Bordetella Pertussis
3
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LIV, NR. 1, AN 2007 20 Tusea convulsivå este o maladie foarte contagioaså a cåilor respiratorii datoratå bacteriei Bordetella Per- tussis. Aceastå afec¡iune, consideratå mult timp ca fiind caracteristicå copilåriei timpurii, poate fi gravå pentru persoanele de orice vârstå ¿i este în mod special dra- maticå ¿i chiar mortalå pentru sugarii de mai pu¡in de 6 luni. De¿i vaccinarea încå din copilårie a redus sub- stan¡ial numårul cazurilor de tuse convulsivå raportate, inciden¡a afec¡iunii pare så creascå în ultimii 20 de ani, mai ales la adolescen¡ii imuniza¡i anterior ¿i la adul¡i cu imunitatea scåzutå, care devin surse de infec¡ie. Una dintre cauzele reemergen¡ei tusei convulsive în interiorul popula¡iilor vaccinate este apari¡ia tulpinilor derivate prin muta¡ii genetice din tulpinile vaccinale de B. pertussis . Secven¡ializarea ADN-ului bacterian aratå cå marea majoritate din tulpinile circulante actuale sunt diferite antigenic de cele vaccinale ¿i acest lucru se explicå prin mecanismul selec¡iei imunologice. Micro- organismul suferå muta¡ii genetice ca råspuns la vaccinarea în maså, modificându-¿i structura antigenicå în scopul supravie¡uirii. EPIDEMIOLOGIE Bordetella pertussis, agentul etiologic al tusei con- vulsive, este un bacil Gram-negativ cu afinitate pentru cåile respiratorii umane, bacteria nefiind patogenå decât pentru om. Adolescen¡ii, adul¡ii ¿i persoanele protejate par¡ial de vaccin pot prezenta forme mai pu- ¡in grave, înså pot transmite maladia altor subiec¡i sensibili. Modalitatea de transmitere este fie aerianå, prin picåturi de salivå, fie indirectå, prin obiecte conta- minate cu secre¡ii respiratorii (rar datoritå rezisten¡ei reduse în mediul extern a cocobacilului). Receptivi- tatea este generalå, încå din primele zile de via¡å ¿i nu existå imunitate transmiså de la mamå la fåt. Tusea convulsivå conferå o imunitate de lungå duratå, înså aceasta nu este cu siguran¡å definitivå. Ca urmare a introducerii imunizårii antipertussis, evolu¡ia acestei boli este sporadicå, cu numeroase forme atipice, de obicei în perioada de iarnå-primåvarå a anului. 5 BORDETELLA PERTUSSIS UN AGENT INFECºIOS CARE AFECTEAZÅ TOATE VÂRSTELE Dr. Irina ªtefånescu Medic rezident, Dispensarul Apusului EDUCAºIE MEDICALÅ CONTINUÅ PATOGENEZÅ Poarta de intrare a bacteriei în organism este mu- coasa respiratorie. Se produce apoi colonizarea, mani- festå din punct de vedere clinic ca o infec¡ie a tractului respirator superior cu intenstitate crescândå. În timpul acestei faze, bacteria se poate izola în cantitate mare din culturi faringiene, iar severitatea ¿i durata bolii pot fi reduse de tratamentul antibacterian. Mecanismul de aderen¡å al B. pertussis implicå hemaglutinina fila- mentoaså de la suprafa¡a bacteriei. A doua etapå a infec¡iei cu B. pertussis este cea toxicå, cu simptomele caracteristice afec¡iunii în cau- zå. În timpul acestei faze, agentul microbian poate fi rareori izolat în culturå, iar agen¡ii antimicrobieni nu au nici un efect asupra progresiei bolii. B. pertussis produce endotoxine si exotoxine. Toxina pertussis, responsabilå de efectele biologice ale infec¡iei, este o exotoxinå secretatå atât in vivo, cât ¿i in vitro, cu o capacitate mare de legare la nivelul membranei celu- lare. Toxina interac¡ioneazå cu diferite tipuri celulare, inclusiv limfocitele T ¿i B, interferând procesele celu- lare. Efectele sistemice ale toxinei includ limfocitozå, alterarea activitå¡ilor hormonale dependente de AMPc (inhibarea Gi) cum ar fi produc¡ia crescutå de insulinå, care ulterior duce la hipoglicemie, hipersensibilitate la histaminå (rezultând cre¿terea permeabilitå¡ii capi- lare, hipotensiune sau ¿oc). MANIFESTÅRI CLINICE Perioada de incuba¡ie este de 7-15 zile. Simptomele propriu-zise se pot grupa în 3 faze: cataralå, paroxisticå ¿i de convalescen¡å. O serie de factori pot influen¡a evolu¡ia bolii, conducând spre o infec¡ie atipicå. Perioada cataralå dureazå 1-2 såptåmâni ¿i repre- zintå perioada cu contagiozitatea cea mai mare. Se manifestå prin simptome nespecifice: catar respirator (tuse seacå, progresivå, rezistentå la medica¡ie, rinoree) febra poate lipsi sau poate fi moderatå, conjunctivitå. La examenul obiectiv, stetacustic pulmonar, se dece- leazå raluri bron¿ice.
