BOLILE CHIRURGICALE ALE

STOMACULUI ŞI DUODENULUI

Patologia gastro-duodenală este dominată de boala ulceroasă

gastro-duodenală şi complicaţiile acesteia si de cancerul gastric, (cu o

frecvenţă în creştere).

Cu o frcvenţă mult mai mică vom întîlni:

- stenoza hipertrofică de pilor

- volvulusul gastric

- diverticulii gastro-duodenali

- tumorile benigne gastro-duodenale (cu o evoluţie oligosimtomatică până la

apariţia complicaţiilor)

- traumatismele gastro-duodenale

Boala ulceroasă

Pierdere de substanţă a mucoasei gastro-duodenale ce depăşeşte

muscularis mucosae datorită ruperii echilibrului dintre factorii de apărare

(mucus, factorii inhibitori ai gastrinei) si factorii de agresiune

clorhidropeptică (HCl, pepsina), induse pe calea axului Hipotalamo-

hipofizo-corticosuprarenal (este o boală psihosomatică).

Frecventa: - U.D. = mai frecvent la barbaţii tineri;

- U.G.= afecteaza egal barbaţii şi femeile de vârstă medie.

Etiopatogenie: în etiologia bolii ulceroase au fost incriminate:

- Infecţia cu Helicobacter pilory

- Tahifagie, (intelectuali)

- Tensiune psihică, etilism, nevroză,

- Fumatul, Alcoolul,

- Igiena alimentară defectuoasă (ore de pranz neregulate…)

- Medicamente antiinflamatorii, nesteroidiene

- Predispoziţie genetică.

Tabloul clinic

Simptomul cardinal este DUREREA EPIGASTRICǍ: expresia unei

contracţii supraliminare cu punct de plecare mucoasa ulcerată-hipersensibilă,

care induce spasm vascular reflex provocând „crampa” ischemică.

Analiza clinică atenta şi competentă a durerii epigastrice - permite

orientarea diagnosticului care va fi confirmat prin examenul paraclinic

(radiologic, endoscopic, biopsic).

= Durerea epigastrică =

1° - Influienţată de alimente, este de origine gastro-duodenală:

- exagerată de alimente acide, dulciuri;

- Calmată de alcaline, lapte.

2° - Forma durerii: arsură, acreală, roadere, străpungere

DUREREA ASCUTITǍ = ulcer, gastro- duodenită hiperacidă)

3° - Sediu: - epigastru…→ cu iradiere retrosternală

…→ trasfixiantă

- paramedian stâng → Hipocondru stâng = Ulcer gastric.

- paramedian drept → Hipocondru drept = Ulcer duodenal

4° - Evolutie ritmică:

a) Mica peridiocitate (periodicitate alimentară) - ritm zilnic-

U.G.: apare postprandial precoce (1-3 ore) – după masă

→ leziunea cardiei: la ≈ 1oră postprandial

→ leziuni pilorice = la ≈ 3 -4 ore postprandial

= rezulta caracterul DIURN = al durerii în ulcerul gastric.

U.D.: apare postprandial tardiv (la 4-6 ore după masă)

- rezultă caracterul NOCTURN al durerii în ulcerul duodenal

- aspect de „Foame dureroasă”

→ Ritm Moynilian: ingestie - confort - durere

↑_______________

b) Marea periodicitate (peridiocitate sezoniera)

- evoluează mai frecvent : - TOAMNA

- PRIMAVARA

- în perioade de ≈ 3 săptămâni

Alte semne clinice:

- Vărsături – acide care “uşurează” bolnavul: (frecvent U.G.)

- pirozis, eructaţii, regurgitări acide: (frecvent U.D.)

→ uneori survin episoade de Hemoragie digestivă superioară:

= Triada Ewald: DURERE - HIPERACIDITATE - HDS

Obs. Hemoragiile pot fi oculte sau evidente clinic (sperie bolnavul

care, astfel, se adresează medicului).

LABORATOR:

Secreţia acidă normală a stomacului este de 2 mЄq/1h iar după

administrare i.v. de histamină (Testul Kay) secreţia acidă este de 20 mЄq/1h

În boala ulceroasă înregistrăm o hiperaciditate la testul Kay de

ordinul a 40mЄq/1h

RADIOLOGIE: - „Nişa” = Benignă:

- margini regulate, suple

- iese din contur

- pliuri convergente

- “Ancoşa”: = semnul indicatorului

(dată de spasm fibrelor musc. circulare de pe marginea opusă)

ENDOSCOPIA:

- vizualizează ulcerul (+ leziunile periulceroase)

- prelevă biopsie

- care confirmă diagnosticul de ulcer gastric/duodenal

- necesară diagnosticului diferenţial cu Cancerul gastric.

OBS. Asocierea U.G.+ U.D. = descriesă de Johnson:

Johnson I: Ulcer gastric subcardial + U.D.

