Bolos a. Hipnoza Si Durerea Clinica

7/27/2019 Bolos a. Hipnoza Si Durerea Clinica

http://slidepdf.com/reader/full/bolos-a-hipnoza-si-durerea-clinica 1/76

Psychological Bulletin2003, Vol. 129, No. 4, 495-521

Hipnoza şi durerea clinică

David R. Patterson şi Mark P. JensenUniversity of Washington School of Medicine

S-a demonstrat că hipnoza poate reduce durerea analoagă şi studiile de laborator asupra mecanismului reducerii durerii au permis aplicaţii utile asupra populaţiei clinice.Studiile care arată activitate la nivelul sistemului nervos central pe parcursulintervenţiilor hipnotice oferă informaţii preliminare cu privire la posibile mecanisme

psihologice care stau la baza analgeziei hipnotice. Studii controlate randomizate asupraunor populaţii clinice indică faptul că hipnoza are un impact real şi semnificativ asupradurerii acute procedurale şi asupra durerii cronice. Sunt discutate aspecte metodologiceale acestei categorii de cercetări şi metode care permit o mai bună integrare a hipnozei întratamentul comprehensiv al durerii.

După ce a cunoscut o popularitate variabilă în ultimul secol, interesul asupra

hipnozei a ajuns recent să fie în creştere. Dovezi pentru un interes crescând în ultima

perioadă pentru hipnoză în psihologie şi sistemul de sănătate pot fi desprinse din două

curente din literatura de specialitate. În primul rând, a apărut o focalizare crescută asupra

hipnozei o dată cu creşterea interesului pentru forme de terapie alternativă care implică

costuri reduse. Deşi ideea că hipnoza este o formă alternativă de terapie poate fi disputată

(Crasilneck, Stirman, & Wilson, 1955), dovezile recente sugerează că aceasta poate avea

un rol eficient şi de reducere a costurilor în medicină. De exemplu, Lang et al. (2000) a

demonstrat o reducere substanţială a costurilor în sala de operaţie prin intermediul

utilizării de proceduri hipnotice. O a doua sursă de dovezi din literatură pentru revenirea

interesului pentru hipnoză o reprezintă prezenţa crescută a studiilor de natură neurologică

şi neuroimagistică asupra hipnozei. Studiile de acest gen au crescut atât în număr cât şi în

gradul de sofisticare, aşa cum arată raportul publicat în revista Science de Rainville,

Duncan, Price, Carriere şi Bushnell (1997) referitor la activitatea creieruui ca răspuns la

analgezie hipnotică.Durerea clinică este o problemă care cauzează atât suferinţă substanţială

(Melzack, 1990) cât şi costuri de miliarde de dolari pentru societate în domenii cum sunt

sistemul de sănătate şi şomajul (Turk & Okifuji, 1998). Numeroase studii au demonstrat

eficienţa analgeziei hipnotice în reducerea durerii în condiţii de laborator (E. R. Hilgard

& Hilgard, 1975) şi multe studii de caz (de ex. J. Barber, 1977; B. Finer & Graf, 1968) au

1



indicat reduceri semnificative ale durerii clinice. Cu toate acestea, au fost publicate

relativ puţine studii clinice randomizate asupra analgeziei hipnotice şi trecerile in revistă

existente pe acest domeniu, deşi au adus contribuţii importante pentru înţelegerea

analgeziei hipnotice, sunt în număr limitat. De exemplu, J. Holroyd (1996) a publicat o

trecere în revistă asupra utilizării hipnozei clinice pentru reducerea durerii care include

discuţii teoretice despre modulare, management şi hipnotizabilitate, dar lucrarea ei

cuprinde doar o mică parte din studiile controlate randomizate disponibile.

Lucrările lui Chaves au pus în discuţie acceptarea necritică a unora dintre

afirmaţiile mai dramatice în legătură cu efectele hipnozei făcute în ultimele două secole

(Chaves, 1994; Chaves & Dworkin, 1997). El a fost şi cel care a elaborat o explicaţie

teoretică cognitiv comportamentală pentru analgezia hipnotică şi a pus sub semnul

întrebării multe asumpţii care sunt comune în cadrul acestui domeniu (Chaves, 1993).Deşi lucrările lui J. Holroyd (1996), ale lui Chaves şi ale altora au dat naştere la multe

ipoteze importante în ceea ce priveşte analgezia hipnotică, nici una dintre ele nu a inclus

o trecere în revistă (review- în engleză în original) sistematică al studiilor controlate din

acest domeniu. Într-o metaanaliză recentă Montgomery, Du-Hamel şi Redd (2000) au

calculat 41 de mărimi ale efectului din 18 studii publicate referitoare la utilizarea

hipnozei pentru controlul durerii atât în condiţii de laborator cât şi în situaţii clinice. Opt

din cele 18 studii analizate de Montgomery şi colegii săi includeau populaţie clinică – majoritatea mărimilor efectului proveneau din studii ale durerii induse experimental.

Rezultatele lor indică faptul că hipnoza a produs o reducere substanţială a durerii în 75%

din populaţiile studiate. Montgomery et al. au tras şi o altă concluzie, şi anume că

majoritatea populaţiei (excluzându-i pe cei care au obţinut un scor scăzut pentru

sugestibilitate hipnotică) ar trebui să obţină cel puţin un oarecare beneficiu din analgezia

hipnotică.

În elaborarea acestei trecerii în revistă ne-am hotărât să ne bazăm pe acest volum

de cercetări anterioare în mai multe feluri. Metaanaliza lui Montgomery şi a

colaboratorilor săi (2000) a abordat studiile de analgezie hipnotică în mod agregat şi a

demonstrat că hipnoza reduce durerea la majoritatea persoanelor atât în coniţii clinice, cât

şi în laborator.Această trecere în revistă se focalizează în primul rând pe studiile clinice

controlate randomizate.

2



În acest scop am utilizat definiţia hipnozei dată de Kihlstrom (1985) – „o

interacţiune socială în care o persoană, numită subiect, răspunde la sugestiile oferite de o

altă persoană, numită hipnotizator, referitoare la experienţe care implică alterarea

percepţiei, memoriei şi a acţiunilor voluntare” (p. 385). Această definiţie este suficient de

largă pentru a include acele studii care îşi propun să examineze efectele analgeziei

hipnotice şi suficient de specifică pentru a include o componentă primară a hipnozei care

este sugestia. Am exclus din studiu acele lucrări referitoare la intervenţii care nu erau

definite ca hipnoză de către investigatori, chiar dacă puteau să conţină sugestii (de ex.

trainingurile de relaxare şi biofeedback includ deseori sugestii verbale pentru relaxare;

trainingul autogen include şi el de multe ori sugestii verbale de confort şi experienţe şi

senzaţii care sunt incompatibile cu durerea; tehnicile imagistice sau de distragere a

atenţiei includ de multe ori sugestii de a deveni absorbit fie de stimuli externi, fie deimagini şi senzaţii generate din interior) cu excepţia celor în care acest tip de intervenţii

reprezentau condiţia de control pentru o intervenţie hipnotică sau erau incluse ca parte a

intervenţiei hipnotice şi desemnate ca atare de către investigator. Analiza training-ului de

relaxare, a training-ului autogen sau a studiilor de imagerie dirijată nu reprezintă scopul

acestei treceri în revistă , mai ales pentru că nu există încă un consens referitor la faptul

că acest tip de intervenţii pot fi incluse în domeniul hipnozei. În cadrul analizei efectuate

de noi am examinat de asemenea şi studiile acelor parametri cum sunt tipul durerii tratate(de ex. acută vs. cronică), designul studiului şi natura grupului de control. Prin

examinarea critică a studiilor din acest domeniu sperăm să determinăm utilitatea hipnozei

în domeniul clinic, precum şi circumstanţele în care pare să fie cel mai eficientă.

Articolul începe cu o scurtă trecere în revistă a cercetărilor asupra efectelor

hipnozei în durerea indusă în condiţii de laborator şi a explicaţiilor teoretice ale

analgeziei hipnotice. Trunchiul articolului se focalizează pe studiile controlate de

analgezie hipnotică în probleme de durere clinică care includ atât durere acută (de cele

mai multe ori procedurală) cât şi durere cronică. Articolul se încheie cu o discuţie asupra

modului în care hipnoza şi analgezia hipnotică pot fi aplicate într-un mod mai eficient în

problemele de durere cronică.

3



Studii de laborator ale analgeziei hipnotice

Deşi există diferenţe importante între durerea indusă în laborator la persoane care

sunt sănătoase din alte puncte de vedere şi cea asociată cu o condiţie clinică, sudii

analoage pot oferi un important fundament teoretic pentru înţelegerea analgeziei

hipnotice. Este util să discutăm rezultatele obţinute în aceste studii analoage în termeni de

teoria generală a hipnozei care a condus munca cercetătorilor. De exemplu E. R. Hilgard

şi Hilgard (1975) au descris un număr de studii care au arătat o asociere între măsurile

standard ale hipnotizabilităţii şi răspunsul la analgezia hipnotică (de ex. Greene &

Reyher, 1972). Din această perspectivă, munca lui E. R. Hilgard şi Hilgard poate fi

văzută în termeni de teorie a hipnotizabilităţii ca trăsătură la care ei aderau în acea

perioadă (M. B. Evans & Paul, 1970; Greene & Reyher, 1972). Mai specific, prin munca

lor şi cea a altor cercetători, s-a demonstrat că sugestibilitatea hipnotică1 este un construct

măsurabil cu un grad înalt de stabilitate pentru un anumit subiect, chiar şi pentru o

perioadă de mulţi ani (corelaţii test-retest .80-.90 după o perioadă de 10 ani; E. R. Hilgard

& Hilgard, 1975). Aceste cercetări susţin punctul de vedere conform căruia există un grad

înalt de variabilitate interindivizi pentru responsivitatea la sugestii hipnotice.

Teoria hipnotizabilităţii ca trăsătură a dat naştere la numeroase studii de laborator

care demonstrează o asociere între analgezie şi sugestibilitatea hipnotică. E. R. Hilgard şialţii au demonstrat că reducerea durerii cauzată de un presor rece (R. Freeman, Barabasz,

Barabasz & Warner, 2000; E. R. Hilgard, 1969; Miller, Barabasz & Barabasz, 1991) şi

percepţia durerii ischemice dintr-un muşchi (E. R. Hilgard & Morgan, 1975; Knox,

Morgan & Hilgard, 1974) sunt ambele în relaţie cu sugestibilitatea aşa cum reiese ea din

măsurarea cu scale standardizate. McGlashan, Evans şi Orne (1969) au demonstrat şi ei

existenţa unei interacţiuni între sugestibilitate şi controlul durerii, unde cei cu

sugestibilitate ridicată prezintă analgezie ca răspuns la hipnoză, dar nu şi la placebo, iar

cei cu sugestibilitate scăzută manifestă acelaşi răspuns (minimal) la hipnoză ca şi la

placebo. Acest studiu a fost consistent cu aserţiunea făcută de E. R. Hilgard şi Hilgard

(1975) care spunea că analgezia hipnotică nu apare doar în funcţie de analgezia placebo şi

1 Cercetările recente ale lui Braffman şi Kirsch (1999) indică faptul că termenul de sugestibilitate hipnotică

descrie mai corect conceptul de hipnotizabilitate şi este folosit aici în ideea asta. Deoarece ne limitămdiscuţiile la domeniul hipozei, termenii sugestibilitate hipnotică şi sugestibilitate sunt utilizaţi interşanjabil.

4



că la baza răspunsurilor la placebo stau mecanisme diferite de cele care stau la baza

răspunsurilor la hipnoză (vezi şi Stern, Brown, Ulett & Sletten, 1977). M. B. Evans şi

Paul (1970) au arătat că sugestibilitatea a fost o variabilă atât de importantă încât sugestii

date în stare de veghe, fără o inducţie hipnotică prealabilă, pentru reducerea durerii în

cadrul laboratorului au fost la fel de eficiente ca şi cele oferite în contextul unei inducţii

hipnotice pentru subiecţii cu un nivel ridicat al scorurilor la sugestibilitate. Aşa cum am

menţionat mai sus, Montgomery şi colab. (2000) au realizat recent o meta-analiză a

efectelor hipnozei asupra durerii. Consistent cu rezultatele obţinute înaintea lor de E. R.

Hilgard şi colegii săi, aceştia au găsit că mărimea efectului analgeziei hipnotice obţinute

în laborator este asociată cu sugestibilitatea; subiecţii care obţineau scoruri mari la scalele

de sugestibilitate pe parcursul diferitelor paradigme de inducere experimentală a durerii

(de ex. presor rece, stimuli dureroşi pe bază de căldură) şi într-o mare varietate decontexte au avut tendinţa să manifeste răspunsuri mai ample la sugestii de analgezie decât

subiecţii care au obţinut scoruri mici.

Un al doilea grup de studii de laborator asupra durerii au fost realizate în cadrul

paradigmei social-cognitive asupra hipnozei (T. X. Barber, Spanos & Chaves, 1974;

Chaves 1989; Chaves & Barber, 1976; Spanos & Chaves, 1989a, 1989b, 1989c).

Modelele social-cognitive includ teorii asupra hipnozei care sugerează că variabilele

operative în cadrul hipnozei includ amorse contextuale din mediul social, expectanţele pacientului sau ale subiectului, caracteristici legate de cererile contextului sau a situaţiei

şi îndeplinirea rolului (Kirsch & Lynn, 1995). Într-o manieră consistentă cu acest punct

de vedere, s-a arătat că analgezia hipnotică experimentală se asociază cu variabile

contextuale (Spanos, Kennedy & Gwynn, 1984), cu setul de instrucţiuni primite de

subiect (Spanos & Katsanis, 1989) şi cu complianţa (Spanos, Perlini, Patrick, Bell &

Gwynn, 1990). Potrivit acestor modele social-cognitive, nici inducţia hipnotică, nici

existenţa unei stări alterate de conştiinţă nu sunt condiţii necesare pentru a obţine

răspunsuri de natură hipnotică, inclusiv răspunsuri la sugestii de reducere a durerii

(Chaves, 1993). Se consideră că analgezia hipnotică reduce durerea prin intermediul unor

mecanisme cognitiv-comportamentale prin care modificările cogniţiilor determină

modificări ale stărilor afective asociate cu durerea (Chaves, 1993). Această

conceptualizare este consistentă cu numărul mare de dovezi care arată că intervenţiile de

5



tip cognitiv-comportamental conduc la reducerea durerii clinice, atât cea acută, cât şi cea

cronică (Bradley, 1996; Holzman, Turk & Kerns, 1986).

Abordările teoretice care susţin că hipnoza reprezintă un proces cognitiv unic sau

special, distinct de procesele normale de zi cu zi, au generat o altă serie de studii de

laborator asupra durerii. Două dintre abordările de acest gen sunt teoria neodisociativă (E.

R. Hilgard & Hilgard, 1975) şi, mai recent, teoria „controlului disociat” (Bowers &

LeBaron, 1986; E. R. Hilgard & Hilgard, 1975). Modelul neodisociativ, propus de E. R.

Hilgard şi Hilgard (1975), priveşte hipnoza ca pe o stare în care una sau mai multe forme

de conştiinţă sunt separate de restul procesărilor mentale. Deşi modelul neodisociativ este

unul general, folosit pentru a descrie mai multe fenomene hipnotice, munca lui E. R.

Hilgard şi Hilgard asupra controlului durerii a fost cea care a alimentat puternic această

abordare teoretică. Studii mai timpurii consistente cu teoria neodisociativă au sugerat cărăspunsurile voluntare la durerea indusă, cum ar fi relatările verbale ale intensităţii, au

demonstrat reducerea intensităţii durerii în urma utilizării hipnozei, în timp ce indicatorii

involuntari (de ex. ritmul cardiac) nu s-au modificat întotdeauna (T. X. Barber & Hahn,

1962; E. R. Hilgard, 1967, 1969; Shor, 1962; Sutcliffe, 1961). Acest tip de rezultate se

aflau şi în centrul conceptului de „observator ascuns” al lui E. R. Hilgard şi Morgan

(1975) – acesta se referea la faptul că o parte a conştiinţei poate fi separată de controlul

cognitiv executiv şi poate răspunde la sugestiile hipnotice.Teoria mai recentă a controlului disociat susţine automatismul perceput al

răspunsurilor la hipnoză. Teoria controlului disociat a lui Bowers (1992) e diferită într-o

oarecare măsură de teoria neodisociaţionistă, astfel încât prima vede disocierea ca pe un

proces care ţine procesele cognitive în afara conştiinţei prin intermediul amneziei sau prin

alte metode. Bowers şi colegii săi au susţinut că anumite subsisteme ale controlului din

creier pot fi activate în mod direct, şi nu de la un nivel mai înalt de control executiv. De

exemplu, Hargadon, Bowers şi Woody (1995) au descoperit că nu au fost necesară

evocarea conştientă de strategii de reducere a durerii pentru ca subiecţii să resimtă o

reducere a durerii indusă în laborator. Într-un mod similar, Eastwood, Gaskovski şi

Bowers (1998) au relatat că analgezia obţinută în laborator implică o serie de mecanisme

cognitive care sunt activate fără efort. Cu alte cuvinte, strategiile utilizate de subiecţi

pentru reducerea durerii sunt evocate automat, fără nici un fel de strategie conştientă sau

6



aleasă intenţionat (Bowers, 1990, 1992). Un număr de cercetători (Barabasz, 1982;

Barabasz & Barabasz, 1989; R. Freeman et al., 2000; Miller et al., 1991; J. T. Smith,

Barabasz & Barabasz, 1996) au obţinut rezultate legate de durerea indusă în laborator

consistente cu teoriile lui E. R. Hilgard şi Hilgard (1975) şi a lui Bowers (1992).

Teoreticieni mai recenţi au sugerat că a încerca să explici efectele hipnozei doar

în termenii unei şcoli de gândire conduce la distincţii care sunt prea arbitrare (Kihlstrom,

1992) şi că, în acelaşi timp, orientări teoretice legate de hipnoză care par opuse au un

număr surprinzător de mare de puncte comune în multe cazuri (Kirsch & Lynn, 1995).

Totuşi, rezultatele obţinute din aceste studii care au fost concepute iniţial pentru a testa

diferite teorii asupra hipnozei dau naştere la ipoteze importante referitoare la condiţiile în

care poate fi optimizat controlul durerii în context clinic. De exemplu, studiile care susţin

un model al sugestibilităţii hipnotice ca trăsătură, indică faptul că pacienţii cu un nivelînalt de sugestibilitate vor avea mai multe şanse să răspundă la sugestii pentru analgezie.

După cum vom discuta şi mai târziu, există mai multe studii care susţin existenţa unei

asocieri între sugestibilitate şi analgezia hipnotică în context clinic (Harmon, Hynan &

Tyre, 1990; J. T. Smith et al., 1996; ter Kuile, Spinhoven, Linssen, Zitman, Van Dick &

Rooijmans, 1994). Rezultatele obţinute cu ajutorul studiilor care testează modele social-

cognitive sugerează că, deoarece expectanţele pacientului legate de reducerea durerii

reprezintă o variabilă cu rol critic, efectele tratamentului pot fi maximizate prinvalorificarea acestui element al interacţiunii sociale. Aceste lucrări teoretice mai

sugerează şi că identificarea stilului cognitiv al pacientului şi a gândurilor sale legate de

durere şi apoi construirea sugestiilor hipnotice în aşa fel încât să ţintească modificarea

acestor cogniţii ar trebui să faciliteze analgezia hipnotică (Chaves, 1993). Pentru

susţinerea beneficiului potenţial al sugestiilor care ţintesc cogniţii în cadrul analgeziei

hipnotice există studii în care s-a demonstrat că subiecţii s-au angajat în strategii

cognitive auto-generate de reducere a durerii chiar şi în absenţa unor sugestii specifice

pentru a realiza acest lucru (Chaves & Barber, 1974; Chaves & Brown, 1987). Mai mult

decât atât, Chaves (1989) a arătat că subiecţii care „catastrofează” tind să amplifice

efectele negative ale durerii. În timp ce modelele social-cognitive ar putea indica faptul

că pacienţii obţin reducerea durerii prin concentrarea asupra propriilor gânduri şi

restructurarea lor, modelele controlului disociat sunt mai utile în explicarea acelor situaţii

7



în care reducerea hipnotică a durerii pare să apară fără efort la pacienţi. Subiecţii sau

pacienţii care par să răspundă cu uşurinţă sugestiilor hipnotizatorului, deseori poate cu

amnezie legată de această experienţă, ar manifesta tipurile de comportament consistente

cu acest model (Patterson, 2001).

Corelate fiziologice ale reducerii durerii în laborator

Cercetătorii hipnozei au căutat multă vreme indicatori fiziologici specifici ai stării

hipnotice. Multe din cercetările timpurii în acest domeniu au fost alimentate de

investigatori care încercau să confirme faptul că identificarea unui indicator fiziologic

specific hipnozei va aduce susţinere punctului de vedere conform căruia hipnoza este o

stare de conştiinţă distinctă de alte stări, cum sunt starea de veghe sau somnul (Dixon &

Laurence, 1992). Deşi unele rezultate din rândul acestor cercetări au ajutat la

determinarea a ceea ce nu este hipnoza (de ex. activitatea corticală din timpul hipnozei

este diferită de activitatea corticală din timpul somnului; Dynes, 1947) nu a fost

identificat nici un indicator fiziologic care să prezinte în mod consistent caracteristici

specifice şi unice hipnozei. Totuşi, unele dintre aceste cercetări au identificat unele

corelate fiziologice interesante şi consistente ale analgeziei hipnotice. Răspunsurilefiziologice la analgezia hipnotică care au fost studiate includ răspunsuri simpatice (ritm

cardiac şi presiune sangvină), activitate electrocorticală (incluzând evaluarea paternurilor

undelor cerebrale din diferite arii şi potenţiale evocate la nivel corticale), secreţii de

endorfine posibi legate de analgezia hipnotică şi circulaţia locala a sângelui la nivelul

creierului.

Răspunsuri de tip simpatic

Unele dintre primele răspunsuri fiziologice care au fost studiate în cercetarea

hipnozei au fost cele de tip simpatic cum sunt ritmul cardiac şi modificarea conductanţei

la nivelul pielii. Totuşi, deşi uneori se poate observa în timpul hipnozei scăderea ritmului

8



cardiac şi a presiunii sangvine (DePascalis & Perrone, 1996; E. R. Hilgard & Morgan,

1975; Lenox, 1970), de multe ori răspunsurile involuntare de tip simpatic la durere nu

sunt modificate de analgezia hipnotică (T. X. Barber & Hahn, 1962; E. R. Hilgard, 1967,

1969; Shor, 1962; Sutcliffe, 1961; dar vezi Rainville, Carrier, Hofbauer, Bushnell &

Duncan, 1999, pentru dovezi care sugerează o posibilă legătură între ritmul cardiac şi

neplăcerea durerii, sau componenta afectivă a durerii). Deoarece răspunsurile fiziologice

la stimuli dureroşi pot fi mai puţin influenţate de biasările subiectului decât relatările

acestuia, unii ar putea concluziona, pe baza lipsei unui efect consistent asupra ritmului

cardiac şi a presiunii sangvine, că hipnoza nu afectează durerea reală experienţiată, doar

disponibilitatea persoanei de a relata această durere. Totuşi, aşa cum E. R. Hilgard şi

Hilgard (1975) au demonstrat clar, efectele hipnozei asupra ritmului cardiac şi a presiunii

sangvine exprimă doar efectele hipnozei asupra unei subcategorii de răspunsurifiziologice la durere; ele nu spun nimic despre efectele hipnozei asupra modului în care

durerea este experienţiată.

Opioidele endogene şi studii de acupunctură

Dată fiind abilitatea umană de a modula experienţa durerii prim opioide endogene(Melzack & Wall, 1973), ar fi logic să testăm dacă analgezia hipnotică nu ar putea opera

prin influenţarea nivelului opioidelor endogene. Această ipoteză a fost testată în cel puţin

două studii în care s-a introdus antagonistul opioid naloxonă după ce s-a iniţiat analgezia

hipnotică (J. Barber & Meyer, 1977; Goldstein & Hilgard, 1975). În ambele studii

naloxona nu a reuşit să inverseze efectele analgeziei hipnotice. Aceste rezultate sugerează

că s-ar putea ca opioidele endogene să nu fie responsabile pentru analgezia hipnotică.

