bronsic lezat scadeproductia de factori reglatori ca angiotensin-convertaza sau endopeptidaze neutre.Intensitatea reactiei inflamatorii se coreleaza cu hiperreactivitatea bronsica.Productia de sputa este stimulata de:

• exocitoza sporita din celulele secretorii• mediatori lipidici• produsi ai celulelor inflamatorii=secretagog de mucus din macrofage• expresia crescuta a genei mucinei de catre TNF-α• hiperplazia celuleor secretorii secundara elastazei si cathepsinei G eliberate de catre

neutrofile.

Emfizemul pulmonarClasificat in functie de afectarea acinilor (unitatile de schimb gazos) in:

• E. centroacinar=distensia si distructia predominent in jurul bronsiolei terminale curelativa prezervare a periferiei acinului. Trebuie sa fie distruse foarte multe unitati deschimb gazos pentru a fi detectata disfunctia deoareceplamanul dispune de o marerezerva functionala. In acest tip de emfizem exista in zonele centrale raport mare V/Qsi la periferie un raport V/Q mic si apare astfel gradient alveolo-arterial mare

• E. panacinar incrimineaza atat portiunile centrale cat si cele periferice ale acinului sidaca este extensiv determina reducerea suprafetei de schimb alveolo-capilar sipierderea reculului elastic.

Diferentierea dintre cele doua forme poate fi dificila daca leziunile sunt severe si de obiceicoexista la acelasi pacient.Factorii care contribuie la patogenia BPOC1. Fumatul se coreleaza cu bronsita cronica si cu emfizemul. Studiile experimentale au

demonstrat:• alterarea miscarii ciliare


2

• inhibarea functiei macrofagelor alveolare• determina hipertrofia si hiperplazia glandelor secretoare de mucus• expunerea masiva determina emfizem• inhiba antiproteazele si determina eliberarea de enzime proteolitice din PMN• creste Raw in mod acut prin constrictia m.n.b. mediata vagal prin stimularea

receptorilor iritanti din submucoasa• reactivitatea crescuta a bronhiilor se insoteste de evolutie mai rapida la pacientii cu

obstructie cronica a flux aeric. Obstructia CA mici este defectul mecanic precoce lafumatori tineri si poate dispare dupa abandonarea fumatului

• expunerea pasiva la fumat se coreleaza cu: tusea, wheezingul, productia de sputa• fumatul exacerbeaza efectele altor factori patogenici.

2. Poluarea atmosferica:• ratele incidentei si mortalitatii bronsitei cronice si emfizemului sunt mai mari in zonele

urbane• exacerbarile bronsitei sunt legate de expunerea la cantitati mari de SO2 si pulberi• NO2 poate produce bronsiolita la concentratii mari

3. Profesia • Bronsita cronica este mai prevalenta la muncitorii in mediu profesional

cu pulberi organice si anorganice sau cu gaze toxice. Muncitorii din industria plasticului suntexpusi la diisocianat de toluen, tesatorii din industria bumbacului4. Infectia. Bolnavii cu bronsita cronica au mortalitate, morbiditate si frecventa infectiilor respiratorii mai prevalente. Exista probabil o legatura intre infectiile virale, cumycoplasma si bacterii si aparitia bronsitei cronice; episoadele infectioase acute ale bronsiteicronice conduc la deteriorarea functiei respiratorii, fumatorii putand avea agravarea tranzitorie aobstructiei bronsice in episoadele acute virale; pneumonia virala severa in prima perioada deviata poate conduce la obstructie cronica in CA mici.5. Factorii familiali si genetici = agregarea familiala a bronsitei cronice:• copiii parinti fumatori fac mai frecvent infectii respiratorii si au mai prevalente simptome

respiratorii cronice• fumatorii pasivi au nivele crescute ale CO• poluarea gazelor de bucatarie• predispozitia genetica la aparitia bronsitei cronice independenta de habitatul de fumator sau

de poluare a interirorului, chiar daca nu se cunoaste modul exact de transmisie• Deficienta de α1-antitripsina (α1-AT). α1-AT=reactant al fazei acute