Johnson II: Ulcer gastric pe versant. vertical al marii curburi gastrice + U.D.

Johnson III: Ulcer Gastric pe versant. Orizontal al marii curburi + U.D.

Complicatiile bolii ulceroase

- ACUTE: - PERFORATIA → PERITONITA ACUTǍ GENERALIZATǍ

- HEMORAGIA → HDS

Obs. + PENETRATIA/PERFORAŢIA ACOPERITǍ (DE ORGANE

PARENCHIMATOASE DIN JUR (FICAT, PANCREAS)

- CRONICE: - STENOZA PILORICǍ

- MALIGNIZAREA ? = U.G./ CANCER GASTRIC ?

STENOZA PILORICǍ

Complicaţie cronică a bolii ulceroase care evoluează în două faze:

I : Faza compensată: caracterizată clinic prin:

SUBIECTIV: colici „cu ritm alimentar”, cu caracter „peristaltic”

1.- durerea are caracter colicativ: - colici/ crampe repetitive

2.- durerea are caracter alimentar (apare la 1-3 ore după masă şi

durează pană la evacuarea completă a stomacului)

3.- durerea are caracter peristaltic , ritmic + garguimente

4.- ± Bolnavii sunt “uşuraţi” de o vărsătură alimentară.

OBIECTIV:

Inspectie: S. KÜSMAULL: se văd undele peristaltice care coincid cu

durerile, declansate de ingestia de alimente.

Palpare: se palpează (± clapotaj) undele peristaltice

Ascultatie: S. BOUVERET: se percep garguimente ce însoţesc undele

peristaltice

II : Faza decompensată:

SUBIECTIV: durerile devin mai vagi, (nu mai au caracter colicativ şi nici

caracter peristaltic)

- sunt dureri de distensie, plenitudine (incomode dar mai uşor de

suportat)

- durerea este diminuată (“uşurată”) de varsaturi abundente care

expulzează alimente îndelung stagnate (ingerate de mai multe

zile), cu caracter fetid; sunt dese la inceput, dar se răresc in timp.

- senzaţia de saţietate care apare la o ingestie minimă de alimente.

OBIECTIV:

Inspectie: balonare, meteorism epigastric, distensie abdominală

supramezocolică

Palpare: clapotaj permanent,

Ascultatie: autosenzaţia de clapotaj – la mers, la schimbarea poziţiei.

Percuţie: hipersonoritate atonă (senzaie de “burduf”)

+: Semne neurologice: - parestezii, furnicaturi, tetanie

+ Tulburari cardiace, EKG (diselectrolitemie, (Δ K, Ca, R.Alcalină).

Context clinic: Trecut ulceros îndelungat (în general cunoscut)

RADIOLOGIC: (± Nişa) + stenoză pilorică

Stomac: - faza I (stenoză compensată): peristaltică vie (de “luptă”)

- faza II: - stomac dilatat, aton, stomac „in chiuveta” (în care

cade Bariu asemănător fulgilor de zăpadă)

LABORATOR: Sindromul Darrow=alcaloză, hipocloremie, hipokaliemie

+ uremie extrarenală

Diagnostic diferenţial: Cancerul gastric (prepiloric)

- debut insidios, în plină sănătate, lent dar permanent progresiv

- semne de impregnaţie neoplazică

- scadere ponderală, inapetenţă;

- astenie fizică şi intelectuală;

- anemie, paloare caracteristică;

Bolnavii devin malnutriţi, deshidrataţi.

Rx: „lacuna”, „nişă in lacună”

TRATAMENT: Medico-chirurgical

Tratamentul medical:

- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitică;

- Reechilibrare energetică (aport G./L./P./Vitamine)

- Reechilibrare acidobazică

+ Tratament etiologic:

- tratamentul bolii ulceroase:

Inhibitori ai pompei de protoni: - Omeprazol/Pantoprazol

Antispastice

Pansamente gastrice

+ Tratamentul afecţiunilor asociate (Canrdiace, Pulmonare...)

Tratament chirurgical:

Rezectie gastrică distală (2/3) cu:

- Gastro-Duodeno-Anastomoză (Op. Pèan-Bilroth I); sau

- Gastro-Jejuno-Anastomoză (Op. Hofmeister-Finsterer sau

Op. Reichel-Polya).

Cancerul gastric

Cancerul gastric cu o frecvenţă în scădere în ultimii 30 de ani, se află

pe un loc important în ceea ce priveşte cauzele de mortalitate; ocopă locul

trei ca localizare dintre cancerele tubului digestiv şi locul 6 după cancerul

colo-rectal, cancerul sânului, cancerul pulmonar, cancerul prostatei şi

cancerul de esofag.

Are un maxim intre 50 - 70 ani, cu un maxim în jurul vârstei de 60 de ani.

