Blocuri cardiace

Definiie: tulburri n conducerea impulsului, pot fi tranzitorii sau permanente, datorate unor anomalii funcionale sau organice. Poate aprea n orice parte a inimii unde exist o conducere a impulsului electric.

Se manifest prin:- diminuarea vitezei de transmitere a stimulului- transmitere intermitent- blocarea complet a transmiterii

Clasificare:- Sino-Atriale: grad 1, grad 2 (Mobitz 1, Mobitz 2), grad 3 (total)- Intra-Atriale- Intra-Ventriculare: de ramur dreapt a fasciculului Hiss, de ramur stng a fasciculului Hiss (hemibloc stng anterior, hemibloc stng posterior), bifascular i trifascular- Atrio-Ventriculare: grad 1, grad 2 (Mobitz 2, Mobitz 2), grad 3 (total)

Etiologie:- blocuri acute: boala coronarian (IMA, angina pectoral prinzmetal), post-operator (protezare valvular), infecios (endocardite bacteriene, infecii virale, difterie), medicamentos (Beta-blocante, verapamil, amiodarona), stimulare vagal;- blocuri cronice: congenital, dobndit (cardiopatii valvulopatii degenerative; post-operator protezare valvular; manevre terapeutice ntreruperea propagrii impulsului pe fasciculul Hiss; stimulare vagal cronic), ideopatice (leziuni degenerative).

a) Bloc Sino-AtrialDefiniie: tulburare de conducere la nivelul nodulului Sino-Atrial, depolarizarea nodului sinusal fiind ntrziat sau blocat. Importan clinic relativ redus.

Bloc SA de grad 1: nu poate fi depistat pe EKG de suprafa, doar pe EKG endocavitar, prin lungirea timpului necesar pentru ca impulsul aprut n nodul SA s iniieze depolarizarea atriilor.

Bloc SA de grad 2: unicul care se manifest pe EKG de suprafa, cel mai frecvent se manifest prin pauze sinusale intermitente (lipsete tot complexul PQRST), care sunt un multiplu al ciclului sinusal normal. Blocul 2:1 persistent nu se poate distinge de bradicardia sinusal (cci nu se nregistreaz ciclul sinusal normal). Poate fi asipmtomatic, sau poate aprea nocturn la tineri i i sportivi.

Bloc SA de grad 3: impulsurile generate nu ajung la atrii, astfel lipsa prelungit a undei P sinusale duce la apariia unui ritm de scpare (atrial inferior sau joncional).

b) Bloc Atrio-VentricularDefiniie: tulburare de conducere de la atrii la ventriculi.

Bloc AV de grad 1: asimptomatic, se depisteaz la EKG. n acest bloc toate impulsurile ajung la ventriculi, ns exist o reinere, prelungire a conducerii prin jonciunea AV, care se manifest pe EKG prin prelungirea intervalului PQ peste 0,21 sec. Etiologie: medicamentos (Beta-blocante, verapamil, digitalice), miocardice, malformaii CV (anomalia Ebstein, defect septal atrial), IMA.Interpretare EKG: interval PQ peste 0,2 sec; distanele dintre PQ sunt egale; fiecare und P este urmat de QRST.

Clinica: diminuarea zgomotului 1 (din cauza PQ prelungit, valvele AV se nchid nainte de a ncepe contracia ventricular). Se poate manifesta prin pulsaia venelor jugulare.

Bloc AV de grad 2: poate fi de 2 tipuri.

Mobitz 1: este alungirea treptat de PQ (fenomen Weckebach). Are sediu nodal, astfel QRS sunt nguste.Etiologie: intoxicaie digitalic, cardiopatie ischemic, IMA, miocardite, depuneri de Ca n sistemul de conducere.Clinica: neregularitatea pulsului i zgomotelor cardiace. La auscultaie diminuarea progresiv a zgomotului 1 pe parcursul perioadei Wenckebach, cauzat de alungirea intervalului PQ. Se poate observa hTA, angina pectoral, agravarea insuficienei cardiace, apariia extrasistolelor ventriculare (dac scade semnificativ contraciile ventriculare).

Mobitz 2: blocarea a unui stimul atrial, neprecedat de ncetinirea progresiv a conducerii stimulilor precedeni. Respectiv PQ poate fi normal sau constant prelungit. Pot fi blocuri 4:3, 3:2 (3 din 4 impulsuri atriale au ajuns la ventriculi). Are sediu subnodal (troncular), astfel QRS la ventriculi sunt lrgite, morfologic schimbate. Este risc de bloc AV complet, cu dezvoltarea acceselor Morgagni-Adams-Stokes, este indicat electrostimularea.