description
Bordetella Pertussis
Transcript of Bordetella Pertussis
-
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 200720
Tusea convulsiv este o maladie foarte contagioasa cilor respiratorii datorat bacteriei Bordetella Per-tussis. Aceast afeciune, considerat mult timp ca fiindcaracteristic copilriei timpurii, poate fi grav pentrupersoanele de orice vrst i este n mod special dra-matic i chiar mortal pentru sugarii de mai puin de 6luni. Dei vaccinarea nc din copilrie a redus sub-stanial numrul cazurilor de tuse convulsiv raportate,incidena afeciunii pare s creasc n ultimii 20 de ani,mai ales la adolescenii imunizai anterior i la aduli cuimunitatea sczut, care devin surse de infecie. Unadintre cauzele reemergenei tusei convulsive ninteriorul populaiilor vaccinate este apariia tulpinilorderivate prin mutaii genetice din tulpinile vaccinale deB. pertussis. Secvenializarea ADN-ului bacterian aratc marea majoritate din tulpinile circulante actuale suntdiferite antigenic de cele vaccinale i acest lucru seexplic prin mecanismul seleciei imunologice. Micro-organismul sufer mutaii genetice ca rspuns lavaccinarea n mas, modificndu-i structura antigenicn scopul supravieuirii.
EPIDEMIOLOGIE
Bordetella pertussis, agentul etiologic al tusei con-vulsive, este un bacil Gram-negativ cu afinitate pentrucile respiratorii umane, bacteria nefiind patogendect pentru om. Adolescenii, adulii i persoaneleprotejate parial de vaccin pot prezenta forme mai pu-in grave, ns pot transmite maladia altor subiecisensibili. Modalitatea de transmitere este fie aerian,prin picturi de saliv, fie indirect, prin obiecte conta-minate cu secreii respiratorii (rar datorit rezisteneireduse n mediul extern a cocobacilului). Receptivi-tatea este general, nc din primele zile de via i nuexist imunitate transmis de la mam la ft. Tuseaconvulsiv confer o imunitate de lung durat, nsaceasta nu este cu siguran definitiv. Ca urmare aintroducerii imunizrii antipertussis, evoluia acesteiboli este sporadic, cu numeroase forme atipice, deobicei n perioada de iarn-primvar a anului.
5BORDETELLA PERTUSSISUN AGENT INFECIOS CARE AFECTEAZTOATE VRSTELE
Dr. Irina tefnescuMedic rezident, Dispensarul Apusului
EDUCAIE MEDICAL CONTINU
PATOGENEZ
Poarta de intrare a bacteriei n organism este mu-coasa respiratorie. Se produce apoi colonizarea, mani-fest din punct de vedere clinic ca o infecie a tractuluirespirator superior cu intenstitate crescnd. n timpulacestei faze, bacteria se poate izola n cantitate maredin culturi faringiene, iar severitatea i durata boliipot fi reduse de tratamentul antibacterian. Mecanismulde aderen al B. pertussis implic hemaglutinina fila-mentoas de la suprafaa bacteriei.
A doua etap a infeciei cu B. pertussis este ceatoxic, cu simptomele caracteristice afeciunii n cau-z. n timpul acestei faze, agentul microbian poate firareori izolat n cultur, iar agenii antimicrobieni nuau nici un efect asupra progresiei bolii. B. pertussisproduce endotoxine si exotoxine. Toxina pertussis,responsabil de efectele biologice ale infeciei, este oexotoxin secretat att in vivo, ct i in vitro, cu ocapacitate mare de legare la nivelul membranei celu-lare. Toxina interacioneaz cu diferite tipuri celulare,inclusiv limfocitele T i B, interfernd procesele celu-lare. Efectele sistemice ale toxinei includ limfocitoz,alterarea activitilor hormonale dependente de AMPc(inhibarea Gi) cum ar fi producia crescut de insulin,care ulterior duce la hipoglicemie, hipersensibilitatela histamin (rezultnd creterea permeabilitii capi-lare, hipotensiune sau oc).