Etiopatogenie:

Au fost incriminate:

1.- Ereditatea

2.- Stări precanceroase:

- Gastrita cronică atrofică

- Ulcerul gastric: versant orizontal al marei curburi

- Stomac operat pentru ulcer gastric

- Polipii gastrici adenomatoşi

- Metaplazia intestinalăgastrică

- boala Ménétrier

- Hernia hiatală

3. - Infecţia cu Helicobactyer pilory

4. - Factorii exogeni:- alimentatia: bogată în nitrozamine,

hidrocarburi policiclice, alimente afumate,

sărate

- Radioactivitatea…

Anatomie patologică

Macroscopic: - forma vegetantă/ulcero-vegetantă

- forma ulcerată (“ulcerul” gastric malign)

- forma infiltrativă (schirul gastric )

Microscopic: ADENOCARCINOM (CARCINOM TRABECULAR)

Foarte rar sarcom.

Propagare:

- extindere directă

- invazie pe cale limfatică

- invazie pe cale venoasă

- invazie intraperitoneală: - Epiploon

- Peritoneu

- Ovare (Tumora Krukenberg)

Stadializare: M0, M1, MX / NX

T0 – tumoră „in situu” N0 = nu exista ganglioni

T1 - t = mucoasă N1 = ganglioni juxtagastrici

T2 - t = submucoasă N2 = ganglioni intermediari

T3 - t = musculară N3 = ganglioni intermediari

T4 - t = tot peretele N4 = ganglioni la distanta

Stadiu I: T0 – 1 N0 M0

Stadiu II: T1 – 4 N0 M0

Stadiu III: T1 – 4 N1 - 4 M0

Stadiu IV: T1 – 4 N1 - 4 M1

TABLOUL CLINIC

CONTEXT CLINIC:

- etilism, edentaţie

- cauze generale cu acţiune îndelungată: - abdominale

- psihice

- toxice

Caracteristici: Debut insidios – cu evoluţie rapidă, ireversibilă

I - Sindrom dispeptic

- INAPETENŢǍ – selectivă (pentru carne, paine)

- DISCONFORT POSTPRANDIAL, Plenitudine epigastrică

- Diaree, meteorism, (datorită anacidităţii)

- Greţuri, vărsături apoase, („apa de cancer”)

- Halenă fetidă

Localizare juxtacardială: disfagie, regurgitaţii, senzaţie de “stop”.

Localizare prepilorică: - plenitudine epigastrică;

- regurgitaţii fetide;

- vărsături abundente cu miros de putrefacţie;

Gura este uscată, limba saburală.

II - Durerea

(cu caractere hipostenice)

- este sub formă de senzaţie de de greutate, de apăsare, este vagă,

difuză, surdă.

- sediu: epigastru – etalată.

- nu este influenţată clar de alimente:

- poate fi exacerbată de stomacul plin;

- nu este calmată de ingestia de alcaline (lapte);

- poate fi calmată de alimente acide;

- nu are ritm precis: poate apare imediat postprandial si să dureze mult

OBIECTIV

INSPECŢIE: - Emaciere, tegumente cu paloare: - murdară (teroasă)

- „galben pai” caracteristică

PALPARE: - Împastare epigastrică dureroasă (~)

- tumoră epigastrică – dură, neregulată

- hepatomegalie neregulată, ganglion Wirow - Troisier

PERCUŢIE:- clapotaj à jeune (în forme stenozante)

- matitate hepatică lărgită (hepatomegalie)

ASCULTAŢIE: - clapotaj “à jeune” în formele stenozante

III – Semne generale (IMPREGNATIE NEOPLAZICA)

- Inapetenţă – la început selectivă (ptr carne), apoi severă

- Scadere ponderală marcată → Casexie progresiva, importantă

- Anemie severă…→ „galben pai” caracteristic

- Astenie importantă – fizică şi intelectuală

→ Induc în plan general: dezechilibre hemo-hidro-electrolitice + acido-

bazice

→ Complicatii: - anemie severă, rebelă

- hemoragii

- stenoză pilorică/cardiala…

- icter (MTS hepatice)

- fistule, rar perforaţie

Examene paraclinice

1. Ex: radiologic:

- Lacuna (în forma vegetantă)

- Nişa malignă (în forma ulcerată): “NIŞA ÎN LACUNǍ”

- nu iese din contur

- are pereţi rigizi

- nu prezintă convergenţa pliurilor (pliurile sunt dezorganiz)

- marginile nişei sunt anfractuoase

2. Endoscopia: vizualizează cancerul si permite biopsia dirijată

(sigura care poate confirma dgn. de cancer).

3.Ex. C.T, Ecografia (evidenţiază MTS ggl. şi viscerale.. precum şi

relaţiile tumorii cu organele vecine).

