BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ.(BPOC).

Ca elemente de bază în diagnosticul BPOC-ului găsim: tuse productivă cronică, dispnee, expir prelungit, VEMS scăzut sub 70 %, hipertransparenţă pulmonară, semne de insuficienţă respiratorie.

Aspecte generale:Componente clinice: sindrom bronşitic cronic şi dispnee progresivă cu debut

după 40 ani.Elemente fiziopatologice: prezintă sindrom obstructiv de căi aeriene

intrapulmonare evolutiv, puţin reversibil sau deloc.Anatomic: prezintă leziuni de bronşită cronică şi de emfizem centrolobular.BPOC: diagnostic de excludere etiologică – eliminăm:

astmul bronşic: este atipic, cu hiperreactivitate bronşică şi variaţii mari ale VEMS peste 20 %;

gena fibrozei chistice; deficitele de protează inhibitorie; emfizemul panacinar (panlobular).

Frecvenţa : BPOC a crescut cu 60 % în ultimii 20 ani, mortalitatea a crescut cu 23 % în ultimii 10 ani.

Etiologie: fumatul, iritanţi bronhici, infecţii repetate, factori genetici.

Morfopatologie: – sindrom bronşitic cronic, obstrucţie pulmonară.Fiziopatologic şi clinic : Există două tipuri de BPOC:

de tip A este esenţial – emfizem panlobular (predominant emfizematos)

de tip B este postbronşitic – emfizem centrolobular (predominant bronşitic)

Prezentăm mai jos criteriile de diferenţiere clinice, radiologice şi funcţionale pentru cele 2 forme de BPOC (TABELUL 2.)

TABELUL 2. Forme clinice de BPOC.

TIP EMFIZEMATOS

TIP BRONŞITIC

VÂRSTA 55 – 75 ANI 45 – 65 ANICLINIC Tuse

Instalarea tusei

SputaDispneeaMurmur vezicularRaluriHabitusInfecţii recurente

ocazionalădupă instalare dispneeiredusă, mucoasăconstantăatenuatrareslab, astenicrare

aproape constantăînainte de instalarea dispneeiabundentă, purulentăvariabilănormalfrecventenormal, gras, picnicfrecvente

RADIOLOGIC Transparenţă pulmonarăDesen pulmonarDiafragmRaport cardiotoracicSpaţiul retrosternal

crescutădispărut în mantacoborât, aplatizat

1/2,5hipertransparent

normală sau crescutănormal sau întăritnormal

1/2,5normal sau transparenţă crescută

FUNCŢIONAL Complianţă statică

Presiune inspiratorie maximăCoef. de retracţieCapacitate de difuziuneVolum rezidual

VentilaţieHipoxemie cronicăHipercapnie cronică

normală sau crescută

mică 3

micăcrescut foarte mult

crescutămică sau moderată

rareori

normală sau micşorată

normală sau mare 3

normală sau micănormal sau moderat crescutnormalădeseori importantă

frecvent

Raporturi V/Q ventilaţie/perfuziePresiunea arterială pulmonarăCord pulmonar cronicHematocritToleranţă la efort

predomină valorile crescutenormală sau uşor crescută

rar 50%relativ bună

predomină valorile redusedeseori net crescută

frecvent 50%scăzută

Simptomatologie : după 40 ani apare tuse, expectoraţie, dispnee progresivă. VEMS-ul scade în medie cu 40 – 80 ml /an. (VEMS este speranţa

de viaţă în BPOC.) GRADUL I – la eforturi mari – VEMS 2l (dispneea); GRADUL II – activităţi curente – VEMS 1,2 – 1,5l (speranţa

de viaţă ~10 ani); GRADUL III - eforturi mici – îmbrăcat, spălat – VEMS 1l

(speranţa de viaţă ~4 ani); GRADUL IV – repaus VEMS 0,5 – 0,7l (speranţa de viaţă - 2

ani).Examenul paraclinic:

PFR- spirografie – VEMS-ul scade, scade difuziunea pulmonară, examenul sputei, examen radiologic, EKG, etc.

Diagnosticul pozitiv : sindrom bronşitic obstructiv – tuse productivă cronică; emfizem - dispnee progresivă.

Diagnosticul clinic al tipului de BPOC: există două tipuri, după predominanţa sindromului bronşitic sau emfizem:

BPOC cu predominanţă tip B este numit blue – bluthers cu evoluţie severă;

BPOC cu predominanţă tip A este numit pink – puffer.O treime din bolnavi se încadrează în tipurile de 2/3 mixteDiagnosticul funcţional al BPOC se face după existenţa sau nu a

hipercapniei.Diagnostic diferenţial cu:

un astm vechi, fibroza chistică,

emfizem panacinar sever, afecţiuni ale cutiei toracice.

