Bronhopneumopatia cronică obstructivă -...

1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Bronhopneumopatia cronic obstructiv

Protocol clinic naional

PCN-18

Chiinu 2013

2

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 26 iunie 2013 proces verbal nr. 2

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 1236 din

31.10.2013 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv

Elaborat de colectivul de autori

Silviu Sofronie, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Ana Moscovciuc

doctor n medicin, confereniar cercettor cercettor tiinific coordonator, IMSP IFP Chiril Draganiuc,

Liliana Brdan cercettor tiinific, IMSP IFP Chiril Draganiuc

Recenzeni oficiali:

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Alexandru Coman Agenia Medicamentuluii Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

3

CUPRINS PREFA ! . A. PARTEA INTRODUCTIV ! . A.1. Diagnoza ! . A.2. Codul bolii (CIM 10) ! . A.3. Utilizatorii ! . A.4. Scopurile protocolului ! . A.5. Data elaborrii protocolului ! . A.6. Data revizuirii urmtoare ! . A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

! . A.8. Definiiile folosite n document ! . A.9. Informaia epidemiologic ! . B. PARTEA GENERAL ! . B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 9! . B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog) 11 B.3. Nivelul de staionar 12 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT 13 C.1.1. Algoritmul de diagnostic al BPOC 13 C.1.3. Algoritmul de conduit general a bolnavului cu BPOC n exacerbare 15 C.1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPOC n exacerbare 16 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 17 C.2.1. Clasificarea BPOC 17 C.2.2. Profilaxia BPOC 20

C.2.2.1. Profilaxia primar 20 C.2.2.2. Profilaxia secundar 21

C.2.3. Screening-ul BPOC 21 C.2.4. Conduita pacientului cu BPOC 22

C.2.4.1. Anamneza 23 C.2.4.2. Examenul obiectiv 23 C.2.4.3. Investigaii paraclinice 26 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial 31 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare 31 C. 2.4.6. Tratamentul bolnavilor BPOC 32

C.2.4.6.1. Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc 33 C. 2.4.6.2. Programul educaional pentru bolnavi cu BPOC 33 C.2.4.6.3. Tratamentul bolnavilor cu BPOC evoluia stabil 34 C. 2.4.6.4. Tratamentul bolnavilor cu BPOC n exacerbare 38

C.2.4.7. Prognosticul i evoluia n BPOC 41 C.2.4.8. Supravegherea pacienilor cu BPOC 42

C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 44 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 44 D.1. Instituiile de AMP 44 D.2. Instituiile consultativ-diagnostice 45 D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale 46 D.4. Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane 47 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 48 ANEXE 50 Anexa 1. Scara severitii dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) 50 Anexa 2.Index BODE 50 Anexa 3. Aprecierea expresivitii dispneei 50 Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstruciei bronice 51 Anexa 5. Testul de efort 51 Anexa 6. Formularul evidenei consultailor la medicul de familie pentru BPOC 53 Anexa 7. Medicamente folosite frecvent n tratamentul BPOC 54 Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al CS inhalatorii 54 Anexa 9. Preparate antimicrobiene n tratamentul bolnavilor cu BPOC 55 Anexa 10.Testul de evaluare BPOC 57 Anexa 11.Stratificarea testului de evaluare a BPOC 58

Anexa 12. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPOC: Ce trebuie sa tii despre boala pulmonar denumit BPOC ? 58 BIBLIOGRAFIE 63

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

VEMS (FEV1),% reversibilitatea bronhoconstriciei AP artera pulmonar BBE boal broniectatic BPOC bronhopneumopatie obstructiv cronic CMF Centrul medicilor de familie CP cancerul pulmonar CPT (TLC) capacitatea pulmonar total / total lung capacity CS glucocorticosteroizi CSI glucocorticosteroizi inhalator CT/HRCT tomografia computerizat / tomografia computerizat spiralat de rezoluie nalt,

computered tomography/high resolution computed tomography CV (VC) capacitatea vital (indice spirografic) / vital capacity CVF (FVC) capacitatea vital forat (indice spirografic)/ forced vital capacity CAT COPD Assessment Test DPI dry powder inhalers/inhalator cu pudr DLA durat lung de aciune DSA durat scurt de aciune ECG electrocardiograma FCC frecvena contraciilor cardiace FR frecvena respiraiei GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Hb hemoglobin Ht hematocrit HTP hipertensiune pulmonar IC insuficien cardiac IF indicele fumtorului IMC indicele de mas corporal IMSP IFP Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Ftiziopneumologie IR insuficien respiratorie cronic IRA insuficien respiratorie acut MDI metered-dose inhalers, aerosol inhalator dozat MRC Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale, scara severitii dispneei OLD oxigenoterapia de lung durat OMS Organizaia Mondial a Sntii PaCO2 presiunea parial a bioxidului de carbon n sngele arterial PaO2 presiunea parial a oxigenului n sngele arterial PDE-4 Fosfodiesteraza 4 PEF fluxul expirator de vrf, exprimat n l/min / peak expiratory flow Prn la nevoie SatO2 saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic TP tuberculoza pulmonar VAD ventilaie asistat dirijat VD ventriculul drept VEMS (FEV1) fluxul (volumul) expirator maxim n 1 secund (indice spirografic), forced

expiratory volume in 1 sec VSH viteza de sedimentare a hematiilor

5

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Instituiei Medico-Sanitare Publice Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind bronhopneumopatia cronic obstructiv i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnoza: Bronhopneumopatia obstructiv cronic Exemple de diagnoze clinice:

1. Bronhopneumopatie obstructiv cronic, TIP ,,B, GOLD II, evoluie stabil. IR gr I-II. 2. Bronhopneumopatie obstructiv cronic, TIP ,,D, GOLD IV, exacerbare grav. IR gr III. Cardiopatie pulmonr decompensat. IC III NIHA. Osteopoaroza.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J 44. A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile consultative raionale i municipale (medici ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici ftiziopneumologi); seciile terapeutice ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i raionale; seciile ftiziopneumologie a IMSP IFP Chiril Draganiuc, Spitalul de tuberculoz

Vorniceni, Spitalul Clinic municipal de ftiziopneumologie (medici ftiziopneumologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului: 1. Sporirea proporiei de persoane cu vrsta depit de 40 ani de pe lista medicului de familie,

crora li s-a efectuat screening-ul BPOC. 2. Sporirea proporiei de pacieni cu BPOC crora li se administreaz tratamentul de susinere. 3. Sporirea numrului de pacieni cu BPOC care beneficiaz de educaie tematic. 4. Reducerea ratei complicaiilor BPOC la pacienii supravegheai. 5. Reducerea cazurilor de deces prin BPOC. A.5. Data elaborrii protocolului: 2013 A.6. Data revizuirii urmtoare: 2015

6

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia

Dr. Silviu Sofronie, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

Dr. Ana Moscovciuc, doctor n medicin, confereniar cercettor

cercettor tiinific coordonator, IMSP IFP Chiril Draganiuc, telefon 738703, e-mail: [email protected]

Dr. Liliana Brdan cercettor tiinific, IMSP IFP Chiril Draganiuc e-mail: [email protected]

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Numele i semntura

Asociaia medicilor de familie

Consiliul tiinific al IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc

Centrul Naional tiinifico Practic de Medicin Preventiv

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) afeciune frecvent, care poate fi prevenit i tratat, i care se caracteriziaz prin limitarea persistent, i de regul progresiv, a fluxului de aer, asociat unui rspuns inflamator amplificat al cilor respiratorii i esutului pulmonar, ca urmare a expunerii la particule nocive sau la gaze. Exacerbrile i comorbiditile individuale determin tabloul specific al severitii bolii. Exacerbarea BPOC se definete ca un eveniment acut, caracterizat prin nrutirea simptomatologiei respiratorii, care depete variabilitatea zilnic normal i care impune modificarea tratamentului.

Bulectomia const n excizarea unei poriuni de plmn care a fost distrus de o leziune de dimensiuni mari numit bul.

Cordul pulmonar cronic reprezint hipertrofia i/sau dilataia ventriculului drept cauzat de hipertensiunea arterial pulmonar secundar unei afeciuni bronho-pulmonare, a vaselor sanguine pulmonare sau a cutiei toracice sau ce lezeaz funcia cutiei toracice.

7

Evoluia stabil reprezint o stare a pacientului cnd expresivitatea semnelor clinice nu se modific pe o perioad ndelungat (sptmni, luni), iar progresarea procesului patologic poate fi semnalat doar la supravegherea dinamic de lung durat a bolnavului.

Hipertensiunea pulmonar stare patologic multifactorial, uneori fiind o complicaie a bolii de baz, ce se manifest prin creterea presiunii arteriale medii n artera pulmonar peste 25 mm Hg n repaus i peste 30 mm Hg la efort fizic. Insuficien respiratorie acut reprezint incapacitatea acut sau acutizat (pe un fond de suferin cronic) a plmnului de a menine pragul de saturaie arterial cu oxigen n limite fiziologice (95-96%). n felul acesta se produce o hipoxemie marcat, cu sau fr hipercapnie.

Insuficien respiratorie cronic poate fi definit ca o condiie respiratorie a unei funcii alterate de mai multe modificri patologice ale plmnului.

Nebulizator (nebulizer-engl.) dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale preparatelor medicamentoase n spray dispersat. Cu ct sunt mai mici particulele aerosolului, cu att mai mult timp ele rmn dispersate n fluxul aerian inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se depoziteaz n trahee i bronhii mari, 1-3 mcm n broniole, iar 0,5-2 mcm ajung n alveole. Oxigenoterapia de lung durat poate fi definit ca inhalarea aerului mbogit cu oxigen n stare de repaus sau n timpul efortului fizic pe parcurs de 15-24 ore nictemer. Overlap sindrom prezena simultan la bolnav a BPOC i sindromului de apnee obstructiv de somn, n 10% cazuri poate fi asociat i cu astmul bronic. Pneumotoraxul accidental este afeciunea caracterizat prin prezena unei colecii gazoase n cavitatea pleural, aerul ptrunde n pleur printr-o perforaie patologic a seroasei pulmonare. Pulmonectomia parial const n excizarea unor poriuni dintr-unul sau din ambii plmni, fcnd mai mult spaiu pentru esutul pulmonar remanent pentru a funciona mai eficient. Recomandat- nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Remisiune BPOC ameliorarea sau dispariia temporar a manifestrilor clinice i paraclinice a acestei boli. Reversibilitatea bronhoconstriciei creterea VEMS (FEV1) >12-15% dup administrarea inhalatorie a unui bronhodilatator, n cazul creterii VEMS (FEV1) cu 10-15% reversibilitatea bronhoconstriciei este puin semnificativ,

8

la brbai i 69,0% la femei. Se prognozeaz o tendin spre cretere continue a incidenei acestei maladii [4]. Tabagismul, vrsta, noxele profesionale, poluarea mediului ambiant, factorii regionali, mai puin sexul i rasa condiioneaz apariia i expresivitatea simptoamelor BPOC [8, 41, 46]. Conform datelor Societii Europene de Respirologie boala este diagnosticat n stadiile precoce doar n cazuri. n Rusia conform datelor oficiale ale MS se notific aproape 1 mln. de bolnavi cu diagnosticul clinic de BPOC, dar n realitate numrul lor depete 11 milioane de persoane (rezultatele studiilor epidemiologice) [24].

n SUA incidena BPOC se apropie de 15 milioane persoane, fiind una din cele mai rspndite maladii cu o tendin de cretere evident a mortalitii [59].

n Republica Moldova n anul 2012 cu cifrul j 44 au fost nregistrate 154,2 cazuri la 10.000 populaie adult..