Cercetările mai arată şi că răspunsul la hipnoză nu corelează cu răspunsul la acupunctură

(Knox, Gekoski, Shum & McLaughlin, 1981; Knox, Handfield-Jones & Shum, 1979;

Knox & Shum, 1977), lucru care sugerează că mecanismele care stau la baza acestor

două forme de analgezie sunt diferite.

9



Studii de potenţial evocat

Rezultatele studiilor electrocorticale au relevat anumite corelate fiziologice

specifice analgeziei hipnotice. De exemplu, s-a demonstrat că potenţialul evocat întârziat

(aproximativ 300-400 ms după stimulare), măsurat la nivelul scalpului, este asociat cu

nivelul relatat al intensităţii durerii şi că, la fel ca şi intensitatea percepută a durerii, este

influenţat de factori cognitivi cum sunt atenţia şi gradul în care stimulii sunt aşteptaţi

(Chen, Chapman & Harkins, 1979; Stowell, 1984). Un număr de studii au arătat reduceri

ale potenţialelor somatosenzoriale întârziate evocate de stimuli nociceptivi în urma

hipnozei (Arendt-Nielsen, Zachariae & Bjering, 1990; Barabasz & Lonsdale, 1983;

Crawford et al., 1998; Danziger et al., 1998; De Pascalis, Magurano & Bellusci, 1999;

Halliday & Mason, 1964; Meier, Klucken, Soyka & Bromm, 1993; Meszaros, Banyai &

Greguss, 1980; D. Spiegel, Bierre & Rootenberg, 1989; Zachariae & Bjerring, 1994).

Astfel, aceste studii susţin un efect al analgeziei hipnotice asupra unui răspuns fiziologic

care (a) este legat de intensitatea percepută a durerii şi (b) nu se află sub control

conştient. Din păcate, aceste studii nu identifică substratul fiziologic specific implicat în

analgezia hipnotică. Mai mult, aceste studii asupra potenţialelor evocate, dintre care

multe referitoare la analgezia hipnotică, nu diferenţiază între influenţa sugestiilor şi

influenţa contextului hipnotic – e posibil ca aceleaşi efecte asupra potenţialului evocat săfie obţinut doar cu ajutorul sugestiilor de analgezie (de ex. nu doar când sugestiile sunt

date după o inducţie sau într-o situaţie în care sugestiile nu sunt prezentate ca fiind

hipnoză).

Studii de electroencefalogramă (EEG)

Înregistrările EEG de suprafaţă realizate în timpul analgeziei hipnotice au condus

şi ele la o serie de descoperiri interesante. Crawford (1990) a măsurat corelatele EEG ale

durerii provocate de un presor rece în condiţii de veghe şi de hipnoză la persoane cu

scoruri mari versus scoruri mici la scala de sugestibilitate hipnotică. A găsit activitate a

undelor theta semnificativ mai mare (5.5 – 7.5 Hz) la subiecţii cu scoruri ridicate la

1



sugestibilitate faţă de cei cu scoruri scăzute în condiţii de analgezie hipnotică, mai ales în

regiunea temporală anterioară. Deşi cei cu scoruri scăzute au arătat diferenţe

interemisferice mici în toate condiţiile experimentale, cei cu un nivel crescut al

sugestibilităţii au demonstrat o mai mare dominanţă a emisferei stângi în condiţii de

durere şi o inversare a dominanţei emisferice în timpul analgeziei hipnotice (vezi şi De

Pascalis & Perrone, 1996). Crawford (1994) a susţinut faptul că persoanele cu o

sugestibilitate ridicată demonstrează o mai mare flexibilitate cognitivă şi abilităţi de a

trece de la funcţionare anterioară stângă la cea dreaptă în comparaţie cu cei care sunt mai

puţin sugestibili. A concluzionat că mecanismul hipnozei poate opera prin filtrul

atenţional şi că sistemul fronto-limbic este central în acest proces. Totuşi, faptul că

sugestiile pentru analgezie concentrată sunt la fel de eficiente (sau mai eficiente) ca şi

imageria disociativă în reducerea durerii (De Pascalis, Magurano, Bellusci & Chen, 2001)ridică o problemă pentru interpretarea conform căreia analgezia hipnotică acţionează doar

prin mecanisme atenţionale şi sugerează faptul că mecanismele specifice implicate ar

putea depinde de tipul specific de sugestie oferită.

Studii de imagistică cerebrală

Deşi studiile care utilizează EEG pentru măsurarea de potenţale evocate şi

studierea paternurilor undelor cerebrale nu oferă informaţii legate de locaţiile

neuroanatomice specifice în care are loc modularea experienţei durerii (Price & Barrell,

2000), cercetările care utilizează tomografia cu emisie de pozitroni ( positron emission

tomography - PET) pot oferi o analiză mai detaliată a acestor substraturi fiziologice.

Rainville et al. (1997) a folosit PET scan pentru a studia activitatea cerebrală la subiecţi

expuşi la durere cu apă fierbinte înainte, în timpul şi după analgezie indusă prin hipnoză

pentru disconfortul, dar nu pentru intensitatea, stimulului. Rezultatele obţinute au arătat

că modificările asociate cu hipnoza în ceea ce priveşte dimensiunea afectivă a durerii sunt

asociate cu modificări în activitatea regională cortical-limbică (aria corticală 24 cingulat

anterioară), dar nu şi cu modificări în cortexul somatosenzorial primar. Într-un al doilea

studiu care utilizează metodologia PET, Hofbauer, Rainville, Duncan şi Bushnell (2001)

1



au demonstrat că sugestiile pentru analgezie senzorială au condus, cel puţin parţial, la o

reducere a activităţii în cortexul somatosenzorial. Într-o trecere în revistă Price şi Barrell

(2000) au concluzionat că analgezia hipnotică poate să producă atât o inhibare a

semnalelor nociceptive aferente care ajung la cortexul somatosenzitiv, cât şi o modulare a

afectivităţii legate de durere prin determinarea unor modificări la nivelul sistemului

limbic (de ex. cortexul cingulat anterior; vezi şi Kroptov, 1997).

Posibilă inhibiţie la nivelul măduvei spinării

Există dovezi conform cărora analgezia hipnotică poate opera, cel puţin într-o

anumită măsură, prin inhibiţie la nivelul măduvei spinării. Dovezi pentru susţinerea unui

astfel de mecanism vin de la o multitudine de studii de cercetare care arată că reducerea

indusă hipnotic a reflexelor la nivelul pielii braţului (Hernandez-Peon, Dittborn, Borlone

& Davidivich, 1960), a reactivităţii nervilor mandibulei (Sharav & Tal, 1989) şi a

răspunsului muscular din gleznă (J. Holroyd, 1996; Kiernan, Dane, Phillips & Price,

1995). Studiul lui Kiernan şi al colegilor săi (1995) a primit o atenţie deosebită deoarece

demonstrează că sugesiile de analgezie sunt corelate cu reflexul spinal nociceptiv (R-III),

un răspuns care are puţin de-a face cu procesări de nivel înalt ale sistemului nervoscentral. Mai recent, Danziger şi colegii (1998) au găsit două paternuri distincte ale

reflexului R-III asociate cu analgezia hipnotică. Folosind o metodologie similară cu cea

folosită de Kiernan şi colegii săi, aceşti cercetători au descoperit că 11 dintre subiecţi au

prezentat inhibiţie puternică şi 7 dintre ei au prezentat facilitare puternică a reflexului R-

III în urma hipnozei. Deşi motivele pentru o asemenea diferenţă a răspunsurilor nu sunt

uşor de explicat, aceste rezultate indică faptul că indivizii cu un grad înalt de

sugestibilitate prezintă o modificare marcantă a reflexului R-III când li se dau sugestii de

analgezie hipnotică. Aşa cum a subliniat şi J. Holroyd (1996), efectele hipnotice asupra

inhibiţiei sistemului nervos la nivelul măduvei spinării au fost demonstrate şi prin

alterarea răspunsului galvanic la nivelul pielii (Gruzelier, Allison & Conway, 1988; West,

Neil & Hardy, 1952). Din păcate, totuşi, aceste rezultate sunt limitate de absenţa

grupurilor de control cu pacienţi nehipnotizaţi, la fel ca multe studii asupra efectelor

1



fiziologice ale hipnozei. Acest lucru limitează inferenţele care pot fi extrase în legătură cu

efectele hipnozei (versus sugestiile făcute în afara unui context hipnotic) asupra

răspunsurilor fiziologice la analgezia hipnotică.

Efecte senzoriale versus afective asupra durerii

O serie de studii recente s-au centrat pe a stabili dacă analgezia hipnotică are un

efect mai puternic asupra componentei senzoriale a durerii sau asupra celei afective. Este

de înţeles că au existat speculaţii conform cărora componentele afective ale durerii, care

se consideră că au o mai puternică componentă cognitiv-evaluativă, ar putea fi mai

responsive la hipnoză decât componentele senzoriale, care se presupune că sunt asociate

mai strâns cu input-ul nociceptiv. Într-unul dintre primele studii care cercetează această

problemă, Price, Harkins şi Baker (1987) au găsit că acele componente ale durerii cu

caracter afectiv au inregistrat o mai mare reducere prin hipnoză decât cele cu caracter

senzorial. Cu toate astea, un alt studiu al lui Price şi Barber (1987) a arătat că poate

apărea o reducere a ambelor componente şi că gradul de schimbare depinde de natura

sugestiilor oferite. Dovezi în plus pentru ipoteza conform căreia efectele analgeziei

hipnotice asupra senzaţiei de durere versus efectele asupra afectivităţii legate de dureredepind de sugestiile specifice oferite vin din partea cercetărilor de imagistică cerebrală

ale lui Rainville şi colaboratorii (1999), care arată că activitatea cerebrală variază şi ea în

funcţie de natura sugestiilor analgezice. Pe scurt, dovezile recente nu susţin ipoteza

conform căreia analgezia hipnotică are în mod necesar un impact mai mare asupra durerii

afective decât asupra durerii senzoriale. Cu toate astea, această cercetare a demonstrat

importanţa modului în care sunt formulate sugestiile de analgezie şi faptul că subiecţii pot

răspunde la sugestii care sunt ţintite pe elemente distincte ale durerii.

Ca să sumarizăm, studiile asupra corelatelor neurofiziologice ale analgeziei

hipnotice sugerează faptul că subiecţii cu un nivel crescut de sugestibilitate prezintă

paternuri diferite de răspuns cortical decât cei cu un scor mic la scalele de sugestibilitate.

Cercetările mai arată că indivizii care obţin cu succes analgezie hipnotică invocă procese

fiziologice inhibitorii la nivlul creierului. Sugestii pentru reducerea senzorială a durerii

1



determină modificări de activitate corespondente în cortexul somatosenzorial, în timp ce

sugestiile pentru reducerea durerii afective se reflectă într-o altă parte a creierului care

corespunde procesării informaţiilor emoţionale. O altă linie de cercetare arată că

inhibarea cu succes a durerii prin intermediul hipnozei poate să se producă, cel puţin

parţial, prin mecanisme inhibitorii descendente (spinale). Totuşi, lipsa gupurilor de

control (nonhipnotice) în mare parte a cercetărilor împiedică extragerea concluziilor

referitoare la impactul hipnozei în comparaţie cu impactul sugestiilor nonhipnotice asupra

răspunsurilor fiziologice. Probabil că cea mai bună concluzie care se poate extrage din

acest grup de cercetări este aceea că modificările neurofiziologice se asociază cu

analgezia hipnotică la subiecţii receptivi şi că o multitudine de mecanisme fiziologice

pare să joace un rol în reducerea durerii asociată cu sugestii hipnotice de analgezie.

Relatări clinice şi anecdotice

Există multe rapoarte anecdotice şi studii de caz care susţin utilizarea hipnozei

într-o mare varitate de contexte de durere clinică. Probabil cele mai rezistente în timp

sunt cele ale lui Esdaile (1957), un medic scoţian, care a raportat 345 de operaţii majore

efectuate în India în secolul al XIX-lea cu ajutorul hipnozei (numită atunci mesmerism)ca unic anestezic. În mod similar, E. R. Hilgard şi Hilgard (1975) au înşirat cel puţin 14

tipuri diferite de intervenţii chirurgicale (citate de mai mulţi investigatori) pentru care

hipnoza a fost utilizată ca unic anestezic, incluzând apendectomii, gastrostomii, excizii

tumorale şi histerectomii vaginale. Rausch (1980) a relatat cum a fost supus unei

colecistectomii utilizând auto-hipnoza şi fiind apoi capabil să meargă, conştient fiind,

înapoi în camera sa imediat după procedură. Rănile rezultate din arsuri sunt o altă sursă

de durere puternică pentru care există multiple relatări de răspunsuri pozitive din partea

pacienţilor la hipnoză (Patterson, Questad & Boltwood, 1987; Gilboa, Borenstein,

Seidman & Tsur, 1990) şi B. L. Finer şi Nylen (1961) relatează cum au condus un pacient

prin mai multe intervenţii chirurgicale extensive de arsură utilizănd hipnoza ca unic

anestezic. Alte studii de caz au descris o mare varietate de probleme care au răspuns la

hipnoză, inclusiv durerea asociată cu lucrările dentare (J. Barber, 1977; J. Barber &

1



Mayer, 1977; Hartland, 1971), cu cancerul (J. R. Hilgard & LeBaron 1984) distrofie

reflexă simpatică (reflex sympathetic dystrophy) (Gainer, 1992), amputare (Chaves,

1986; Siegel, 1979), naşterea unui copil (Haanen et al., 1991), leziuni ale măduvei

spinării (M. Jensen & Barber, 2000), anemia cu celule în seceră (Dinges et al., 1997),

artrită (Appel, 1992; Crasilneck, 1995), malformaţia articulaţiei temporomandibulare

(Crasilneck, 1995; Simon & Lewis, 2000) scleroză multiplă (Dane, 1996; Sutcher, 1997),

cauzalgia (B. Finer & Graf, 1968), lupus eritematos (S. J. Smith & Balaban, 1983),

durere post intervenţie chirurgicală (Mauer, Burnett, Ouellette, Ironson & Dandes, 1999)

şi reducerea neanesteziată a fracturii (Iserson, 1999). Alte tipuri de probleme legate de

durere despre care s-a raportat că răspund la analgezie hipnotică includ durere

dorsolombară (Crasilneck, 1979, 1995), migrene (Crasilneck, 1995; Spinhoven, 1988) şi

durere cronică mixtă (F. J. Evans, 1989; Jack, 1999; Sacerdote, 1978). Chiar şi aceastălungă listă de etiologii ale durerii nu este nici pe de-o parte exhaustivă. Pe scurt, s-a

raportat despre hipnoză că este utilă în orice problemă de durere clinică imaginabilă.

Cu toate astea, multiplele limitări ale studiului de caz sunt bine cunoscute,

inclusiv posibilele biasări subiective din partea fie a pacientului, fie a clinicianului,

potenţiala remisie spontană, efectele placebo şi raportarea selectivă doar a acelor cazuri

care au avut succes (Campbell & Stanely, 1963). Toate aceste impedimente limitează

sever orice concluzie care ar putea fi extrasă din aceste relatări anecdotice şi studii de cazreferitoare la analgezia hipnotică. Chiar şi rezultatele frecvent citate ale lui Esdaile (1957)

şi literatura pe tema utilizării în chirurgie a analgeziei hipnotice au fost puse sub semnul

întrebării (T. X. Barber et al., 1974; Chaves, 1993; Dingwall, 1967; Spanos, 1986). Mai

mult, Chaves şi Dworkin (1997) au susţinut că pacienţii pot şi ei demonstra un

extraordinar control al durerii în absenţa hipnozei şi că pretenţiie că astfel de pacienţi nu

resimt durere sub hipnoză sunt de multe ori false.

Un număr de probleme metodologice adiţionale sunt specifice studiilor de caz de

hipnoză publicate, şi includ faptul că nu conţin măsurători validate ale durerii, ale

sugestibilităţii hipnotice şi ale nivelului de medicaţie pentru durere folosit de pacienţi. Un

alt neajuns este acela că de multe ori pacienţi consecutivi nu sunt supuşi tratamentului de

tip hipnotic; deseori pacienţii par să fie trataţi şi descrise cazurile în mod selectiv, fără o

descriere a regulilor de decizie folosite în selectarea cazurilor. Datorită acestor limitări,

1



singura şi cea mai potrivită concluzie pe care o putem trage de pe urma acestor studii de

caz clinice este aceea că par să existe o serie de indivizi cu probleme de durere clinică

care pot beneficia de pe urma analgeziei hipnotice. Din păcate, totuşi, dovezile

disponibile prin intermediul studiilor de caz nu ne permite să determinăm dacă acest grup

de respondenţi reprezintă excepţia sau norma.

Studii clinice controlate

Durerea acută

Aşa cum am menţionat mai sus, studiile controlate randomizate au fost în mare

parte absente din literatura din domeniul hipnozei clinice, deşi o binevenită înmulţire s-a

făcut simţită în ultimele două decenii. O dificultate în cardul acestei literaturi este aceea

că natura problemelor de durere tratate este rareori discutată în detaliu. Un aspect

problematic este acela că rareori se aminteşte distincţia importantă dintre durerea acută şi

cea cronică. Când abordăm cercetarea având în minte această distincţie, devine clar faptul

că cele două tipuri de durere reprezintă aspecte de tratament radical diferite.

Durerea acută poate fi definită ca fiind durerea care apare ca răspuns la o

distrugere de ţesut (Melzack & Wall, 1973; Williams, 1999). În majoritatea rapoartelor

din domeniu hipnoza este aplicată în cazuri de durere acută care se asociază cu o

procedură medicală. Tabelul 1 sumarizează rezultatele obţinute, iar Tabelul 2 descrie

intervenţiile hipnotice care au fost utilizate în cele 19 studii controlate publicate

referitoare la efectele hipnozei asupra durerii acute, organizate după tipul de durere. În

Tabelul 1 am indicat dacă studiul include un eşantion de adulţi sau de copii, dacă s-a

realizat o măsurare a sugestibilităţii hipnotice, natura grupului de control (sau agrupurilor cu care s-a realizat comparaţia), dacă subiecţii au fost distribuiţi în mod aleator

în grupul de tratament, evaluarea dimensiunilor rezultatului şi rezultatele referitoare la

orice fel de diferenţe descoperite între condiţia în care s-a utilizat hipnoza şi condiţiile de

control.

1



Folosind căutarea pe MEDLINE şi PsychINFO cu „hypnotic analgesia”

(analgezia hipnotică), „hypnosis” (hipnoză) şi „ pain” (durere) ca şi cuvinte cheie, şi

după o revizuire atentă a citărilor din articolele precedente de review şi a articolelor în

sine, am reuşit să identificăm studiile publicate incluse în Tabelele 1 şi 2 care examinează

efectele hipnozei asupra durerii acute, inclusiv durerea rezultată din proceduri medicale

invazive (din această categorie face parte şi un studiu [Syrjala, Cummings & Donaldson,

1992] care investighează efectele hipnozei în mucozita orală dureroasă, unul dintre

efectele adverse ale chimioterapiei şi ale iradierii corporale totale care se realizează în

pregătirea pentru transplantul de măduvă osoasă la unii pacenţi cu cancer), îngrijirea

arsurilor şi naşterile.

Durerea în proceduri medicale invazive. Weinstein şi Au (1991) au comparat 16

pacienţi cărora li s-a aplicat hipnoză înainte de intervenţia chirurgicală după care au fostsupuşi unei angioplastii cu 16 pacienţi care au primit îngrijirea standard. Intervenţia

hipnotică s-a bazat pe o formă modificată a inducţiei descrise de J. Barber (1977). În

comparaţie cu grupul de control, pacienţii din grupul de hipnoză au demonstrat o creştere

(semnificativă statistic, p= .10) cu 25% a timpului în care i-au permis cardiologului să

menţină umflat cateterul balon în timpul operaţiei şi o reducere semnificativă statistic a

cantităţii de opioide analgezice necesare în timpul procedurii. Grupul cu hipnoză a

demonstrat de asemenea şi o scădere semnificativă a nivelului catecolaminelor din sângeîn comparaţie cu grupul de control. Totuşi, grupul experimental nu a manifestat

modificări ale celorlalte variabile fiziologice măsurate, inclusiv tensiune arterială sau

puls.

Lambert (1996) a împărţit în mod aleator 52 de copii (ţinându-se cont de vâstă,

sex şi diagnostic) fie într-un grup experimental în care s-a folosit hipnoză şi imagerie

dirijată, fie într-un grup de control în care fiecare copil a petrecut o perioadă egală de

timp discutând despre intervenţia chirurgicală şi despre subiecte legate de interesele

proprii. Tratamentul experimental a constat într-o singură sesiune de 30 de minute cu o

săptămână înainte de operaţie care a inclus sugestii de relaxare bazate pe o imagine

selectată de copil urmate de sugestii pentru urmări pozitive ale operaţiei şi durere

minimă. Terapeutul nu a fost prezent în timpul operaţiei. Grupul experimental şi-a

apreciat durerea semnificativ mai puţin intens decât grupul de control. Totuşi, deşi

1



scorurile la anxietate au scăzut în grupul experimental şi au crescut în grupul de control,

scorurile medii la anxietatea postoperatorie nu au fost diferite la cele două grupuri.

Grupul experimental a necesitat mai puţine zile de spitalizare, dar nu a existat o diferenţă

între grupuri în ceea ce priveşte lungimea intervenţiei chirurgicale, anestezia aplicată sau

timpul petrecut pentru refacerea după anestezie.

Faymonville et al. (1997) a împărţit în mod aleator un grup de pacienţi care erau

supuşi unei intervenţii de chirurgie plastică şi se aflau sub efectul sedativelor, pentru a

primi fie intervenţie hipnotică (n = 31), fie o tehnică fiziologică de reducere a stresului (n

= 25) din partea anestezistului care îi trata. Conform celor relatate de autori, „o stare

hipnotică a fost ... indusă folosind tehnica fixării privirii, relaxarea muşchilor şi sugestii

permisive şi indirecte. Cuvintele exacte şi detaliile tehnicii de inducţie ... au depins de

observaţiile anestezistului legate de comportamentul pacientului” (Faymonville et al.,1997, p. 362). Totuşi, autorii au afirmat că termenul de hipnoză nu a fost utilizat

niciodată pentru a descrie participanţilor la studiu tratamentul aplicat. Pacienţii din grupul

de control au fost supuşi unor startegii continue de reducere a stresului care includeau

„respiraţie profundă şi relaxare ..., inducerea de emoţii pozitive ... şi strategii cognitive de

coping (transformarea imaginară a senzaţiei sau distragerea imaginară a atenţiei)”

(Faymonville et al., 1997, p. 362). Pacienţii din grupul de hipnoză au necesitat

semnificativ mai puţine analgezice (alfentanil) şi sedative (midazolam), au raportat o mai puternică reducere perioperatorie a durerii şi anxietăţii, un nivel mai crescut de

satisfacţie, un control perceput crescut, tensiune arterială mai scăzută, ritm cardiac şi al

respiraţiei mai scăzut şi o senzaţie de greaţă şi vomă postoperatorii mai redusă. Chirurgii

pacenţilor din grupul experimental au raportat şi ei că au observat nivele mai crescute de

satisfacţie la pacienţii lor decât chirurgii pacienţilor din grupul de control. În ciuda

efectelor pozitive ale intervenţiei hipnotice relatate, există o serie de aspecte ale studiului

care fac interpretarea rezultatelor obţinute dificilă. În primul rând, deoarece intervenţia

hipnotică nu a fost niciodată definită în acest fel pacienţilor, aceasta diferă de cele mai

multe dintre intervenţiile testate în care tehnica folosită a fost prezentată ca fiind hipnoză.

Nu este clar în totalitate ce fel de efect, dacă există vreun efect, poate avea asupra

rezultatului final faptul că intervenţia utilizată este denumită hipnoză. În plus, diferenţele

dintre hipnoză şi tehnica de reducere a stresului nu sunt în totalitate clare în cadrul

1



studiului. Se pare că pacienţilor din ambele grupuri li s-au dat o serie de sugestii (deşi

sugestiile specifice date fiecărui grup erau diferite). În sfârşit, rezultatele sunt şi mai mult

complicate de faptul că anestezistul care trata pacienţii a realizat toate intervenţiile şi

cunoştea condiţiile experimentale.