Complicaţiile BPOC sunt: astm bronşic adevărat, frecvente pneumonii, bronşiectazii care determină cord pulmonar cronic.

Prognostic : din punct de vedere clinic, ventilator. Semnele clinice:

în respiraţie apare tahipneea cu expir prelungit, diafragmul coboară putând deveni imobil,

cianoză în repaus, tahicardie, aritmie, EKG-ul arătând hipertrofia ventriculului drept;

Semnele neuropsihice: apatie, schimbarea ritmului circadian somn – veghe.

Semnele ventilatorii: VEMS sub 1 l, sub 50 %, bolnavii supravieţuiesc 4 ani de la

diagnostic. Când apare cordul pulmonar 50 % decedează. Bolnavii se examinează zilnic 1 – 3 luni.

Tratamentul: se administrează mucolitice, antibiotice, bronhodilatatoare, O2, antiinflamatoare.

Profilactic: profilaxia bronşitei cronice – eliminarea fumatului, evitarea

poluării, schimbarea locului de muncă, tratamentul infecţiilor bronşice pulmonare (prin chimioterapie), spirografie periodică (la scăderea peste 30 ml/an a VEMS-ului bolnavii au risc crescut)

Dezobstrucţia bronhică – scăderea secreţiei bronşice, scăderea spasmului, scăderea edemului, combaterea infecţiei, ameliorarea dezechilibrelor acido–bazice dacă există.

Mijloace terapeutice: reducerea iritaţiei bronşice şi a cantităţii de mucus (evitarea

fumatului, mestecatului de gumă), eliminarea factorilor poluanţi (utilizarea aerosolilor).

Profilaxia infecţiilor: se fac vaccinări antigripale, antivirale – Amantadina, tratarea factorilor infecţioşi cu Ampicilină 2g/zi, Amoxicilină,

Tetraciclină, Doxicilină 1 tabletă/zi, Eritromicină – Claritromicină 2 tb/zi, (de rezervă: Gentamicină, Cefalosporine). Tratamentul durează de 10 zile. Prednison 40 mg/24 ore;

creşterea eliminareii secreţiilor bronşice prin: hidratare minim 2l/zi apă (expectorant bun), mucolitice (au efect de ameliorare a sputei şi ruperea dopului de mucus ce obstruează bronhia) Acetilcistina, Brofimen tablete sau picături, fluidifiante orale – sirop, detergenţi speciali, Alevarie.

fizioterapia bronşică: se face drenaj postural dacă expectoraţia este mai mare de 150 ml/zi, vibraţii şi tapotaj toracic, percuţie pentru tuse neproductivă. Învăţăm bolnavul să aibă o tuse eficientă.

Se utilizează: bronhodilatatoare (influenţează comportamentul obstructiv), simpaticominetice (stimulează receptorii 2 adrenergici)

administrate ca tablete sau inhalatori: aerosoli de tip spacer: Asmopentul generaţia a II-a, Salbutamol, Ventolin, Berotec 4,6xzi (au efecte secundare în doze mari: hipotopasemii, aritmii cardiace)

anticolinergice (derivaţi de xantină): au efect bronhodilatator şi reduc secreţiile, administrate peros, tablete, Miofilin, Eufilin 1,2xzi.; intravenos (iv.) Miofilin.

Corticoterapia se utilizează în forme dipneizante – fenomenul bronşic nu influenţează emfizemul pulmonar, ci doar componenta inflamată. Se administrează peroral: Predison 40 mg, 1 tb. la 7 – 10 zile; (o tabletă conţine 5 mg), se poate înlocui cu Beclometazonă, Dexametazonă, Pulmicort 2x1. În formele grave administrarea se face intravenos, administrându-se totodată O2 prelungit prin sondă nazală.

Tratamentul complicaţiilor bronşice: cure balneare, balneofizioterapeutice; este indicată şi clima de

munte, dar nu peste 1200 m şi este exclus sezonul de vară. Este indicat climatul maritim, de stepă la bronşitici, de câmpie la cei cu emfizem, astmatici puţin, etc. (Govora, Slănic Moldova)

se face kinetoterapie: educarea tusei, poziţia corpului în timpul tusei, controlul

fluxului de aer expirator; drenaj postural, (pat cu pantă reglabilă la 15° sub nivelul

picioarelor) tapotaj mecanic sau manual; controlul respiraţiei de tip diafragmatic, respiraţia

abdominală în 4 faze: E – 8; A – 3; I - 6; A - 4; reeducarea respiratorie totală; exerciţii de respiraţie; gimnastică medicală şi antrenament la efort dozat.

transplant de plămân,

intubaţie traheală, traheostomie.