care creste brusc in ser in mod normal in multe dintre reactiile inflamatorii si cu administrarea deestrogen. La unii pacienti care dezvolta precoce emfizem exista absenta sau scaderea nivelelorα1-AT. Populatia normala are cele doua gene M desemnate ca tipul MM al inhibitorului proteazeisi au nivelele serice >25g/L. mai multe gene sunt asociate cu modificari ale ale α1-AT, cele maifrecvente si asociate su E sunt genele S si Z. homozigotii MM sau ZZ au nivele serice ale α1-ATde 0-0,5g/L si dezvolta E panacinar sever la 30-40 ani. Heterozigotii MZ si MS au niveleintermediare ale α1-AT cuprinse intre 0,5-2,5 g/L. α1-AT inhiba tripsina, dar si elastaza si alte enzime proteolitice si integritatea structurala aplamanului depinde de aceasta antienzima care il protejeaza de proteazele eliberate de catreleucocite. Reactiile inflamatorii induse de catre infectii sau poluanti au rol patogenic leucociteledescarcand proteze care nu sunt inhibate si induc emfizem.Rolul enzimelor proteolitice nu este restrans numai la persoanele cu deficienta de α1-AT,enzimele proteolitice derivate din neutrofile si amcrofagele alveolare pot produce emfizem chiar lapersoane acare au nivele circulante normale de α1-AT, concentratia enzimelor proteoliticedepasind capacitatea inhibitorie a anti-proteazelor sau enzimele proteolitice sunt inaccesibile fizicactivitatii antiprotezice.

Cascada proteolitica din emfizema) expunerea la fum de tigara determina recrutarea de macrofage in plamani, ele secreta citokinesi augmenteaza raspunsul inflamator si induc si elibereaza enzime proteolitice de catre


3

macrofage si neutrofile, inclusiv MMP-1,-2,-8,-9,-12 si MMP de tip membranar (MT1-MMP),inhibitori (inhibitor tisular al MMP [TIMP-1] si elastaza neutrofilelor, care conduc la remodelareaarhitecturii plamanului. Aceasta cascada proteolitica conduce la degradarea colagen si elastinei.Expunerea la fum de tigara si celulele inflamatorii stimuleaza celulele epiteliale ale parenchimpulmonar pentru a secreta enzime proteolitice care contribuie la procesul distructiv din emfizem.Macrofagele si fumul de tigara stimuleaza celulele parenchimatoase pulmonare la persoanelesusceptibile la emfizem pentru a produce enzime proteolitice care conduc la dezechilibrusemnificativ al colagenazei care determina aranjarea alterata a fibrilelor de colagen. Lezareainitiala este urmata de un proces reparator la care participa fibroblasti in remodelarea matricei decolagen a plamanului. Aceste modificari structurale modifica balanta fortelor opozante din plamansi determina modificari ale structurii alveolare.

Clinica

Pacientul cu BPOC are modalitati multiple de prezentare: de la bronsita cr simpla la acea staresevera cu insuficienta respiratorie severa. Sunt 2 tipuri de BPOC, chiar daca majoritateapacientilor imbraca caracterele ambelor tipuri.Predominenta emfizemului: • tip constitutional astenic, cu argumente ale pierderii in greutate, bolnavul aparand cu distress

respirator cu folosirea muschilor respiratori accesorii; • tahipnee, cu expir relativ prelungit cu buzele tuguiate, are tendinta de a sta aplecat inainte; • dispnee de lunga durata, tuse minima cu cantittati mici de sputa; exacerbari acute rare;

venele gatului sunt destinse in expiratie si se colabeaza brusc in inspir; tiraj intercostalinferior;

• percutie: hipersonoritate si la auscultatie expir prelungit cu raluri sibilante si ronflante;matitatea cardiaca disparuta, semn Harzer prezent, galop presistolic accentuat in inspir inregiunea subxifoidiana.

• PaO2 scazuta la ~70mmHg, PCO2 N sau mica = pink puffers• CPT si VR sunt crescute, CV mica si fluxurile expiratorii (VEMS) diminuateCT: localizeaza si cuantifica emfizemul dar are mica utilitate si evaluarea cantitativa din recululelastic si transferul CO sunt mai bunePacientul cu BPOC cu predominenrta emfizemului este mai putin predispus la recaderimucopurulente decat tipul B, dar acutizarile frecvente determina insuf respiratorie si deces,insuficienta cardiaca dreapta si insuf respiratorie hipercapnica fiind evenimentele terminale laacesti pacienti. Evolutia clinica este punctata de agravarea progresiva si severa a dispneei pentrucare se poate face foarte putin.

