Nursing in ginecologiCurs 8

INTERVENTII GINECOLOGICE

1. BIOPSIA

Biopsia consta in recoltarea unei mostre de tesut din organism in scopul examinarii in laborator. Tesutul analizat la microscop ajuta la confirmarea unui diagnostic. Biopsia precizeaza intinderea leziunilor, gradul lor de penetrare in tesuturi.Mai multe biopsii succesive pot fi practicate pentru a verifica daca evolutia unei boli este favorabila sub tratament.   Desfasurarea examenului biopsic este foarte variabila in functie de localizarea biopsiei si dupa tehnica utilizata. Anestezia poate fi locala (biopsia transcutanata a sanului, a pielii) sau generala (biopsia chirurgicala a unui organ profund). 

Biopsia endometrialaAcest tip de biopsie se realizeaza in scopul examinarii mucoasei uterine. O biopsie endomeriala poate fi efectuata in diverse moduri:1. Dilatarea si chiuretajul   pentru biopsie se realizeaza sub anestezie i.v. Cervixul este deschis treptat prin introducerea unor dilatatoare care cresc in dimensiune pana cand cervixul este suficient dilatat pentru a permite introducerea unei chiurete - utilizata pentru obtinerea unui esantion din mucoasa uterina. 2. Histeroscopia - permite vizualizarea interiorului uterului (a mucoasei uterine) prin intermediul unui instrument numit histeroscop. Biopsia in conditii de vizibilitate directa se poate face prin intermediul introducerii unui forceps in cavitatea uterina. De obicei, aceasta procedura este efectuata sub anestezie locala, dar in unele cazuri se face si sub anestezie generala. 3. Introducerea unui dispozitiv flexibil, asemanator cu un piston, prin intermediul caruia medicul extrage o mostra din mucoasa uterina pentru biopsie.

Biopsia de col uterin Se recomanda efectuarea unei biopsii atunci cand testul Papanicolau este anormal sau cand la examenul ginecologic se vizualizeaza o zona anormala pe colul uterin.Biopsia de col uterin sau biopsia cervicala se efectueaza sub ghidaj colposcopic, medicul va preleva o mica proba de tesut din col. Exista mai multe tipuri de biopsie cervicala. Aceste proceduri pot fi utilizate in scop diagnostic sau terapeutic:

1

▪ biopsia prin ciupire (punch biopsy) -  indepartarea unei bucati mici de tesut de la nivelul colului; se pot efectua una sau mai multe biopsii prin ciupire din diferite zone ale colului▪ excizia electrochirurgicala cu ansa (LEEP)  - reprezinta o procedura chirurgicala care utilizeaza ansa electrica pentru a indeparta o bucata medie de tesut, in forma de disc, de la nivelul colului▪ conizatia - reprezinta o procedura chirurgicala care utilizeaza laser-ul sau bisturiul pentru a indeparta o bucata mare de tesut, in forma de con, de la nivelul colului;▪ chiuretajul endocervical (CEC) - reprezinta folosirea unei chiurete pentru a racla mucoasa canalului endocervical (canalul colului uterin); aceasta procedura se efectueaza daca medicul suspicioneaza ca celulele anormale se intind dincolo de suprafata colul uterin▪ dilatatia şi chiuretajul (D&C) - reprezinta o procedura chirurgicala care se efectueaza daca medicul suspicioneaza ca celulele anormale se intind dincolo de colul uterin; sub anestezie locala, cu o chiureta se extrag celule din canalul cervical (canalul colului uterin) si din cavitatea uterina (interiorul uterului). Anumiti factori sau anumite afectiuni pot interfera cu biopsia cervicala: menstruatia, boala inflamatorie pelvina acuta (anexita), inflamatia acuta a colului uterin (cervicita).Ţesutul prelevat la biopsie se va trimite la laborator pentru examen microscopic.

 Dupa o biopsie de col uterin timpul de recuperare variaza, in functie de tipul biopsiei si tipul anesteziei (daca este cazul). :- monitorizare : odata ce tensiunea arteriala, pulsul si respiratia sunt stabile siau disparut efectele anesteziei, pacienta poate fi externata ;- activitatea normala poate fi reluata a doua zi ;- tampoanele externe sunt singurele premise a fi purtate in cazul unei sangerari. Dupa o biopsie de col, este normal sa prezinti usoare dureri, mica sangerare sau o scurgere inchisa la culoare timp de cateva zile ;- nu este permis: efectuarea irigatiilor vaginale, utilizarea de tampoane intravaginale; contactul sexual timp de o saptamana dupa procedura, sau atata timp cat iti recomanda medicul ; pot fi si alte restrictii de activitate, incluzand restrictia de efort intens sau ridicare de greutati mari.- se pot administra analgetice la indicatia medicului ( aspirina sau alte analgetice pot creste riscul sangerarii) ; Rezultatul biopsiei de col uterin il vei avea in aproximativ 14 zile de la efectuarea biopsiei.Examenul microscopic poate evidentia tesut anormal:- o infectie a colului uterin   (cervicita) : infectia poate fi tratata cu medicamente; se indica repetarea testului Papanicolaou dupa terminarea tratamentului- modificari celulare minore (displazie cervicala cu grad scazut, CIN 1): acestea nu necesita obligatoriu tratament, ci se recomanda doar monitorizarea prin test Papanicolaou la 6, 12 si 18 luni dupa biopsie- modificari celulare moderate sau severe   (displazie cervicala cu grad inalt,   CIN 2,CIN 3 ) : acestea necesita tratament- cancer de col uterin (cancer cervical): cancerul necesita tratament