9

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar Descriere Motivele Paii

1. Profilaxia

1.1. Profilaxia primar C.2.2.1.

Principalii factori de risc sunt [8, 19, 20, 46]: fumatul, aciunea ndelungat a factorilor

de risc profesionali, poluarea aerului; predispunerea genetic.

Recomandat: Sistarea tabagismului Ameliorarea condiiilor de munc Pstrarea aerului curat n locuine

(tabelul 5)

1.2. Profilaxia secundar C.2.2.2.

Vaccinul antigripal reduce severitatea evoluiei i mortalitatea BPOC cu 50% [11, 26, 57]. Farmacoterapia BPOC n evoluia stabil reduce expresivitatea semnelor clinice i previne dezvoltarea complicaiilor [7] OLD sporete supravieuirea bolnavilor cu IR [1]

Recomandat: Vaccinarea profilactic (caseta 2): antigripal anual, antipneumococic, polivalent.

Eradicarea tuturor infeciilor de focar (dentare, ORL).

Efectuarea tratamentului de susinere n perioadele de remisie (C.2.4.6.3).

1.3. Screening-ul C.2.3.

BPOC este suspectat n cazul tusei i expectoraiilor cronice i/sau dispneei n prezena factorilor de risc pentru apariia acestei boli [56]

Obligatoriu: Examinarea persoanelor cu risc

nalt n dezvoltarea BPOC (casetele 3):

anamneza minuioas (caseta 8); calcularea indicelui fumtorului

(caseta 1); peekflowmetria (caseta 4).

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de BPOC C.2.1. C.2.4. C.2.4.1. C.2.4.2. C.2.4.3. C.2.4.4.

Diagnosticul BPOC se confirm prin -simptomologie -gradul de limitare a fluxului aerian prin cile respiratorii -riscul de exacerbri -comorbiditi [20].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5, 6, 7, 8);

(anexa 1,10) Examenul fizic (caseta 9, 10); Examenul funcional:

peekflowmetria i spirometria (recomandat);

Examenul de laborator: hemoleucograma;

Examenul radiologic; Microscopia sputei; Examenul sputei (BAAR i Gram)

(tabelul 6). Diagnosticul diferenial (tabelul 1,

2, 3, 4, 7) Evaluarea factorilor de predicie

pentru mortalitate (caseta 38) 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.4.5.

Se recomand consultaia specialistului bolnavilor cu: (1) dificulti de diagnostic diferenial,

10

(2) pacienii cu tratamentul ambulatoriu administrat anterior ineficient, (3) cu progresarea IR i IC, (4) pentru expertiza vitalitii, (5) BPOC n exacerbare: formele moderate, severe i foarte severe, n absena efectului de la tratamentul administrat;

Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 11- 14).

3. Tratamentul 3.1.Tratamentul BPOC evoluie stabil 3.1.1. Tratamentul medicamentos C.2.4.6. C.2.4.6.3

Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de profilaxie i controlul semnelor maladiei, ameliorarea funciei pulmonare, reducerea frecvenei i severitii acutizrilor, sporirea toleranei la efort fizic [49].

Obligatorii: Beta2 agonist DSA i/sau preparate

anticolinergice DSA se indic la necesitate pacienilor TIP ,,A(caseta 20-24, tabel 8).

Beta2 agonist DLA i/sau preparate anticolinergice se indic la pacienii TIP A,B,C,D (caseta 22, tabel 8).

CS inhalatorii se indic n cazurile grave i foarte grave, cu acutizri frecvente n asociere cu bronhodilatatoare la pacienii TIP C, D

Inhibitorul de fosfodiesteraza 4 poate fi utilizat n cazurile grave i foarte grave(caseta 22)

3.1.2. Tratamentul nemedicamentos

C.2.4.6.1. C.2.4.6.2. C.2.4.6.3.

La supravegherea bolnavului cu BPOC o importan major o are reducerea sau excluderea factorilor de risc, reabilitarea pulmonar, corecia statutului nutriional [11, 40, 49].

Obligatorii:

Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc (casetele 17,18).

Program educaional (19). Reabilitarea (caseta 29): asigurarea unui suport

nutriional (caseta 25, 27), kinetoterapia (caseta 25, 28).

Recomandat:

Oxigenoterapie (caseta 25, 26). Tratamentul fizioterapic. Tratament balnear.

3.2.Tratamentul BPOC n exacerbare uoar 3.2.1. Tratamentul medicamentos C.2.4.6.4

Este o agravare nensemnat a simptomaticii, ce se juguleaz la intensificarea tratamentului bronhodilatator ( Beta2-agonist DSA i /sau Anticolinergic DSA) efectuat n condiii de ambulator, monitorizat nu mai rar de 1 dat la 5 zile [18, 35, 36].

Obligatorii: Intensificarea tratamentului

bronhodilatator, adugnd anticolinergice (caseta 30, 31, 32);

La necesitate recomandat: Teofilin retard (caseta 32). Tratamentul antibacterian (caseta

30, 32). Tratamentul complicaiilor (caseta

30).

11

3.2.2. Tratamentul nemedicamentos C.2.4.6.1. C.2.4.6.2.

n toate stadiile BPOC o importan major o are reducerea factorilor de risc, reabilitarea respiratorie, corecia statutului nutriional [17, 40, 49]

Obligatorii: Excluderea sau reducerea

intensitii factorilor de risc (casetele 17, 18).

Program educaional (19). Reabilitarea: asigurarea unui suport

nutriional (caseta 27), kinetoterapia (caseta 28).

Recomandat: Oxigenoterapie (caseta 26). Tratamentul fizioterapic. Tratament balnear.

4. Supravegherea

C.2.4.8.

Obligatoriu toi bolnavii:

1 dat la 6 luni (Tip A,B) (caseta 39, 40);

1 dat n 3 luni (Tip C,D) (caseta 39, 40);

n toate cazurile dup externare din staionar.

B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog) Descriere Motivele Paii

1. Diagnostic 1.1.Confirmarea diagnosticului de BPOC C.2.1. C.2.4. C.2.4.1. C.2.4.2. C.2.4.3. C.2.4.4.

Consultaia ftiziopneumologului este indicat n cazul:

concretizarea diagnosticului; determinarea gradului de

severitate al BPOC; evoluiei cu acutizri

frecvente; progresarea IR; ineficiena tratamentului

administrat anterior; decizia efecturii tratamentului

n condiii de ambulator sau staionar [49, 54].

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 5, 6, 7, 8); Examenul fizic (caseta 9, 10,

tabelul 2, 4); Examenul funcional, de laborator

i instrumental (tabelul 1, 3, 6).

Recomandat la necesitate:

CT sau HRCT; Pulsoximetria; Examinarea echilibrului acidobazic

i a electroliilor; Examenul biochimic al sngelui i

coagulograma; Ecocardiografia; Fibrobronhoscopia; Examenul microbiologic a sputei

(tabelul 6). 1.2. Deciderea asupra tacticii de tratament: ambulator versus staionar C.2.4.5.

Corectarea tratamentului ambulator efectuat la supravegherea medicului de familie;

Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 11-14)

12

B.3. Nivelul de staionar Descriere Motivele Paii

1. Spitalizare C.2.4.6.4.

Tratamentul n condiii de staionar este recomandat n caz de: agravarea semnelor de baz, apariia sau agravarea

complicaiilor maladiei [14, 49, 57].

Criterii de spitalizare n secii de profil terapeutic general (spitale raionale i municipale) (caseta 12)

Criterii de spitalizare n secii specializate (raionale, municipale, republicane) (caseta 13)

Criterii de spitalizare n secii de terapie intensiv (caseta 14)

2. Diagnostic 2.1.Confirmarea diagnosticului de BPOC C.2.1. C.2.4.

La stabilirea diagnosticului este necesar aprecierea:

simtomatologie (scara mMRS sau CAT )

gradul de limitare a flixului, riscul de exacerbarea , comorbit ile, calcularea indicelui

fumtorului [20,56].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5, 6, 7, 8)

(anexa 1,10) Examenul fizic (caseta 9, 10,

tabelul 2) Examenul funcional, de laborator

i instrumental (tabelul 1, 3, 6) Recomandat la necesitate: CT sau HRCT. Consultaia imunologului

3. Tratament 3.1.Tratamentul BPOC n exacerbare moderat, sever i foarte sever 3.1.1. Tratamentul medicamentos C.2.4.6.4. C.2.4.7.

Obligatoriu: Oxigenoterapia (caseta 26); Intensificarea tratamentului

bronhodilatator (caseta 30, 31, 33, 34, 37, 38);

CS sistemici (caseta 34). Recomandat la necesitate: Metilxantine i/v (caseta 34); Tratament antibacterian (casetele

31, 33, 34); Tratamentul complicaiilor (caseta

30, 35). 4. Externarea

C.2.4.6.4.

La externare este necesar efectuarea: spirometria, revenirea la tratamentul

bronhodilatator standard, informarea pacientului

despre rezultatele investigaiilor efectuate, importana i volumul tratamentului ulterior.

Criterii de externare (caseta 36) Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor efectuate; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie.

13

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al BPOC

FACTORI DE RISC

Indicatori clinici tusea, simptom precoce dispneea progresiv expectoraii cronice (n

acutizare - mucopurulent)

Criteriile diagnostice i investigaii: simtomotologia examenul obiectiv; gradul de limitare a fluului aerian prin cile respiratorie riscul de exacerbri wheezing i expiraie prelungit > 5 secunde; hemoleucograma; examenul sputei; radiografia toracic; ECG.

Investigaii clinice suplimentare: testul de mers 6 minute puls-oximetria i monitorizarea gazelor sanguine; CT sau HRCT; fibrobronhoscopia; investigaii imunologice. echilibrul acido-bazic.

Diagnostic diferenial: astm bronic; insuficiena cardiac; boala broniectatic; tuberculoza pulmonar; broniolita obliterant.

Factorii de risc n apariia BPOC: tabagismul; IF>10 pachete/ani, factor de risc

veridic. poluarea mediului casnic; poluarea mediului ambiant; expunerea ndelungat la substane iritante

i/sau nocive profesionale; afeciuni cronice ale aparatului respirator; predispunerea genetic.

Factorii de risc n exacerbarea BPOC: infecia viral (Rhinovirus spp., Influenza); infecia bacterian; factorii nocivi din mediul ambiant; suprasolicitare fizic.

14

C.1.2. Algoritmul de tratament al bolnavului cu BPOC, evoluie stabil

Tratamentul farmacologic al formei stabile a BPOC

Tratament nemedicamentos

Tip pacient

PRIMA OPIUNE ADOUA OPIUNE OPIUNE ALTERNATIV

A Anticolinergic DSA sau

Beta2-agoniti DSA

Anticolinergic DLA sau

Beta2-agoniti DLA sau Beta2-agonist DSA i Anticolinergic DSA

Teofilin Sistarea tabagismului Ameliorarea condiiilor de munc Pstrarea aerului curat n locuine Reabilitare respiratorie

B Anticolinergic DLA sau

Beta2-agonist DLA

Beta2-agoniti DLA i Anticolinergic DLA Beta2-agonistDSA i/sau Anticolinergic DSA

Sistarea tabagismului Ameliorarea condiilor de munc Pstrarea aerului curat n locuine Reabilitare respiratorie

C CSI+Beta2-agonist DLA

sau Anticolinergic DLA

Beta2-agonist DLA i Anticolinergic DLA Inhibitor de PDE 4 Beta2-agonit DSA i/sau Anticolinergic DSA Teofilin

Sistarea tabagismului Ameliorarea condiilor de munc Pstrarea aerului curat n locuine Reabilitare respiratorie

D CSI+ Beta2-agoniti DLA sau

Anticolinergic DLA

CSI i Anticolinergic DLA sau

CSI+ Beta2-agonist DLA iAnticolinergic DLA sau

CSI+Beta2-agonist DLA i inhibitor PDE 4 sau

Anticolinergic DLA i Beta2-agonit DLA sau

Anticolinergic DLA i inhibitor PDE 4

Carbocistein Beta2-agonistDSA i/sau Anticolinergic DSA

Teofilin

Acelai asociat cu OLD; tratament chirurgical; transplant pulmonar1

15

C.1.3. Algoritmul de conduit general a bolnavului cu BPOC n exacerbare

1. Determinarea semnelor acutizrii: intensificarea dispneei; creterea cantitii expectoraiilor; apariia sputei purulente; intensificarea tusei.