Predominenta bronsitei. Pacientii au istoric impresionant de tuse cu expectoratie productivapentru multi ani; tusea la inceput este numai in anotimpul rece si solicita medicul numai in astfelde perioade si devine perena cu frecvente episoade de purulenta cu durata si severitate crescute.Dupa ce apare dispneea de effort este decelata obstructie bronsica severa si incep sa aparaedeme ale membrelor inferioare.Bolnavul cu BPOC tip B = blue bloater este supraponderal si cianotic. • Percutia toracelui este normala sau numai usor crescuta sonoritatea si la auscultatie exista

ronflante si sibilante; semn Harzer prezent (HVD) galop protodiastolic, suflu de insuficientatricuspidiana functionala care se insoteste frecvent de distensia venelor gatului.

Acest tip de BPOC are minut-ventilatie numai usor crescuta avand diminuarea ventilatiei cuPaCO2 de 40-50 mmHg, PaO2 scazuta cu desaturatia sangelui arterial, eritrocitoza sivasoconstrictie pulmonara hipoxica. Desaturatia si eritrocitoza se combina producand cianoza sivasoconstrictia hipoxica accentueaza IVD. La acesti bolnavi apar episoade frecvente dedesaturatie arteriala in O2 in timpul noptii cu episoade apnee de somn sau perioade de agravarea hipoventilatiei, care accentueaza hipertensiunea pulmonara si eritrocitoza secundara.• CPT este N cu crestere moderata a VR, CV este modest scazuta si VEMS modest scazut,

proprietatile elastice pulmonare sunt N sau usor alterate cu DLco N sau putin scazut.


4

• Radiografic: nu sunt semne care sa definitiveze BPOC tip B: ingrosarea peretilor bronhiilorcare apar ca opacitati tubulare sau “tramline” si cresterea generalizata a markingsbronhovasculare.

Tratamentul necesita cunoasterea completa a gradului obstructiei, disconfortului si areversibilitatii relative a bolii.

• Abandonarea fumatului si scoaterea din mediul poluant• Vaccinarea anuala antigripala si antipneumococica• Infectiile respiratorii nu pot fi complet prevenite. Patogenii cel mai

frecvent intalniti: H influenzae, pneumococ si Moraxella catarrhalis. Tratamentul episoadeloracute cu un antibiotic activ pe germenii care produc beta-lactamaza pentru 7-10 zile de la debutulinfectiei

• Antrenament fizic si alimentatie: antrenamentul pe bicicleta ergonomica; daca exista subnutritie, suplimentarile orale cresc forta musculara si combatfatigabilitatea si diminua dispneea.

• Bronhodilatatoare• Glucocorticoizii • Hipoxia si eritrocitoza: O2 terapia daca exista: hipoxie persistenta si

severa (PaO2 de 55-60 mmHg) asociata cu cord pulmonar, eritrocitoza si semne dedecompensare a VD. Suplimetarea cu O2 amelioreaza toleranta la effort si functia neurofizica siscade hipertensiunea pulmonara si IVD, scade frecventa internarilor, creste durata de viata.Bolnavii cu predominenta bronsitei beneficiaza de adm de O2 in cursul noptii si pare sa fie maibuna decat administrarea continua.Daca Ht depaseste 50% administrarea de O2 este recomandata, dar eritrocitoza determinacresterea vascozitatii si sher stress si astfel este agravata hipertensiunea pulmonara.Flebotomiile sunt recomandata daca Ht>55%.

• Alte masuri: • drenajul bronhopulmonar, • respiratie mecanica intermitent pozitiva, • chirurgia emfizemului, • transplantul de plamani

Traheobronsitele acute

Inflamatia acuta a traheei si bronsiilor mari caracterizata clinic prin tuse asociata cu expectoratiepurulenta.Eveniment izolat. Pot exista: febra si simptome constitutionaleTractul respirator dispune de un numar limitat de raspunsuri patologice si fiziopatologice. Fata deinfectiile virale, tractul respirator raspunde stereotip si sunt recunoscute urmatoarele sindroame:

• raceala comuna • faringita, • laringita • bronsita si • pneumonia.

La copii se cunosc in plus croup (laringotraheobronsita) si bronsiolita.Infectia cu un virus cu tropism respirator poate conduce la mai multe sindroame clinice, unsindrom putand rezulta din infectia cu o paleta larga de virusuri. Diagnosticul clinic este predictivin conditii de epidemie cu influenza sau bronsiolita indusa de v.sincitial respirator; proastacorelare dintre agentul infectios si sindrom face imposibil diagnosticul etiologic specific numai pebaze clinice.In infectiile acute respiratorii boala la nivele multiple ale tractului respirator este frecvent intalnitain timpul infectiei cu un anumit virus.