Bloc AV de grad 3 (complet): ntreruperea complet a conducerii AV. Activitatea ventricular este preluat de un centru propriu localizat sub nivelul blocului (n jonciune sau n fasciculul Hiss, care sunt centri secundari sau teriari de automatism). Atriile rmn sub influena nodulului sinusal. n rezultat, activitatea atrial i cea ventricular este independent una fa de alta (disociaie AV complet).Etiologie: intoxicaie cu digitalice, IMA, miocardit acut.Clinica: bradicardie regulat fix, limitarea capacitii de efort, uneori pulsaia jugularelor n ritmul contraciilor atriale, zgomote produse de sistolele atriale n timpul pauzelor diastolice ventriculare prelungite (galop de bloc), zgomotul de tun, suflu sistolic de ejecie, TA sistolic crescut.Interpretare EKG: disociaie AV complet, frecvena atrial mai rapid dect cea ventricular (unde P mai numeroase dect complexe QRS, ritm ventricular lent i regulat 30, 40 bti/min).

n bloc proximal, suprahisian, QRS sunt ngust, frecvena contraciilor ventriculare mai nalt (40-45 bti/min).n bloc distal, infrahisian, QRS sunt lrgite, ritm ventricular mai rar.Se indic implantarea pacemaker-ului (cardiostimulator).

c) Bloc Intra-VentricularDefiniie: ntreruperea parial sau total, intermitent sau permanent a conducerii impulsului prin ramifcaiile fascicului Hiss.Fasciculul His se divide n 3 ramuri: ramura dreapt, fascicul anterior stng i fascicul posterior stng.Clasificare:- unifasciculare: hemibloc anterior stng, posterior stng, bloc de ramur dreapt;- bifasciculare: bloc de ramur dreapt + hemibloc anterior stng (frecvent), bloc de ramur dreapt + hemibloc posterior stng, bloc de ramur stng;- trifasciculare: echivalent cu bloc AV complet distal (subhisian).

Bloc de ramur dreaptDefiniie: afeciune congenital izolat a sistemului conductor. Poate fi asociat cu cardiopatii congenitale (defect septal atrial). Etiologie: cardiopatiei ischemice, scleroza fascicular idiopatic. Poate fi parial, incomplet (durata QRS sub 0,12 sec), sau complet (durata QRS peste 0,11 sec).Interpretare EKG: durata QRS peste 0,12 sec la bloc complet sau 0.09-0,11 sec la bloc parial. Unda S lrgit n derivaiile I, aVL, V5-6. Unda R secundar n derivaiile precordiale drepte cu R mai amplu dect unda R iniial.

Bloc de ramur stngDefiniie: modific direcia depolarizrii septului interventricular (de la dreapta la stnga; norma stnga-dreapta). Astfel n derivaiile precordiale stngi dispare q normal i apare unda r mic.Etiologie: infact miocardic anterior, miocardit, valvulopatii aortice, cardiomiopatii. Este mai serios dect cel drept.Interpretare EKG: QRS mai mare de 0,12 sec; complexe QRS crestate, dilalate i cu platou n I, aVL, V5-6; absena undei q n V5-6; deplasarea segmentului ST i undei T n sens opus direciei complexului QRS.

Hemibloc anterior stngApare secundar unei cardiopatii (ischemic, valvular, hipertensiv).Interpretare EKG: devierea axului electric spre stnga (ntre -30 i -90*), QRS durat normal sau uor prelungit, lipsa semnelor infarct miocardic inferior.

Hemibloc posterior stngRar, din cauza c fasciculul stng posterior este mai gros i mai scurt.Interpretare EKG: devierea axului electric spre dreapta (ntre +100 i +180*), QRS durat normal sau uor prelungit.

Indicaii pentru implantarea cardiostimulatorului:- dereglri de ritm atriale: bradicardie sinusal, boala nodului sinusal, sindromul nodului carotid, sincope vazo-vagale, sindrom tahi bradi- dereglri de ritm atrio-ventriculare: blocuri AV de grad 2 i 3, cu frecvena contraciei cardiace mai joas de 45 bti/min i stri sincopale- dereglri de ritm joncionale: bloc AV nodal, bloc AV la nivel fascicul Hiss, dereglri de ritm mai jos de nodul AV (bifascicular, trifascicular, de ram), cardiomiopatie hipertrofic obstructiv, cardiomiopatie dilatativ, transplant de cord