Lang şi colegii ei au prezentat două studii asupra hipnozei în cazuri de proceduri

medicale invazive. În primul, (Lang, Joyce, Spiegel, Hamilton & Lee, 1996), 16 pacienţi

au fost distribuiţi aleator într-un grup experimental care a fost supus unor „elemente

combinate de trainig de relaxare şi imagerie dirijată pentru inducţia unui poroces de auto-

hipnoză” (p. 109). În comparaţie cu 14 pacienţi dintr-un grup de control care primea

tratamentul standard, pacienţii din grupul de hipnoză au folosit mai puţină medicaţie

pentru durere, au raportat mai puţină durere maximală (dar nu mai puţină durere medie)

şi au manifestat mai multă stabilitate fiziologică pe parcursul procedurilor (în principalarteriogramă pentru diagnostic). Diferenţele dintre nivelul anxietăţii raportate nu au fost

semnificative statistic, şi nici diferenţele dintre creşterile de tensiune arterială sau ritm

cardiac pe parcursul procedurilor. În plus, beneficiile aduse de tratament nu au corelat cu

nivelul sugetibilităţii măsurat de Hypnotic Induction Profile (H. Spiegel & Spiegel,

1978). Una dintre limitele studiului este aceea că clinicienii cunoşteau grupul din care fac

parte pacienţii.

Într-un studiu mai recent, Lang et al. (2000) a distribuit în mod aleator 241 de pacienţi care trebuiau să fie supuşi unor intervenţii cutanate vasculare şi renale în trei

grupuri: îngrijire standard (n = 79), atenţie structurată (n = 80) şi relaxare auto-hipnotică

(n = 82). Atenţia structurată a implicat opt componente cheie descrise într-un manual de

tratament citat de autori, iar hipnoza a implicat aceste componente cheie plus o inducţie

hipnotică urmată de sugestii pentru pacient de a se imagina într-un mediu securizant şi

plăcut pe parcursul procedurii. Timpul necesar procedurii medicale a fost mai scurt, iar

stabilitatea hemodinamică a fost mai mare in grupul de hipnoză comparativ cu grupul de

atenţie structurată. Atât cei supuşi tratamentului de atenţie structurată cât şi cei supuşi

tratamentului de hipnoză au folosit mai puţine medicamente decât cei din grupul de

îngrijire standard. Acest studiu este remarcabil deoarece este unul dintre puţinele studii

din domeniu care a folosit un tratament pe baza unui manual. Mai mult, fidelitatea

(textul continuă la pag. 26)

1



Tabelul 1 Descrierea studiilor controlate asupra tratmentului prin hipnoză a durerii acute şi de procedură

Studiul şi tipul de durereacută

Măsurareahipnotizabilităţii

N Randomizat? Condiţiile de control Adulţi saucopii?

Dimensiunile rezultatului Rezultate

Zeltzer & LeBaron (1982)Durere rezultată din aspirarede măduvă osoasă

Nu 33 Da Respiraţie profundă şidstragerea atenţiei(DBD)

Copii (6-17 ani) Intensitatea durerii cotată de pacientAnxietatea cotată de pacientIntensitatea durerii cotată de unobservator Anxietatea cotată de un

observator

H > DBD

H > DBDH > DBD

H > DBD

Katz et al. (1987)Durere rezultată din aspirarede măduvă osoasă

Nu 36 Da Joc nedirecţionat(NDP)

Copii (6-11 ani) Distres observat; PBRS-R Anxietate cotată de soramedicalăTeamă cotată de pacientDurere cotată de pacientRaport cotat de terapeutRăspuns la hipnoză cotat deterapeut

H = NDPH = NDP

H = NDPH = NDPH = NDPH = NDP

Kuttner (1988)Durere rezultată din aspirarede măduvă osoasă

Nu 25 Da Îngrijire standard (SC);distragerea atenţiei (D)

Copii (3-6 ani) Distres observat; PBRS-R Durere cotată de un observator Anxietatea cotată de unobservator Durere cotată de pacientAnxietatea cotată de pacient

H > SC; H > DH > SC; H > DH > SC; H > D

H = SC = DH = SC = D

Liossi & Hatira (1999)Durere rezultată din aspirare

de măduvă osoasă

Da; StanfordHypnotic

Clinical Scale for Children

30 Da Terapie cognitiv-comportamentală

(CBT), SC

Copii (5-15 ani) Distres observat; PBCLIntensitatea durerii cotată de

pacientAnxietatea cotată de pacient

H > CBT > SC(H = CBT) > SC

H > CBT > SCWakeman & Kaplan (1978)Durere la schimbarea pansamentului la rană dinarsură şi curăţarea rănii

Nu 42 Nu Acordarea de atenţie(AC)

Ambii (7-70ani)

Procentul din cantitatea maximă permisă de medicaţie utilizată pe parcursul studiului

H > AC

Patterson et al. (1989)Schimbarea pansamentului larană din arsură şi curăţarearănii

Nu 13 Nu SC Adulţi Intensitatea durerii cotată de pacient

H > SC

Patterson et al. (1992)Durere la schimbarea pansamentului la rană dinarsură şi curăţarea rănii la pacienţii cu arsuri

Nu 30 Da SC, AC Adulţi Echivalentul morfinei pentrumedicaţia de durere administratăDurere cotată de pacientDurere cotată de sora medicală

H = SC = AC

H > (SC = AC)H > (SC = AC)

2







Everett et al. (1993)Durere la schimbarea pansamentului la rană dinarsură şi curăţarea rănii

Nu 32 Da AC, lorazepam (L) Adulţi Intensitatea durerii cotată de pacientAnxietatea cotată de pacientIntensitatea durerii cotată de soramedicalăAnxietate faţă de durere cotatăde sora medicală

(H+L)=(H)=(AC+L)=

(H+L)=(H)=(AC+L)=(H+L)=(H)=(AC+L)=

(H+L)=(H)=(AC+L)=

Patterson & Ptacek (1997)

Durere la schimbarea pansamentului la rană dinarsură şi curăţarea rănii

Nu 61 Da AC Adulţi Cea mai mare intensitate a

durerii raportată de pacientCea mai mare intensitate adurerii raportată de sora med.Eficienţa hipnozei cotată de pacientCantitatea de opioide folosite

H = AC (la subiecţii

durere intensă H > AH > AC

H = AC

H = ACWright & Drummond (2000)Durere la schimbarea pansamentului la rană dinarsură şi curăţarea rănii

Nu 30 Da SC Ambii (16-48ani)

Consumul de medicaţieIntensitatea durerii în timpul proceduriiGradul de neplăcere al durerii întimpul proceduriiIntensitatea durerii după procedurăGradul de neplăcere al dureriidupă procedurăModificarea gradului de relaxarecotat de pacient de la pre- la

post-procedură

H > SCH > SC

H > SC

H > SC

H > SC

H > SC

Davidson (1962)Durere la naştere

Nu 210 Nu SC, training pentrurelaxare (RT)

Adulţi Durata travaliuluiDurerea cotată de pacient în primul stadiuDurerea cotată de pacient în aldoilea stadiuConsumul de analgeziceGradul de confort în timpultravaliului cotat de pacient

H > (RT = SC)H > (RT = SC)

H > (RT = SC)

H > (RT = SC)H > (RT = SC)

R. M. Freeman et al. (1986)Durere la naştere

Da; StanfordHypnoic ClinicalScale for Adults

65 Da SC Adulţi Durata sarcinii

Durata travaliului

Consumul de analgeziceModul în care s-a realizat naşt.

H mail lung decât Scu 0.06 săptămâniH mai lungă decât Scu 2.7 hH = SCH = SC

2







(continuare) Reducerea dureriiGradul de satisfacţie în urmatravaliului

H = SCH > SC ( p = .08)

Harmon et al. (1990)Durere la naştere

Da; HarvardGroup Scale of HypnoticSusceptibility,Form A

60 Da Exerciţii de respiraţie şide relaxare (BR)

Adulţi Durata travaliului în stadiul 1Durata travaliului în stadiul 2Scorul Apgar la 1 minutScorul Apgar la 5 minute Naştere spontană (%)

Procentul de medicaţieadministratăScorul la Scala de depresie aMMPIIntensitatea durerii; MPQDurere senzorială; MPQDurere afectivă; MPQDurere evaluativă; MPQDureri de diverse tipuri(miscellaneous pain) MPQ

H > BR H = BR H > BR H > BR H > BR

H > BR

H = BR (la subiecţiidurere intensă, H > H > BR H > BR H > BR H > BR H > BR

Weinstein & Au (1991)Durere în timpul uneiangioplastii

Nu 32 Da SC Adulţi PulsPresiune sangvină sistolicăPresiune sangvină diastolicăTimpul total de umflare a balonului în timpul proceduriiCereri de medicaţie adiţională Nivelul catecolaminelor

H = SCH = SCH = SCH = SC

H > SCH > SC

Syrjala et al. (1992)Durere ca urmare achimioterapiei pentru cancer

Nu 45 Da CBT, AC, SC Adulţi Durere oralăGreaţăPrezenţa vărsăturilor Consumul de opioide

H > (AC = CBT)H = AC = CBT = SCH = AC = CBTH = AC = CBT

Lang et al. (1996)Proceduri medicale invazivemixte – în principalarteriograme

Da; HypnoticInduction Pofile

30 Da SC Adulţi Autoadministrarea de analgeziceCreşterea presiunii sangvineCreşterea ritmului cardiacDesaturarea de oxigen în timpul proceduriiÎntreruperi ale proceduriidatorate instab. hemodinamiceIntensit. durerii cotată de pacientIntensitatea maximă a dureriicotată de pacientAnxietatea cotată de pacient;

H > SCH = SCH = SCH > SC

H > SC

H = SCH > SC

H = SC

2



BAIStudiul şi tipul de durere

acutăMăsurarea

hipnotizabilităţiiN Randomizat? Condiţiile de control Adulţi sau

copii?Dimensiunile rezultatului Rezultate

Faymonville et al. (1997)Chirurgie plastică la cerere

Nu 56 Da Suport emoţional (ES) Adulţi Necesarul de analgeziceAnxietatea peri-operaţie cotatăde pacientIntensit. durerii cotată de pacient Nivelul de control cotat de pacientPlângeri observate în timpul

operaţieiPresiune sangvină diastolicăScăderea maximă a SpO2Creşterea maximă a ritmuluicardiacCreşterea maximă a ritmuluirespiraţieiCreşterea maximă a presiuniisangvine sistoliceCreşterea maximă a temperaturiicutanateSatisfacţia după operaţie cotatăde pacientComfortul chirurgical cotat deun observator Greaţă şi vomă post-operatoriiSatisfacţia chirurgului

H > ESH > ES

H > ESH > ES

H > ES

H > ESH > ESH > ES

H > ES

H > ES

H = ES

H > ES

H > ES

H > ESH > ES

Lambert (1996)Proceduri chirurgicale variate Nu 52 Da AC Copii (7-19 ani) Durerea cotată de pacientAnxietatea postoperatorie cotatăde pacient; STAICDurata operaţieiDurata spitalizăriiDurata anestezieiTimp petrecut în refacerea dupăanestezieConsumul de medicaţie

H > ACH = AC

H = ACH > ACH = ACH = AC

H = ACLang et al. (2000)Proceduri chirurgicale variateincluzând intervenţiichirurgicale arteriale şivenoase şi nefrostomii

Nu 241 Da SC, AC Adulţi Intensit. durerii cotată de pacientAnxietatea cotată de pacientConsumul de medicaţieTimpul necesar pt. procedurăStabilitatea hemodinamică

H > (AC = SC)H>SC; H=AC; AC=(H = AC) > SCH>SC; H=AC; AC=H > (AC = SC)

2



Notă. H = doar hipnoză; PBRS-R = Procedural Behavior Rating Scale – Revised; PBCL = Procedural Behavior Checklist; MMPI = Minnesota Multiphasic PersonalityInventory; MPQ = McGill Pain Questionnaire; BAI = Beck Anxiety Inventory; SpO2 = saturaţia de oxigen; STAIC = State-Trait Anxiety Inventory for Children.

2



Tabelul 2 Descrierea tratamentului hipnotic: Studii asupra durerii acute şi de procedură

Studiu

Conformunui

manual?

Descrissubiecţilor cafiind hipnoză? Înregistrat audio? Descrierea intervenţiei

Zeltzer &LeBaron(1982)

Nu Neclar Nu Sugestii de a deveni tot mai implicat în imagerieinteresantă şi plăcută.Terapeutul e prezent în timpul procedurilor.

Katz et al.(1987)

Nu Neclar Nu Două sesiuni înainte de proceduri plus o sesiune de 20 deminute chiar înainte de fiecare dintre cele trei proceduri.Sesiunile încep cu fixarea privirii urmată de sugestii derelaxare, reducerea durerii, reframingul durerii,distragerea atenţiei, afecte pozitive şi expertiză. Sugestii

post hipnotice de practicare şi reintrare în transă cu oamorsă din partea tearpeutului în timpul procedurii.Terapeutul este prezent în timpul procedurilor, dar interacţiunile sunt limitate la oferirea amorsei (mâna peumăr) şi afirmaţii scurte de încurajare.

Kuttner (1988)

Nu Neclar Nu Sugestii de a deveni absorbit de o poveste favorită careîncorporează reinterpretări ale experienţei neplăcute cu

procedura. Terapeutul este prezent şi oferă intervenţie întimpul procedurii.

Liossi &Hatira(1999)

Nu Neclar Nu Sugestii de relaxare, stare de bine, auto-eficacitate şiconfort urmate de sugestii de amorţeală, anesteziemomentană, anestzie locală şi anestezie în mănuşătransferată în zona lombară sunt încheiate cu sugestii

posthipnotice referitoare la faptul că experienţa hipnoticăva fi repetată în timpul procedurii. Terapeutul est prezent

pe parcursul procedurii, dar interacţiunile sunt limitate laamorsa oferită subiectului de a folosi abilităţile învăţateşi la scurte încurajări verbale.

Wakeman& Kaplan

(1978)

Nu Da Nu Procedurile variază. Ele includ in mod tipic fixareainiţială a privirii şi răsturnarea ochilor urmate de sugestiide relaxare şi alte sugestii adaptate la fiecare subiect în

parte cum ar fi sugestii de analgezie, anestezie disociere

şi reducerea anxietăţii. Subiecţilor li sa spus să utilizezeautohipnoza când tearpeutul nu este prezent. Terapeutuleste prezent pe parcursul procedurii şi în alte momente

prestabilite până când „auto-hipnoza este stăpânită”(p.4).Patterson etal. (1989)

Nu Da Nu Se foloseşte pe parcursul procedurii tehnica lui J. Barber (1977) de inducţie rapidă a analgeziei care încludesugestii de relaxare, imaginarea a 20 de trepte pentruadâncirea transei şi sugestii posthipnotice de confort,relaxare, analgezie şi anestezie. Intervenţia se realizeazăînainte cu 10 minute până la 3 ore de curăţarea rănii şiterapeutul nu este prezent pe parcursul procedurii.

Patterson etal. (1992)

Nu Da Nu Se foloseşte pe parcursul procedurii tehnica lui J. Barber (1977) de inducţie rapidă a analgeziei. Intervenţia se face

înainte de curăţirea rănii şi terapeutul nu este prezent pe parcursul procedurii.Everett etal. (1993)

Nu Da Nu Se foloseşte pe parcursul procedurii tehnica lui J. Barber (1977) de inducţie rapidă a analgeziei. Intervenţia se faceînainte de curăţirea rănii şi terapeutul nu este prezent pe

parcursul procedurii.Patterson &

Ptacek (1997)

Nu Da Nu Se foloseşte pe parcursul procedurii tehnica lui J. Barber (1977) de inducţie rapidă a analgeziei. Intervenţia se faceînainte de curăţirea rănii şi terapeutul nu este prezent pe

parcursul procedurii.

2



Studiu

Conformunui

manual?

Descrissubiecţilor cafiind hipnoză? Înregistrat audio? Descrierea intervenţiei

Wright &Drummond

(2000)

Nu Da Nu Se foloseşte pe parcursul procedurii tehnica lui J. Barber (1977) de inducţie rapidă a analgeziei. Intervenţia se faceimediat înainte de curăţirea rănii şi terapeutul nu este

prezent pe parcursul procedurii.Davidson

(1962) Nu Neclar Nu Şase sesiuni de training în grup care includ fixarea

privirii urmată de sugestii de relaxare, normalitateasarcinii şi a travaliului, diminuarea conştientizării dureriişi a nevoii de analgezice, abilitatea de a produceanestezia perineului la momenul naşterii şi satisfacţia şi

plăcerea după naştere. Terapeutul este prezent în unelecazuri pentru a oferi intervenţie în timpul travaliului.

R. M.Freeman etal. (1986)

Nu Da Nu Sesiuni săptămânale de grup înainte de travaliu în care seoferă sugestii de relaxare, reducerea durerii şi transferulde căldură de la mână la abdomen. Subiecţii sunt asistaţişi individual săptămânal de la a 32 săptămână de sarcină

până la momentul naşterii. Terapeutul nu este prezent întimpul travaliului.

Harmon etal. (1990)

Nu Da Da Sugestii de relaxare, greutate, respiraţie profundă,numărat invers, de a se bucura de naştere şi amorţeală.

Sesiunile sunt înregistrate şi subiecţii sunt rugaţi săasculte înregistrările zilnic înainte de momentul naşterii(numărul mediu de ascultări = 23).

Weinstein& Au(1991)

Nu Da Nu Sugestii de relaxare urmate de sugestii postipnotice derelaxare în timpul angioplastiei de a doua zi. Sugestiile se

bazează pe scenariile de inducţie ale lui J. Barber (1977).Clinicianul este disponibil să asiste pentru relaxare întimpl procedurii dacă e necesar.

Syrjala et al.(1992)

Nu Da Da Două sesiuni de training înainte de internare care includsugestii de relaxare şi imagerie adaptate la preferinţele

pacientului (vizuală, auditorie, kinestezică) şi sugestii deanalgezie, reducere a senzaţiei de greaţă, stare de bine şiautocontrol. Sesiunile iniţiale au fost urmate de 10

sesiuni pe parcursul internării oferite după chimioterapie.Toate sesiunile au fost înregistrate şi subiecţii au fostîncurajaţi să asculte înregistrările zilnic pe parcursul a 20de zile după chimioterapie.

Lang et al.(1996)

Nu Nu Nu Relaxare urmată de sugestii de imaginare a persoanei înnatură şi de senzaţii incompatibile cu durerea. Terapeutul

petrece o durată variabilă de timp cu pacientul pe parcursul procedurilor.

Faymonvilleet al. (1997)

Nu Nu Nu Fixarea privirii urmată de sugestii de relaxare şi sugestiiindirecte adiţionale de a retrăi o experienţă plăcută deviaţă (nu sunt date sugestii de analgezie). Terapeutul este

prezent în timpul operaţiei.Lambert

(1996)

Nu Neclar Nu O sesiune de 30 de minute cu o săptămână înainte de

operaţie care include sugestii de relaxare care folosescimageria pentru pregătirea pentru operaţie urmate desugestii de urmări pozitive ale intervenţiei chirurgicale şidurere minimă. Terapeutul nu este prezent la operaţie.

Lang et al.(2000)

Da Nu Nu Sugestii de relaxare sau (pentru ultimii 53 dintre pacienţi) răsturnarea privirii, închiderea ochilor şirespiraţie profundă urmate de sugestii pentru senzaţie de

plutire urmate de imaginarea auto-generată a uneiexperienţe securizante şi plăcute. Intervenţia se face întimpul operaţiei.

2



(continuare de la pag. 19)

intervenţiei de tratament a fost stabilită cu ajutorul unui sistem de codare video şi

multiplele măsurători ale rezultatelor au inclus şi una care demonstrează reducerea

costurilor (lungimea procedurii).

Ca parte a pregătirii pentru transplantul de măduvă osoasă, pacienţii primesc dozesupraletale de chimioterapie urmate de multe ori de doze supraletale de iradiere a

întregului corp. Acest tratament produce deseori o senzaţie puternică de greaţă şi vomă şi

durere de la mucozita orală care poate dura de la câteva zile la 3 săptămâni. Syrjala et al.

(1992) a raportat un studiu controlat randomizat asupra efectelor hipnozei şi ale unui tip

de intervenţie cogntiv-comportamentală, relativ la două condiţii de control, asupra acestor

simptome pe o perioadă de 20 de zile după chimioterapie şi iradiere. Intervenţia cognitiv-

comportamentală a inclus restructurare cognitivă, oferirea de informaţii, dezvoltarea descopuri şi explorarea sensului bolii. Intervenţia de tip hipnotic a inclus relaxare şi sugestii

de control al durerii. În loc de inducţii standardizate, intervenţiile au fost adaptate la

nevoile pacientului şi au fost apoi înregistrate audio în beneficiul pacientului. Pacienţii au

fost rugaţi să asculte inducţia hipnotică zilnic timp de 20 de zile după chimioterapie şi

iradiere. Condiţiile de control au fost reprezentate de contactul cu terapeutul şi îngrijire

standard (deşi, în ciuda randomizării, grupul care a primit îngrijire standard a fost compus

preponderent din bărbaţi, acest lucru determinându-i pe investigatori să aleagă să elimine

această condiţie din majoritatea analizelor ulterioare ale datelor din cauza potenţialelor

biasări pe care acest lucru le-ar putea genera). Pacienţii din grupul care a primit hipnoză

au raportat semnificativ mai puţină durere în urma chimioterapiei şi iradierii decât

pacienţii din grupul de control al atenţiei şi cel de terapie cognitiv-comportamentală.

Totuşi, nu au apărut diferenţe semnificative între grupuri în ceea ce priveşte senzaţia de

greaţă, prezenţa vărsăturilor sau a consumului de medicamente.

Durerea în îngrijirea arsurilor. Durerea asociată cu arsurile este similară în multe

privinţe cu cea asociată cu procedurile medicale invazive. Îngrijirea tipică a rănilor rezultate din arsuri implică de multe ori schimbarea zilnică a pansamentului şi curăţarea

rănii, adică proceduri care produc în mod clar senzaţii nociceptive semnificative. Aşa

cum s-a menţionat mai sus, există numeroase descrieri de cazuri a utilităţii hipnozei în

durerea din arsură (Patterson et al., 1987), începând cu raportul lui Crasilneck et al.

2



(1955) din Journal of the American Medical Association. Ca notă adiţională mai există şi

rapoartele lui Ewin (1983, 1984, 1986) care arată că aplicarea timpurie a hipnozei în

secţia de urgenţă poate nu doar să prevină dezvoltarea durerii asociată cu arsura, dar

poate şi să faciliteze vindecarea rănii. Totuşi, aceste rezultate trebuie considerate ca fiind

preliminare deoarece sunt descrieri de cazuri şi nu includ condiţii de control. Am reuşit să

identificăm în literatura de specialitate şase studii controlate asupra utilizării hipnozei în

tratarea durerii din îngrijirea rănilor rezultate din arsuri.

Wakeman şi Kaplan (1978) au raportat că pacienţii cu arsuri care au primit

tratament hipnotic au consumat semnificativ mai puţine analgezice pe o perioadă de 24

de ore decât un grup de pacienţi stabiliţi aleator să fie asistaţi doar de un psiholog.

Tratamentul a inclus o varietate de tehnici hipnotice induse de terapeut sau auto-induse şi

s-au oferit sugestii de hipnoanalgezie, hipnoanestezie sau disociere şi reducerea anxietăţiişi a fricii. Grupul de control a primit suport verbal din partea terapeutului fără intervenţii

de control al durerii. În acest studiu terapeutul a fost prezent pe parcursul procedurilor de

îngrijire a rănilor.

Într-o serie de studii care utilizează tehnica de inducţie rapidă a analgeziei

descrisă în detaliu de J. Barber (1977), Patterson şi colaboratorii au raportat că hipnoza

reduce relatările pacienţilor de durere severă. În primul studiu, Patterson, Questad şi

DeLateur (1989) au decoperit că pacienţii care au primit analgezie hipnotică înainte detratarea rănilor (terapeutul nu a fost prezent pe parcursul procedurii) care au raportat şi

nivele iniţiale crescute de durere cauzată de arsură ca nivel de bază au demonstrat o

scădere semnificativă a cotării durerii în comparaţie cu grupul de control. Acest studiu

iniţial nu a folosit o distribuţie randomizată a condiţiilor de tratament, dar într-un studiu

ulterior al lui Patterson, Everett, Burns şi Marvin (1992), pacienţii distribuiţi aleator într-

un grup de hipnoză au raportat o mai mare scădere a scorurilor la durere decât un grup de

control care au primit doar asistenţă din partea psihologului. Este interesant de notat că

Patterson et al. (1992) au obţinut acest efect semnificativ deşi intervenţia de control au

fost denumită şi prezentată ca fiind hipnoză. Totuşi, Everett, Patterson, Burns.