5

Etiologie:1. Infectii virale: influenza A si B, parainfluenza, rhinovirusuri, coronavirusuri v.sincitial

respiratorLa pacientii cu depresia sistemului imun: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,Bordetella pertusis2. Infectii bacteriene: pneumococ H influenzae, Stafilococcus aureus Moraxella catarrhalis.Traheobronsita acuta poate fi manifestarea primara a unei boli infectioase ca rujeola sau aunei infectii bacteriene ca febra tifoida, difteria, tusea convulsiva, tularemia.Anatomopatologic: congestie intensa a mucoasei traheale si bronsiilor mari care apare deculoare rosie si este edematiata cu disparitia reliefului inelelor cartilaginoase. Mucoasa poate fiacoperita de exudat de culoare cenusie la inceput, care devine apoi de culoare galben-verzui,mucopurulent, vascos, uneori striat cu sange.

BRONSITA ACUTABRONSITA ACUTA LA PERSOANE SANATOASE, FARA BOALA PULMONARA:

Majoritatea cazurilor sunt induse de virusuri: • influenza, adenovirus, v.sincitial respirator, rhinovirus; • v.herpes simplex si v.pojarului pot produce forme severe de boala

O minoritate de cazuri sunt produse de bacterii: • Bordetella pertusis,

• B.parapertusis, • Chlamydia pneumoniae,

• Mycoplasma pneumoniae. Etiologia bacteriana pare sa fie mai frecventa decat s-a considerat: 26% din studentii cu tuse depeste 6 zile erau infectati cu Bordetella sp. iar diagnosticul etiologic a fost ignorat. Chlamydiapneumoniae a fost gasita la 26% din cazuri prin PCR din secretii nazale. Bronsita acuta cuCh.pneumoniae incepe adesea cu mialgii, rinita, faringita si tuse uscata, persistenta; acestesemne sunt imposibil de diferentiat de cele virale si deseori se rezolva fara tratament.

EXACERBARILE ACUTE ALE BPOCPacientii cu BPOC avansata sunt vulnerabili la exacerbarile bronsitice. Aproximativ jumatate dinaceste exacerbari sunt produse de infectie, 26% de insuf.cardiaca stanga, restul de alte cauze. Aprox 90% din pacientii cu exacerbari acute ale BPOC supravietuiesc, dar peste 50% sereinterneaza in urmatoarele 6 luni, 30% au decedat dupa 18 sapatamani.Microbiologia sputei: coloratia Gram si culturile sputei se folosesc uneori pentru identificareaagentilor patogeni cauzali la pacientii cu exacerbari ale bronsitei cronice. Cei mai frecventi agentipatogeni gasiti:

Bacterii Gram negative: ♦ H.influenzae 34%, ♦ Moraxella catarrhalis 31%

Streptococcus pneumoniae ♦ ca unic patogen 7%♦ impreuna cu H.influenzae si M,catarrhalis 17%

Bacterii enterice Gram negative la 11%: E.coli, K.pneumoniae, Ps.aeruginosa

In comparatie cu BPOC obisnuit, BPOC complicata varsta >65 ani, VEMS<50% din valoarea prezisa, au peste 4 exacerbari/an sau au bronsiectazii

are exacerbari mai frecvent cu : Streptococcus pneumonie,


6

Bacterii Gram(-) ca Psudomonas aeruginosaMai rar cu H.influenzae si M.catarrhalisTipuri de exacerbari ale BPOC (Anthonisen):

Tipul I: agravarea dispneei, cresterea volumului si a purulentei sputei Tipul II: sunt prezente 2 din cele 3 de mai sus Tipul III: este prezent unul din simptomele tipului I

Pacientii cu exacerbari tipurile I si II necesita tratament antibiotic

BRONSITA ACUTA LA FUMATORI FARA BPOCFumatorii fara BPOC sunt predispusi la episoade frecvente si severe de bronsita acuta din cauza:

clearance-ului mucociliar anormal in ciuda bunei prezervari a functiei pulmonare diminuarii nivelelor

circulante ale Ig A si IgG IgG din tesuturile pulmonare

Majoritatea episoadelor bronsitice la fumatori sunt induse de virusuri, dar comparativ cunefumatorii au colonizarea cailor aeriene inferioare cu patogeni potentiali ca pneumococul siH.influenzae. Rolul acestor germeni in producerea episoadelor acute bronsitice nu este clar,rezultatele tratamentului antibiotic fiind conflictuale