2. Aprecierea intensitii semnelor de BPOC: aprecierea necesitii folosirii bronhodilatatoarelor de scurt durat (nebulizers); aprecierea oportunitii tratamentului antibacterial.

3. Aprecierea criteriilor de spitalizare Semnele clinice ale BPOC Tratament n staionar Tratament ambulator

starea general gravitate medie, grav satisfctoare poziia forat, pasiv activ dispneea n repaus, la efort fizic minimal moderat cianoza prezent absent edeme periferice prezente absente contiina clar, obnubilare, sopor, coma clar oxigenoterapie precedent da, nu nu condiiile de trai satisfctoare, precare satisfctoare agravarea semnelor de boal brusc treptat prezena comorbiditilor da, nu nu SatO2, % 90% pH sngelui arterial 7,35 PaO2, mm Hg 60

4. Investigaiile necesare Investigaia Tratament n staionar Tratament ambulator

Hemoleucograma + + Examenul radiologic al toracelui + + Microscopia sputei + + PEF-metria + + ECG + +/- Examinarea electroliilor + - Examinarea echilibrului acido-bazic + - Examenul bacteriologic al sputei + - Spirometria + +

16

C.1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPOC n exacerbare Tratamentul BPOC n exacerbare

n ineficiena bronhodilatatoarelor sau n cazul imposibiliti individuale de administrare eficient a bronhodilatatoarelor inhalatoare se indic: Teofilin 0,2-0,3 mg de 2 ori/24h

Diuretice n caz de cardiopatiea pulmonar i edeme periferice

Tratament ambulator

Intensificarea tratamentului cu bronhodilatatoare de scurt durat: Salbutamol 100mcg, cte 2 pufuri la 4-6

ore sau Fenoterol 100 mcg, cte 2 pufuri la 4-6

ore sau Fenoterol 50 mcg + Ipratropium bromid

20 mcg, cte 2 pufuri 3-4 ori/24h

Antibioterapie la necesitate (expectoraii purulente, febr) (anexa 9).

La intensificarea dispneei micorarea VEMS 90%

Ventilaia asistat dirijat (VAD) n ineficiena OLD (PaCO2>45 mm Hg, pH

17

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea BPOC

Tabelul 1 Clasificarea combinat a BPOC, 2011 [20]

Pacient Caracteristici Clasificarea spirometric

Numrul exacerbrilor

anuale

mMRC

CAT

A. Risc redus simpto-matologie redus

GOLD 1-2 1 0-1 10

B. Risc redus simtomatologie crescut

GOLD 1-2 1 2 10

C. Risc crescut simtomatologie redus

GOLD 3-4 2 0-1 10

D. Risc crescut simtomatologie crescut

GOLD 3-4 2 2 10

Tabelul 2 Caracteristica formelor clinice ale BPOC [17]

Criterii Pink puffers-dispneicii roz predominant emfizematos

Blue bloaters-cianoticii, buhii predominant

bronitic

aspect general constituie astenic, torace n butoi, emaciat, fr cianoz, aspect rozat, intens dispneic

picnic, obez, cianotic, ochi injectai

raportul semnelor de baz

dispnee > tuse tuse > dispnee

tuse discret, apare dup constituirea dispneei precoce, persistent, productiv

dispnee primul semn, constant, sever tardiv

infecii respiratorii ocazionale frecvente

tegumentele roze-cenuii difuz cianotice

masa ponderal pierdere ponderal obezitate

caexie frecvent nu este caracteristic

percuie hipersonoritate normal

auscultaie murmur vezicular foarte slab, foarte puine raluri bronice, zgomote cardiace slab perceptibile

murmur vezicular moderat diminuat, raluri bronice frecvente

cord pulmonar rar, decompensare tardiv frecvent, decompensare rapid

modificri funcionale

predominarea IR progresarea IR i IC

radiografie diafragm cobort, diafragm cu dispoziie normal,

18

pulmonar hipertransparen pulmonar cu hiperinflaie, cord n pictur

accentuarea desenului bronhovascular bazal, cardiomegalie

VEMS (FEV1)

VC/CV

PaO2

19

Tip D 3. Comorbilit i - Afeciune cardiovascular

- Osteoporoza - Depresia i anxietatea - Disfuncia muscular - Simdromul metabolic - Cancer pulmonar

4. Forma clinic (n evoluia

grav) emfizematoas, bronitic, mixt (bronitic-emfizematoas).

5. Faza procesului exacerbare, evoluie stabil.

6. Complicaiile

insuficien respiratorie cronic, insuficien respiratorie acut pe fondalul celei cronice, pneumotorax, tromboembolie, broniectazii (se indic localizarea acestora), cord pulmonar cronic, insuficien cardiovascular cu indicarea gradului.

7. Index Fumatorul >10 pachete/ani factor de risc veridic Not: n cazul asocierii astmului bronic se indic diagnosticul amplu al acestei nozologii. Se indic gradul dispneei dup scala MRC (anexa 1), indicele fumtorului.

20

C.2.2. Profilaxia BPOC

C.2.2.1. Profilaxia primar Tabelul 5. Factori de risc n BPOC

Probabilitatea valoric a

factorilor de risc Factorii de risc exogeni Factorii de risc endogeni

Confirmat

Fumatul. IF>10 pachete/ani factor de risc veridic n BPOC [4]. La fumtori sunt confirmate mai des modificrile patologice ale VEMS (FEV1), reducerea anual progresiv a VEMS (FEV1) i CV. Indicii mortalitii cauzate de BPOC sunt mai nali dect la nefumtori [6]. Fumatul pasiv la fel condiioneaz apariia semnelor respiratorii prin inhalarea gazelor i particulelor [54]. Fumatul n timpul sarcinii sporete riscul patologiei pulmonare a ftului, acionnd n mod nefavorabil asupra organogenezei pulmonare i formrii statutului imun.

Deficitul 1 antitripsinei principalului inhibitor al elastazei, ce asigur activitatea antiproteazei i condiioneaz dezvoltarea BPOC la nefumtorii sub 40 ani [20].

Noxele profesionale. n cazul expunerii ndelungate i intensive prin natura profesiunii la pulberi organice, anorganice sau la gaze toxice BPOC poate s se dezvolte i la nefumtori [20, 32, 48]. Concentraia maxim permis a prafului toxic este de 4-6 mg/m3 [22]. La fumtorii expui noxelor profesionale riscul apariiei BPOC crete considerabil

Defectul ereditar [48, 57]: 1-antihimotripsinei 2-macroglobulinei

nalt

Poluarea atmosferic: prin pulberi, gaze (mai ales SO2, NO2, O3), fum, cea [20, 32, 48].

Prematuritate la natere [20, 52].

Condiiile de microclimat cu frig, umezeal, poluarea aerului din locuinele prost aerisite cu produsele chimiei casnice, de ardere a combustibilului organic la nclzire i la pregtirea alimentelor.

Particularitile constituionale i anatomice (anomalii rinofaringiene, diverse afeciuni i leziuni organice bronho-pulmonare, mucoviscidoza, cifoscolioza etc.) [20, 52].

Statutul socioeconomic precar.

Susceptibilitatea i hipersensibilitatea constituional de tip alergic [52].

21

Fumatul pasiv n copilrie [20, 52]. Caracterul familial al fragilitii i flascitii esutului conjunctiv-elastic [52].

Posibil

Infecii: virale (adenovirusuri), bacteriene, micotice [48].

Predispunere ereditar [48, 52].

Deficitul vitaminei C [52]. Carena sau absena gamaglobulinelor i IgA [52].

Caseta 1. Calcularea indicelui fumtorului (IF) [4, 8]:

IF = numrul igrilor fumate ntr-o zi stagiul fumatului (ani) : 20 IF>10 pachete/ani este un factor de risc veridic pentru BPOC! C.2.2.2. Profilaxia secundar Renunarea la fumat, excluderea factorilor de risc, educarea pacientului i familie lui. Cu scopul profilactic pentru prevenirea acutizrilor BPOC n timpul epidemiilor virale se utilizeaz vaccinul antigripal. Vaccinul antigripal reduce severitatea evoluiei i mortalitatea BPOC cu 50% [21]. Pacienilor cu BPOC li se recomand vaccinarea cu vaccinul antipneumococic, deoarece ei constituie grupa de risc pentru infecia pneumococic [26]. La fel este recomandat indicarea preparatelor imunomodulatoare (vaccinuri polivalente) i eradicarea tuturor infeciilor de focar (dentare, ORL, etc.). Caseta 2. Recomandri pentru imunizarea profilactic a pacienilor cu BPOC

Vaccinarea antigripal se efectueaz: anual (n lunile octombrie-noiembrie), strict la t2 ori/an) a BPOC (stadiul II-IV) i se efectueaz: la persoanele cu vrsta > 65 ani, 1 dat n 5 ani.

Imunostimulatori (dup schem): Broncho-Vaxom sau Ribomunil sau Broncho-Munal.

C.2.3. Screening-ul BPOC Screening-ul se va efectua anual persoanelor din grupele cu risc nalt de apariie a afeciunilor pulmonare nespecifice i celor din grupele pereclitante (contingentelor supuse n mod obligatoriu examenului medical anual), determinnd:

Indicele fumtorului (caseta 1), PEF-metria [16], (caseta 4), Deficitul 1antitripsinei. Determinarea titrului alfa-1-antitripsinei se efectueaz n cazul pacienilor ce dezvolt BPOC la vrsta sub 40 ani sau celor cu istoric familial puternic de BPOC [1]. Reducerea concentraiei 1-antitripsinei n ser cu 15-20% sugereaz deficitul de 1-antitripsin genetic determinat.

22

Caseta 3. Grupele cu risc nalt pentru dezvoltarea afeciunilor pulmonare

Particularitile constituionale i anatomice (anomalii anatomice rinofaringiene, diverse leziuni bronhopulmonare, cifoscolioza etc.);

Persoanele cu condiii de trai nesatisfctoare (cmine, subsoluri etc.); Lucrtorii cu condiii nesatisfctoare de munc (surmenaj fizic i psihic, cu expuneri

ndelungate i intensive la pulberi organice, anorganice sau la gaze toxice, alte noxe); Persoanele cu dezavantaj material (pensionarii, invalizii, neangajaii n cmpul muncii etc.); Pacienii cu sechele posttuberculoase. Caseta 4. PEF-metria

Tehnica efecturii PEF-metriei: aducerea indicatorului la zero, inspiraie profund, ataarea buzelor de aparat, expiraie forat dar nu maximal, trei msurtori succesive, notarea celei mai bune valori n jurnal.