Montgomery şi Heimbach (1993) nu au obţinut prin sugestii posthipnotice de confort,

relaxare şi analgezie o reducere a cotărilor durerii în comparaţie cu un grup de control

care a primit doar atenţie din partea psihologului sau un tranchilizant (lorazepam) într-un

2



studiu ulterior. O posibilă explicaţie pentru rezultatele inconsistente este aceea că cotările

iniţiale ale durerii au fost insuficient de ridicate în eşantionul de pacienţi cu arsuri

examinat în studiul lui Everett et al. Această explicaţie a fost susţinută de o replicare

ulterioară a studiului în care Patterson şi Ptacek (1997) au găsit că sugestiile

posthipnotice au un efect puternic, dar numai la pacienţii cu un nivel iniţial înalt al

durerii. Merită notat că Wright şi Drummond (2000) au demonstrat efecte pozitive ale

tehnicii de inducţie rapidă a analgeziei (J. Barber, 1977) şi ale sugestiilor posthipnotice

de analgezie utilizate în timpul îngrijirii rănilor din arsuri, chiar şi când nivelele iniţiale

ale durerii nu au fost luate în considerare. Aceste rezultate obţinute pentru durerea

asociată cu îngrijiea rănilor rezultate din arsuri i-au determinat pe autori să suspecteze că

motivaţia (de a evita un nivel înalt al durerii), complianţa crescută (rezultată dintr-o

dependenţă naturală a pacienţilor de personalul de medical de tratare a traumelor pe parcursul îngrijiri intensive şi acute primite în spital) şi disocierea (de la stresul acut

asociat cu rana din arsură) joacă împreună un rol în impactul aparent al hipnozei la

pacienţii cu arsuri (Patterson, Adcock & Bombardier, 1997). Din păcate, nici unul dintre

cele şase studii asupra îngrijirii arsurilor nu au inclus măsurători ale sugestibilităţii şi,

prin urmare, nu permit examinarea asocierii dintre această variabilă şi rezultate, lucru

care reprezintă un punct slab al acestei serii de cercetări.

Durere la naştere.Durerea la naştere reprezintă un alt tip de durere acută care

este un candidat pentru intervenţia hipnotică. Moya şi James (1960) şi Flowers, Littlejohn

şi Wells (1960) au raportat studii anterioare asupra benficiilor clinice ale hipnozei în

timpul sarcinii. Davidson (1962) a publicat de asemenea un studiu anterior reuşit asupra

hipnozei pentru travaliu, deşi acest studiu nu a folosit distribuirea randomizată a

subiecţilor în grupurile experimentale. Mamele din acest studiu care au participat la şase

sesiuni de sugestii posthipnotice de relaxare şi reducere a durerii în timpul travaliului

înainte de momentul naşterii, au avut parte de un travaliu în stadiul 1 mai scurt, au

raportat că analgezia a fost mai eficientă, că au resimţit mai puţină durere la travaliu şi că

travaliul a reprezentat o experienţă mai plăcută.

R. M: Freeman, Macaulay, Eve, Chamberlain şi Bhat (1986) au comparat 29 de

femei care au beneficiat de hipnoză înainte de travaliu cu 36 de femei care au primit

îngrijire standard (ambele grupe au participat la grupuri prenatale săptămânale).

2



Intervenţia hipnotică a inclus sugestii de relaxare, de reducere a durerii şi de transfer al

anesteziei din mână la abdomen. „Scala clinică de hipnotizabilitate Stanford pentru

adulţi” (Stanford Hypnotic Clinical Scale for Adults) (Morgan & Hilgard, 1978-1979a) a

fost administrată pacienţilor din grupul de hipnoză. Nu s-au înregistrat diferenţe de

consum de analgezice, reducerea durerii în timpul travaliului sau modul în care s-a

realizat naşterea şi grupul de hipnoză a înregistrat o durată mai lungă a travaliului (cu 2,7

ore, în medie). Pacienţii cu o sugestibilitate crescută până la moderată au raportat că

hipnoza le-a redus anxietatea şi i-a ajutat să facă faţă mai uşor travaliului, deşi nu au fost

raportate analize statistice specifice care să compare pacienţii cu sugestibilitate scăzută cu

cei cu sugestibilitate ridicată.

Harmon et al. (1990) a împărţit 60 de femei însărcinate în două grupuri pe baza

scorurilor scăzute sau ridicate la sugestibilitate hipnotică, care au participat apoi la şasesesiuni de educaţie pentru naştere şi dobândirea de abilităţi. Jumătate din femei au fost

distribuite aleator să primească inducţie hipnotică şi sugestii ca parte a sesiunii; cealaltă

jumătate a învăţat exerciţii de respiraţie şi relaxare. Tratamentul hipnotic a implicat un

număr de sugestii de relaxare şi analgezie, este descris pe larg în cadrul articolului şi a

fost înregistrat audio pentru ca pacienţii să poată să-l asculte zilnic înainte de momentul

naşterii. Subiecţii din grupul de control au ascultat o casetă comercială de relaxare pentru

naştere care conţinea o serie de sugestii care ar putea fi similare cu hipnoza. Beneficiilehipnozei, comparativ cu simpla educaţie pentru naştere, au fost demonstrate asupra mai

multor variabile. Femeile care au beneficiat de hipnoză au avut un travaliu de stadiu 1

mai scurt, au consumat mai puţină medicaţie pentru durere, au născut copii cu scoruri

Apgar mai mari şi au demonstrat o rată mai mare de naşteri spontane faţă de femeile din

grupul de control. Femeile care au primit hipnoză au raportat de asemenea durere mai

scăzută în timpul travaliului la un număr de scale din Chestionarul de durere McGill

( McGill Pain Questionnaire) (Melzack & Perry, 1975). Dacă examinăm datele obţinute,

apare că toate femeile din grupul de hipnoză au beneficiat într-o oarecare măsură, dar

cele cu scoruri mari la sugestibilitate hipnotică au demonstrat mai multe beneficii în

ambele condiţii de tratament, la toate domeniile măsurate, decât femeile cu scoruri

scăzute la sugestibilitate. Femeile cu sugestibilitate crescută care au fost supuse hipnozei

au prezentat scoruri mai mici la depresie după naştere decât femeile cu sugestibilitate

3



scăzută din grupul de hipnoză şi decât femeile din grupul de control. O trăsătură

interesantă a acestui studiu este aceea că femeile participante au fost supuse unei sarcini

de durere ischemică în timpul sesiunilor de training dinainte de naştere. Femeile cu

sugestibilitate crescută au raportat durere ischemică mai scăzută decât cele cu scoruri

mici la sugestibilitate şi femeile din grupul de hipnoză au raportat durere mai puţin

intensă decât cele din grupul de control.

Durerea asociată cu aspiraţia de măduvă osoasă. Un alt tip de durere acută care

s-a demonstrat că răspunde cu succes la hipnoză în studii clinice controlate este durerea

asociată cu aspiraţia de măduvă osoasă. Cel puţin cinci studii au obţinut rezultate pozitive

cu astfel de proceduri (Katz, Kellerman & Ellenberg, 1987; Kuttner, 1988; Liossi &

Hatira, 1999; Syrjala et a., 1992; Zeltzer & LeBaron, 1982). Zeltzer şi LeBaron (1982) au

distribuit aleator 33 de copii (cu vârste cuprinse între 6 şi 17 ani) care erau supuşi fie unor puncţii lombare, fie aspiraţiei de măduvă osoasă, într-un grup de hipnoză şi unul de

control (respiraţie profundă, distragerea atenţiei şi sesiuni de antrenament). Hipnoza, cum

a fost descrisă de investigatori, a implicat ajutarea copiilor să devină tot mai implicaţi în

imagini interesant şi plăcute. Intervenţiile au fost unice pentru fiecare copil şi conţineau

istorisirea de poveşti, fantezie, imagerie şi respiraţie profundă. Ambele grupuri au

demonstrat o reducere a durerii, dar cotări mai scăzute au fost raportate în grupul de

hipnoză şi subiecţii de hipnoză au raportat o reducere a anxietăţii care nu a apărut lagrupul de control.

Katz et al. (1987) au distribuit aleator 36 de copii (cu vârste cuprinse între 6 şi 11

ani) care erau supuşi la spiraţie de măduvă ososasă pentru leucemie limfoblastică în două

grupuri comparative de hipnoză sau joc. Copiii din condiţia de hipnoză au primit sugestii

de relaxare – imagerie şi sugestii pentru controlul durerii şi distragerea atenţiei – şi

sugestii posthipnotice de a reintra în transă hipnotică ca urmare a unei amorse din partea

terapeutului. Deşi terapeutul a fost prezent pe parcursul procedurii, interacţiunile s-au

limitat la oferirea amorsei (mâna pe umăr) şi la scurte încurajări. Condiţia de control a

implicat joc nedirecţionat pentru o perioadă de timp echivalentă cu cea petrecută cu cei

din condiţia de hipnoză. Copiii din ambele grupuri au manifestat scăderi în auto-cotarea

durerii şi a fricii relativ la nivelul de bază. Hipnoza nu s-a demonstrat a fi superioară

intervenţiei comparative de joc nedirecţionat.

3



Kuttner (1988) a distribuit aleator copii (cu vârste cuprinse între 3 şi 6 ani)

suferind de leucemie în trei grupuri: un grup de control (intervenţie medicală standard

care include şi oferirea de informaţii, liniştire şi suport; n = 8), un tratament de distragere

a atenţiei (cărţi cu poze colorate; n = 8) şi o intervenţie hipnotică în care povestea favorită

a copilului a devenit instrumentul pentru a crea implicarea plăcută în imaginaţie (n = 9).

Terapeutul a fost prezent pe parcursul procedurii pentru a oferi atât distragerea atenţiei,

cât şi intervenţia experimentală (hipnoza). Într-o fişă de observaţie a comportamentului

completată de observatori externi intervenţia hipnotică a avut un impact imediat asupra

distresului, durerii şi anxietăţii observate; totuşi, acest efect nu s-a regăsit în cotările

oferite de pacienţi.

Liossi şi Hatira (1999) au comparat hipnoza, trainingul cognitiv-comportamental

de abilităţi de coping şi tratamentul standard (doar injecţia cu lidocaină) la 30 de copii (cuvârste cuprinse între 5 şi 15 ani) care erau supuşi aspiraţiei de măduvă osoasă. Atât copiii

din condiţia de hipnoză cât şi cei din condiţia cognitiv-comportamentală au raportat mai

puţină durere şi anxietate legată de durere decât cei din condiţia de control relativ la

propriul nivel de bază. Copiii din grupul cognitiv-comportamental au manifestat un mai

mare distres comportamental şi au raportat o mai mare anxietate decât cei din grupul de

hipnoză, dar autorii au concluzionat că ambele tratamente sunt eficiente pentru pregătirea

pacienţilor pediatrici pentru aspiraţia de măduvă osoasă. Scorurile la sugestibilitate aufost obţinute cu ajutorul „Scalei clinice de hipnotizabilitate Stanford pentru copii”

(Stanford Hypnotic Clinical Scale for Children) (Morgan & Hilgard, 1978-1979b).

Sugestibilitatea hipnotică a demonstrat o asociere puternică cu rezultatele la grupul de

hipnoză (r s = .69, .63, .60 pentru durere, anxietate şi respectiv distres observat), dar a fost

mai puţin consistent în grupul de terapie cognitiv-comportamentală (r s = .54, .13 şi .36) şi

în cel de control (r s = .30, .00 şi .06).

Sumarul studiilor de durere acută. Sumarizând, există o cantitate substanţială de

dovezi anecdotice şi câteva studii controlate cu un design experimental bine gândit care

susţin eficacitatea şi utilizarea hipnozei în problemele de durere acută. Cele ai multe

studii din domeniu au vizat durerea produsă de proceduri medicale invazive (de ex.

intervenţii chirurgicale, durerea rezultată din îngrijirea arsurilor, aspiraţii de măduvă

osoasă) sau naşterea unui copil. În aceste domenii, din 17 studii care includ auto-cotări

3



ale durerii, 8 au arătat că hipnoza este mai eficieantă decât lipsa tratamentului, îngrijire

standard sau o ondiţie de control care implică acordarea de atenţie. Trei dintre studii au

arătat că hipnoza nu este mai eficientă decât aceste condiţii de control (într-unul din

acestea, efecte semnificative ale hipnozei au fost observate la subiecţii cu scoruri crescute

ale sugestibilităţii) şi un studiu a obţinut rezultate mixte (acest studiu a obţinut efecte

semnificative pentru una dintre măsurătorile durerii, dar nu şi pentru celălalt tip de

măsurătoare). Din opt comparaţii cu alte tratamente viabile (terapie conitiv-

comportamentală, training pentru relaxare, distragerea atenţiei, suport emoţional) hipnoza

s-a dovedit superioară în patru situaţii. În nici unul dintre cazuri vreo altă condiţie nu a

dat rezultate superioare hipnozei în reducerea severităţii durerii cotată de pacient. Pe

scurt, tratamentele descrise ca reprezentând hipnoză de către investigatori şi deseori cele

care implicau sugestii de focalizare a atenţiei şi de reducere a durerii sunt cel puţin la felde eficiente, şi în aproximativ jumătate din cazuri mai eficiente, decât alte tratamente de

reducere a durerii asociată cu proceduri medicale invazive atât la adulţi, cât şi la copii.

Există un număr de variabile importante care ar putea juca un rol în efectele

benefice ale hipnozei demonstrate în aceste studii. Durerea procedurală acută este limitată

în timp şi în general predictibilă în ceea ce priveşte începutul şi durata. Atât natura

tranzitorie, cât şi cea predictibilă a acestui tip de durere face posibil ca pacienţii să înveţe

într-o manieră preparatorie intervenţia hipnotică şi abilităţile necesare. În câteva dintrestudii efectele benefice ale hipnozei au fost obţinute chiar şi fără ca terapeutul să fie

prezent pe parcursul procedurii medicale. Este de asemenea posibil ca severitatea durerii

acute în multe dintre aceste proceduri să contribuie la motivarea pacienţilor de a participa

la tratament, lucru care poate, în schimb să crească eficienţa analgeziei hipnotice

(Patterson & Ptacek, 1997). Ceea ce rămâne să fie stabilit este dacă astfel de beneficii,

cum sunt reducerea durerii şi anxietăţii şi o mai bună situaţie medicală, merită costul

timpului petrecut de clinician necesar pentru a învăţa pacienţii să folosească hipnoza

(adică dacă şi alte studii vor demonstra eficienţa în materie de costuri arătată de Lang et

al., 2000).

3



Durerea cronică

Dacă durerea acută este asociată cu o rănire specifică şi se aşteaptă să fie de scurtă

durată şi să se rezolve o dată ce rana se vindecă, durerea cronică poate fi definită ca fiinddurerea care persistă dincolo de timpul de vindecare necesar pentru recuperarea după o

rănire (deseori operaţionalizată ca fiind durerea care a durat mai mult de 3 luni) sau care

este asociată cu o boală cronică sau cu n proces degenerativ (Chapman, Nakamura &

Flores, 1999). Locaţia, patternul şi descrierea durerii acute oferă de obicei informaţii

referitoare la un proces subsidiar de boală acută, iar descrierea durerii deseori se

potriveşte bine cu ceea ce se ştie despre cauzele ei (Gatchel & Epker, 1999). Durerea

cronică, pe de altă parte, de obicei spune puţine lucruri despre procesul bolii care stă la

baza ei. Mai de grabă factori psihosociali, cum ar fi cogniţiile pacientului, răspunsurile lui

de coping la durere şi factori sociali şi de mediu, încep să joace un rol tot mai important

în experienţierea şi expresia durerii cronice pe parcursul timpului (Fordyce, 1976; Turk &

Flor, 1999). Tratamentele despre care se ştie că au efecte puternice asupra durerii acute,

cum sunt odihna şi imobilitatea sau analgezicele opioide, pot avea o utilitate limitată la

persoanele care suferă de durere cronică (Fordyce, 1976).

Aceste diferenţe importante dintre durerea acută şi cea cronică pot avea implicaţii

serioase în ceea ce priveşte modul în care se oferă analgezie hipnotică eficentă şi durataefectului tratamentelor hipnotice. De exemplu, şansa ca factorii cognitivi cum sunt

credinţele şi răspunsurile de coping cognitiv să joace un rol mai important în modul în

care este experienţiată durerea cronică decât în modul de experienţiere a celei acute pot

face ca efectele unei intervenţii psihologice cum este hipnoza să fie mai pronunţate. Pe de

altă parte, faptul că durerea cronică tinde în general să fie mai puţin severă decât cea

acută sugerează posibilitatea ca persoanele cu durere cronică să simtă mai puţină urgenţă

sau motivaţie să depună efort pentru a face tratamentul hipnotic mai eficient. O altă

provocare potenţială pentru succesul hipnozei este faptul că durerea este cronică. În

măsura în care blocarea eficentă sau ignorarea acesteia facilitată de hipnoză necesită

resurse psihologice din partea pacientului, menţinerea unei conştientizări reduse a durerii

se poate dovedi o provocare dificilă pe termen lung.

(textul continuă la pag. 36)

3



Tabelul 3Studii controlate asupra tratamentului hipnotic al durerii cronice

Studiul şi tipul de problemă de durere

cronică


N Randomizat? Condiţiile de control Adulţisau

copii?

Follow-up


Spiegel & Bloom(1983)Durere asociată cucancerul

Nu 54 Da Îngrijire standard(SC); grup de suportfără hipnoză (SG)

Adulţi Fără Intensitatea durerii cotată de pacient H > SG > SC

Haanen et al. (1991)Durere asociată cufibromialgia

Nu 40 Da Fizioterapie (PT) Adulţi 3 luni Rigiditate dimineaţaDurere muscularăOboseală

Tulburări de somnEvaluarea globală a rezultatuluiauto-cotatăEvaluarea globală a rezultatuluicotată de medicDurere în punctul de FMSimptome (HSCL-90)

H = PTH > PTH > PT

H > PTH > PT

H = PT

H = PTH > PT

Anderson et al. (1975)Durere de cap

Nu 47 Da Medicaţie (M; proclorperazin)

Adulţi Fără Număr de dureri de cap Număr de dureri de cap de grad 4Frecvenţa momentelor fără dureri decap

H > MH > MH > M

Andreychuk & Skriver (1975)Durere de cap

Da; HypnoticInductin Profile

33 Da Biofeedback latemperatura mâinii(HTB); biofeedback de creştere a undelor alpha (AEB)

Adulţi Fără Indexul durerii de cap (Duratazilnică a durerii × Severitateadurerii)

H = HTB = AEB

Schlutter et al. (1980)

Durere de cap

Nu 48 Da Biofeedback (BF);

biofeedback +relaxare (BFR)

Adulţi 10-14

săptăm.

Numărul de ore cu durere pe

săptămânăIntensitatea dureriiIntensitatea durerii în timpul tehniciitourniquet de efort submaximal(submaximum effort tourniquettechnique)

H = BF = BFR

H = BF = BFR H = BF = BFR

Friedman & Taub(1984)Durere de cap

Da; StanfordHypnoticSusceptibilityScale, Form A

66 Da H (fără sugestietermică); H cusugestie termică(HT); BF; relaxare(R); lista de asteptare

Adulţi Un an Cea mai mare intensitate a durerii Număr de dureri de capConsum de medicamente

(H=HT=BF=R) > WL(H=HT=BF=R) > WL(H=HT=BF=R) > WL

3



(WR)Studiul şi tipul de

problemă de durerecronică


N Randomizat? Condiţiile de control Adulţisau

copii?

Follow-up


Melis et al. (1991)Durere de cap

Da, dar folositădoar în scopdescriptiv; StanfordHypnotic ClinicalScale for Adults

26 Da WL Adulţi 4săptăm.

Număr de zile cu durere de cap pesăptămână Număr de ore cu durere de cap pesăptămânăIntensitatea durerii

H > WL

H > WL

H > WLSpinhoven et al. (1992)Durere de cap

Da, dar folositădoar în scopdescriptiv; Stanford

Hypnotic ClinicalScale for Adults

56 Da Training autogen(AT), Nivelul de bază (BC)

Adulţi 6 luni Intensitatea dureriiDistres psihologic, CSQReducerea durerii de cap

(H = AT) > BC(H = AT) > BC(H = AT) > BC

Zitman et al. (1992)Durere de cap

Nu 79 Da AT, hipnozăneprezentată ca fiindhipnoză (HN)

Adulţi 6 luni Intensitatea dureriiReducerea durerii de capConsum de medicamenteAnxietatea; STAIDepresia; SDS

H>AT; H=HN; HN=AH = HN = ATH = HN = ATH = HN = ATH = HN = AT

ter Kuile et al. (1994)Durere de cap

Da; StanfordHypnotic ClinicalScale for Adults

146 Da WL, AT Adulţi 6 luni Indexul durerii (intensitate şi durată)Consum de medicamenteDistres psihologic; SCL-90

(H = AT) > WLH = AT = WLH = AT = WL

Melzack & Perry (1975)Diverse probleme dedurere incluzând durerede spate, leziuninervoase, durere asociatăcu cancerul şi durereasoc. cu artrita

Nu 24 Da Alpha feedback (A);H; Hipnoză + Alphafeedback (HA)

Adulţi 4-6 luni Durere senzorială; MPQDurere afectivă; MPQSeveritatea durerii; MPQ

HA > (H = A)HA > (H = A)HA > (H = A)

Edelson & Fitzpatrick (1989)

Nu 27 Nu Terapie cognitiv-comportamentală(CBT), acordarea deatenţie (AC)

Adulţi O lună MersulŞezutul pe scaunAplecareaIntensitatea durerii; MPQSeveritatea durerii; MPQ

CBT > (H = AC)CBT > (H = AC)H = CBT = ACH = CBT = ACH>AC; H=CBT;CBT=AC

Notă. H = doar hipnoză; FM = fibromialgie; HSCL-90 = Hopkins Simptom Checklist-90; CSQ = Coping Strategy Questionnaire; STAI = State-Trait AnxietyInventory; SDS = Self-Rating Depresion Scale; SCL-90 = Simptom Checklist-90; MPQ = McGill Pain Questionnaire.

3



Tabelul 4 Descrierea tratamentului hipnotic: Studii asupra durerii cronice

Studiul

Durata tratamentului(nr. şi duratasesiunilor)

Înregistrataudio Descrierea intervenţiei

D. Spiegel & Bloom(1983)

1 an (5-10 min dehipnoză după sesiunisăptăm. de 90 de

min. de terapie degrup)

Nu Sugestii de a „filtra suferinţa din durere” (p. 338) prinimaginarea unor senzaţii incompatibile cu durerea în zoneleafectate.

Haanen et al. (1991) 3 luni (opt sesiuni de 1oră)

Da Sugestii de levitaţie a braţului, de adâncire a transei, deîntărire a eului, de control a durerii musculare, relaxare şiremiterea tulburărilor de somn. A treia sesiune a fostînregistrată şi subiecţii au fost rugaţi să asculte zilnic caseta.

Anderson et al. (1975) 1 an (şase sau maimulte sesiuni)

Nu Inducţia transei nestandardizată urmată de sugestii de întărirea eului, relaxare şi scăderea tensiunii şi a anxietăţii. Pacienţiiau fost rugaţi să-şi ofere singuri asemenea sugestii zilnic, cuajutorul autohipnozei.

Andreychuk & Skriver (1975)

10 săptăm. (zecesesiuni de 45 deminute)

Da Ascultarea unei înregistrări (două ascultări într-o sesiune) careconţinea sugestii de relaxare şi imagerie vizuală şi „sugestiidirecte pentru a face faţă durerii” (p. 177) care includeau

instrucţiuni de relaxare şi întăriri verbale. Subecţii erauîncurajaţi să practice acest lucru de două ori pe zi întresesiuni.