MANIFESTRI CLINICE
Perioada de incubaie este de 7-15 zile. Simptomelepropriu-zise se pot grupa n 3 faze: cataral, paroxistici de convalescen. O serie de factori pot influenaevoluia bolii, conducnd spre o infecie atipic.
Perioada cataral dureaz 1-2 sptmni i repre-zint perioada cu contagiozitatea cea mai mare. Semanifest prin simptome nespecifice: catar respirator(tuse seac, progresiv, rezistent la medicaie, rinoree)febra poate lipsi sau poate fi moderat, conjunctivit.La examenul obiectiv, stetacustic pulmonar, se dece-leaz raluri bronice.
-
21REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007
Perioada de stare (convulsiv) dureaz 2-4 spt-mni. Se consider iniiat n momentul n care tuseadevine spastic, n accese paroxistice, cianozante,emetizante i predominant nocturne.
Un acces de tuse este alctuit din:1. aur: se poate evidenia doar la copiii mai mari
i este reprezentat de presimirea de ctre copila declanrii accesului (senzaie de durere saujen retrosternal, sufocare); acesta devine neli-nitit, anxios i i ntrerupe jocul; naintea acce-sului propriu-zis apare un inspir brusc, adnc,suspinat;
2. accesul de tuse propriu-zis este format din maimulte (5-10) secuse expiratorii explozive,scurte, afone, urmate de o pauz prelungit nexpir forat, cnd faciesul devine congestionatsau chiar cianotic. Dup aceasta, se produceun inspir adnc, prelungit, zgomotos, cunoscutca repriz i comparat cu zbieratul mgarului(tuse mgreasc) sau cu cntatul cocoului.
La sugar, acest inspir zgomotos poate lipsi, fiindnlocuit de apnee prelungit n cursul creia pot sur-veni convulsii (tuse convulsiv).
Aceste elemente (secusele expiratorii, pauze nexpir forat, reprize) se repet de mai multe ori ntimpul unui acces. La sfritul accesului, copilulexpectoreaz, expectoraia fiind filant, vscoas,greu de eliminat, asemntoare albuului de ou.Accesele de tuse se pot finaliza cu vrsturi, iardac acestea sunt repetate, pot determina deshidra-tarea i denutriia bolnavului.
Aspectul bolnavului n timpul accesului de tuse:fa edem, congestie pn la cianoz; ochi injec-tai, nlcrimai, edem palpebral, hemoragii; limbaproiectat n afar, salivaie abundent; poziia cor-pului n ortopnee; copilul solicit ajutor; uneori epistaxis.
ntre accese: stare satisfctoare; temperaturanormal; n formele severe excitaie sau somno-len, paliditate, cianoz, acrocianoz, tahicardie,hipertensiune arterial, tulburri de somn, tempera-tur normal.
Numrul acceselor este de 10-15 n formele uoa-re, 15-20 n cele medii i pn la 40-50 n formelegrave. Chintele (accesele) sunt mai frecvente nsptmna a 3-a, descrescnd ca numr i intensitaten a 4-a.
Convalescena se caracterizeaz prin scurtarea irrirea acceselor de tuse, dispariia vrsturilor. nconvalescen i nc aproximativ 6 luni de la debutultusei convulsive, orice intercuren respiratorie poateredetepta tusea spastic, n accese, asemntoare cucea din perioada de stare a tusei convulsive. n absenatratamentului adecvat i n urma formelor severe, pre-
lungite, copiii pot prezenta sechele: broniectazii,emfizem pulmonar, astm bronic.
Particularitile infeciei la nou-nscut i sugar:perioada cataral dureaz 2-6 zile, uneori lipsete,accesele de tuse sunt frecvent atipice, cu apariiaunor echivalente de tuse (strnut spasmodic, apnee),vrsturile sunt abundente i conduc la denutriiei deshidratare, apariia apneei sincopale (stop car-diorespirator n afara acceselor i se datoreaz spas-mului glotic), evoluie frecvent grav, cu sindromhemoragic i cu letalitate de 10%. La vaccinai sentlnete rar, evolueaz atipic, asymptomatic, pe-rioada spasmodic este slab manifest sau lipsete,boala dureaz mai mult timp, complicaii nu apar.
Criteriile de gravitate se raporteaz la frecvenai caracterul acceselor de tuse, durata accesului detuse, apneea, starea bolnavului ntre accese, gradulinsuficienei respiratorii, prezena complicaiilor,modificrile hemogramei, sindromul hemoragic.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este epidemiologic (contact cu bol-nav cu tuse persistent), anamnestic (nu a avut boalai nu a fost vaccinat), clinic (decelarea acceselor ti-pice de tuse), i de laborator.