Not: Se folosete pentru evaluarea funciei respiratorii i nregistreaz valorile debitului expirator maxim n l/min, adic cea mai mare valoare a fluxului de aer n cursul unei expiraii forate.

C.2.4. Conduita pacientului cu BPOC Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n BPOC Dispneea care este: Progresiv (se agraveaz n timp) Agravat n mod specific de efortul fizic.

Persistent Tuse cronic: Poate fi intermitent i neproductiv

Expectoraie cronic:Producie de sput,indiferend de modul de manifestare, poate indica BPOC.

Expunere la factori de risc, n istoric: Fumat (inclusiv preparate locale tradiionale) Fum rezultat prin arderea biomasei, pentru

gtit sau nclzire. Pulberi ocupaionale sau substane chimice.

Calcularea IF; Estimarea raportului postbronhodilatator al VEMS/CVF (FEV1/FVC) (

23

Examinarea funcional; Investigaiile de laborator i paraclinice. Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu BPOC

Estimarea riscului (caseta 9); Determinarea severitii BPOC (tabelul 3); Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv n seciile de terapie intensiv

(C.2.4.3., C.2.4.5); Diagnosticul maladiilor concomitente (diabet zaharat, IC, insuficien renal cronic,

neoplazii, etilism cronic, narcomanie, deficit ponderal etc.); Elaborarea unui algoritm de tratament individual.

C.2.4.1. Anamneza Caseta 8. Recomandri pentru colectarea anamnesticului

CAT sau mMRS teste de evaluare a BPOC ( anexa 1,10,11)

Evidenierea factorilor de risc (fumatul, noxele profesionale, poluarea aerului din locuine etc.) (Tabelul 5).

Determinarea susceptibilitii genetice (aprecierea deficitului 1-antitripsinei: se efectueaz la pacienii care dezvolt BPOC la vrsta sub 40 ani sau la pacienii cu istoric familial puternic de BPOC) [51].

Debutul lent progresiv i insidios al bolii; Simptoamele BPOC:

Tusea cel mai frecvent i constant simptom: caracter periodic, mai des vesperal, mai rar n orele nocturne.

Sputa (identificarea caracterului i volumului este obligatorie) este: prioritar matinal, n cantiti mici (pn la 60 ml/24 ore), cu caracter seros.

Dispneea indicele cardinal n BPOC (anexa 1): progresiv, permanent (n fiecare zi), variaz de la o senzaie uoar n timpul eforturilor fizice marcate pn la insuficien respiratorie sever n repaus, agravare la efort fizic, infecii respiratorii, survine aproximativ peste 10 ani dup apariia tusei.

Evidenierea strilor depresive. Tratament anterior (antibioterapie, bronhodilatatoare, tratament hormonal). Not: Caracterul purulent i creterea cantitii de sput este un indiciu al acutizrii procesului patologic. Identificarea striurilor de snge n sput impune efectuarea diagnosticului diferenial cu: CP, TP, BBE. C.2.4.2. Examenul obiectiv Caseta 9. Examenul obiectiv n BPOC

24

Starea general: examenul obiectiv n BPOC depinde de expresivitatea obstruciei bronice i

emfizemului, tuse i dispnee la efort fizic n stadiile incipiente, apoi apare dispneea acompaniat de respiraia uiertoare, preponderent n orele

matinale, infecia respiratorie adesea declaneaz exacerbarea BPOC, accentuarea semnelor respiratorii n timpul vorbirii, efortului fizic minimal, btaia aripelor nazale, cianoz central cenuie, hipocratism digital, poziia forat sugereaz evoluia sever a BPOC (!), coloraia tegumentar este determinat de hipoxie i eritrocitoz.

Not: Cianoza central indic prezena hipoxiei, iar acrocianoza caracterizeaz insuficiena cardiac. Cutia toracic:

n form de butoi, creterea diametrului toracic antero-posterior, particip slab n actul de respiraie, depresiunea spaiilor intercostale n timpul inspiraiei (semnul Huber), participarea activ n actul de respiraie a muchilor respiratorii suplimentari.

Not: Dilatarea spaiilor intercostale sugereaz evoluia sever a BPOC! Percutor: sunet percutor hipersonor, coborrea limitelor pulmonare inferioare, diminuarea excursiei respiratorii pulmonare.

Auscultativ: murmur vezicular diminuat, raluri uscate difuze (ronflante i sibilante), care se accentueaz la expiraie forat n

exacerbare, expiraie prelungit accentuat.

Caseta 10. Calcularea indicelui de mas corporal Indicele de mas corporal (IMC) se calculeaz mprind greutatea n kilograme la ptratul nlimii exprimate n metri:

IMC = greutatea (kg) / [nlimea (m)] 2 Valorile normale constituie 20-25 kg/m2. n evoluia sever IMC scade semnificativ. Instalarea malnutriiei este semnalat de pierderea apetitului, diminuarea ingestiei, o scdere ponderal mai mult de 2 kg/lun sau 4 kg n 6 luni. La bolnavii cu vrst naintat se ia n consideraie pierderea ponderal >3kg [20, 26].

Clase de risc ale obezitii [6, 43]: Supraponderabilitate IMC = 2528 kg/m2; Obezitate >28 kg/m2.

Clase de risc ale malnutriiei [6, 43]: Slbire simpl scdere ponderal 30% din greutatea ideal, denutriie proteic clinic

25

(atrofii musculare, mioedem, edeme hipoproteice) i biologic (hipoalbuminemie marcat, anemie, deficit de factori coagulani).

26

C.2.4.3. Investigaii paraclinice Tabelul 6. Investigaii paraclinice a bolnavului cu BPOC n dependen de nivelul acordrii asistenei medicale

Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentru BPOC

Nivelul acordrii asistenei medicale

AMP Nivelul consult

ativ

Staionar

PEF-metria determinarea debitului expirator de vrf metod screening pentru identificarea BPOC n grupele de risc indice de control n exacerbarea procesului patologic

determin variabilitatea nictemiral a obstruciei bronice, care n BPOC nu depete 15% [15].

Not: valorile normale ale PEF (>80% din prezis) nu exclud BPOC

O

O

O

Spirometria determinarea volumelor i vitezelor respiratorii cu nregistrarea obligatorie a urmtorilor indici: volumul expiraiei forate n prima secund (VEMS (FEV1)) 1, capacitatea vital forat CVF (FVC), raportul VEMS/CVF (FEV1/FVC).

Criterii spirometrice de diagnostic BPOC [10, 25, 43]:

prezena unui raport VEMS/CVF (FEV1/FVC)

27

ml) i reducerea VEMS (FEV1) >50ml/an.

Testul de efort permite evidenierea dereglrilor funcionale respiratorii oculte, este folosit la evaluarea tratamentului, selecia pacienilor pentru reabilitare sau chirurgie (anexa 5).

n stadiile incipiente dereglrile funcionale apar doar la efort fizic marcat,

normativele testului de efort (anexa 5).

R O O

Examenul radiologic permite evidenierea modificrilor pulmonare organice. Se efectueaz pentru excluderea altor patologii pulmonare: CP, TP, BBE, pneumoniei comunitare, pneumotoraxului spontan, pleureziei.

Semnele radiologice ale BPOC: n BPOC forma uoar schimbri radiologice eseniale nu se nregistreaz. Semnele emfizemului pulmonar [50]: transparen moderat a ariilor pulmonare, coborrea limitelor pulmonare, limitarea mobilitii diafragmei, mrirea spaiului retrosternal, prezena bulelor pulmonare, micorarea i alungirea umbrei cordului n seciunea frontal cord n pictur.

Semnele formei clinice cu predominarea componentului bronitic [50]: ngroarea pereilor bronici n form de ine de tramvai, accentuarea desenului bronhovascular n lobii inferiori, dilatarea arterelor pulmonare, cardiomegalie,

O

O O

Tomografia computerizat (CT) are urmtoarele indicaii: n cazul cnd diagnosticul clinic este dubios, pentru determinarea necesitii tratamentului chirurgical.

R O

HRCT este indicat pentru: depistarea emfizemului pulmonar n stadiile precoce, identificarea tipului emfizemului (centroacinar i

panacinar), identificarea modificrilor structurale bronice, identificarea hiperinflaiei pulmonare.

R R

28

ECG este folosit pentru diagnosticul cordului pulmonar, comorbiditilor cardiace, nregistreaz semnele de hipertrofie a hemicordului drept, dereglarea ritmului cardiac.

Semnele hipertrofiei miocardului atriului drept [50]: P-pulmonare n II, III, aVF, V1-V2. Semnele hipertrofiei miocardului ventriculului

drept: devierea axului electric al inimii spre dreapta, creterea amplitudinii R n III, aVF, V1-V2, subdenivelarea segmentului S-T n II, III, aVF, V1-

V2, unda T negativ i asimetric n II, III, aVF, V1-V2,

R O O

Ecocardiografia este folosit pentru diagnosticul cordului pulmonar, comorbiditilor cardiace, determin i apreciaz semnele i gradul hipertenziei pulmonare, disfuncia cordului drept.

Semnele ecocardiografice ale hipertrofiei ventriculului drept [50]: creterea grosimii peretelui VD (norma 4-5 mm), dilatarea VD Semne de hipertenzie pulmonar: creterea presiunii arteriale n AP peste 25 mm Hg, diminuarea amplitudinii undei a la vizualizarea valvulei AP, care este n corelaie cu gradientul presiunii diastolice ntre VD i AP, creterea vitezei de deschidere a valvulei AP, creterea diametrului ramurii drepte a AP (peste 17,9 mm).

R R O

Fibrobronhoscopia se efectueaz pentru diagnosticul diferenial cu CP, TP etc. i permite: vizualizarea i aprecierea mucoasei bronice colectarea secretului bronic pentru examinrile ulterioare

(microbiologice, micologice, citologice) biopsia mucoasei bronice efectuarea lavajului bronic

Fibrobronhoscopia identific extinderea (difuz sau parial) i gradul procesului inflamator [50]:

Gradul I mucoasa bronic pal-roz, acoperit cu mucus, nu sngereaz, submucos se vizualizeaz desenul vascular evideniat;

Gradul II mucoasa bronic hiperimiat, ngroat, sngereaz, este acoperit de secret purulent sau mucopurulent;

Gradul III mucoasa bronic i a traheei este ngroat, violacee, uor sngereaz, este acoperit parial, iar unele bronii sunt pline de coninut purulent.

R O

29

Pulsoximetria se utilizeaz la msurarea i monitorizarea SatO2 i permite aprecierea saturaiei hemoglobinei cu oxigen n sngele arterial. Not: Dac indicele SatO2 95% [57, 58] SatO2

30

Examinarea statutului imun se efectueaz n progresarea continue a patologiei, pentru identificarea imunitii compromise, cu determinarea limfocitelor T i B, IgA, IgM, IgG, CIC.

R R R

Microscopia sputei se efectueaz la toi bolnavii, detest caracterul i intensitatea procesului inflamator, permite: categorisirea materialului recoltat (saliv, sput), caracterizarea procesului inflamator i expresivitatea lui n

exacerbare (creterea viscozitii i numrului de leucocite), determinarea celulelor atipice, stabilirea caracteristicelor morfologice ale agentului patogen

(inclusiv MBT, germenilor Gram-pozitivi i Gram-negativi).

Microscopia sputei n evoluia stabil a BPOC: aspect mucoid, macrofagi alveolari i neutrofile puine/moderate, bacterii n numr redus.