Este contraindicat în BPOC: opiacee, barbiturice, fenotiazine.

KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.

Obiectivele se stabilesc în funcţie de principalele efecte induse de sindromul obstructiv asupra mecanismelor funcţiei respiratorii.

Efect: Modificări ale fluxului aerian (ale parametrilor curgerii aerului prin căi)

Scăderea diametrului conductelor măreşte enorm rezistenţa opusă de flux şi în acelaşi timp cere presiuni de curgere mult mai mari.

Obstrucţia bronhică, mai ales distală în expir creşte inflaţia pulmonară.

Hipersecreţia instalează curgerea în două faze aer – lichid, ceea ce imprimă o creştere a vâscozităţii fluidului care curge.

Se ştie că problema principală în disfuncţia ventilatorie obstructivă rămâne EXPIRUL, când se adaugă obstrucţia dinamică mult mai importantă decât obstrucţia statică prezentă şi în inspir.

În practica curentă, DVO este diagnosticată prin valorile VEMS sau ale raportului VEMSx100/CV ca teste indirecte ale creşterii rezistenţei la flux. Valori sub 70% din cifrele standard sunt patologice.

Obiective: Mărirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu

urmări notabile asupra rezistenţei şi presiunii de mobilizare a aerului).

Scăderea vitezei fluxului aerian (scăzându-se astfel rezistenţa în căi lucru ce va necesita forţe de mobilizare mai mici).

Scăderea vâscozităţii fluidului care curge prin bronhii.Efect: Modificări ale volumului pulmonar.Creşterea rezistenţei la flux, în expiraţie, datorită sindromului obstructiv,

mai ales distal, determină inflaţie pulmonară, aer captat în spaţiile aeriene. Capacitatea reziduală funcţională (CRF) creşte. Mărirea volumului pulmonar va determina o forţă crescută a reculului elastic, care ar putea să înfrângă rezistenţa opusă fluxului respirator.

Obiective: Reducerea hiperinflaţiei prin diminuarea obstrucţiei dinamice

de expir. Modificarea distribuţiei intrapulmonare a aerului prin:

Creşterea complianţei dinamice,

Scăderea frecvenţei respiratorii. Scăderea travaliului ventilator. Modificări ale schimburilor gazoase şi a gazelor din sânge prin

ameliorarea raportului V/Q (ventilaţie/perfuzie).

ALGORITM DE ABORDARE KINETICĂ.

În cadrul kinetoterapiei se vor utiliza următoarele modele de recuperare, în funcţie de starea pacienţilor.

Pentru formele de BPOC severe.Este vorba de pacienţi în insuficienţă respiratorie cu sau fără hipercapnie, cu

dispnee accentuată, de gradele IV sau V, în majoritatea cazurilor cu cord pulmonar (consecinţă a hipertensiunii arteriale pulmonare).

utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice şi de facilitare a respiraţiei abdominale iniţial din decubit, apoi în timp, din aşezat şi ortostatism;

utilizarea gimnasticii medicale limitate, mişcări simple de păstrare a mobilităţii articulare, şi a tonusului muscular;

drenaj bronhic din posturi adaptate (decubit lateral), executarea unei tuse controlate, nesolicitante pentru pacient; reeducarea respiratorie în special abdominale; readaptare la efort, respectiv trecerea de la repausul total la pat spre

o independenţă de mişcare.

Pentru BPOC forma medie şi uşoară. Pentru forma medie dispneea nu depăşeşte gradul III, insuficienţa

respiratorie este latentă, nu sunt hipercapnici. Pentru forma uşoară, dispneea este de grad II sau I.

Pentru aceşti pacienţi este necesar să le punem la îndemână o modalitate de ameliorare a simptomelor, semnelor şi datelor obstrucţiei precum şi cunoştinţele necesare pentru combaterea fazei severe a bolii.

învăţarea şi utilizarea unor elemente sau metode de relaxare; învăţarea şi utilizarea unor posturi:

relaxante, facilitatoare ale respiraţiei, de drenaj bronhic,

modalităţi de educare a tusei cu aplicaţii şi în cadrul drenajului bronhic;

modalităţi de reeducare a respiraţiei atât de deficitare la pacienţii obstructivi;

programe de gimnastică medicală cu accent pe utilizarea unei respiraţii corecte abdomino-toracice;

modalităţi de creştere a capacităţii de efort a pacienţilor.