BRONSITA ACUTA LA VARSTNICI DEBILITATI: majoritatea episoadelor sunt induse de virusuri:v. sincitial respirator,influenza tip A, coronavirus. Cauzele bacteriene sunt la ~ 19%:

H.influenzae si M.catarrhalis mai frecvent; germenii Gram(-) si pneumococ mai rar

Bronsitele

Bolnavii sanatosi anterior care fac bronsita acuta se prezinta pentru tuse si sputa, adeseadispnee si wheezing. Bronsita acuta este cauza frecventa de hemoptizie cu cantitatimici/moderate de sange. Alte manifestari ale bronsitei acute sunt arsura toracica si wheezing.In cazul bronsitei cronice, o exacerbare bronsitica acuta se asociaza cu:1. modificarea volumului sputei2. secretii purulente3. agravarea dispneeiSeveritatea exacerbarii acute a bronsitei cronice poate fi gradata prin numarul celor 3simptomecardinale. Prezenta tuturor celor 3 impune tratamentul antibiotic.

Tipuri de exacerbari ale BPOC (Anthonisen): Tipul I: agravarea dispneei, cresterea volumului si a purulentei sputei Tipul II: sunt prezente 2 din cele 3 de mai sus Tipul III: este prezent unul din simptomele tipului I

Pacientii cu tipurile I si II necesita tratament antibiotic

Multe dintre episoadele de bronsita urmeaza unei infectii a cailor aeriene superioare si pacientulpoate descrie indispozitie, fatigabilitate, anorexie, frisoane si mialgii. Examenul fizic estenespecific, putand evidentia ronflante, sibilante sau subcrepitante. Diferentierea bronsitei depneumonie se face prin examen radiografic, in bronsita neexistand opacitati.Diagnosticul diferential la pacientii cu bronsita cronica este larg:


7

a) bronsita bacteriana: H influenzae pneumococ, M catarrhalis, bronsita cu patogeni atipici:Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

b) bronsita viralac) pneumoniad) bronsita chimicae) traheobronsita alergicaf) embolismul pulmonarg) insuficienta cardiaca congestivah) pneumotoraxulDiagnosticul pozitivTestarea de laborator nu este specifica pentru bronsita, dar poate fi folosita pentru a o diferentiade alte patologii.• Coloratie Gram a sputei poate diferentia infectia bacteriana de cea virala si identifica patogenul cel mai probabil daca exacerbarea este bacteriana. In caz de exacerbarebacteriana coloratia Gram va releva numeroase neutrofile si peste 8-18 microorganisme pecampul microscopic.• Culturile de sputa sunt mai putin valoroase decat coloratia Gram pentru ca nu pot identifica patogenul predominant si nu diferentiaza colonizarea de infectia bronsica. Nefumatorii sanatosi au secretii din caile aeriene inferioare sterile, fumatorii si pacientii cubronsita cronica adesea nu au secretii pulmonare inferioare sterile. Colonizarea bronsica labolnavii cu bronsita cronica este cu H influenzae, M catarrhalis sau pneumococ. Acesti 3patogeni sunt cauza exacerbarilor alaturi de virusuri, H parainfluenzae si ocazional bacili entericiGram negativi. Bolnavii cu BPOC severa (VEMS<35% din valoarea prezisa) si cei care sunttratati cu corticosteroizi si cu cure frecvente de antibioterapie au mai frecvent exacerbari cu bacilienterici Gram negativi.Subseturi de pacienti cu bronsita cronica pot fi definite si fiecare are consideratii bacteriologiceunice.• Bronsita cronica simpla la pacient cu varsta < 65 ani si cu mai putin de 4 episoade acute

intr-un an si care au afectare pulmonara minima sunt mai frecvent infectati cu H influenzae Mcatarrhalis si pneumococ

• Bronsita cronica complicata la pacient cu varsta > 65 ani, VEMS <50% din valoareaprezisa si cu cel putin 4 exacerbari/an ca si cei cu comorbiditati sunt mai frecvent infectati cuspecii rezistente ca pacientii cu bronsita cronica precum si cu bacterii enterice Gramnegative. Cu cat pacientul cu bronsita cronica este mai complicat cu atat este mai putincapabil sa sustina o exacerbare prelungita sau un esec al tratamentului si poate fi necesara oterapie antibiotica initiala mai intensiva.

Bronsita Cronica Si Emfizemul Pulmonar

Documents

Transcript of Bronsita Cronica Si Emfizemul Pulmonar