Microscopia sputei n exacerbrile infecioase: purulen/micropurulen (neutrofile, detritusuri

celulare)

O O O

Examenul microbiologic al sputei: identific agentul patogen, determin sensibilitatea germenelor, permite indicarea antibioterapiei raionale.

Examenul microbiologic al sputei n exacerbri infecioase:Criterii de diagnostic a inflamaiei microbiene coninutul microbilor la1 ml de sput 106-107 UFC (uniti formatoare de colonii) sau 104 UFC din splturi bacteriologice.

R R O

Not: O examinare obligatorie, R examinare recomandat

31

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial Pacienii cu acuze la tuse cronic, expectoraii i expui la factorii de risc trebuie s fie examinai clinic pentru identificarea modificrilor patologice de tip obstructiv, indiferent de asocierea sau lipsa dispneei. Criteriile enumerate de sine stttor nu sunt patognomice, iar asocierea lor pledeaz n favoarea diagnosticului de BPOC. Cu acest scop este necesar efectuarea diagnosticului diferenial cu urmtoarele nozologii:

Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al BPOC cu bolile nsoite de sindromul bronhoobstructiv [53]

Diagnostic Caracteristici sugestive

BPOC debut la maturitate, simptoame lent progresive, istoric ndelungat de fumat, dispnee la efort, limitare ireversibil a permeabilitii bronhiilor.

Astmul bronic debut precoce, frecvent n copilrie, simptoame cu variaii zilnice, simptoame nocturne/dimineaa devreme, prezena alergiilor, rinitelor i/sau eczemelor, istoric familial de astm, limitare reversibil a permeabilitii bronhiilor.

Insuficiena cardiac congestiv raluri buloase de calibru mic bazale, reducerea fraciei de ejecie a ventriculului stng, examen radiologic: cord mrit integral, edem pulmonar, funcional: restricie nu obstrucie.

Broniectaziile volume mari de sput purulent, asociere frecvent cu infecii bacteriene, raluri ronflante, buloase de calibru diferit, degete hipocratice, examen radiologic: dilataii bronice, ngroarea

pereilor bronici. Tuberculoza debut la orice vrst,

examen radiologic: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare,

confirmare bacteriologic, contact cu bolnavi cu tuberculoz pulmonar, prevalena regional nalt a tuberculozei.

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare [49] Caseta 11. Criterii de tratament BPOC n acutizare n condiii de ambulator:

agravarea dispneei, intensificarea tusei, creterea volumului i viscozitii sputei, apariia sau intensificarea wheezing-ului, reducerea toleranei efortului fizic,

32

reducerea CVF (FVC) (

33

C.2.4.6.1. Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc Caseta 17. ncetarea fumatului [18, 20, 48] Oprirea fumatului este cea mai eficient metod de reducere a riscului de dezvoltare al BPOC i favorizeaz temperarea progresrii bolii. Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului: Identificarea sistematic a tuturor fumtorilor, la orice vizit. Recomandarea tuturor fumtorilor s sisteze fumatul ntr-o manier clar, puternic i

personalizat. Determinarea dorinei i motivelor de a ncerca un servaj. Ajutorul pacientului cu servaj, oferirea consilierii practice, oferirea suportului social

intra-tratament, recomandarea folosirii unui suport terapeutic. Planificarea vizitelor de monitorizare, prin telefon sau directe.

Programele tratamentului sevrajului nicotinic: Program curativ de lung durat pentru ncetarea definitiv a fumatului. Program curativ de scurt durat pentru reducerea intensitii fumatului i sporirea motivaiei pentru abandonul fumatului. Programul reducerii intensitii fumatului.

Prevenirea fumatului: ncurajeaz politicile comprehensive de control al fumatului i programele cu mesaje antifumat clare, consistente i repetate.

Caseta 18. Reducerea factorilor de risc din mediu nconjurtor [18, 20, 48]

Expunerile ocupaionale: Atenioneaz asupra preveniei primare, cel mai bine obinute prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substane nocive de la locul de munc [47].

Poluarea interioar (habitual) i exterioar: Implementeaz msuri de reducere i evitare a polurii interioare de la combustibilii folosii pentru gtit i nclzire n locuinele insuficient ventilate. Sftuiete pacienii s monitorizeze anunurile publice despre calitatea aerului i, n funcie de severitatea bolii lor, s evite exerciiile viguroase n aer liber sau s stea n cas n timpul episoadelor poluante [47].

C. 2.4.6.2. Programul educaional pentru bolnavi cu BPOC Este un mijloc important de a mbunti ndemnarea pacientului n administrarea tratamentului, de a facilita cunoaterea bolii i creterea complianei la tratament, ajutor n refuzul fumatului.

Caseta 19. Educaia bolnavului cu BPOC i familiei sale (anexa 10) [54] Oprirea tabagismului activ i pasiv. Este important perceperea de ctre bolnav a particularitilor bolii, factorilor de risc

favorizani progresrii bolii, nelegerea aportului propriu i al personalului medical n optimizarea rezultatelor tratamentului efectuat.

Programul educaional trebuie s fie individual, maximal adaptat la fiecare bolnav n parte, interactiv, practic, realizabil, accesibil i axat pe ameliorarea calitii vieii bolnavului i familiei sale.

Componentele programului educaional: oprirea fumatului, informarea pacientului i a familiei despre natura i cauzele BPOC, despre evoluia bolii cu i fr tratament, despre beneficiile tratamentului i posibilele efecte adverse, despre importana administrrii corecte a tratamentului (familiarizarea cu tehnica administrrii corecte a preparatelor inhalatoare, aplicrii spacerului, nebulizer-ului etc.). Pacientul trebuie nvat s recunoasc modificrile pulmonare i s aprecieze de sine stttor cnd s apeleze la medic.

34

Pacientul trebuie ajutat s-i neleag i s-i accepte limitrile sau handicapurile fizice, trebuie motivat n sensul mbuntirii performanei fizice, a obinerii impresiei de control a dispneei i a unei anumite sigurane n timpul exerciiilor. Suportul psihosocial prevede psihoterapia, medicaia anxiolitic i antidepresiv, consilierea n vederea creterii motivrii i a complianei. Corecia statutului nutritiv: suplimentarea nutriional la cei cu malnutriie i corecia greutii corporale la obezi.

Programele educaionale pot varia de la fie informaionale pn la edine i seminare educaionale prin oferirea informaiei despre maladie i familiarizarea cu deprinderile practice.

Procesul educativ este mai efectiv cnd se petrece n grupuri mici. C.2.4.6.3. Tratamentul bolnavilor cu BPOC evoluia stabil Caseta 20. Scopul tratamentului medicamentos:

Controlul simptoamelor. Profilaxia progresrii bolii. Ameliorarea strii generale i funciei pulmonare. Micorarea frecvenei i severitii acutizrilor. Majorarea toleranei la efortul fizic [1]. ! Nici un preparat cunoscut pn n prezent nu influeneaz asupra reducerii progresive a funciei pulmonare! [1, 7, 49]. Not: Fiecare bolnav necesit elaborarea unui algoritm de tratament individual!

Caseta 21. Principiile tratamentului medicamentos a BPOC cu evoluie stabil

Determinarea individual a severitii bolii: simptoame, limitarea fluxului aerian, frecvena i severitatea exacerbrilor, complicaiile, insuficiena respiratorie, comorbiditile i statusul general de sntate.

Implementarea unui plan de tratament n trepte, adaptat severitii bolii. Alegerea medicaiei n acord cu preferinele naionale i culturale, preferinele individuale ale

pacientului i n funcie de disponibilitatea local a medicamentelor.

Caseta 22. Puncte de reper ale tratamentul BPOC cu evoluia stabil

Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc [16]. Vaccinarea profilactic anual cu vaccinul antigripal [21]. Preparatele bronhodilatatoare reprezint tratamentul medicamentos de baz al BPOC [17,

40]. Terapia inhalatorie este prioritar [27, 44]. Bronhodilatatoarele de scurt durat (2-agoniti i anticolinergicele) se folosesc la necesitate

[7]. Nu se recomand utilizarea permanent a 2-agonitilor de scurt durat ca monoterapie n

BPOC [34]. Anticolinergicele sunt recomandate ca preparate de eleciune n tratamentul BPOC moderat,

sever i foarte sever (stadiile II-IV) [22, 29]. Tratamentul de susinere cu 2-agoniti de lung durat i anticolinergice este mai eficient i

mai inofensiv [5, 40]. Combinarea 2-agonitilor de lung durat i anticolinergicelor este mai eficient comparativ

35

cu eficacitatea fiecrui preparat n parte [22]. Eficacitatea tratamentului bronhodilatator combinat se apreciaz dup 4 sptmni. Teofilina retard poate fi indicat doar n ineficiena bronhodilatatoarelor de lung durat, sau

bolnavilor ce nu pot administra eficient inhalatoarele [31, 47, 52]. Indicaii limitate pentru teofilin la vrstnici, doza nictemeral a acestei se micoreaz la

administrarea concomitent a macrolidicelor sau a fluorochinolonelor. CS inhalatori n combinaie cu preparatele bronholitice amelioreaz calitatea vieii bolnavilor

cu BPOC tip D[12, 42]. Inhibitorul de fosfodiesteraza 4 poate fi utilizat la pacienii BPOC cu tip C,D. Not: Tratamentul profilactic antibacterial n BPOC este ineficient [2], preparatele antibacteriene

nu se utilizeaz n tratamentul BPOC cu excepia cazurilor acutizrilor condiionate de infeciile bacteriene;

Mucoloticele se administreaz n cazul expectoraiilor vscoase (Anexa 7). CS inhalatorii nu se indic ca monoterapie n BPOC. CS sistemici nu se folosesc n evoluia stabil a BPOC. Not: n tratamentul BPOC nu sunt recomandate [49]: preparatele antitusive, stimulatorii centrelor respiratorii, -tocoferolul i -carotenul cu efect antioxidant, Nedocromilul, blocatorii receptorilor leucotrienici.