Schlutter et al. (1980) 4 săptăm. (patru sesiunide o oră)

Nu Fixarea privirii urmată de sugestii de relaxare, analgezie sauamorţeală şi vizualizarea unei situaţii plăcute.

Friedman & Taub(1984)

3 săptăm. (trei sesiunide o oră)

Nu Inducţie simplă sau inducţie plus imagerie termică careincludea sugestii de imagini de plasare a mâinilor în apă caldăşi experienţierea de căldură în mâini. Subiecţii au fost instruiţisă practice autohipnoza zilnic 3-5 minute.

Melis et al. (1991) 4 săptăm. (patru sesiunide o oră)

Da Fixarea privirii urmată de sugestii de relaxare şi tehnica „flowoff” (exprimarea durerii de cap ca o imagine vizuală şimodificarea acesteia). Fiecare sesiune a fost înregistrată audioşi pacienţii au fost rugaţi să asculte înregistrarea zilnic între

sesiuni.Spinhoven et al. (1992) 8 săptăm. (4 sesiuni de45 de min.) şi treisesiuni booster la 2,4 şi la 6 luni dupătratament

Da Sugestii de relaxare, distragerea imaginativă a atenţiei,mutarea durerii, transformarea durerii şi imaginarea propriei

persoane în viitor fără durere. În sesiunea a patra s-a realizat oînregistrare pentru practicarea hipnozei în particular şisubiecţii au fost rugaţi să o asculte de două ori pe zi.

Zitman et al. (1992) 8 săptăm. (4 sesiuni de45 de min.) şi treisesiuni booster la 2,4 şi la 6 luni dupătratament

Da Sugestii de relaxare şi de imaginare a propriei persoane într-osituaţie viitoare în care s-a reuşit controlul durerii. Subiecţiiau fost rugaţi să asculte înregistrarea de două ori pe zi.

ter Kuile et al. (1994) 7 săptăm. (7 sesiuni deo oră) şi trei sesiuni

booster de o oră la 2,4 şi la 6 luni dupătratament

Da Sugestii de relaxare, de imagerie, mutarea durerii,transformarea durerii, analgezie hipnotică şi modificarearăspunsurilor cognitive dezadaptative. Sugestiile din ultimasesiune au fost înregistrate şi subiecţii au fost rugaţi să asculteînregistrarea de două ori pe zi pentru 15 minute.

Melzack & Perry(1975)

6-12 sesiuni (2 ore pentru grupul dehipnoză + alphafeedback, 1-1,5 ore

pentru grupul dealpha feedback şi celde hipnoză)

Da Înregistrări de 20 de minute de sugestii de relaxare, de a sesimţi mai puternic şi mai sănătos, mai alert şi cu mai multăenergie, mai puţină oboseală, mai puţină descurajare, de asimţi o mai mare linişte şi o mai mare abilitate de a depăşilucrurile care sunt în mod obişnuit neplăcute, de a fi capabilsă gândească mai clar, să se concentreze şi să-şi aminteascălucruri, de a fi mai calm, mai puţin tensionat, mai independentşi mai puţin temător.

3



Studiul

Durata tratamentului(nr. şi duratasesiunilor)

Înregistrataudio Descrierea intervenţiei

Edelson & Fitzpatrick (1989)

2 săptăm. (patru sesiunide o oră)

Nu Condiţia de hipnoză a fost identică cu condiţia de controlcognitiv-comportamentală, cu excepţia că hipnoza a fost

precedată de o „inducţie hipnotică”; sugestiile specificeoferite nu sunt descrise.

Notă. Nici unul dintre studii nu a folosit un manual de intervenţie.

(continuare de la pag. 33)

În trecerile în revistă anterioare eficacitatea hipnozei în durerea cronică nu a putut

fi arătată. Turner şi Chapman (1982) au identificat multe studii de caz care relatează

succesul hipnozei în ameliorarea unei mari varietăţi de simptome asociate cu durerea

cronică. Totuşi, la acea vreme, nu au reuşit să găsească nici un studiu controlat care să

compare hipnoza cu o condiţie placebo credibilă. Au concluzionat:

„În mod remarcabil, deşi hipnoza a fost utilizată de mai multă vreme decât orice

altă metodă psihologică de analgezie, cercetarea clinică în acest domeniu este

insuficientă, chiar săracă, şi nu a reuşit să demonstreze în mod convingător că hipnoza

are mai mult decât un efect placebo în ameliorarea durerii cronice.” (Turner &

Chapman, 1982, p. 30)

Şase ani mai târziu, Malone şi Strube (1988) au realizat o metaanaliză a

tratamentelor nonmedicale pentru durerea cronică. Din 109 studii publicate, au identificat

48 care ofereau suficiente informaţii pentru a calcula mărimea efectului. Paisprezece

dintre aceste studii includeau hipnoza, descriind tipurile de probleme de durere tratate ca

fiin un grup mixt, nespecific, cancer, durere de cap, durere de gât/spate şi lupus. Totuşi,

doar unul dintre aceste studii de hipnoză oferea suficiente date detaliate asupra

rezultatelor pentru ca Malone şi Strube să calculeze o mărime a efectului şi un procent

mediu de îmbunătăţire. Rata medie de ameliorare în acest studiu a fost doar de 13%,

lucru care nu oferea o comparaţie favorabilă cu trainingul autogen (68%) sau cu

trainingul de relaxare asistat de biofeedback (84%). De fapt, nici una dintre acestecondiţii nu apărea se compara favorabil cu rata medie de ameliorare (77%) obţinută de

condiţiile de ne-tratament.

Deşi hipnoza nu a ieşit bine în trecerile în revistă anterioare asupra tratmentului

durerii cronice, existau foarte puţine studii controlate randomizate disponibile la vremea

la care au fost scrise aceste pe care să se bazeze concluziile legate de efectele

3



hipnozei asupra durerii cronice. Totuşi, un număr de studii controlate de hipnoză pentru

durerea cronică au fost publicate de când au fost scrise aceste treceri în revistă. Aşa cum

am descris mai jos, aceste studii prezintă hipnoza ca pe un potenţial tratament eficient

pentru reducerea durerii asociată cu o afecţiune cronică de durere.

Durerea de cap. Mult mai multe studii vizează utilizarea hipnozei pentru durere

de cap decât pentru orice altă etiologie de durere cronică. Am identificat nouă astfel de

studii care sunt prezentate în Tabelul 3 alături de alte etiologii de durere cronică; natura

intervenţiilor hipnotice folosite în aceste studii este descrisă în Tabelul 4. Andreichuk şi

Skriver (1975) au distribuit aleator 33 de pacienţi care sufereau de migrene în grupuri în

care au primit training cu biofeedback pentru încălzirea mâinii, biofeedback de

intensificare a undelor alpha sau autotraining în hipnoză. Tratamentul cu hipnoză a durat

10 săptămâni şi a fost oferit în sesiuni săptămânale prin înregistrări audio care includeausugestii de relaxare, tehnici de imagerie vizuală, întăriri verbale şi sugestii de reducere a

durerii. Pacienţii erau rugaţi să asculte înregistrările şi în afara sesiunilor de două ori pe

zi. Pacienţii din condiţiile de biofeedback au ascultat şi ei o înregistrare care includea

sugestii de relaxare şi au fost rugaţi să asculte această înregistrare de două ori pe zi pe

parcursul tratamentului. Rezultatele au fost măsurate cu Indexul Durerii (produsul dintre

Durata Zilnică a Durerii şi Severitatea Durerii) şi sugestibilitatea a fost măsurată cu

Hypnotic Induction Profile(H. Spiegel & Bridger, 1970). În toate cele trei grupuri a

apărut o reducere a durerii de cap, fără diferenţe semnificative. Totuşi, pacienţii cu

scoruri mari ale hipnotizabilităţii au prezentat efecte mai puternice ale tratamentului decât

pacienţii cu scoruri mici la hipnotizabilitate, independent de tratament.

Anderson, Basker şi Dalton (1975) au distribuit aleator 47 de pacienţi cu migrene

în două grupuri – hipnoză şi medicaţie (proclorperazin). Pacienţii care au primit hipnoză

au participat la şase sau mai multe sesiuni pe parcursul unui an şi au fost instruiţi să

practice autohipnoza zilnic (fără ajutorul unei înregistrări audio) şi să-şi dea sugestii de

relaxare, întărire a eului, scăderea tensiunii şi de aversiune a atacurilor de migrene.

Pacienţii care au primit hipnoterapie au manifestat mai puţine dureri de cap pe

lună, mai puţine dureri de Grad 4 şi o mai mare frecvenţă a remisiilor decât cei care au

primit medicaţie.

3



Schlutter, Golden şi Blume (1980) au distribuit aleator 48 de pacienţi în grupuri

care primeau fie hipnoză, fie biofeedback de tip electromiograf (EMG), fie biofeedback

EMG plus relaxare progresivă. Pacienţii din condiţia de hipnoză au participat la patru

sesiuni de o ora pe parcursul a 4 săptămâni şi hipnoza a constat în fixarea privirii urmată

de sugestii de relaxare, analgezie sau amorţeală şi vizualizarea unei experienţe plăcute

(Greene & Reyher, 1972). Pacienţii din fiecare condiţie de tratament au raportat o

reducere similară a numărului de ore cu migrene pe săptămână şi a durerii medii.

Friedman şi Taub (1984) au eşuat şi ei în a găsi diferenţe între tipurile de

tratament care includeau o condiţie de inducţie hipnotică simplă, o condiţie de

biofeedback termic (care includea oferirea de fraze autogenice standard care produceau

senzaţii de căldură) şi o condiţie de relaxare la 66 de pacienţi cu migrene. Toate grupurile

de tratament au manifestat îmbunătăţiri măsurate prin cotarea durerii şi consumul demedicamente comparativ cu grupul de control reprezentat de lista de aşteptare. E

important de notat că subiecţii cu scoruri ridicate la „Scala de sugestibilitate hipnotică

Stanford, Forma A” (Stanford Hypnotic Susceptibility Scale, Form A) (Weitzenhoffer &

Hilgard, 1959) au manifestat scăderi semnificative ale variabilelor măsurate la un an de la

intervenţie în toate condiţiile de tratament în comparaţie cu cei care au obţinut scoruri

scăzute la această măsurătoare.

Încă câteva studii controlate asupra hipnozei în durerile de cap au fost publicate înultimul deceniu cu rezultate similare. Melis, Rooimans, Spierings şi Hoogduin (1991) au

luat 26 de pacienţi cu durere cronică de cap şi i-au supus la 4 săptămâni de observaţie

pentru stabilirea nivelului de bază. Apoi i-au distribuit aleator fie într-un grup care a

beneficiat de 4 sesiuni săptămânale de o oră de hipnoză suplimentată de practicarea

individuală acasă asistată de o înregistrare audio, fie pe o listă de aşteptare de 4

săptămâni. Intervenţia hipnotică a fost descrisă ca incluzând tehnica „flow off”

(exprimarea durerii ca o imagine vizuală şi modificarea ei) şi sugestii de a muta durerea

în alte zone ale corpului. Grupul de hipnoză a raportat o îmbunătăţire semnifcativ mai

mare în ceea ce priveşte numărul de dureri de cap, numărul de ore cu dureri de cap şi

numărul de zile cu dureri de cap în comparaţie cu grupul de control de pe lista de

aşteptare. Deşi investigatorii au folosit „Scala de hipnoză clinică Stanford pentru adulţi”

4



(Stanford Hypnotic Clinical Scale for Adults) pentru a descrie eşantionul, nu au raportat

dacă a existat vreo asociere între nivelul sugestibilităţii şi rezultate.

Spinhoven şi colegii săi au publicat un număr de studii randomizate care indică

faptul că hipnoza este esenţialmente echivalentă cu trainingul autogen (în Spinhoven,

Linssen, Van Dyck & Zitman, 1992, trainingul autogen constă din sugestii de greutate a

mâinii, încălzire a mâinii şi răcorire a frunţii) în controlarea durerilor de cap provocate de

tensiune. Folosind 56 de subiecţi, într-un design intrasubiecţi randomizat, au găsit că atât

hipnoza cât şi trainingul autogen reduc intensitatea medie a durerii, distresul psihic şi

cresc ameliorarea durerii în comparaţie cu un grup de control reprezentat de lista de

aşteptare. Hipnoza a constat din patru sesiuni (pe parcursul a 4 săptămâni) de sugestii de

relaxare, distragerea imaginativă a atenţiei şi mutarea durerii şi transformarea acesteia. În

mod similar, ter Kuile et al. (1994) a găsit că, într-un eşantion de 146 de subiecţi, hipnozaşi trainingul autogen au produs efecte asupra duratei durerii de cap şi intensităţii acesteia

în comparaţie cu lista de aşteptare ca grup de control, dar nu au fost diferite una de

cealaltă din acest punct de vedere. La subiecţii cu scoruri mari la „Scala de hipnoză

clinică Stanford pentru adulţi” (Stanford Hypnotic Clinical Scale for Adults) s-au

manifestat efecte mai puternice ale tratamentului după terminarea acestuia şi la follow-up

decât la cei care au avut scoruri mici, independent de condiţia de tratament. Tratamentul

hipnotic a fost similar cu cel utilizat în studiul lui Spinhoven et al., dar a inclus şiintervenţii cognitiv-comportamentale asupra răspunsurilor cognitive dezadaptative.

Zitman, Van Dyck, Spinhoven şi Linssen (1992) au luat 79 de pacienţi cu dureri

de cap şi prima dată i-au distribuit aleator în două grupuri, training autogen şi hipnoză

„orientată pe viitor” ( future oriented hypnosis – FI) care nu a fost prezentată ca fiind

hipnoză. Tratamentul de tip FI a implicat în mare instrucţiuni pentru subiecţi de a se

imagina într-o situaţie viitoare în care s-a realizat reducerea durerii. În faza a doua, 6 luni

mai târziu, tuturor pacienţilor care au primit fie training autogen, fie FI în faza întâi li s-a

oferit FI din nou, cu diferenţa că în această fază FI „le-a fost prezentată în mod deschis ca

fiind hipnoză” (p. 221). Toate cele trei tratamente s-au dovedit a fi la fel de eficiente în

reducerea scorurilor la Indexul durerii de cap. Totuşi, la follow-up după 6 luni, grupul FI

care a practicat ceea ce a fost numit în mod explicit ca fiind hipnoză a manifestat cea mai

mare îmbunătăţire a Indexului durerii – şi această îmbunătăţire a fost semnificativ mai

4



mare decât aceea raportată de condiţia de control care a primit doar atenţie din partea

psihologului. Există cel puţin două explicaţii plauzibile pentru impactul mai mare a celei

de-a doua intervenţii de hipnoză. În primul rând, această eficienţă crescută e posibil să se

fi datorat faptului că, la follow-up după a doua fază, aceşti subiecţi primiseră de două ori

mai mult tratament (în total 14 sesiuni) decât la finalul primei faze. În al doilea rând, este

de asemenea posibil ca denumirea explicită a procedurilor ca reprezentând hipnoză să fi

fost responsabilă de avantajele tratamentului.

Rezultatele obţinute de studiile asupra durerii de cap per total sunt consistente cu

concluzia unui review realizat de Spinhoven (1988) care spune că efectele tratamentelor

hipnotice pentru durerea de cap nu diferă semnificativ de cele ale trainingului autogen

sau de relaxare. K. A. Holroyd şi Penzien (1990) au ajuns la aceeaşi concluzie într-un

review mai recent. Singura excepţie o reprezintă rezultatele lui Zitman et al. (1992) cuhipnoza „orientată pe viitor”, dar acest rezultat e posibil să reflecte efectul dozajului

(deoarece subiencţii din această condiţie au primit mai multă hipnoză decât subiecţii din

condiţia de training autogen) sau efectul unor aşteptări crescute cauzate de numirea

explicită a intervenţiei ca fiin hipnoză.

E notabil că în acele studii care au inclus măsuri ale sugestibilităţii pacienţii au

manifestat o mai mare îmbunătăţire a controlului durerii dacă au obţinut scoruri mari la

scalele de sugestibilitate hipnotică, independent de faptul că au primit hipnoză, trainingautogen sau relaxare. În aceeaşi idee, multiplele similarităţi dintre tratamentul hipnotic şi

intervenţiile de relaxare, cum este trainingul autogen, merită amintite. De fapt,

Edmonston (1991) a afirmat că hipnoza nu poate fi diferenţiată de, şi de fapt poate chiar

să fie, o formă de relaxare profundă. Pe de altă parte, relaxarea şi trainingul autogen

includ deseori sugestii asemănătoare cu hipnoza cum sunt cele de confort, focalizarea

atenţiei şi modificări ale percepţiei, deci poate că acestea ar trebui să fie considerate

variante ale tratamentului hipnotic. Pentru a complica şi mai mult lucrurile, Spanos şi

Chaves (1989a, 1989b, 1989c) au afirmat îndelung că răspunsurile pozitive la sugestii de

control a durerii pot fi obţinute şi fără inducerea unei stări hipnotice. Astfel, studiile

asupra controlului hipnotic al durerii de cap ridică două întrebări importante: (a) Ce rol

joacă relaxarea în efectele analgeziei hipnotice (mai ales dat fiind rolul pe care îl joacă

4



încordarea în cauzarea multor forme de dureri de cap)? şi (b) Ce rol joacă sugestiile (de

tip hipnotic) în efectele trainingului de relaxare?

Durerea cronică alta decât durerea de cap. Studii controlate de hipnoză pentru

afecţiuni de durere cronică altele decât durerea de cap sunt puţine, dar oferă o serie de

dovezi preliminare că hipnoza este eficientă în reducerea durerii pentru un număr de

astfel de afecţiuni (vezi Tabelele 3 şi 4). Am putut identifica patru astfel de studii. D.

Spiegel şi Bloom (1983) au examinat controlul durerii şi alte variabile la femei cu durere

cronică asociată cu cancerul (carcinom la sân) (în opoziţie cu durerea asociată cu

proceduri medicale în cancer care a fost discutată în secţiunea Durere acută). Cincizeci şi

patru de femei au fost distribuite fie într-un grup de control care primea tratamentul uzual

(n = 24), fie într-un grup care primea tratamentul uzual plus terapie săptămânală de grup

pe o perioadă de până la 12 luni (n = 30). Femeile care făceau terapie de grup au fost dinnou împărţite în două grupuri dintre care unul nu practica şi unul practica scurte perioade

(5-10 minute) de auto-hipnoză ca parte a tratamentului de terapie de grup (natura

tratamentului a fost bazată pe H. Spiegel şi Spiegel, 1978). Ambele grupuri de terapie au

manifestat îmbunătăţiri în controlul durerii faţă de grupul care primea tratamentul uzual.

Totuşi, femeile care au practicat auto-hipnoza au manifestat o îmbunătăţire mult deasupra

celorlalte intervenţii asupra reducerii intensităţii durerii.

Un alt studiu controlat a examinat efectele hipnozei la persoanele cu fibromialgierefractară (Haanen et al., 1991). Haanen şi colegii au distribuit aleator pacienţii cu acest

diagnostic în grupuri care primeau fie 8 sesiuni de o oră de hipnoterapie (suplimentată de

o înregistrare pentru practicarea autohipnozei acasă) pe o perioadă de 3 luni, fie 12 până

la 24 de ore de fizioterapie (masaj şi training de relaxare a muşchilor) pe o perioadă de 12

săptămâni, cu follow-up la 24 de săptămâni. Investigatorii au găsit îmbunătăţiri mai mari

la pacienţii care au primit hipnoză decât la cei care au primit fizioterapie la măsurători ale

durerii musculare, oboselii, tulburărilor de somn, la scorurile de evaluare globală a

rezultatelor şi la distres. Aceste diferenţe s-au menţinut şi la evaluarea de la follow-up.

Deşi acest studiu este limitat de faptul că condiţia de control şi cea de hipnoză nu au fost

echivalente în ceea ce priveşte tipul şi timpul de contact cu pacienţii, rezultatele sunt

importante deoarece oferă unul dintre puţinele teste ale hipnozei într-un eşantion cu

durere cronică alta decât durerea de cap care a folosit un design randomizat.

4



Două studii controlate asupra hipnozei în durerea cronică de etiologie mixtă au

fost raportate. Melzack şi Perry (1975) au examinat efectele hipnozei şi ale

biofeedbackului alpha la 24 de pacienţi cu o mare varietate de probleme de durere cronică

care includeau durere de spate (n = 10), leziune de nerv periferic (n = 4), cancer (n = 3),

artrită (n = 2), amputare (n = 2), traumă (n = 2) şi durere de cap (n = 1). Pacienţii au fost

distribuiţi aleator într-unul din cele trei grupuri: 12 au primit 6 până la 12 sesiuni de

hipnoză plus alpha training, 6 au primit numai hipnoză şi 6 au primit numai alpha

training. S-a cotat durerea chiar înainte şi după fiecare sesiune de tratament. Investigatorii

au raportat că trainingul alpha a avut cel mai mic efect asupra durerii, urmat de hipnoză

care a avut un efect mai mare, dar nu semnificativ statistic, asupra reducerii durerii.

Combinaţia de training alpha şi hipnoză a avut un impact impresionant asupra reducerii

durerii măsurată cu scale din „Chestionarul de durere McGill” ( McGill Pain

Questionnaire) (Melzack & Perry, 1975). Cincizeci şi opt la sută dintre pacienţi au

raportat o reducere a durerii de 33% sau mai mare. Autorii au conştientizat faptul că

designul studiului lor nu poate exclude efectele placebo ca o posibilă explicaţie pentru

reducerile durerii observate deoarece nu a existat o condiţie placebo sau măcar o condiţie

care să nu primească nici un tratament. Desigur, totuşi, rezultatele arată că e necesară

studierea în continuare a posibilelor efecte aditive ale hipnozei cu alte tratamente în

durerea cronică.Edelson şi Fitzpatrick (1989) au utilizat şi ei pacienţi cu etiologii mixte ale durerii

( N = 27), durerea de spate fiind cea mai frecventă. Pacienţii au fost distribuiţi aleator într-

un grup de control care primea 4 sesiuni de o oră de atenţie din partea unui psiholog

(discuţii suportive, non-directive), un grup de intervenţie cognitiv-comportamentală şi un

grup de hipnoză. Grupul de hipnoză a primit aceeaşi informaţie ca şi grupul de intervenţie

cognitiv-comportamentală, dar după o inducţie hipnotică standard. Grupul cognitiv-

comportamental a manifestat îmbunătăţiri ale mersului şi scăderi ale şezutului pe scaun

relativ la grupul de control şi la cel de hipnoză, în timp ce grupul de hipnoză a manifestat

îmbunătăţiri doar la evaluarea subiectivă a durerii (scorul total la McGill Pain

Questionnaire) în comparaţie cu grupul de control.

Merită să mai amintim încă cinci cercetări deşi acestea nu au folosit distribuţia

aleatoare a subiecţilor în condiţia experimentală (hipnoză) şi în cea de control. Folosind

4



un design cu niveluri de bază multiple, Simon şi Lewis (2000) au raportat că 28 de

pacienţi cu durere asociată cu durere cronică temporo-mandibulară au manifestat

îmbunătăţiri în controlul durerii la follow-up după 6 luni după ce au primit 6 sesiuni de

analgezie hipnotică. Această durere fusese în trecut refractară la alte tratamente.

Crasilneck (1995) a folosit hipnoza cu 12 pacienţi care sufereau de ceea ce a descris ca

fiind durere organică cu cauză nedefinită. Intervenţia sa a implicat mai multe inducţii pe

parcursul aceleiaşi sesiuni urmate de şase sugestii specifice de management al durerii

care includeau mutarea durerii, regresia în vârstă până la o perioadă anterioară apariţiei

durerii şi o reexperienţiere a experienţei de a fi fără durere şi anestezia în mănuşă. A

raportat o reducere a durerii de 80%-90% la follow-up de un an. M. Jensen, Barber,

Williams-Avery, Flores şi Brown (2001) au examinat efectele hipnozei cu sugestii de

analgezie la 22 de pacienţi cu durere asociată cu leziuni ale măduvei spinării. Au găsit că86% din eşantion au raportat o scădere a durerii ca urmare a inducţiei hipnotice şi a

sugestiilor de analgezie în comparaţie cu nivelul durerii dinainte de hipnoză. Dinges et al.