Diagnosticul de laborator
1. Hemoleucograma hiperleucocitoz cu limfoci-toz (60-80%), VSH nemodificat (n absenacomplicaiilor bacteriene). La sugari i la aduliaceste modificri sunt mai puin tipice.
2. Diagnosticul bacteriologic specific produsulpatologic este reprezentat de sput i secreiibronice nazofaringiene. Aspiratele bronice saunazofaringiene se pot examina direct prin imu-nofluorescen (un rezultat negativ nu excludeexistena bacteriei) sau prin intermediul carac-terelor de cultur i biochimice. Mediile utilizatepentru izolarea Bordetellei pertussis trebuie sfie proaspt preparate i s conin substane cares absoarb acizii grai i produii toxici dinmediul de baz (agar) care distrug germenii (deexemplu: mediul Bordet-Gengou i agarul cusnge i crbune).
3. Diagnosticul serologic permite cercetarea n dina-mic a anticorpilor specifici prin reacii de fixare acomplementului i de aglutinare. Testele se poziti-veaz doar din sptmna a treia de boal, cores-punztor creterii titrului de anticorpi specifici.
TRATAMENT
Contacii vor fi supravegheai 21 de zile, excluidin colectivitate 14 zile, iar cei sub 3 ani vor primi
-
22 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007
imunoglobuline specifice antipertussis, 5 mlintramuscular, sau chimioprofilaxie cu Eritromi-cin 30-40 mg/kg/zi sau Ampicilin 100 mg/kg/zi,timp de 7-10 zile (cei receptivi).
Eficacitatea tratamentului simptomatic cu anti-histamine, steroizi, beta-agoniti sau imunoglo-buline este nedemonstrat i presupune luarea ncalcul a efectelor adverse sistemice potenial se-rioase. Formele severe i/sau complicate, mai alesla copilul sub 2 ani se vor trata n spital pentru aputea interveni n cazul apariiei acceselor asfixi-ante, apneei (drenaj bronic, oxigenoterapie, uneoricorticoterapie). Antibioticele nu reduc durata afec-iunii dup faza paroxisitic, dar pot scdea ratatransmiterii. Datorit contagiozitii ridicate a infec-iei cu Bordetella pertussis se recomand profila-xia antibiotic.
CDC (Center for Disease Control and Prevention)recomand ca i tratament de prim linie Eritomi-cina, Azitromicin sau Claritromicin pentru era-dicarea bacteriei. Pentru Eritromicin, un regim de14 zile este adecvat (dei cel de 7 zile pare a fi lafel de eficient). Aceasta poate cauza reacii gastro-intestinale (grea, vrsturi, diaree) sau poate creteriscul de stenoz piloric la copii sub 2 luni. Azitro-micina este recomandat pacienilor sub o lun.Trimetroprim-sulfometoxazolul (Cotrimoxazol) adovedit c reduce rata transmisiei pertussis iconstituie o alternativ viabil pentru pacienii aler-gici la macrolide. Alte antibiotice precum Ampicilina
nu au influenat rata transmisiei sau simptoma-tologia.
PREVENIE
Dei vaccinarea a redus semnificativ rata mboln-virilor, imunizarea rezultat este incomplet. Aceastncepe s scad ntre 4 i 12 ani dup vaccinare,cauznd susceptibilitatea adolescenilor i adulilor.
Eficacitatea estimat a vaccinului este de 85%.Efecte adverse rare includ: hipotonie, episoade dehiporesponsivitate, febr, convulsii, anafilaxie.Vaccinurile noi acelulare au mai puine reacii ad-verse i eficacitate comparabil. Mai multe vaccinuriau fost dezvoltate variind n funcie de numrul decomponente, modul de obinere i concentraia. Efi-cacitatea acestora este comparabil cu aceea a vacci-nurilor celulare contra tusei convulsive, ns tole-rana este net ameliorat. Aceste vaccinuri permito mai bun acceptabilitate a vaccinrii contra tuseiconvulsive i permit utilizarea repetat. Anumiteri utilizeaz vaccinul celular pentru vaccinareainiial i vaccinul acelular pentru rapel la vrstelesuperioare, n timp ce alii, cum ar fi Statele Unite,Germania, Danemarca i Suedia utilizeaz vaccinulacelular att pentru vaccinarea iniial ct i pentrurapel. Majoritatea rilor urmeaz schema de treidoze a Programului Extins de Vaccinare (PEV) i oparte din acestea recomand rapelul vaccinului lavrsta de 18 luni, iar altele la patru ani.