Caseta 23. Tratamentul BPOC cu evoluia stabil forma uoar (stadiul I)

La pacienii cu BPOC Tip A risc redus,i simtomologie redus Prima opiune-necesit tratament cu anticolinergic DSA sau Beta2-agonist DSA A doua opiune- se recomand anticolinergic DLA sau Beta2- agonist DLA sau preparate

combinate (Beta2-agonist cu anticolinergic) n cazul intoleranei bronhodilatatoarelor inhalatorii poate fi recomandat teofilina retard

[16]

Caseta 24. Tratamentul BPOC cu evoluia stabil Tip B,C,D

Terapia de susinere n BPOC (Tip B,C,D) se indic cu bronholitici de lung durat

B2 agonitii cu durata lung de aciune amelioreaz, calitatea veii bolnavilor i reduc numrul exacerbrilor

Preparatele de elecie se consider anticolinergicele [29, 36]. Combinaia: anticolinergice + 2-agoniti este mai eficient dect fiecare remediu n parte

[47]. n cazul eficacitii sczute n administrarea combinaiei din anticolinergicele i B2

agoniti,este necesar de folosit metilxantinele . Terapia de susinere n BPOC La pacieni n BPOC Tip B simptomologie crescut, risc redus Prima opiune: bronhodilatatoare de durat lung de aciune (anticolinergic DLA sa Beta 2 agonist DLA) A doua opiune: la bolnavii cu dispnea pronunat se indic combinaia anticolinergic DLA + B2 agonist DLA, ce este mai eficient dect fiecare remedia n parte [47] n obiune alternativ:

36

se indic combinaia anticolinergici DSA i B2 agonist DSA La pacienii BPOC Tip C simptomologie redus da risc crescut Prima opiune: combinaia CSI cu Beta2-agonist DLA sau anticolinergic DLA. A doua opiune: combinarea bronhodilatatorii cu durata lung de aciune (Beta2 agonist DLA i Anticolinergic DLA) Opiune alternativ: bronhodilatatore cu durata scurt de aciune, Teofilin. La pacieni cu bronit cronic,obstructiv sever cu exacerbri frecvente poate fi utilizat inhibitorul de fosfodiesteraz - 4 La pacieni BPOC Tip D simtomologie crescut i risc crescut Prima opiune: combinarea CSI cu Beta2- agonist DLA sau anticolinergic DLA. A doua opiune: combinarea trei claselor de medicamente (CSI+ Beta2 agonis DLA+ anticolinergice DLA), la pacieni cu obstrucia sever, exacerbri frecvente sa adunat inhibitorul de fosfodiesteroza -4 Opiunea alternativ: bronhodilatatori de durat scurt de aciune, Teofilina sau carbocistein Not: CS sistemici n cazul evoluiei stabile ale BPOC nu se administreaz. Cnd exist incompatibilitate la CS inhalatorii poate fi administrat o cur de CS sistemici pe

o perioad de 10-14 zile. La toi bolnavii ce administreaz CS sistemici se efectueaz profilaxia osteoporozei. C.1.2. Algoritmul tratamentului bolnavului cu bpoc evoluia stabil

Tratamentul farmacologic al formei stabile a BPOC Tip

pacient PRIMA

OPIUNE A DOUA

OPIUNE OPIUNE

ALTERNATIV

A Anticolinergic DSA prn

sau

Beta2-agoniti DSA prn

Anticolinergic DLAsau

Beta2-agoniti DLAsau

Beta2-agonist DSA

i Anticolinergic DSA

Teofilin Sistarea tabagismului Ameliorarea condiiilor

de munc Pstrarea aerului curat

n locuine Reabilitare respiratorie

B Anticolinergic DLA

sau Beta2-agonist DLA

Beta2-agonit DLA i Anticolinergic DLA

Beta2-agonist DSA i/sau Anticolinergic DSA

Sistarea tabagismului Ameliorarea condiilor

de munc Pstrarea aerului curat

n locuine Reabilitare respiratorie

C CSI+Beta2- Beta2-agonist Lnhibitor de PDE 4 Sistarea tabagismului

37

agonist DLA

sau Anticolinergic DLA

DLA i Anticolinergic DLA

Beta2- agonit

DSA i/sau Anticolinergic DSA Teofilin

Ameliorarea condiilor de munc

Pstrarea aerului curat n locuine

Reabilitare respiratorie D CSI+ Beta2-

agoniti DLA

sau

Anticolinergic DLA

CSI i Anticolinergic DLA sau

CSI+ Beta2-agonist DLA

i Anticolinergic DLA sau

CSI+Beta2-agonist DLA

i inhibitor PDE 4 sau

Anticolinergic DLA i Beta2-agonist DLA sau

Anticolinergic DLA i inhibitor PDE 4

Carbocistein

Beta2-agonist

DSA i/sau Anticolinergic DSA

Teofilin

Acelai asociat cu OLD; tratament chirurgical; transplant pulmonar1

Tabelul 8. Schema tratamentului pe trepte al BPOC cu evoluie stabil n dependen de severitate [20]

Caseta 25. Componentele tratamentului nemedicamentos al BPOC evoluie stabil [38, 49, 54, 59]

Oxigenoterapia de lung durat (OLD) n insuficiena respiratorie sever (>15 ore/zi). Reabilitarea:

asigurarea unui suport nutriional, kinetoterapie.

Tratamentul fizioterapic. Tratament balnear. Caseta 26. Selecia bolnavilor pentru oxigenoterapie

OLD reprezint unica metod de tratament, capabil s reduc letalitatea bolnavilor BPOC prin [38, 49, 51]: sporirea PaO2 >60 mm Hg i SatO2 >90%, ameliorarea condiiilor de hematoz, reducerea HTP, protecia n faa evoluiei spre cordul pulmonar cronic, ameliorarea calitii somnului nocturn, prelungirea supravieuirii de calitate. OLD se efectueaz n cazul [49, 51]: Hipoxemiei severe: PaO2

38

Episoade anterioare de decompensare respiratorie. Semne de cord pulmonar, HTP. Durata este de minimum 15-18 ore, iar debitul poate fluctua de la 1-5 l/minut.

oxigenoterapie ocazional se efectueaz n cazul [49, 51]:

PaO2

39

Caseta 32. Exacerbare uoar agravarea nensemnat a simptomaticii, ce se juguleaz la intensificarea tratamentului bronhodilatator, tratamentul se efectueaz n condiii de ambulator.

Mrirea la necesitate a dozei i a frecvenei administrrii bronhodilatatoarelor [25, 36]. Dac nu au fost folosite anterior, n tratament se includ preparatele anticolinergice [6]. Preferin deosebit o au bronhodilatatoarele combinate (anticolinergice+2-agonitii cu

durata scurt de aciune) [35, 39]. n cazul intoleranei sau dificultilor la administrarea formelor inhalatorii ori la un efect

terapeutic insuficient se indic formele orale ale teofilinei. n cazul acutizrilor condiionate de infecii bacteriene (febr, intensificarea tusei, creterea

volumului expectoraiilor purulente) sunt recomandate penicilinele, macrolidele sau cefalosporinele de generaia a II-a [2, 49].

Caseta 31. Puncte de reper n tratamentul BPOC n exacerbare

Intensificarea tratamentului bronhodilatator se efectueaz prin mrirea dozelor nictemerale sau prin modificarea administrrii remediilor medicamentoase (spacer, nebulizer, intravenoas) [39]. Monoterapia cu CS inhalatorii n BPOC este insuficient. CS sistemici (per os sau i/v)

sunt indicai n cazul acutizrilor BPOC (cu indicele VEMS (FEV1) 20%.

n cazul expectoraiilor vscoase se indic mucolitice [16]. Ventilaia non-invaziv a plmnilor nbuntete componena gazelor sangvine i

PH,micornd durata tratamentului n staionar i mortalitatea intraspitaliceasc.

40

Caseta 35. Tratamentul adiional n BPOC

Diureticele se administreaz doar n cazul apariiei semnelor de insuficien VD cu edeme periferice: Furosemid 40 mg (n doze mici) i/sau Spironolocton 50-100mg dimineaa sub controlul Ht

Anticoagulantele sunt indicate n cazul: cordului pulmonar embolic i insuficienei pulmonare cronice, hipertensiunii pulmonare, poliglobuliei severe (Ht>70%).

Tratamentul cordului pulmonar [1, 16, 54]: corecia insuficienei respiratorii i cardiace,

Caseta 33. Exacerbare moderat agravarea semnelor de baz (tusei i dispneei), creterea expectoraiilor cu caracter purulent, febr, slbiciune i fatigabilitate, tratamentul este ambulator sau n condiii de staionar.

OLD ocazional, sub controlul gazelor sngelui. Mrirea dozei i frecvenei administrrii bronhodilatatoarelor [25, 55]: Ipratropium bromid sau Salbutamol sau Fenoterol sau preparat combinat Fenoterol+Ipratropium bromid; n absena ameliorrii n urma terapiei inhalotorii se indic Eufilina i/v.

Preparatele antibacteriene la necesitate [49, 55]: Peniciline sau Macrolide sau Cefalosporine de generaia a II-a.

CS sistemici.

Caseta 34. Exacerbare sever agravarea semnelor de baz (tahipnoe FR>30/minut sau bradipnoe FR18ore/zi i/sau ventilaia asistat cu oximetrie la fiecare 30 minute. Tratament bronhodilatator sporirea dozei nictemerale [23]: Ipotropium bromid + Salbutamol + oxigen prin nebulizator fiecare 6 ore sau preparat combinat: Iprotropium bromid + Fenoterol + oxigen prin nebulizator fiecare 6 ore. Metilxantine i/v se indic n ineficiena preparatelor bronhodilatatoare inhalatorii sau n

cazul bolnavilor ce nu pot utiliza eficient inhalatoarele. CS sistemici: Prednisolon per os 0,5 mg/kg/24 ore sau i/v 3mg/kg/24 ore [19, 49, 55] sau alt CS n doze echivalente.

n cazul infeciilor bacteriene 3-4 zile se introduc i/v, apoi 7-10 zile per os: Peniciline, Cefalosporine generaia II,III; macrolide ; aminoglicozide(anexa 9).

Not: n cazul acutizrii severe cu risc sporit de infecie prin Ps.aeruginosa (broniectazii, corticoterapie ndelungat, tratament antibacterial repetat >4ori/an, VEMS (FEV1)

41

tratamentul acutizrii BPOC Not: Nu se recomand administrarea: inhibitorilor enzimei de conversie a angiotenzinei, blocantelor canalelor de calciu, -adrenoblocantelor, digoxinei (cu excepia cazurilor de fibrilaie atrial). Ventilaia asistat non-invaziv i invaziv. Ventilaia asistat non-invaziv i invaziv se realizeaz n episoadele acutze de BPOC, n formele severe de BPOC i n insuficiena respiratorie cronic. Ventilaia non-invaziv cu presiune pozitiv intermitent este standartul de suport ventilator n diferite forme de insuficien respiratorie cronic. Ventilaia invaziv se face la pacienii cu insuficien respiratorie acut i cu dereglri letele ale echilibrului acido-bazic i/sau status mental alterat.

Tratamentul chirurgical: Nu exist o eviden suficient care s susin folosirea pe scar larg a chirurgiei

reducionale. Chirurgia nu este niciodat prima opiune de tratament i este luat n consideraie doar n cazurile grave de BPOC, la care suferina nu a fost ameliorat de alte metode de tratament. Pentru tratamentul chirurgical se selecioneaz pacienii cu: VEMS (FEV1)

42

intraspitaliceasc prin insuficien respiratorie acut pe fondal de BPOC prin exacerbare osciliaz ntre 10 i 20%.

Reducerea rapid anual a FEV, peste 1,5% din valoarea cuvenit. Cordul pulmonar cronic deconpensat. Indexul BODE >7 (anexa 2). Fumatul ndelungat IF > 10 pachete/ani. Creterea nivelului proteinei C reactive > 6mg/l . Reducerea indexului de greutate a corpului < 20. Vrsta naintat. Nota: Severitatea evoluiei BPOC este determinat de: intensitatea dispneei, prezenta i

expresivitatea sindromului obstructiv, hipoxia important, suprainfectia cu germeni rezistenti.

Prognosticul n BPOC este n functie de stadiul bolii, de complicatiile existente, de aparitia insuficientei respiratorii sau cordului pulmonar cronic.

Decesul n exacerbarea BPOC este condiionat de expresivitatea acidozei respiratorii, prezena comorbiditilor i necesitii ventilaiei asistate [10].

C.2.4.8. Supravegherea pacienilor cu BPOC [18, 49, 54] Caseta 39. Monitorizarea pacientului, msurile curative i organizator-metodice:

determinarea duratei, intensitii i persistenei factorilor de risc, antecedentele personale patologice i heredo-colaterale, consecutivitatea apariiei simptoamelor, istoricul acutizrilor i spitalizrilor precedente, prezena comorbiditilor, eficiena tratamentului administrat, calitatea vieii bolnavului, evaluarea strii psihice, tratament antidepresant la necesitate, susinerea familial i social a bolnavului, educarea pacientului i familiei coala BPOC-istului, posibilitatea i dorina excluderii factorilor de risc, renunare la fumat. Not: Majoritatea pacienilor trebuie s fie tratai n condiii de ambulator dup un program individual, elaborat de medicul curant. Se spitalizeaz doar bolnavii cu acutizri severe (creterea hipoxemiei, apariia sau progresarea hipercapniei, decompensarea cordului pulmonar). Tratamentul n staionar fie de scurt durat, axat pe sistarea acutizrii i elaborarea unui program nou pentru etapa de ambulator.