(1997) a folosit auto-hipnoza ca parte a unui program de tratament cognitiv-

comportamental care îşi propunea să realizeze managementul durerii în talasemie.

Treizeci şi şapte de copii, adolescenţi şi adulţi au oferit timp de 4 luni date pentru

stabilirea nivelului de bază înainte de a primi un tratament constând într-o combinaţie de

intervenţii comportamentale şi autohipnoză. Rezultatele au arătat o scădere substanţială aepisoadelor de durere ca urmare a tratamentului. Şi în final, James, Large şi Beale (1989)

au evaluat autohipnoza folosind un design cu niveluri de bază multiple pentru 5 pacienţi

cu durere cronică şi care au fost selectaţi ţinând cont de scorurile mari pe care le-au

obţinut la testele de sugestibilitate hipnotică. Au obţinut rezultate variate. Doi dintre

pacienţi au raportat o îmbunătăţire semnificativă, 2 au raportat o schimbare minoră (deşi

aceştia doi au realizat că auto-hipnoza este utilă în anumite ocazii) şi unul a raportat că nu

simte nici un beneficiu aparent.

Sumarul studiilor de durere cronică. Rezultatele obţinute de studiile de durere

cronică merg în paralel în anumite privinţe cu cele din domeniul durerii acute. În

comparaţie cu lipsa tratamentului, îngrijire standard sau acordarea de atenţie, procedurile

de analgezie hipnotică produc o reducere semnifcativ mai mare a diferitelor măsurători

ale durerii. Totuşi, când hipnoza este comparată cu alte tratamente, în particular cu alte

4



tratamente care au multe caracteristici comune cu hipnoza (de ex. sugestii de relaxare şi

de senzaţii incompatibile cu durerea) cum sunt trainingul autogen şi trainingul de

relaxare, de mult mai puţine ori se dovedeşte a fi superioară acestor tratamente

alternative. Acest rezultat este oarecum în contrast cu câteva studii de durere acută care

demonstrează superioritatea hipnozei faţă de alte tratamente. Totuşi, în nici unul dintre

aceste studii nu s-a arătat că hipnoza ar fi mai puţin eficientă decât oricare alt tratament în

reducerea durerii. Mai mult, e posibil ca hipnoza să fie mai puţin consumatoare de timp şi

mai eficentă şi decât trainingul autogen şi şi decât cel de relaxare. Studiile viitoare ar

trebui să investigheze cel puţin chestiunea eficienţei relative a hipnozei, trainingului

autogen şi trainingului de relaxare.

Aspecte metodologice în investigarea analgeziei hipnotice

Deşi rezultatele acestei treceri în revistă indică faptul că analgezia hipnotică

produce scăderea durerii într-o varietate de afecţiuni de durere acută şi cronică, câteva

aspecte metodologice importante fac să fie dificil de extras concluzii ferme referitoare la

eficacitatea analgeziei hipnotice. De exemplu, numărul de pacienţi în studiile controlate

publicate tinde să fie scăzut, lucru care limitează puterea de a detecta diferenţe statisticeîntre condiţiile de tratament. Intervenţiile hipnotice variază şi ele mult de la un studiu la

altul. Mai mult, deşi câteva studii s-au referit la citate sau scenarii pentru a descrie

intervenţia experimentală, numai Lang et al. (2000) a descris o procedură manualizată

detaliată cu grijă. Există o nevoie clară de mai multe studii clinice randomizate care să

includă eşantioane mai mari şi proceduri hipnotice standardizate, mai ales în domeniul

durerii cronice (alta decât durerea de cap). Trei aspecte metodologice cheie adiţionale

care merită o discuţie detaliată includ sugestibilitatea, efecte specifice versus nespecifice

şi efecte ale practicii şi ale dozării.

4



Sugestibilitatea hipnotică

Aşa cum am discutat mai sus, unul dintre rezultatele cele mai solide din literatura

referitoare la efectele hipnozei asupra durerii în laborator a fost acela al asocierii dintre

reducerea hipnotică a durerii şi sugestibilitatea hipnotică măsurată cu ajutorul scalelor de

hipnotizabilitate (R. Freeman et al., 2000; E. R. Hilgard, 1969; E. R. Hilgard & Hilgard,

1975; E. R. Hilgard & Morgan, 1975; Knox et al., 1974; Miller et al., 1991). Mai mult,

Montgomery et al. (2000) a găsit că sugestibilitatea este o variabilă importantă în meta-

analiza realizată pe studii experimentale şi clinice.

Patterson et al. (1997) au sugerat anterior că relaţia dintre sugestibilitate şi

controlul durerii nu va putea în mod necesar fi generalizată la situaţii clinice. De

exemplu, Gillett şi Coe (1984) au raportat că nu au găsit nici o diferenţă de răspuns la

analgezia hipnotică între pacienţi cu sugestibilitate crescută şi cu sugestibilitat ridicată

care erau supuşi la proceduri stomatologice dureroase. În review-ul de faţă, dintre studiile

controlate pe care le-am examinat, şapte au evaluat asocierea dintre sugestibilitate şi

rezultat – patru studii de durere acută (R. M. Freeman et al., 1986; Harmon et al., 1990;

Lang et al., 1996; Liossi & Hatira, 1999) şi trei studii de durere cronică (Andreychuk &

Skriver, 1975; Friedman & Taub, 1984; ter Kuile et al., 1994). Dintre acestea, toate în

afară de unul au demonstrat o asociere pozitivă între sugestibilitate şi cel puţin una dintremăsurile rezultatului; Lang et al. (1996) a fost singura excepţie. În câteva studii, pacienţii

cu scoruri mari la testele de sugestibilitate hipnotică deseori beneficiau la fel de mult şi

de pe urma altor tratamente psihologice (training autogen, relaxare, intervenţie cognitiv-

comportamentală) ca şi de pe urma hipnozei (Andreychuk & Skriver, 1975; Friedman &

Taub, 1984; Liossi & Hatira, 1999; ter Kuile et al., 1994). Sugestibilitatea ridicată a fost

asociată şi cu efecte ale tratamentului pe termen lung în unicul studiu care a examinat

acest lucru. (Friedman & Taub, 1984).

Astfel, pe baza studiilor disponibile, pare să existe o asociere între efectul clinic şi

sugestibilitate. Mai mult, spre deosebire de multe dintre studiile din literatura de

specialitate referitoare la analgezia hipnotică în durerea experimentală, subiecţii din

aceste studii nu au fost selectaţi specific de la capetele de jos şi de sus ale scalelor de

hipnotizabilitate. Teoreticienii social-cognitivi au susţinut că nu se pot trage multe

4



concluzii referitoare la importanţa sugestibilităţii dacă nu sunt incluşi în design-ul

experimental subiecţii mediu sugestibili (Kirsch & Lynn, 1995). Faptul că studiile

prezentate în analiza noastră au inclus subiecţi reprezentând toate nivelurile de

sugestibilitate este o dovadă în plus pentru potenţiala importanţă a acestei variabile în

prezicerea rezultatului tratamentului analgezic la populaţia clinică.

Desigur, faptul că există o asociere între sugestibilitatea hipnotică şi rezultatul

tratamentului nu înseamnă neapărat că doar persoanelor cu un scor mare la sugestibilitate

trebuie să li se ofere analgezie hipnotică. Doar pentru că pacienţii puternic sugestibili

beneficiază mai mult, în medie, decât cei la care această variabilă este scăzută, nu

înseamnă că pacienţii care se încadrează în categoria medie sau scăzută nu vor beneficia

niciodată. În discuţia lor asupra acestei probleme, Montgomery et al. au concluzionat că

75% din populaţie ar putea obţine o reducere substanţială a durerii prin analgeziehipnotică; dat fiind faptul că rata persoanelor puternic sugestibile din populaţie este

aproximativ 30% (E. R. Hilgard & Hilgard, 1975), acest lucru indică cu siguranţă că

efectele analgeziei se extind mult mai mult decât asupra celor care se situează la capătul

de sus al curbei acestei variabile.

În plus, există dovezi că oamenii îşi pot creşte sugestibilitatea prin antrenament şi

practică. De exemplu, J. Holroyd (1996) a sugerat că analgezia hipnotică poate fi

îmbunătăţită prin programe de training manualizate pentru pacienţi. În mod similar,Barabasz (1982) a demonstrat că stimularea redusă din partea mediului (restrictive

environmental stimulation - REST) poate îmbunătăţi atât scorurile la sugestibilitate şi

toleranţa experimentală la durere (la şocuri). Barabasz şi Barabasz (1989) au demonstrat

acest rezultat la persoane cu durere cronică; subiecţii au reuşit să-şi mărească scorurile la

Stanford Hypnotic Susceptibility Scale şi toleranţa la durere ischemică după ce au urmat

REST. Se pare că un prim beneficiu al cerectărilor asupra sugestibilităţii şi răspunsul la

analgezie este acela că poate fi util să se identifice pacienţii care pot răspunde prompt şi

poate indica de asemenea care sunt cei care ar mai avea nevoie de training sau ajutor.

4



Efecte specifice versus nespecifice

Un al doilea aspect important privind studiile clinice de analgezie hipnotică este

acela al efectelor nespecifice. Numite frecvent în literatură efecte placebo, termenul denespecific surprinde mai bine sensul de efecte comune tuturor tratamentelor, dar care nu

sunt specifice tratamentului care este examinat (Kazdin, 1979). În mod ideal, studiile

clinice determină nu doar că un tratament este eficient relativ la lipsa tratamentului sau la

o perioadă de aşteptare fără tratament, ci şi relativ la o condiţie de tratament şi care are

rolul să controleze efectele nespecifice. Conceperea unor astfel de condiţii de control

pentru tratamentul hipnotic este în mod special o provocare totuşi, deoarece există foarte

multe componente ale intervenţiilor hipnotice realizate în mediul clinic. De exemplu, în

multe dintre studiile pe care le-am analizat, hipnoza a inclus o inducţie, adâncirea transei

şi sugestii de reducere a durerii oferite în contextul inducţiei. Studii de laborator au

indicat că nu sunt necesare toate aceste componente pentru reducerea durerii sau alte

fenomene perceptuale (Chaves, 1993), deşi aceste rezultate nu au fost replicate pe

populaţii clinice care suferă de durere. Un studiu ideal ar manipula în mod independent

fiecare dintre componentele care alcătuiesc ceea ce era inclus în mod tradiţional în

tratamentul hipnotic şi ar compara aceste componente cu o condiţie placebo care

controlează pentru timpul acordat de terapeut şi expectanţa pacientului dar care să nuafecteze din alte privinţe nivelul durerii. O serie de astfel de studii ar ajuta să se

determine gradul în care o inducţie, sugestii de adâncire sau sugestii de analgezie sunt

necesare sau suficiente pentru reducerea durerii şi ar ajuta şi să se determine şi gradul în

care analgezia hipnotică conduce la reducerea durerii peste efectele aşteptărilor

pacientului şi ale timpului acordat de terapeut.

De-a lungul aceloraşi coordonate, problema dacă o intervenţie este sau nu

etichetată ca fiind hipnoză a fost ridicată la un moment dat în această trecere în revistă.

Deşi toţi investigatorii au privit în mod clar intervenţiile pe care le-au testat în studiile

analizate de noi ca reprezentând hipnoză, şi este probabil ca, în cele mai multe cazuri,

intervenţiile să fi fost prezentate ca atare participanţilor, de multe ori nu s-a specificat

suficient de clar că subiecţii studiaţi au fost informaţi că vor fi supuşi hipnozei; acest

lucru este în mod special valabil în studiile cu copii. Mai mult, în două dintre studii,

4



investigatorii au privit intervenţia folosită ca pe hipnoză, dar în mod voit nu au numit-o

aşa participanţilor (Faymonville et al., 1997; Zitman et al., 1992). Acest lucru vizează

unul dintre aspectele problematice importante ale definiţiei referitoare la întrebarea dacă

un pacient care trece fără să ştie printr-o inducţie a fost sau nu hipnotizat şi dacă o

etichetare de acest fel a unei proceduri influenţează rezultatele tratamentului. În mod

ideal, studii viitoare vor include condiţii în care pacientul este sau nu informat de faptul

că intervenţia este hipnoză pentru a desprinde efectele acestei variabile asupra eficienţei

tratamentului.

Deşi nici un studiu clinic asupra analgeziei hipnotice publicat până la această dată

nu a manipulat în mod sistematic numele procedurii testate (ca reprezentând sau nu

hipnoză), unele dintre studiile analizate în acest articol au manipulat alte componente ale

intervenţiei şi astfel au făcut un pic de lumină preliminară asupra contribuţiei fiecăreia larezultatul final. De exemplu, unele dintre studii au indicat că controlul hipnotic al durerii

a fost semnificativ mai eficient decât o altă condiţie în care pacienţii au primit o cantitate

echivalentă de atenţie din partea psihologului (Patterson et al., 1992; Patterson & Ptacek,

1997; Syrjala et al., 1992; Wakeman & Kaplan, 1978). În plus, câteva studii au inclus un

grup de control în care atenţia acordată de către psiholog a fost denumită hipnoză (Everett

et al., 1993; Patterson & Ptacek, 1997; Patterson et al., 1989; Zitman et al., 1992) şi

majoritatea acestora au descoperit că intervenţia hipnotică a fost superioară intervenţieide control care a fost denumită hipnoză pentru pacienţi. Câteva studii au inclus o condiţie

de control care a implicat relaxare şi respiraţie profundă (Davidson, 1962; Katz et al.,

1987; Zeltzer & LeBaron, 1982) şi majoritatea studiilor asupra durerii de cap au comparat

hipnoza cu grupuri de tratament care au utilizat trainingul autogen sau relaxarea

progresivă (vezi Tabelul 3).

Nu e important doar să încercăm să controlăm pentru şi să determinăm

contribuţiile relative ale componentelor hipnozei, dar şi ca studiile să determine

eficacitatea relativă a anumitor sugestii hipnotice specifice. Tabelele 2 şi 4, de exemplu,

prezintă multiplele inducţii hipnotice şi sugestii diferite utilizate în studiile analizate în

acest articol. Date fiind cercetările care au demonstrat că există răspunsuri

neurofiziologice diferite la sugestii specifice diferite (de ex. Rainville et al., 1999), e

nevoie să se acorde mult mai multă atenţie sugestiilor specifice care sunt oferite pe

5



parcursul tratamentului. Este foarte probabil că anumite sugestii vor fi mai eficiente în

reducerea experienţi durerii decât altele. E necesar ca cel puţin autorii să ofere o descriere

clară a sugestiilor specifice oferite participanţilor în fiecare studiu clinic. Mai mult,

investigatorii ar putea manipula sugestii diferite în cardul aceluiaşi studiu pentru a

determina care dintre ele oferă cea mai mare reducere a durerii, scădere a suferinţei

globale şi îmbunătăţiri ale funcţionării.

Efecte ale practicii şi ale dozării

O a treia chestiune care devine aparentă când examinăm studiile controlate asupra

analgeziei hipnotice pentru durere clinică priveşte variabilitatea marcată a cantităţii de

tratament hipnotic administrat. Deseori, în studiile de durere cronică de exemplu,

tratamentul hipnotic a fost oferit în cadrul unor sesiuni individuale săptămânale care

durau de la 45 de minute până la 1,5 ore, timp de 4 până la 10 sesiuni pe parcursul a 1-2

luni. Totuşi, unii pacienţi primeau mult mai puţin tratament o dată (de ex. 5-10 min. de

tratament hipnotic de grup la sfârşitul unei sesiuni de terapie de grup; D. Spiegel &

Bloom, 1983) sau au primit tratament care s-a întins pe o perioadă mai lungă de timp (de

ex. sesiuni oferite la intervale de 10-14 zile; Anderson et al., 1975).Doar în două studii de durere acută s-au oferit pacienţilor înregistrări audio cu

instrucţiuni de hipnoză sau sugestii pentru a le suplimenta pe cele oferite de clinician, cu

toate că ambele studii au demonstrat efecte solide ale tratamentului (Harmon et al., 1990;

Syrjala et al., 1992). Totuşi, multe dintre studiile pe durere cronică au inclus suplimentări

prin înregistrări audio şi, deşi toate au manifestat o îmbunătăţire faţă de condiţia fără

tratament, efectele au fost în general similare cu cele obţinute de condiţia de training

autogen sau de relaxare (ai căror subiecţi au primit şi ei în multe cazuri înregistrări audio

pentru a practica individual exerciţiile; vezi Tabelul 3). Din păcate, nici unul dintre

studiile analizate nu a inclus prezenţa sau absenţa unei înregistrări audio ca variabilă

independentă. Astfel, la momentul de faţă, nu putem extrage concluzii ferme referitoare

la importanţa relativă a practicii individuale asupra efectelor tratamentului în durerea

cronică sau cea acută.

5



Sunt necesare cercetări viitoare pentru a determina gradul în care există un efect

al dozării pentru analgezia hipnotică (de ex. prin varierea sistematică a cantităţii de

tratament hipnotic primit), şi pentru a determina dacă practicarea individuală a

autohipnozei îmbunătăţeşte efectele pe termen scurt sau lung ale analgeziei hipnotice. Cel

puţin, studiile controlate trebuie să ia în calcul aceşti factori când se alcătuieşte un

tratament experimental şi să se asigure că indică in mod clar numărul şi lungimea

sesiunilor de hipnoză administrate, gradul în care li s-a cerut subiecţilor să practice

tehnicile în afara sesiunilor şi, foarte important, dacă subiecţii au fost complianţi la

recomandările de a practica singuri acasă.

Enigma durerii cronice

Analiza noastră indică efectele analgezice pozitive ale utilizării hipnozei atât cu

durerea cronică cât şi cu cea acută. Totuşi, studiile de durere acută demonstrează deseori

că hipnoza este superioară altor intervenţii psihologice în durere; acest lucru nu este

valabil pentru durerea cronică. Analizând cu grijă sugestiile hipnotice oferite pentru

durerea cronică în studiile analizate (vezi Tabelul 4), am descoperit că, per total, studiile

clinice realizate cu pacienţi cu durere cronică deseori par să ofere sugestii hipnotice carenu apreciază natura multifaţetată şi complexă a durerii. Părerea noastră este că hipnoza

este de multe ori aplicată în durerea cronică într-o manieră simplistă şi că mărimile

efectelor şi durata tratamentului ar putea fi crescute dacă clinicienii şi cercetătorii ar

folosi acest tip de tratament cu o mai comprehensivă înţelegere a acestei probleme (sau

cel puţin ar raporta dacă aşa au procedat întradevăr). Secţiunea următoare oferă o serie de

raţiuni pentru acest argument. În ultima parte a articolului de faţă ne vom ocupa de unii

dintre factorii despre care considerăm că pot explica rezultatele inconsistente referitoare

la analgezia hipnotică în durerea cronică.

5



Durere versus suferinţă

Un aspect relativ important în aplicarea hipnozei în durerea cronică este acela că

tratamentul trebuie de multe ori să vizeze suferinţa mai degrabă decât, sau cel puţin

împreună cu, durerea (Fordyce, 1988) deoarece durerea cronică de multe ori persistă în

absenţa unei leziuni a unui ţesut (Loeser, 1982). Există cel puţin cinci mecanisme care

pot conduce la comportamente de suferinţă sau de durere în absenţa unei senzaţii

nociceptive (leziune a unui ţesut), şi aceştia sunt în mod frecvent prezenţi la pacienţii cu

durere cronică. În primul rând, acest grup suferă de multe ori de tulburări psihice care,

atunci când sunt tratate, pot ameliora durerea (Chibnall & Duckro, 1994; Geisser, Roth,

Bachman & Eckert, 1996; Romano & Turner, 1985). În al doilea rând, pacienţii cu durere

cronică au deseori credinţe specifice legate de durere care sunt dezadaptative, cum ar fi

credinţa că sursa durerii lor necesită o soluţie biomedicală, că durerea reprezintă un

semnal de rănire sau leziune fizică sau că în mod necesar durerea le produce un handicap

(M. P. Jensen, Turner, Romano & Lawler, 1994); tratamentul eficient implică

modificarea acestor credinţe (Turner & Romano, 2001). În al treilea rând, somatizarea şi

amplificarea somatosenzorială se asociază cu durerea cronică şi cu o tendinţă de a

experenţia nivele ridicate de durere ((Barsky, Goodson, & Lane, 1988; Wilson et al.,

1994). În al patrulea rând, factorii operanţi sau de învăţare (întăririle sociale sub formă deajutor de şomaj sau atenţie din partea partenerului) deseori menţin comportamentele

legate de durere la persoanele cu durere cronică, mult timp după ce leziunea s-a vindecat

(Fordyce, 1976). În ultimul rând, se presupune că durerea cronică este menţinută, cel

puţin în parte, de dezactivarea, păstrarea şi modificarea mecanicii corporale (Fordyce,

1976), şi tratamentul clasic implică creşteri sistematice ale forţei şi mobilităţii, precum şi

un tratament multidisciplinar cu obiective legate de reîntoarcerea pacientului la muncă,

diminuarea frecvenţei vizitelor la medic, scăderea dependenţei de medicamente pentru

durere şi creşterea activităţii funcţionale (Turk & Okifuji, 1998).

Deşi aprecierea acestor contribuţii în domeniul durerii cronice poate fi aparent la

teoreticienii şi practicienii din această arie, studiile asupra analgeziei hipnotice în

problemele de durere cronică menţionează puţin sau deloc aceşti factori. Atunci când

durerea sau suferinţa cronică se datorează în primul rând unuia sau mai multora dintre

5



factorii discutaţi mai sus, e posibil ca reducerea durerii să nu reprezinte scopul primar al

tratamentului. Programele de tratament al durerii au de multe ori mai mulţi indicatori ai

rezultatelor tratamentului şi reducerea durerii este privită ca fiind mai puţin importantă

decât indicatorii de activitate funcţională (Turk & Okifuji, 1998). De fapt, când hipnoza

este utilizată cu anumiţi pacienţi cu durere cronică pentru a reduce durerea, efectul poate

fi contraproductiv. Dacă o persoană cu durere cronică demonstrează convingerea că este

bolnav acesta poate privi analgezia hipnotică ca pe un mijloc magic de a elimina inputul

nociceptiv când tratamentul ar trebui să se centreze pe unul sau mai mulţi dintre factorii

discutaţi mai sus. Totuşi, în aproape fiecare studiu discutat asupra utilizării hipnozei în

durerea cronică rolul primar al hipnozei a fost acela de a ameliora durerea.

Considerăm că impactul hipnozei asupra durerii cronice poate fi întărit dacă

sugestiile sunt îndreptate înspre reducerea suferinţei sau a comportamentelor legate dedurere, sau înspre creşterea activităţii şi a comportamentelor „sănătoase”, pe lângă, sau în

anumite cazuri în loc de, sugestii de reducere a durerii. Chaves şi Dworkin (1997) au

subliniat faptul că hipnoza nu a fost aplicată pentru reabilitarea în durerea cronică. În

sprijinul acestei concluzii este şi faptul că în toate studiile pe care le-am analizat nu s-a

menţionat niciunde oferirea de sugestii pentru creşterea activităţii în durerea cronică sau

includerea sugestiilor în contextul unui program mai larg de tratament (vezi Tabelul 4). În

schimb sugestiile au fost în mod aproape exclusiv îndreptate înspre relaxare, confort şianalgezie. Sugestiile hipnotice pot fi ţintite înspre creşterea activităţii care se situează

între anumite limite impuse de caracteristicile pacientului. Deoarece pacienţii cu durere

cronică sunt deseori deprimaţi şi probabil afectaţi de pierderea activităţii, a relaţiilor sau a

locului de muncă sugestiile pot fi de asemenea îndreptate înspre îmbunătăţirea stării

afective (Yapko, 1992). O altă aplicaţie potenţial utilă a hipnozei ar putea fi aceea de a

ajuta pacienţii să-şi modifice modelul etiologiei propriei dureri. Una dintre cele mai mari

provocări în tratarea durerii cronice este aceea de a motiva pacienţii să se implice în

tratament şi o aplicaţie mai inovativă ar fi să fie combinată cu modele recente de

implicare a pacienţilor în procesul de tratament (M. P. Jensen, 1996; Kerns & Rosenberg,

2000).

5



Creşterea efectelor tratamentului

Montgomery et al. (2000) au concluzionat în urma metaanalizei lor de studii

experimentale şi clinice că majoritatea oamenilor pot beneficia de analgezia hipnotică.