4. Examenul citologic al lichidului de spalatură gastrică (după

administrare de Tetraciclină (1g/zi - 5 zile) - Celulele

tumorale devin fluorescente la lumina ultravioletă.

LABORATOR:

- Hemograma: anemie severă feriprivă. (normo sau microcitară)

- VSH – mult crescut,

- HEMORAGII OCULTE +

- Proteine totale = scade albumina serică, creste Haptoglobina serică

- Secreţia gastrică: hipo/aclorhidrie gastrică:

- 50% histamino refractară

- 25% hipoaciditate

- 25% normoaciditate

+ ~ creşte LDH în sucul gastric

+ ~ creste β-glicuronidaza in sucul gastric

+ ACE

- prezent în sucul gastric ( 90% ) de la început

→ în sange creşte în prop. De 60% în fazele avansate

→ foarte importantă dozarea ACE postoperator:

Obs.- ACE scade postoperator → anunţă vindecarea

- ACE persistă sau creşte = susp. recidiva postoperatorie

- P*: captarea de către celule neoplazice creşte

- F. Alcalină creşte (semnificând prezenţa MTS)

- Dezechilibre electrolitice, A-B = prin vărsături în formele stenozante

Diagnostic diferential:

I - gastrita, ulcer gastro-duodenal, pancreatita, afect. hepato-biliare…)

II - Tumori gastrice benigne

- Tumori hepatobiliare: - benigne

- maligne

- Tumori pancreatice: - benigne

- maligne

- Tumori ale colonului

- Metastaze epiplooice - benigne

- maligne

Evolutie/Prognostic: grav

- fără tratam. supravieţuire de 1 an de la debut;

- cu tratament:

Supravieţuire la 5 ani postoperator: - 80 - 90% - stadiu I

- 70% - stadiu II

- 40% - stadiu III

- 9 - 22% - stadiu IV

TRATAMENT:

de elecţie: chirurgical

= GASTRECTOMIA - TOTALA (putini o prefera)

= GASTRECTOMIA – SUBTOTALA: (de preferat)

I = cu intenţie de radicalitate

II = cu intenţie paliativă:

- Gastrectomia de curăţire;

-Tratamentul unei complicaţii: (fistulă, hemoragie, stenoză, icter, etc.)

Alte afectiuni gastro-duodenale

Stenoza hipertrofică de pilor

Atrezie fibro-musculară antropilorică sau „miomatoza pilorica”-

este considerată o manifestare tardivă a unei leziuni congenitale careia i

s-au supraadaugat elemente inflamatorii. Poate fi atribuită şi unui

pilorospasm prelungit care prin persistentă sau repetare se organicizează.

• Semnele clinice apar dupa 30 de ani si constau în algii epigastrice care se

intensifică posprandial şi care nu sunt influentate de medicaţia alcalină şi

nici de vărsătură.

• Rx. Evidentiaza semnul BARRET: „tot sau nimic” (stoparea completă a

tranzitului (baritat) la nivel piloric - iar după o perioada de timp variabilă –

sficterul se deschide brusc si continutul gastric se evacueaza integral.

• Tratament: chirurgical: sfincterotomie pilorică extramucoasă (D. Gavriliu).

Volvulusul gastric

Torsiunea (volvere = întoarcere) stomacului in jurul unui ax:

- axul organului: cardia-pilor = volvulus organoaxial (marea

curbură a stomacului se deplaseză pe dinainte şi ajunge subdiafragmatic –

astfel încât faţa ventrală a stomacului devine dorsală.

- axul oblic între hilul hepatic şi micul epiploon

(poziţie declivă) = Volvulus mezentericoaxial =

cand pilorul are tendinţa de a se apropia de cardia – mişcarea pilorului

făcându-se de la dreapta spre în sus si dreapta. Rotirea este incompletă fiind

limitata de “pars condensa” a micului epiploon.

Clasificare = volvulusul poate fi: acut, intermittent sau cronic

CLINIC: = sindrom de obstrucţie înaltă=

Volvulusul acut: = TRIADA BORCHARDT:

1. sindrom de ileus = distensie înaltă epigastrică

2. efort de varsatură – lipsit de efect (greţuri incoercibile)

3. imposibilitatea cateterizării (sondajului) gastric (stomacul refuză

sonda)

Volvulusul cronic

→ senzaţie de plenitudine gastrică, de tensiune epigastrică superioară:

→ de la primele inghiţituri.

→ accentuate de noile inghiţituri

Iniţial însoţite de vărsături mici, alimentare, care uneori “uşurează”

bolnavul, apoi devin fără efect;

Insoţite: de eructatii, regurgitatii

de palpitatii, extrasistole, dureri precordiale

Diagnostic: precizat prin exam. radiologic.

Tratament chirurgical : - Gastropexie

- Gastrectomie parţială