Caseta 40. Supravegherea pacienilor cu BPOC Supravegherea i evaluarea bolnavilor cu BPOC de ctre medicul de familie:

Evaluarea suplimentar a pacientului dup exacerbare i externare din staionar: Evaluarea adaptrii la condiiile noi de via (respectarea regulilor igieno-dietetice,

regimului medicamentos, adaptarea psihosocial). Spirometria.

43

Aprecierea ndeplinirii corecte a tratamentului i tehnicii de administrare a preparatelor inhalatoare.

nelegerea importanei respectrii regimurilor terapeutice. Testul de evaluare BPOC la fiecare adresare (Anexa 10, 11).

Formele uoar i moderat:

Examinare de 2 ori pe an (sau la necesitate) de ctre medicul de familie, cu efectuarea obligatorie (i la necesitate) a: PEF-metriei 1 dat/6 luni, hemoleucogramei 1 dat/6 luni, spirografiei 1 dat/6 luni, microscopiei sputei 1 dat/6 luni, radiologiei toracelui 1dat/an sau la necesitate, vaccinarea profilactic anual, terapie bronhodilatatoare la necesitate sau permanent, tratament mucolitic i expectorant la necesitate, tratament cu CS la necesitate, tratament antibacterial la necesitate, corecia IR, program de reabilitare pulmonar: fizioterapie 1dat/an, kineziterapie 2 ori/an (instructaj), testul de evaluare BPOC la fiecare adresare(Anexa 10, 11). consultaia ftiziopulmonologului n cazul absenei ameliorrii n urma tratamentului

iniiat timp de 7-14 zile. Formele cu evoluie sever i foarte sever

Examinarea de 4 ori pe an (sau la necesitate) de ctre medicul de familie cu efectuarea obligatorie (i la necesitate) a: PEF-metriei 1 dat/3 luni, hemoleucogramei 1 dat/6 luni, spirografiei 1 dat/3 luni, microscopiei sputei 1 dat/6 luni, radiologiei toracelui 1dat/an sau la necesitate, vaccinarea profilactic anual, terapie bronhodilatatoare, tratament mucolitic i expectorant la necesitate, tratament hormonal cu CS la necesitate, tratament antiinfecios la necesitate, corecia IR, testul de evaluare BPOC la fiecare adresare (Anexa 10, 11), program de reabilitare pulmonar: fizioterapie 1dat/an, kineziterapie 2 ori/an (instructaj).

Evaluarea bolnavilor cu BPOC de ctre ftiziopneumolog n policlinic:

Stadiile I-II: consultaie n cazul tratamentului ineficient administrat timp de 7-14 zile pentru confirmarea diagnosticului.

Stadiul III: pentru confirmarea diagnosticului BPOC, consultaie n caz de exacerbarea BPOC cu progresarea IR, expertiza vitalitii.

Stadiul IV: pentru confirmarea diagnosticului BPOC, consultaie n caz de exacerbarea BPOC cu progresarea IR, IC, expertiza vitalitii.

44

C.2.5. Urgene majore n BPOC (subiectul protocoalelor separate) Caseta 41. Urgene majore n BPOC:

insuficiena respiratorie acut, pneumotoraxul accidental, cordul pulmonar acut.

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile de AMP

Personal: medic de familie, laborant, asistentele medicului de familie. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; PEF-metru; microscop optic; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei,

examenului bacterioscopic al sputei la BAAR, Gram; electrocardiograf.

Medicamente: Bronhodilatatoare Preparate hormonale Tratament

antibacterial Alte

medicamente Salbutamol Beclometason Peniciline Expectorante

Ambroxol Bromhexin Acetilcistein Carbocistein Mucaltin

Fenoterol Budesonid Macrolide Diuretice Spironolacton Furosemid

Salmeterol Flunizolid Cefalosporine generaia II

Vazodilatatoare

Ipratropium bromid Fluticason Anticoagulante

Fenoterol + Ipratropium bromid

Fluticason + Salmeterol

Teofilin Prednisolon

45

D.2. Instituiile consultativ-diagnostice

Personal: medic ftiziopneumolog, medic funcionalist, medic imagist, medic endoscopist, medic de laborator, asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, PEF-metru, pulsoximetru, cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf, cabinet radiologic, electrocardiograf, fibrobronhoscop, laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,

sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei i fraciilor ei, glicemiei, creatininei i ureei serice, coagulogramei (timpului protrombinei, timpului de recalcificare activat, fibrinogenului), ionogramei Na, K, Cl),

laborator microbiologic. Medicamente:

Bronhodilatatoare Preparate hormonale

Tratament antibacterial

Alte medicamente

Salbutamol Beclometason Peniciline Expectorante Ambroxol Bromhexin Acetilcistein Carbocistein Mucaltin

Fenoterol Budesonid Macrolide Diuretice Spironolacton Furosemid

Salmeterol Flunizolid Cefalosporine generaia II, III

Vazodilatatoare





46

D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Personal: medic internist, medic ftiziopneumolog, medic-funcionalist, medic-imagist, medic-endoscopist, medic de laborator, asistente medicale, acces la consultaii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog,

endocrinolog, chirurg. Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, PEF-metru, pulsoximetru, cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf, electrocardiograf, cabinet radiologic, fibrobronhoscop, laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,


laborator microbiologic. Medicamente:

Bronhodilatatoare Preparate hormonale

Tratament antibacterial

Alte medicamente


Fenoterol Budesonid Cefalosporine generaia III

Diuretice Spironolacton Furosemid

Salmeterol Flunizolid Vazodilatatoare





Oxigenoterapie

47

D.4. Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane

Personal: medic internist, medic ftiziopneumolog, medic-funcionalist, medic-imagist, medic-endoscopist, medic de laborator, asistente medicale, acces la consultaii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog,

endocrinolog, chirurg, imunolog. Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, PEF-metru, pulsoximetru, cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf, electrocardiograf, cabinet radiologic, fibrobronhoscop, laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,


laborator microbiologic, laborator imunologic.

Medicamente: Bronhodilatatoare Preparate

hormonale Tratament

antibacterial Alte medicamente


Fenoterol Budesonid Cefalosporine generaia III

Diuretice Spironolacton Furasemid

Salmeterol Flunizolid Vazodilatatoare





Oxigenoterapie

48

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI No Scopurile

protocolului Msurarea atingerii scopului

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor

1. Sporirea proporiei de persoane cu vrsta de peste 40 ani de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul BPOC

1.1 Proporia persoanelor cu vrsta de peste 40 ani de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul BPOC

Numrul persoanelor cu vrsta de peste 40 ani de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul BPOC x 100

Numrul persoanelor cu vrsta de peste 40 ani de pe lista medicului de familie

2. Sporirea proporiei de pacieni cu BPOC crora li se administreaz tratamentul de susinere

2.1 Proporia bolnavilor cu BPOC, faza stabil, crora li s-a administrat tratamentul de susinere (medicamentos i nemedicamentos) de ctre medicul de familie pe parcursul ultimelor 12 luni

Numrul bolnavilor cu BPOC, faza stabil, crora li s-a administrat tratamentul de susinere (medicamentos i nemedicamentos) de ctre medicul de familie pe parcursul ultimelor 12 luni 100

Numrul total al pacienilor cu diagnostic BPOC faza stabil, ce s-au aflat la supraveghere pe parcursul ultimelor 12 luni la medicul de familie

3. Sporirea numrului de pacieni cu BPOC care beneficiaz de educaie n domeniul BPOC

3.1 Proporia pacienilor cu BPOC crora n mod documentat li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului cu BPOC etc.) privind factorii modificabili de risc n dezvoltarea i progresarea BPOC de ctre personalul medical al instituiei medicale primare pe parcursul ultimilor 6 luni

Numrul pacienilor cu BPOC crora n mod documentat li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului cu BPOC etc.) privind factorii modificabili de risc n dezvoltarea i progresarea BPOC de ctre personalul medical al instituiei medicale primare pe parcursul ultimilor 6 luni 100

Numrul total de pacieni cu BPOC care se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimilor 6 luni

4. Reducerea ratei complicaiilor BPOC la pacienii supravegheai

4.1. Proporia pacienilor cu BPOC supravegheai de ctre medicul de familie, care au dezvoltat cord pulmonar acut pe parcursul ultimului an

Numrul pacienilor cu BPOC supravegheai de ctre medicul de familie, care au dezvoltat cord pulmonar acut pe parcursul ultimului an 100

Numrul total de pacieni cu BPOC supravegheai de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an

4.2. Proporia pacienilor cu BPOC supravegheai de ctre medicul de familie, care au dezvoltat pneumotorax pe parcursul ultimului an

Numrul pacienilor cu BPOC supravegheai de ctre medicul de familie, care au dezvoltat pneumotorax pe parcursul ultimului an 100

Numrul total de pacieni cu BPOC supravegheai de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an

5. Reducerea cazurilor de deces prin BPOC

5.1. Proporia pacienilor cu BPOC supravegheai de ctre medicul de familie i decedai prin BPOC pe parcursul ultimelor 12 luni

Numrul pacienilor cu BPOC supravegheai de medicul de familie i decedai prin BPOC pe parcursul ultimelor 12 luni 100

Numrul total de pacieni cu BPOC supravegheai de medicul de familie pe parcursul ultimelor 12 luni

50

ANEXE Anexa 1. Scara severitii dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) [56]

0 absena dispneei fr dispnee cu excepia eforturilor fizice intense. 1 dispnee uoar la mers rapid sau la urcarea unei pante line. 2 dispnee moderat mers mai lent dect persoanele de aceeai vrst datorit dispneei sau necesitatea de a s se opri la urcarea unui etaj n ritmul propriu. 3 dispnee sever oprirea dup 100 m de mers n ritm propriu sau dup cteva minute la urcatul unui etaj. 4 dispnee foarte sever prea dispneic pentru a prsi casa sau pentru a se mbrca sau dezbrca.

Anexa 2. Indicele BODE (paremetri i baluri) [56].

Anexa 3. Aprecierea expresivitii dispneei [56] Scara Borg semicantitativ (n puncte) determin intensitatea dispneei, se apreciaz pre- i post- efort fizic:

0 1 2 3

VEMS >65 50-64 35-49 350 250-349 150-249 21

51

Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstruciei bronice [20, 56] Testul de reversibilitate a obstruciei bronice prevede examinarea funciei respiraiei nainte i dup administrarea unui remediu bronhodilatator:

1. 2-agoniti de scurt durat (Salbutomol 400 mcg sau Fenoterol 400 mcg), Not: Evaluarea rezultatului se efectueaz peste 10-15 minute.