Probabil de o egală importanţă în domeniul durerii cronice sunt rezultatele obţinute de

Kirsch, Montgomery şi Sapirstein (1995) care au realizat o metaanaliză a 18 studii în care

terapia cognitiv-comportamentală a fost comparată cu acelaşi tip de terapie suplimentată

de hipnoză. Rezultatele analizei lor au indicat o mărime substanţială a efectului adăugării

hipnozei; autorii au estimat că mai mult de 70% din pacienţi au beneficiat de pe urma

adăugării hipnoterapiei la tratament. Considerăm că un aspect neglijat este acela referitor

la întrebarea dacă hipnoza poate creşte efectele tratamentului unor programe de tratament

multidisciplinare. De exemplu, Kirsch et al. au raportat că atunci când hipnoza este

adăugată la un program împotriva obezităţii, scăderea în greutate se menţine pe perioade

mai lungi de tratament. Un practician eficent care lucrează cu pacienţi cu obezitate ştie cu

siguranţă că tratamentul pentru această problemă este unul multidimensional, implicând

creşterea nivelului activităţii, controlul stimulilor şi auto-monitorizarea (Levitt, 1993;

Wadden & Bell, 1990). Un specialist în obezitate ar remarca de asemenea că este o

nebunie să se utilizeze hipnoza ca intervenţie izolată pentru eliminarea apetitului.

Încercările izolate de a reduce nivelul durerii la unii pacienţi cu durere cronică prinintermediul hipnozei este echivalent cu a încerca să reduci apetitul la pacienţii cu

obezitate. Hipnoza amplifică efectele unui program comprehensiv de scădere în greutate

şi pare rezonabil să emitem ipoteza conform căreia ar face acelaşi lucru pentru durerea

cronică.

Această noţiune a fost evidentă încă din 1975, când Melzack şi Perry (1975) au

demonstrat eficacitatea hipnozei în durerea cronică într-un studiu controlat (deşi nu a

inclus şi o condiţie placebo). Dacă revenim, investigatorii au găsit că nici biofeedbackul

şi nici hipnoza nu sunt eficiente luate separat; totuşi, prin combinarea tratamentelor s-au

obţinut efecte clinice semnificativ mai mari. Mai multe studii asupra durerii cronice ar

trebui să investigheze utilizarea hipnozei în durerea cronică în combinaţie cu alte

abordări.

5



Specificarea sugestiilor

Studiile asupra durerii induse în laborator sugerează faptul că natura sugestiilor

hipnotice reprezintă o variabilă influentă a rezultatelor. Probabil cel mai la îndemână

exemplu vine de la studiile care examinează impactul analgeziei hipnotice asupra durerii

senzoriale versus afective. Aşa cum am discutat mai sus, un număr de cercetători au

speculat dacă hipnoza are un efect mai mare asupra componentei senzoriale în comparaţie

cu efectul asupra componentei afective a durerii (Price & Barber, 1987; Price et al., 1987)

şi studiul recent al lui Rainville et al. (1999) a indicat că variabila cea mai importantă a

fost natura sugestiilor hipnotice. Mai specific, sugestiile pentru reducerea senzorială a

durerii au condus la scăderea activităţii în cortexul somatosenzorial, şi sugestiile pentru

reducerea durerii afective au condus la o scădere a activităţii în acea parte a creierului

care procesează mai mult informaţii emoţionale şi de suferinţă. Singura ocazie cu care

investigatorii din laboratorul Spinhoven (Zitman et al., 1992) au gasit un avantaj al

hipnozei asupra trainingului autogen a fost atunci când au fost oferite sugestii orientate

spre viitor pentru controlul durerii. Deşi rămâne să fie testate într-un studiu clinic

controlat, concluzia care se poate trage din aceste rezultate este aceea că dacă un clinician

doreşte ca pacienţii să aibă control asupra durerii pe termen lung, atunci este important să

le ofere în mod specific această sugestie (J. Barber, 1998). Sugestiile hipnotice pentruanalgeziear trebui să fie ţintite de asemenea atât asupra dimensiunii senzoriale cât şi

asupra celei afective a durerii. Dacă urmăm raţionamentul prezentat în secţiunile

precedente, dacă scopul tatamentului este acela de a creşte activitatea, de a determina

întoarcerea la muncă sau de a schimba modelul individual al durerii atunci ar fi logic să

adaptăm cel puţin o parte din sugestii la aceste direcţii specifice.

Sugestii de analgezie în durerea cronică

În ciuda recomandărilor noastre de a oferi sugestii ţintite pentru fiecare din

multiplele aspecte ale tratamentului durerii cronice, cu siguranţă recunoaştem că în multe

situaţii sugestiile de analgezie la aceşti pacienţi sunt potrivite. Desigur durerea la care

5



inputul nociceptiv este prezent (de ex. cancer, leziuni ale măduvei spinării, artrita,

neuropatia diabetică) şi există mai puţini factori nonnociceptivi care menţin poate

răspunde mai bine la analgezia hipnotică. În scrierile sale prolifice asupra aplicaţiilor

clinice ale hipnozei, Erickson (1980; Erickson & Rossi, 1981; Erickson, Rossi & Rossi,

1976) a raportat o serie de sugestii care în cazurile descrise de el au fost eficiente în

durerea cronică, ele incluzând (a) cele de abolire direactă a durerii; (b) amnezie; (c)

analgezie; (d) anestezie; (e) senzaţie de uşurare posthipnotică; (f) distorsiune temporală;

(g) reinterprearea experienţei; (h) disociere şi (i) modificarea locaţiei. Este interesant

atunci că Erickson a semnalat că sugestiile de abolire directă a durerii sau de anestezie

completă au produs rareori rezultate durabile în timp (Erickson et al., 1976). El

recomanda în schimb ca durerea pacientului să fie mutată pe un continuum la un nivel

mai puţin neplăcut. Ca un exemplu, Erickson (1980) a sugerat unui pacient cu o dureremalignă severă să experienţieze acea senzaţie ca pe o senzaţie neplăcută senzaţie de

mâncărime de la o pişcătură de ţânţar.

Deşi acest lucru nu a fost testat în studii empirice, mai mulţi autori au subliniat

nevoia de a oferi sugestii de control al durerii pacienţilor cu durere cronică în mai multe

ocazii diferite pe parcursul timpului (J. Barber, 1996; Crasilneck, 1995). Am descris mai

devreme opinia lui J. Holroyd (1996) cum că hipnoza poate fi practicată în mod repetat

chiar şi de cei cu sugestibilitate scăzută ca o formă de meditaţie (vezi şi Alden & Heap,1998) şi rezultatele obţinute de Barabasz (1982; Barabasz & Barabasz, 1989) care arată

că atât hipnozabilitatea cât şi toleranţa la durere pot fi crescute cu ajutorul unor stimulări

minime din mediu. În aceeaşi tendinţă, înţelepciunea clinică dominantă este aceea că cei

mai mulţi pacienţi care primesc hipnoză pentru durerea cronică ar trebui să fie învăţaţi

tehnici generale de autohipnoză care depăşesc cadrul tratamentului. Puţini, dacă au fost

câţiva, dintre autori au sugerat că durerea cronică poate fi modificată într-o singură

sesiune şi majoritatea studiilor pe care le-am analizat care prezentau această problemă

clinică au folosit înregistrări audio pentru a suplimenta munca clinică. Faptul că

practicienii care obţin succes cu durerea cronică de obicei oferă tratament în sesiuni

multiple, introduce o serie de limite inerente în psihoterapie. Pur şi simplu nu putem

determina dacă reducerile declarate ale durerii se datorează sugestiilor hipnotice, unor

5



artefacte sau relaţiei terapeutice, sau (mult mai probabil) unei combinaţii a acestor factori.

Acesta este un domeniu care cu siguranţă are nevoie de mai multe cercetări.

Un alt aspect care necesită investigaţii ulterioare se referă la eficacitatea relativă a

analgeziei hipnotice în diferitele tipuri de probleme de durere. De exemplu, e rezonabil să

lansăm ipoteza că suferinţa care este menţinută de factori socio-financiari e mai puţin

probabil să răspundă la sugestii de analgezie. Cu toate astea, există mai multe forme de

durere cronică, dintre care multe manifestă răspunsuri variate la diferite modalităţi

terapeutice. Studiile asupra durerii de cap menţionate mai devreme sugerează, de

exemplu, că durerea de cap răspunde la fel de bine la hipnoză şi la training autogen, dar

aceasta pare să fie singura linie de cercetare definitivă pentru o anumită etilogie specifică

a durerii. Cercetătorii trebuie să determine tipurile de durere care răspund cel mai bine la

intervenţii hipnotice (de ex. musculoscheletală, neuropatie, malignă sau alte cauze dedurere). Desigur că practicienii au propriile opinii referitoare la ce tipuri de durere pot

trata eficient cu ajutorul hipnozei, dar în acest moment, acestea rămân ca şi ipoteze care

trebuie testate.

Chiar dacă scopul tratamentului este acela de a creşte activitatea fizică, sugestiile

de reducere a durerii pot fi de folos. Un pacient care este sceptic în ceea ce priveşte

tratamentul psihologic poate primi sugestii de reducere a durerii în speranţa că acest lucru

va produce nu doar o reducere pe termen scurt (şi poate pe termen lung) a suferinţei şi aintensităţii durerii, dar va îmbunătăţi de asemenea raporturile cu clinicianul şi investiţia în

tratament. Acest lucru poate pregăti calea pentru sarcina de multe ori mai dificilă de a

modifica credinţele pacientului legate de etiologia durerii şi implicarea lui în exerciţiile

solicitante şi în modificările de stil de viaţă care reprezintă componente centrale a

multora dintre tratamentele cu succes ale durerii cronice.

Sumar şi concluzii

Durerea este un aspect al problemelor de sănătate care produce suferinţă şi costuri

financiare semnificative. A venit timpul să stabilim dacă există sau nu destule dovezi

ştiinţifice pentru a justifica hipnoza ca un tratament viabil pentru durere. În cea mai mare

5



parte, preocuparea principală a majorităţii studiilor de laborator a fost aceea de a examina

efectele hipnozei asupra intensităţii percepute a durerii. Rezultatele acestor studii au

demonstrat efecte consistente ale hipnozei în reducerea durerii şi au contribuit la

înţelegerea teoretică a analgeziei hipnotice. Mai recent, un număr de studii de

neurofiziologie au dus aceste rezultate la un nivel mai înalt de sofisticare.

În acest articol am căutat să oferim o analiză comprehensivă a studiilor controlate

de hipnoză în durerea clinică. Rezultatele studiilor de durere acută au obţinut efecte

clinice consistente ale analgeziei hipnotice care sunt superioare condiţiilor de control de

acordare de atenţie sau îngrijire standard şi deseori superioare şi altor tratamente viabile

ale durerii. Deşi analize realizate anterior nu au oferit susţinere pentru eficacitatea

hipnozei în durerea cronică, acestea erau bazate pe foarte puţine studii clinice controlate.

În ultimele două decenii s-au publicat un număr mai mare de studii controlate de hipnozăîn durerea cronică. Rezultatele acestor studii arată că analgezia hipnotică este în mod

consistent superioară lipsei tratamentului, dar echivalentă cu relaxarea şi trainingul

autogen în afecţiuni de durere cronică.

Un număr important de aspecte metodologice problematice au ieşit la suprafaţă în

această analiză, cele mai importante fiind importanţa măsurării sugestibilităţii hipnotice,

controlarea efectelor nespecifice şi considerarea efectelor de dozaj. Rezultatele noastre

sugerează că durerea acută şi cea cronică reprezintă probleme clinice disparate dn punctulde vedere al analgeziei hipnotice; tratamentul durerii cronice implică evaluări şi

tratamente multidimensionale şi clinicianul sau hipnoterapeutul care tratează astfel de

probleme ar trebui să cunoască complexitatea lor. Deşi studiile clinice controlate asupra

analgeziei hipnotice ar mai putea fi îmbunătăţite, în acest moment dovezile pe care le

avem la dispoziţie indică faptul că hipnoza reprezintă o intervenţie viabilă atât în

afecţiunile de durere acută cât şi în cele de durere cronică.

5



Bibliografie

Alden, P., & Heap, M. (1998). Hypnotic pain control. International Journal of Clinical

and Experimental Hypnosis, 46, 62–76.

Anderson, J. A., Basker, M. A., & Dalton, R. (1975). Migraine and hypnotherapy.

International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 23, 48–58.

Andreychuk, T., & Skriver, C. (1975). Hypnosis and biofeedback in the treatment of

migraine headache. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis,

23, 172–183.

Appel, P. R. (1992). The use of hypnosis in physical medicine and rehabilitation.

Psychiatric Medicine, 10, 133–148.

Arendt-Nielsen, L., Zachariae, R., & Bjerring, P. (1990). Quantitative evaluation of

hypnotically suggested hyperaesthesia and analgesia by painful laser stimulation.

Pain, 42, 243–251.

Barabasz, A. F. (1982). Restricted environmental stimulation and the enhancement of

hypnotizability: Pain, EEG alpha, skin conductance and temperature responses.

International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 30, 147–166.

Barabasz, A. F., & Barabasz, M. (1989). Effects of restricted environmental stimulation:

Enhancement of hypnotizability for experimental and chronic pain control. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 37, 217–231.

Barabasz, A. F., & Lonsdale, C. (1983). Effects of hypnosis on P300 olfactory evoke

potential amplitudes. Journal of Abnormal Psychology, 92, 520–523.

Barber, J. (1977). Rapid induction analgesia: A clinical report. American Journal of

Clinical Hypnosis, 19, 138–147.

Barber, J. (1996). Hypnotic analgesia: Clinical considerations. In J. Barber (Ed.),

Hypnosis and suggestion in the treatment of pain (pp. 85–118). New York: Norton.

Barber, J. (1998). The mysterious persistence of hypnotic analgesia. International

Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 46, 28–43.

Barber, J., & Mayer, D. (1977). Evaluation of the efficacy and neural mechanism of a

hypnotic analgesia procedure in experimental and clinical dental pain. Pain, 4, 41–

48.

6



Barber, T. X., & Hahn, K. W. J. (1962). Physiological and subjective responses to pain-

producing stimulation under hypnotically suggested and waking-imagined

“analgesia.” Journal of Abnormal and Social Psychology, 65, 411–415.

Barber, T. X., Spanos, N. P., & Chaves, J. F. (1974). Hypnotism: Imagination and human

potentialities. Elmsford, NY: Pergamon Press.

Barsky, A. J., Goodson, D. K., & Lane, R. S. (1988). The amplification of somatic

symptoms. Psychosomatic Medicine, 50, 510–519.

Bowers, K. S. (1990). Unconscious influences and hypnosis. In J. L. Singer (Ed.),

Repression and dissociation: Implications for personality theory, psychopathology,

and health (pp. 143–178). Chicago: University of Chicago Press.

Bowers, K. S. (1992). Imagination and dissociation in hypnotic responding. International

Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 40, 253– 275.Bowers, K. S., & LeBaron, S. (1986). Hypnosis and hypnotizability: Implications for

clinical intervention. Hospital and Community Psychiatry, 37, 457–467.

Bradley, L. A. (1996). Cognitive– behavioral therapy for chronic pain. In R. J. Gatchel &

D. C. Turk (Eds.), Psychological approaches to pain management: A practitioner’s

handbook (pp. 131–147). New York: Guilford Press.

Braffman, W., & Kirsch, I. (1999). Imaginative suggestibility and hypnotizability: An

empirical analysis. Journal of Personality and Social

Psychology, 77,

578–587.Campbell, D., & Stanley, J. (1963). Experimental and quasi-experimental designs for

research on teaching. In N. Gage (Ed.), Handbook of research on teaching (pp.

171–246). Chicago: Rand McNally.

Chapman, C. R., Nakamura, Y., & Flores, L. Y. (1999). Chronic pain and consciousness:

A constructivist perspective. In R. J. Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychosocial

factors in pain: Critical perspectives (pp. 35–55). New York: Guilford Press.

Chaves, J. F. (1986). Hypnosis in the management of phantom limb pain. In E. Dowd &

J. Healy (Eds.), Case studies in hypnotherapy (pp. 198–209). New York: Guilford

Press.

Chaves, J. F. (1989). Hypnotic control of clinical pain. In N. P. Spanos & J. F. Chaves

(Eds.), Hypnosis: The cognitive– behavioral perspective. Buffalo, NY: Prometheus

Books.

6



Chaves, J. F. (1993). Hypnosis in pain management. In J. W. Rhue, S. J. Lynn, & I.

Kirsch (Eds.), Handbook of clinical hypnosis. Washington, DC: American

Psychological Association.

Chaves, J. F. (1994). Recent advances in the application of hypnosis to pain management.

American Journal of Clinical Hypnosis, 37, 117–129.

Chaves, J. F., & Barber, T. X. (1974). Acupuncture analgesia: A six factor theory.

Psychoenergetic Systems, 1, 11–21.

Chaves, J. F., & Barber, T. X. (1976). Hypnotic procedures and surgery: A critical

analysis with applications to acupuncture analgesia. American Journal of Clinical

Hypnosis, 18, 217–236.

Chaves, J. F., & Brown, J. M. (1987). Spontaneous coping strategies for pain. Journal of

Behavioral Medicine, 10, 263–276.Chaves, J. F., & Dworkin, S. F. (1997). Hypnotic control of pain: Historical perspectives

and future prospects. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis,

45, 356–376.

Chen, A. C. N., Chapman, C. R., & Harkins, S. W. (1979). Brain evoked potentials are

functional correlates of induced pain in man. Pain, 6, 305–314.

Chibnall, J. T., & Duckro, P. N. (1994). Post-traumatic stress disorder in chronic post-

traumatic headache patients. Headache, 34,

357–361.Crasilneck, H. B. (1979). Hypnosis in the control of chronic low back pain. American

Journal of Clinical Hypnosis, 22, 71–78.

Crasilneck, H. B. (1995). The use of the Crasilneck Bombardment Technique in problems

of intractable organic pain. American Journal of Clinical Hypnosis, 37, 255–266.

Crasilneck, H. B., Stirman, J. A., & Wilson, B. J. (1955). Use of hypnosis in the

management of patients with burns. Journal of the American Medical Association,

158, 103–106.

Crawford, H. J. (1990). Cognitive and psychophysiological correlates of hypnotic

responsiveness and hypnosis. In M. L. Mass & D. Brown (Eds.), Creative mastery

in hypnosis and hypnoanalysis: A Festschrift for Erika Fromm (pp. 47–54).

Hillsdale, NJ: Erlbaum.

6



Crawford, H. J. (1994). Brain dynamics and hypnosis: Attentional and disattentional

processes. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 42, 204–

232.

Crawford, H. J., Knebel, T., Kaplan, L., Vendemia, J. M., Xie, M., Jamison, S., &

Pribram, K. H. (1998). Hypnotic analgesia: 1. Somatosensory event-related

potential changes to noxious stimuli and 2. Transfer learning to reduce chronic low

back pain. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 46, 92–

132.

Dane, J. R. (1996). Hypnosis for pain and neuromuscular rehabilitation with multiple

sclerosis: Case summary, literature review, and analysis of outcomes. International


Danziger, N., Fournier, E., Bouhassira, D., Michaud, D., De Broucker, T., Santarcangelo,E., et al. (1998). Different strategies of modulation can be operative during hypnotic

analgesia: A neurophysiological study. Pain, 75, 85–92.

Davidson, J. (1962). An assessment of the value of hypnosis in pregnancy and labor.

British Medical Journal, 2, 951–952.

De Pascalis, V., Magurano, M. R., & Bellusci, A. (1999). Pain perception, somatosensory

event-related potentials and skin conductance responses to painful stimuli in high,

mid, and low hypnotizable subjects: Effects of differential pain reduction strategies. Pain, 83, 499–508.

De Pascalis, V., Magurano, M. R., Bellusci, A., & Chen, A. C. (2001). Somatosensory

event-related potential and autonomic activity to varying pain reduction cognitive

strategies in hypnosis. Clinical Neurophysiology, 112, 1475–1485.

De Pascalis, V., & Perrone, M. (1996). EEG asymmetry and heart rate during experience

of hypnotic analgesia in high and low hypnotizables. International Journal of

Psychophysiology, 21, 163–175.

Dinges, D. F., Whitehouse, W. G., Orne, E. C., Bloom, P. B., Carlin, M. M., Bauer, N.

K., et al. (1997). Self-hypnosis training as an adjunctive treatment in the

management of pain associated with sickle cell disease. International Journal of

Clinical and Experimental Hypnosis, 45, 417–432.

Dingwall, E. J. (1967). Abnormal hypnotic phenomena (Vol. 1). London: Churchill.

6



Dixon, M., & Laurence, J. (1992). Two hundred years of hypnosis research: Questions

resolved? Questions unanswered! In E. Fromm & M. R. Nash (Eds.),

Contemporary hypnosis research (pp. 34–66). New York: Guilford Press.

Dynes, J. B. (1947). Objective method for distinguishing sleep from the hypnotic trance.

Neurological Psychiatry, 57, 84–93.

Eastwood, J. D., Gaskovski, P., & Bowers, K. S. (1998). The folly of effort: Ironic effects

in the mental control of pain. International Journal of Clinical and Experimental

Hypnosis, 46, 77–91.

Edelson, J., & Fitzpatrick, J. L. (1989). A comparison of cognitivebehavioral and

hypnotic treatments of chronic pain. Journal of Clinical Psychology, 45, 316–323.

Edmonston, W. E., Jr. (1991). Anesis. In S. J. Lynn & J. W. Rhue (Eds.), Theories of

hypnosis: Current models and perspectives (pp. 197–237). New York: GuilfordPress.

Erickson, M. (1980). Innovative hypnotherapy (Vol. 4). New York: Irvington.

Erickson, M., & Rossi, E. (1981). Experiencing hypnosis: Therapeutic approaches to

altered states. New York: Irvington.

Erickson, M., Rossi, E., & Rossi, S. (1976). Hypnotic realities: The induction of clinical

hypnosis and forms of indirect suggestion. New York: Irvington.

Esdaile, J. (1957). Hypnosis in medicine and surgery.

New York: Julian Press.Evans, F. J. (1989). Hypnosis and chronic pain. Two contrasting case studies. Clinical

Journal of Pain, 5, 169–176.

Evans, M. B., & Paul, G. L. (1970). Effects of hypnotically suggested analgesia on

physiological and subjective responses to cold stress. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 35, 362–371.

Everett, J. J., Patterson, D. R., Burns, G. L., Montgomery, B. K., & Heimbach, D. M.

(1993). Adjunctive interventions for burn pain control: Comparison of hypnosis and

Ativan: The 1993 Clinical Research Award. Journal of Burn Care and

Rehabilitation, 14, 676–683.

Ewin, D. M. (1983). Emergency room hypnosis for the burned patient. American Journal

of Clinical Hypnosis, 26, 5–8.

6



Ewin, D. M. (1984). Hypnosis in surgery and anesthesia. In W. C. Wester II & A. H.

Smith Jr. (Eds.), Clinical hypnosis: A multidisciplinary approach. Philadelphia:

Lippincott.

Ewin, D. M. (1986). Emergency room hypnosis for the burned patient. American Journal


Faymonville, M. E., Mambourg, P. H., Joris, J., Vrijens, B., Fissette, J., Albert, A., &

Lamy, M. (1997). Psychological approaches during conscious sedation. Hypnosis

versus stress reducing strategies: A prospective randomized study. Pain, 73, 361–

367.

Finer, B., & Graf, K. (1968). Circulatory changes accompanying hypnotic imagination of

hyperalgesia and hypoalgesia in causalgic limbs. Zeitschrift fur die Gesamte

experimentelle Medizin einschliesslich experimentelle Chirurgie, 146, 97–114.Finer, B. L., & Nylen, B. O. (1961). Cardiac arrest in the treatment of burns, and report

on hypnosis as a substitute for anesthesia. Plastic and Reconstructive Surgery, 27,

49–55.

Flowers, C. E., Littlejohn, T. W., & Wells, H. B. (1960). Pharmacologic and hypnoid

analgesia: Effect upon labor and the infant response. Obstetrics and Gynecology,

16, 210–221.

Fordyce, W. E. (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness.

St. Louis:Mosby Year Book.

Fordyce, W. E. (1988). Pain and suffering. American Psychologist, 43, 276–283.