2. M-colinolotice (Ipratropium bromid 60 mcg), Not: Evaluarea rezultatului se efectueaz peste 30-45 minute.

3. preparate bronhodilatatoare combinate (Fenoterol 50 mcg + Ipotropium bromid 20 mcg -4 doze),

Not: Evaluarea rezultatului se efectueaz peste 30-45 minute. n majoritatea cazurilor creterea VEMS (FEV1) se calculeaz n raport la valorile VEMS (FEV1) prezise:

VEMS posttest2 VEMS pretest3 VEMS % = 100%

VEMS pretest6 Not: n cazul cnd spirometria este inaccesibil, evaluarea testului se efectueaz identic cu ajutorul

PEF-metriei, obinnd astfel PEF,%. Pentru evitarea obinerii rezultatelor false i efectuarea corect a testului cu bronhodilatatoare

este necesar anularea remediilor medicamentoase pe o durat scurt n conformitate cu proprietile lor farmacodinamice: 2-agoniti de scurt durat cu 6 ore pn la efectuarea testului, 2-agoniti de lung durat cu 12 ore, teofilinele cu 24 ore.

Creterea valorilor VEMS sau PEF cu peste 12% pledeaz pentru reversibilitatea obstruciei. Pentru BPOC este caracteristic obstrucia bronic ireversibil ,sau parial reversibil (modifificarea VEMS cu mai puin de 12%).

Anexa 5. Testul de efort [56, 57] Are valoare practic la pacienii care prezint un grad disproporionat de dispnee n comparaie cu valoarea VEMS (FEV1). Poate fi efectuat cu folosirea unui ergometru sau printr-un simplu test de mers msurat. Testarea la efort este practicat n selecia pacienilor pentru reabilitare sau chirurgie.

Testul de mers msurat 6 minute Este o testarea standardizat [13]. Pacienilor instruii despre scopul testului, li se propune s mearg n mod obinuit pe parcursul unei distane cunoscute, ncercnd s parcurg o distan maxim n timp de 6 minute. n timpul testului se permite de a face pauze pentru odihn i de a reveni la efort cnd este posibil. La nceputul i la finele testului se apreciaz dispneea dup scala Borg (0-10 puncte, anexa 3), SatO2 i pulsul. Not: Testul se ntrerupe n caz de dispnee pronunat, toracalgii, vertijuri, dureri n membrele

2 nregistrat dup administrarea bronhodilatatorului 3 nregistrat pn la administrarea bronhodilatatorului

52

inferioare i la scderea SatO2 pn la 86%, msurat n timpul testului.

Normativele testului de efort 6 MWD (6 minute walking distance), (i) indicele prezis

IMC =greutatea/nlimea2 (kg/m2) Calcularea valorilor normale individuale la brbai: 6 MWD (i)=(7,57nlimea, cm) (5,02vrsta, ani) (1,76masa, kg) 309(m) sau 6MWD(i)=1140(i) (5,61IMC, kg/m2) (6,94vrsta, ani) Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 153 m Calcularea valorilor normale individuale la femei: 6 MWD (i)=(2,11nlimea, cm) (2,29vrst, ani) (5,78masa, kg) + 667(m) sau 6MWD(i)=1017(i) (6,24IMC, kg/m2) (5,83vrst, ani) Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 139m

53

Anexa 6. Formularul evidenei consultailor la medicul de familie pentru BPOC

Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________

Factorii evaluai Data______ Data_______ Data______ Data______

1. Tuse (da/nu, specificai caracterul i intensitatea)

2. Expectoraii (da/nu, specificai caracterul i volumul)

3. Scorul severitii dispneei (MRC)(0 4 puncte)

4. Durere toracic (da/nu) 5. Febr (da/nu, specificai) 6. Alte simptoame i semne de impregnare

infecioas (da/nu, specificai)

7. FR (specificai) 8. FCC (specificai) 9. Nivelul tensiunii arteriale sistolice i

diastolice (specificai)

10. Wheezing (da/nu, specificai) 11. Cianoz (da/nu, specificai) 12. Raluri sibilante(da/nu, specificai) 13. Alte semne fizice de bronhoconstricie

(da/nu, specificai)

14. Fumatul (da/nu) 15. Indicele fumtorului, pachete/ani 16. Indicele de mas corporal, kg/m2 17. PEF-metria, l/min 18. VEMS (FEV1),% sau PEF,%

(da/nu, specificai)

19. Analiza general a sngelui 20. Radiografia toracic n 2 incidene (da/nu) 21. Semne radiologice de emfizem pulmonar

(da/nu)

22. Microscopia sputei la BAAR 23. Sputograma general 24. Semnele ECG a hipertrofiei miocardului

AD (da/nu)

25. Semnele ECG a hipertrofiei miocardului VD (da/nu)

54

Anexa 7. Medicamente folosite frecvent n tratamentul BPOC [20]

Medicament Inhaler, mcg Soluie pentru nebulizer, mg/ml Oral Injectabil, mg Durata de

aciune, ore

2-agoniti cu aciune de scurt durat

Fenoterol 100 (MDI) 0.05% sirop 4-6

Salbutamol 100 (MDI&DPI) 5mg comprimate,

0,024% -sirop 0,1 i 0,5 4-6

2-agoniti cu aciune de lung durat Salmeterol 25 (MDI) 12+

Anticolinergice cu aciune de scurt durat Ipratropium bromid 20 (MDI) 0,25 0,5 6-8

Preparate combinate: 2-agoniti + anticolinergice Fenoterol/Ipratropium 50/25 (MDI) 1,25/0,5 6-8

Metilxantine Aminofilin 2,4%-10 ml ~6-8

Teofilin (SR) 200-300 mg comprimate variabil, ~24

CS inhalatorii Beclometason 50, 100, 250, (MDI) 0,2-0,4 Budesonide 100, 200 (DPI) 0,20, 0,25, 0,5 Fluticason 50-500 (MDI) Flunisolid 250 (MDI)

Preparate combinate: 2-agoniti cu aciune de lung durat + CS inhalatorii

Salmeterol/Fluticason

50/100, 250, 500 (DPI) 25/50, 125, 250 (MDI)

CS sistemici Prednisolon 5 mg comprimate 30 (1 ml)

Expectorante i mucolitice

Ambroxol 30 mg comprimate

Bromhexin 8 mg comprimate Carbocistein 5% sirop

N-acetilcistein 200 mg comprimate

Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al CS inhalatorii [15] Preparatul Doze mici, mcg Doze medii, mcg Doze mari, mcg

Beclometason 200-500 >500-1000 >1000-2000

Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600

Flunisolid 500-1000 >1000-2000 >2000

Fluticason 100-250 >250-500 >500-1000

55

Anexa 9. Preparate antimicrobiene n tratamentul bolnavilor cu BPOC

Preparatul Doza Frecvena administrrii

Modul de administrare

PENICILINE

Amoxicilina 0,5-1 g la 8 ore per os 0,5-1 g la 8-12 ore i/m, i/v Amoxicilin+ acid clavulanic

0,375-0,625 g la 8 ore per os 1,2 g la 6-8 ore i/v

Ampicilin/sulbactam (sultamicilina)

0,75 g la 8 ore per os

Oxacilin 0,5 g la 4-6 ore per os, i/m, i/v

Carbenicilin 2-3 g la 2-4 ore i/v, perfuzie 4 g la 4-6 ore i/m CEFALOSPORINE

Cefoxitin2 1-3 g la 6-8 ore i/m, i/v Cefuroxim2 0,75-1,5 g la 6-8 ore i/m, i/v Cefuroxime axetil2 0,5-1 g la 12 ore per os

Cefotaxime3 1-2 g la 12 ore i/m, i/v maximal 12 g la 6-8 ore i/m, i/v Ceftriaxon3 1-2-4 g la 24 ore i/m, i/v Ceftazidim3 1-2 g la 8-12 ore i/m, i/v Cefpirom4 1-2 g la 12 ore i/v

AMINOGLICOZIDE Gentamicin 80 mg la 8-12 ore i/m, i/v Amikacin 10-15 mg/kg la 12 ore i/m, i/v Tobramicin 3-5 mg/kg la 8 ore i/m, i/v Netilmicin 100-150 mg la 8-12 ore i/m, i/v

MACROLIDE

Eritromicin 0,5 g la 6-8 ore per os 0,5 g la 6-8 ore i/v

Spiramicin 3 mln UI la 8-12 ore per os 1,5-3 mln UI la 8-12 ore i/v Claritromicin 250-500 mg la 12 ore per os Roxitromicin 150 300 mg la 12 ore per os

Azitromicin 500 mg n I zi,apoi 250 mg n zilele a II-IV-a

la 24 ore per os

Josamicin 200-500 mg la 8 ore per os Midecamicin 400 mg la 8 ore per os

CARBAPENEMI Imipenem/cilastatin 0,5 g la 6-8 ore i/v Meropenem 0,5-1 g la 6-8 ore i/v Not: i/m intramuscular, i/v intravenos, per os oral. 2 cefalosporin de generaia II, 3 cefalosporin de generaia III, 4 cefalospo

Bronhopneumopatia cronică obstructivă -...

Documents

Transcript of Bronhopneumopatia cronică obstructivă -...

TRATAMENTUL APNEEI DE SOMN IN CADRUL … de Medicina... · Overlap syndrome (apnee de somn asociata cu BPOC sau astm) ... Diagnostic actual adaugat : Sindrom Pickwick cu apnee de

Bronhopneumopatia cronică obstructivă

Overlap syndrome[1]

Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica

pag……………../…………. Ilie Murgulescu urești FIŞA DE EVIDENŢĂ ... · Articol stiintific ISI The Angular Overlap Model extended for two-open-shell f and d electrons,

Instrucţiuni de utilizare SmartCare/PS · 2020. 5. 14. · ATC Compensarea automată a tubului, compensare automat ă a rezisten ţei tubului COPD Afecţiune pulmonară obstructivă

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI · conținând levodopa la pacienți cu astm bronșic, boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) sau alte afecțiuni pulmonare

“Sindroame overlap”

Insuficienţa renală acută obstructivă

Prezentare de caz de Medicina... · Sindrom Sjogren Sindrom Felty PR Rhupus Alte Sd Overlap (PR-LES,SS-LES, LES-PM,PR-Sd. Sjogren) ... Sindrom Overlap ce se caracterizeaza prin prezenta

Bronho Pneumopatia Cronică Obstructivă (BPCO) Alexandru ... · BRONŞITA ACUTA/CRONIC ... ale bronhiilor, care se manifestă clinic prin tuse cu expectoraţie cel puţin 3 luni

ROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. … · şi d-l Conf. Dan Cristian Gheorghe cu repere practice legate de hipertrofia amigdaliana cronica în patologia obstructivă

BRONŞITA ACUTĂ OBSTRUCTIVĂ LA COPILold.ms.gov.md/_files/6020-98.%20Bronsita%20acuta%20obstr.%20la... · Protocol clinic naţional Bronşita acută obstructivă la copil, Chişinău,

Al XX LEA SIMPOZION NAŢIONAL DE … · 15.20-15.35 Sindromul de apnee obstructivă în somn și tulburările de dinamică sexuală Mimi Nițu, Cristina Călărașu, Mihai Olteanu,

BRONŞITA ACUTĂ OBSTRUCTIVĂ LA COPIL - old.ms.md20Bronsita%20acuta%20obstr.%20l… · Tahipnee – frecvenţa respiratorie accelerată conform normativelor de vîrstă: de la 0

INGRIJIREA PACIENTULUI CU BRONHOPNEUMOPATIA C RONICĂ OBSTRUCTIVĂ

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA

Elemente de anatomie şi fiziologie ale aparatului respirator & Bronhopneumopatia cronică obstructivă - Liliana Dima

EXPERTIZA CAPACITATII DE MUNCA IN BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ ÎN ABORDARE … · 2019. 9. 11. · Victor BOTNARU, doctor habilitat în științe medicale, profesor universitar, Om emerit ... cardiovasculare