Freeman, R., Barabasz, A., Barabasz, M., & Warner, D. (2000). Hypnosis and distraction

differ in their effects on cold pressor pain. American Journal of Clinical Hypnosis,

43, 137–148.

Freeman, R. M., Macaulay, A. J., Eve, L., Chamberlain, G. V., & Bhat, A. V. (1986).

Randomised trial of self hypnosis for analgesia in labour. British Medical Journal

(Clinical Research Ed.), 292, 657–658.

Friedman, H., & Taub, H. A. (1984). Brief psychological training procedures in migraine

treatment. American Journal of Clinical Hypnosis, 26, 187–200.

Gainer, M. J. (1992). Hypnotherapy for reflex sympathetic dystrophy. American Journal


6



Gatchel, R. J., & Epker, J. (1999). Psychosocial predictors of chronic pain and response

to treatment. In R. J. Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain:

Clinical perspectives (pp. 412–434). New York: Guilford Press.

Geisser, M. E., Roth, R. S., Bachman, J. E., & Eckert, T. A. (1996). The relationship

between symptoms of post-traumatic stress disorder and pain, affective disturbance

and disability among patients with accident and non-accident related pain. Pain, 66,

207–214.

Gilboa, D., Borenstein, A., Seidman, D., & Tsur, H. (1990). Burn patients’ use of

autohypnosis: Making a painful experience bearable. Burns, 16, 441–444.

Gillett, P. L., & Coe, W. C. (1984). The effects of rapid induction analgesia (RIA),

hypnotic susceptibility and the severity of discomfort on reducing dental pain.

American Journal of Clinical Hypnosis, 27, 81–90.Goldstein, A., & Hilgard, E. R. (1975). Lack of influence of the morphine antagonist

naloxone on hypnotic analgesia. Proceedings of the National Academy of Sciences,

72, 2041–2043.

Greene, R. J., & Reyher, J. (1972). Pain tolerance in hypnotic analgesic and imagination

states. Journal of Abnormal Psychology, 79, 29–38.

Gruzelier, J., Allison, J., & Conway, A. (1988). A psychophysiological differentiation

between hypnotic behaviour and simulation. International

Journal of

Psychophysiology, 6, 331–338.

Haanen, H. C., Hoenderdos, H. T., van Romunde, L. K., Hop, W. C., Mallee, C., Terwiel,

J. P., & Hekster, G. B. (1991). Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of

refractory fibromyalgia. Journal of Rheumatology, 18, 72–75.

Halliday, A. M., & Mason, A. A. (1964). Cortical evoked potentials during hypnotic

anaesthesia. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 16, 312–314.

Hargadon, R., Bowers, K. S., & Woody, E. Z. (1995). Does counterpain imagery mediate

hypnotic analgesia? Journal of Abnormal Psychology, 104, 508–516.

Harmon, T. M., Hynan, M. T., & Tyre, T. E. (1990). Improved obstetric outcomes using

hypnotic analgesia and skill mastery combined with childbirth education. Journal

of Consulting and Clinical Psychology, 58, 525–530.

Hartland, J. (1971). Medical and dental hypnosis. Baltimore: Williams & Wilkins.

6



Hernandez-Peon, R., Dittborn, J., Borlone, M., & Davidovich, A. (1960). Modifications

of a forearm skin reflex during hypnotically induced anesthesia and hyperesthisia.

Acta Neurolo´gica Latinoamericana, 6, 32–42.

Hilgard, E. R. (1967). A quantitative study of pain and its reduction through hypnotic

suggestion. Proceedings of the National Academy of Sciences, 57, 1581–1586.

Hilgard, E. R. (1969). Pain as a puzzle for psychology and physiology. American

Psychologist, 24, 103–113.

Hilgard, E. R., & Hilgard, J. R. (1975). Hypnosis in the relief of pain. Los Altos, CA:

Kaufmann.

Hilgard, E. R., & Morgan, A. H. (1975). Heart rate and blood pressure in the study of

laboratory pain in man under normal conditions and as influenced by hypnosis.

Acta Neurobiologiae Experimentalis, 35, 741– 759.Hilgard, J. R., & LeBaron, S. (1984). Hypnotherapy of pain in children with cancer. Los

Altos, CA: Kaufman.

Hofbauer, R. K., Rainville, P., Duncan, G. H., & Bushnell, M. C. (1998).

Cortical representation of the sensory dimension of pain. Journal of Neurophysiology,

86, 402–411.

Holroyd, J. (1996). Hypnosis treatment of clinical pain: Understanding why hypnosis is

useful. International Journal of Clinical and Experimental

Hypnosis, 44,

33–51.Holroyd, K. A., & Penzien, D. B. (1990). Pharmacological versus nonpharmacological

prophylaxis of recurrent migraine headache: A metaanalytic review of clinical

trials. Pain, 42, 1–13.

Holzman, A. D., Turk, D. C., & Kerns, R. D. (1986). The cognitive– behavioral approach

to the management of chronic pain. In A. D.

Holzman & D. C. Turk (Eds.), Pain management: A handbook of psychological

treatment approaches (pp. 31–50). New York: Pergamon Press.

Iserson, K. V. (1999). Hypnosis for pediatric fracture reduction. Journal of Emergency

Medicine, 17, 53–66.

Jack, M. S. (1999). The use of hypnosis for a patient with chronic pain. Contemporary

Hypnosis, 16, 231–237.

6



James, F. R., Large, R. G., & Beale, I. L. (1989). Self-hypnosis in chronic pain. A

multiple baseline study of five highly hypnotisable subjects. Clinical Journal of

Pain, 5, 161–168.

Jensen, M., & Barber, J. (2000). Hypnotic analgesia of spinal cord injury pain. Australian


Jensen, M., Barber, J., Williams-Avery, R., Flores, L., & Brown, M. (2001). The effect of

hypnotic suggestion on spinal cord injury pain. Journal of Back and

Musculoskeletal Rehabilitation, 14, 3–10.

Jensen, M. P. (1996). Enhancing motivation to change in pain treatment. In R. J. Gatchel

& D. C. Turk (Eds.), Psychological approaches to pain management: A

practitioner’s handbook (pp. 78–111). New York: Guilford Press.

Jensen, M. P., Turner, J. A., Romano, J. M., & Lawler, B. K. (1994). Relationship of pain-specific beliefs to chronic pain adjustment. Pain, 57, 301–309.

Katz, E. R., Kellerman, J., & Ellenberg, L. (1987). Hypnosis in the reduction of acute

pain and distress in children with cancer. Journal of Pediatric Psychology, 12, 379–

394.

Kazdin, A. E. (1979). Nonspecific treatment factors in psychotherapy outcome research.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 846–851.

Kerns, R. D., & Rosenberg, R. (2000). Predicting responses to selfmanagementtreatments for chronic pain: Application of the pain stages of change model. Pain,

84, 49–55.

Kiernan, B., Dane, J., Phillips, L., & Price, D. (1995). Hypnotic analgesia reduces R-III

nociceptive reflex: Further evidence concerning the multifactorial nature of

hypnotic analgesia. Pain, 60, 39–47.

Kihlstrom, J. F. (1985). Hypnosis. Annual Review of Psychology, 36, 385–418.

Kihlstrom, J. F. (1992). Hypnosis: A sesquicentennial essay. International Journal of

Clinical and Experimental Hypnosis, 50, 301–314.

Kirsch, I., & Lynn, S. J. (1995). The altered state of hypnosis. American Psychologist,

50, 846–858.

6



Kirsch, I., Montgomery, G., & Sapirstein, G. (1995). Hypnosis as an adjunct to

cognitive– behavioral psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 63, 214–220.

Knox, V. J., Gekoski, W. L., Shum, K., & McLaughlin, D. M. (1981). Analgesia for

experimentally induced pain: Multiple sessions of acupuncture compared to

hypnosis in high- and low-susceptible subjects. Journal of Abnormal Psychology,

90, 28–34.

Knox, V. J., Handfield-Jones, C. E., & Shum, K. (1979). Subject expectancy and the

reduction of cold pressor pain with acupuncture and placebo acupuncture.

Psychosomatic Medicine, 41, 477–486.

Knox, V. J., Morgan, A. H., & Hilgard, E. R. (1974). Pain and suffering in ischemia: The

paradox of hypnotically suggested anesthesia as contradicted by reports from the“hidden observer.” Archives of General Psychiatry, 30, 840–847.

Knox, V. J., & Shum, K. (1977). Reduction of cold-pressor pain with acupuncture

analgesia in high- and low-hypnotic subjects. Journal of Abnormal Psychology, 86,

639–643.

Kroptov, E. A. (1997). Somatosensory. International Journal of Psychophysiology, 27,

1–8.

Kuttner, L. (1988). Favorite stories: A hypnotic pain-reduction technique for children inacute pain. American Journal of Clinical Hypnosis, 30, 289–295.

Lambert, S. (1996). The effects of hypnosis/guided imagery on the postoperative course

of children. Developmental and Behavioral Pediatrics, 17, 307–310.

Lang, E. V., Benotsch, E. G., Fick, L. J., Lutgendorf, S., Berbaum, M. L., Berbaum, K.

S., et al. (2000). Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical

procedures: A randomised trial. Lancet, 355, 1486– 1490.

Lang, E. V., Joyce, J. S., Spiegel, D., Hamilton, D., & Lee, K. K. (1996). Self-hypnotic

relaxation during interventional radiological procedures: Effects on pain perception

and intravenous drug use. International Journal of Clinical and Experimental

Hypnosis, 44, 106–119.

Lenox, J. R. (1970). Effect of hypnotic analgesia on verbal report and cardiovascular

responses to ischemic pain. Journal of Abnormal Psychology, 75, 199–206.

6



Levitt, E. E. (1993). Hypnosis in the treatment of obesity. In J. W. Rhue, S. J. Lynn, & I.

Kirsch (Eds.), Handbook of clinical hypnosis (pp. 533–553). Washington, DC:

American Psychological Association.

Liossi, C., & Hatira, P. (1999). Clinical hypnosis versus cognitive behavioral training for

pain management with pediatric cancer patients undergoing bone marrow

aspirations. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 47, 104–

116.

Loeser, J. D. (1982). Concepts of pain. In M. Stanton-Hicks & R. Boas (Eds.), Chronic

low back pain (pp. 145–148). New York: Raven.

Malone, M. D., & Strube, M. J. (1988). Meta-analysis of non-medical treatments for

chronic pain. Pain, 34, 231–244.

Mauer, M. H., Burnett, K. F., Ouellette, E. A., Ironson, G. H., & Dandes, H. M. (1999).Medical hypnosis and orthopedic hand surgery: Pain perception, postoperative

recovery, and therapeutic comfort. International Journal of Clinical and

Experimental Hypnosis, 47, 144–161.

McGlashan, T. H., Evans, F. J., & Orne, M. T. (1969). The nature of hypnotic analgesia

and placebo response to experimental pain. Psychosomatic Medicine, 31, 227–246.

Meier, W., Klucken, M., Soyka, D., & Bromm, B. (1993). Hypnotic hypoand

hyperalgesia: Divergent effects on pain ratings and pain-related cerebral potentials. Pain, 53, 175–181.

Melis, P. M., Rooimans, W., Spierings, E. L., & Hoogduin, C. A. (1991). Treatment of

chronic tension-type headache with hypnotherapy: A single-blind time controlled

study. Headache, 31, 686–689.

Melzack, R. (1990, February). The tragedy of needless pain. Scientific American, 262,

27–33.

Melzack, R., & Perry, C. (1975). Self-regulation of pain: The use of alpha-feedback and

hypnotic training for the control of chronic pain. Experimental Neurology, 46, 452–

469.

Melzack, R., & Wall, P. (1973). The challenge of pain. New York: Basic Books.

Meszaros, I., Banyai, E. I., & Greguss, A. C. (1980). Evoked potential, reflecting

hypnotically altered state of consciousness. In G. Adam, I.

7



Meszaros, & E. I. Banyai (Eds.), Advances in physiological sciences: Vol. 17. Brain

behavior (pp. 467–475). Oxford, England: Pergamon.

Miller, M. F., Barabasz, A. F., & Barabasz, M. (1991). Effects of active alert and

relaxation hypnotic inductions on cold pressor pain. Journal of Abnormal

Psychology, 100, 223–226.

Montgomery, G. H., DuHamel, K. N., & Redd, W. H. (2000). A metaanalysis of

hypnotically induced analgesia: How effective is hypnosis? International Journal

of Clinical and Experimental Hypnosis, 48, 138– 153.

Morgan, A. H., & Hilgard, J. R. (1978 –1979a). The Stanford Hypnotic Clinical Scale for

Adults. American Journal of Clinical Hypnosis, 21(2– 3), 134–147.

Morgan, A. H., & Hilgard, J. R. (1978 –1979b). The Stanford Hypnotic Clinical Scale for

Children. American Journal of Clinical Hypnosis, 21(2–3), 148–169.Moya, F., & James, L. S. (1960). Medical hypnosis for obstetrics. Journal of the

American Medical Association, 174, 80–86.

Patterson, D. R. (2001). Is hypnotic pain control effortless or effortful? Hypnos, 28, 132–

134.

Patterson, D. R., Adcock, R. J., & Bombardier, C. H. (1997). Factors predicting hypnotic

analgesia in clinical burn pain. International Journal of Clinical and Experimental

Hypnosis, 45,377–395.

Patterson, D. R., Everett, J. J., Burns, G. L., & Marvin, J. A. (1992). Hypnosis for the

treatment of burn pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 713–

717.

Patterson, D. R., & Ptacek, J. T. (1997). Baseline pain as a moderator of hypnotic

analgesia for burn injury treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology,

65, 60–67.

Patterson, D. R., Questad, K. A., & Boltwood, M. D. (1987). Hypnotherapy as a

treatment for pain in patients with burns: Research and clinical considerations.

Journal of Burn Care and Rehabilitation, 8, 263–268.

Patterson, D. R., Questad, K. A., & DeLateur, B. J. (1989). Hypnotherapy as an adjunct

to pharmacologies for the treatment of pain from burn debridement. American

Journal of Clinical Hypnosis, 31, 156–163.

7



Price, D. D., & Barber, J. (1987). An analysis of factors that contribute to the efficacy of

hypnotic analgesia. Journal of Abnormal Psychology, 96, 46–51.

Price, D. D., & Barrell, J. J. (2000). Mechanisms of analgesia produced by hypnosis and

placebo suggestions. In E. A. Mayer & C. B. Saper (Eds.), Progress in brain

research (Vol. 122, pp. 255–271). New York: Elsevier Science.

Price, D. D., Harkins, S. W., & Baker, C. (1987). Sensory-affective relationships among

different types of clinical and experimental pain. Pain, 28, 297–307.

Rainville, P., Carrier, B., Hofbauer, R. K., Bushnell, M. C., & Duncan, G. H. (1999).

Dissociation of sensory and affective dimensions of pain using hypnotic

modulation. Pain, 82, 159–171.

Rainville, P., Duncan, G. H., Price, D. D., Carrier, B., & Bushnell, M. C. (1997, August

15). Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex.Science, 277, 968–971.

Rausch, V. (1980). Cholecystectomy with self-hypnosis. American Journal of Clinical

Hypnosis, 22, 124–129.

Romano, J. M., & Turner, J. A. (1985). Chronic pain and depression: Does the evidence

support a relationship? Psychological Bulletin, 97, 18–34.

Sacerdote, P. (1978). Teaching self-hypnosis to patients with chronic pain. Journal of

Human Stress, 4,18–21.

Schlutter, L. C., Golden, C. J., & Blume, H. G. (1980). A comparison of treatments for

prefrontal muscle contraction headache. British Journal of Medical Psychology, 53,

47–52.

Sharav, Y., & Tal, M. (1989). Masseter inhibitory periods and sensations evoked by

electrical tooth-pulp stimulation in subjects under hypnotic anesthesia. Brain

Research, 479, 247–254.

Shor, R. E. (1962). Physiological effects of painful stimulation during hypnotic analgesia

under conditions designed to minimize anxiety. International Journal of Clinical

and Experimental Hypnosis, 10, 183– 202.

Siegel, E. F. (1979). Control of phantom limb pain by hypnosis. American Journal of

Clinical Hypnosis, 21, 285–286.

7



Simon, E. P., & Lewis, D. M. (2000). Medical hypnosis for temporomandibular

disorders: Treatment efficacy and medical utilization outcome. Oral Surgery, Oral

Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 90, 54–63.

Smith, J. T., Barabasz, A., & Barabasz, M. (1996). Comparison of hypnosis and

distraction in severely ill children undergoing painful medical procedures. Journal

of Counseling Psychology, 42, 187–195.

Smith, S. J., & Balaban, A. B. (1983). A multidimensional approach to pain relief: Case

report of a patient with systemic lupus erythematosus. International Journal of

Clinical and Experimental Hypnosis, 31, 72– 81.

Spanos, N. P. (1986). Hypnotic behavior: A social psychological interpretation of

amnesia, analgesia and trance logic. Behavioral and Brain Sciences, 9, 449–467.

Spanos, N. P., & Chaves, J. F. (1989a). The cognitive– behavioral alternative in hypnosisresearch. In N. P. Spanos & J. F. Chaves (Eds.), Hypnosis: The cognitive–

behavioral perspective (pp. 9–16). Buffalo, NY: Prometheus Books.

Spanos, N. P., & Chaves, J. F. (1989b). Future prospects for the cognitive– behavioral

perspective. In N. P. Spanos & J. F. Chaves (Eds.), Hypnosis: The cognitive–

behavioral perspective (pp. 437–446). Buffalo, NY: Prometheus Books.

Spanos, N. P., & Chaves, J. F. (1989c). Hypnotic analgesia, surgery and reports of

nonvolitional pain reduction. British Journal of Experimental

and Clinical

Hypnosis, 6, 131–139.

Spanos, N. P., & Katsanis, J. (1989). Effects of instructional set on attributions of

nonvolition during hypnotic and nonhypnotic analgesia. Journal of Personality and

Social Psychology, 56, 182–188.

Spanos, N. P., Kennedy, S. K., & Gwynn, M. I. (1984). Moderating effects of contextual

variables on the relationship between hypnotic susceptibility and suggested

analgesia. Journal of Abnormal Psychology, 93, 285–294.

Spanos, N. P., Perlini, A. H., Patrick, L., Bell, S., & Gwynn, M. I. (1990). The role of

compliance in hypnotic and nonhypnotic analgesia. Journal of Research in

Personality, 24, 433–453.

Spiegel, D., Bierre, P., & Rootenberg, J. (1989). Hypnotic alteration of somatosensory

perception. American Journal of Psychiatry, 146, 749– 754.

7



Spiegel, D., & Bloom, J. R. (1983). Group therapy and hypnosis reduce metastatic breast

carcinoma pain. Psychosomatic Medicine, 45, 333– 339.

Spiegel, H., & Bridger, A. A. (1970). Manual for Hypnotic Induction Profile: Eye-roll

levitation method. New York: Soni Medica.

Spiegel, H., & Spiegel, D. (1978). Trance and treatment. Washington, DC: American

Psychiatric Press.

Spinhoven, P. (1988). Similarities and dissimilarities in hypnotic and nonhypnotic

procedures for headache control: A review. American Journal of Clinical Hypnosis,

30, 183–194.

Spinhoven, P., Linssen, A. C., Van Dyck, R., & Zitman, F. G. (1992). Autogenic training

and self-hypnosis in the control of tension headache. General Hospital Psychiatry,

14, 408–415.Stern, J. A., Brown, M., Ulett, G. A., & Sletten, I. (1977). A comparison of hypnosis,

acupuncture, morphine, valium, aspirin, and placebo in the management of

experimentally induced pain. In W. E. Edmonston Jr. (Ed.), Annals of the New York

Academy of Sciences: Vol. 296. Conceptual and investigative approaches to

hypnosis and hypnotic phenomena (pp. 175–193). New York: New York Academy

of Sciences.

Stowell, H. (1984). Event related brain potentials and human pain: A first objectiveoverview. International Journal of Psychophysiology, 1, 137– 151.

Sutcher, H. (1997). Hypnosis as adjunctive therapy for multiple sclerosis: A progress

report. American Journal of Clinical Hypnosis, 39, 283–290.

Sutcliffe, J. P. (1961). “Credulous” and “skeptical” views of hypnotic phenomena:

Experiments in esthesia, hallucination, and delusion. Journal of Abnormal and

Social Psychology, 62, 189–200.

Syrjala, K. L., Cummings, C., & Donaldson, G. W. (1992). Hypnosis or cognitive

behavioral training for the reduction of pain and nausea during cancer treatment: A

controlled clinical trial. Pain, 48, 137–146.

Tan, S. (1982). Cognitive and cognitive– behavioural methods for pain control: A

selective review. Pain, 12, 201–228.

7



ter Kuile, M. M., Spinhoven, P., Linssen, A. C., Zitman, F. G., Van Dyck, R., &

Rooijmans, H. G. (1994). Autogenic training and cognitive selfhypnosis for the

treatment of recurrent headaches in three different subject groups. Pain, 58, 331–

340.

Turk, D. C., & Flor, H. (1999). Chronic pain: A biobehavioral perspective. In R. J.

Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain: Critical perspectives

(pp. 18–34). New York: Guilford Press.

Turk, D. C., & Okifuji, A. (1998). Treatment of chronic pain patients: Clinical outcomes,

cost-effectiveness, and cost-benefits of multidisciplinary pain centers. Critical

Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine, 10, 181–208.

Turner, J. A., & Chapman, C. R. (1982). Psychological interventions for chronic pain: A

critical review. II. Operant conditioning, hypnosis, and cognitive– behavioraltherapy. Pain, 12, 23–46.

Turner, J. A., & Romano, J. M. (2001). Cognitive– behavioral therapy for chronic pain.

In J. D. Loeser, S. H. Butler, C. R. Chapman, & D. C. Turk (Eds.), Bonica’s

management of pain (3rd ed., pp. 1751–1758). Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins.

Wadden, T. A., & Bell, S. T. (1990). Obesity. In A. S. Bellack, M. Hersen, & A. E.

Kazdin (Eds.), International handbook of behavior modification

and therapy

(2nded., pp. 449–473). New York: Plenum Press.

Wakeman, J. R., & Kaplan, J. Z. (1978). An experimental study of hypnosis in painful

burns. American Journal of Clinical Hypnosis, 21, 3–12.

Weinstein, E. J., & Au, P. K. (1991). Use of hypnosis before and during angioplasty.

American Journal of Clinical Hypnosis, 34, 29–37.

Weitzenhoffer, A. M., & Hilgard, E. R. (1959). Stanford Hypnotic Susceptibility Scale

Forms A & B. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.

West, L. J., Niell, K. C., & Hardy, J. D. (1952). Effects of hypnotic suggestion on pain

perception and galvanic skin response. American Medical Association Archives of

Neurology and Psychiatry, 68, 549– 569.

7



Williams, D. A. (1999). Acute pain (with special emphasis on painful medical

procedures). In R. J. Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain:

Critical perspectives (pp. 151–163). New York: Guilford Press.

Wilson, L., Dworkin, S. F., Whitney, C., & LeResche, L. (1994). Somatization and pain

dispersion in chronic temporomandibular disorder pain. Pain, 57, 55–61.

Wright, B. R., & Drummond, P. D. (2000). Rapid induction analgesia for the alleviation

of procedural pain during burn care. Burns, 26, 275–282.

Yapko, M. (1992). Hypnosis and the treatment of depressions. New York:

Brunner/Mazel.

Zachariae, R., & Bjerring, P. (1994). Laser-induced pain-related brain potentials and

sensory pain ratings in high and low hypnotizable subjects during hypnotic

suggestions of relaxation, dissociated imagery, focused analgesia, and placebo. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 42, 56–80.

Zeltzer, L., & LeBaron, S. (1982). Hypnosis and nonhypnotic techniques for reduction of

pain and anxiety during painful procedures in children and adolescents with cancer.

Journal of Pediatrics, 101, 1032–1035.

Zitman, F. G., Van Dyck, R., Spinhoven, P., & Linssen, A. C. (1992). Hypnosis and

autogenic training in the treatment of tension headaches: A two-phase constructive

design study with follow-up. Journal of Psychosomatic

Research, 36,

219–228.

Bolos a. Hipnoza Si Durerea Clinica

Documents

Transcript of Bolos a. Hipnoza Si Durerea Clinica