2

Biopsia sanului Biopsia sanului este utilizata in cazul in care un examen clinic, ecografie sau mamografie, dezvaluie posibilitatea existentei unui nodul sau a unei tumori la nivelul sanului.Biopsia va determina daca este vorba despre o formatie maligna sau benigna. Prin metoda numita biopsia aspirativa cu ac fin se foloseste un ac hipodermic care se introduce prin piele si cu ajutorul caruia se obtine proba pentru biopsie. Metoda se va face sub ghidaj ecografic. Alta optiune ar fi biopsia chirurgicala in cazul in care se impune extirparea formatiunii.

2. CHIURETAJUL UTERIN

Chiuretajul uterin consta in dilatarea colului uterin cu ajutorul unor dilatatoare si indepartarea stratului superficial al mucoasei uterine (endometrul) cu o chiureta, pensa sau dispozitiv de biopsie. Tesutul extras este investigat ulterior in laborator.Clasificare: - chiuretaj evacuator - chiuretaj hemostatic, biopsic şi explorator.Scop:Aceasta procedura se efectueaza pentru a investiga endometrul, pentru a indeparta polipi, tesut restant sau proliferat in exces, pentru a desface o sinechie uterina sau pentru a opri o hemoragie.Indepartarea unui tesut restant, polip sau fragment de endometru poate ajuta la: - diagnosticarea cauzei sangerarii sau infertilitatii- oprirea unei hemoragii - îndepartarea cauzei infertilitatii - prevenirea unor complicatii (infectii, hemoragii fulminante, cancer)Complicatii: hemoragie masiva, infectie, infertilitate, cancer.Pregatirea pacientei:▪ investigatii: - frotiu cervical Papanicolau efectuat in ultimele 12 luni - cultura col uterin - hemoleucograma, transaminaze, glicemie, creatinina, APTT - serologie boli transmisibile: HBs, HCV, HIV, VDRL▪ obtinerea consimtamantului scris din partea pacientei▪ alimentele si lichidele sunt interzise cu 6 ore inainte de interventie.▪ contactul sexual trebuie evitat cu 48 ore inainte de interventie.Materiale necesare:- două valve vaginale sau specul vaginal- două pense de col Pozzi,- un histerometru, - pense port tampon- o pensă pentru resturi Schultze, - trei chiurete fenestrate de diferite mărimi şi un set de dilatatoare metalice Hegar.

3

Anestezie: - generală, - intravenoasă, - cu barbiturice sau - locală, cu solutie xilină 1%Tehnica:- administrarea anesteziei: locală cu Xilina 1%, intravenoasa, cu barbiturice sau generală; - se antiseptizează regiunea vulvo-perineala cu alcool iodat, solutii tip betadine;- se expune colul uterin cu valvele vaginale şi se antiseptizează mucoasa cu solutie iodată;- se aplică pe buza anterioară a colului o pensă Pozzi cu care se fixează şi se orientează colul in axul vaginului; se suprimă valva anterioară;- histerometria pentru precizarea directiei canalului cervical şi a dimensiunii cavitătii uterine;- se dilata colul cu dilatatoare de dimensiuni progresiv crescatoare pină la Hegar 8—10;- se introduce chiureta, se racleaza peretii cavitatii uterului, sistematic, de la fund spre col si se extrage polipul sau tesutul endometrial;- la sfirşitul raclajului, fragmentele de tesut se spală cu apă rece şi se introduc într-un borcan cu solutie formol 10% in vederea examenului anatomopatologic. Chiuretajul uterin fractionat: după dilatarea colului uterin se raclează canalul cervical cu o chiuretă mică şi intreg produsul se retine separat pentru examenul anatomopatologic; apoi se face chiuretajul cavitătii uterine şi tesuturile raclate se fixează într-un alt recipient cu formol;- se scoate pensa de pe col; - pansament vulvar.- ţesuturile extrase se trimit la laborator pentru analize dupa chiuretajul uterin.Perioada de supraveghere:- după interventie se aplică pungă cu gheată pe abdomen, citeva ore; - este necesara supravegherea minim 30 min de la terminarea procedurii;- medicatie: dupa chiuretaj se prescrie medicatie antiinflamatorie, in scopul reducerii durerii si altor simptome postoperatorii. Medicul poate administra un antibiotic in timpul procedurii, pentru a preveni infectia.Simptome posibile:In primele ore dupa chiuretajul uterin pot aparea senzatii de greata, voma , dureri de cap, care cedeaza incepand cu ziua urmatoare. Durerea pelvina poate persista cateva zile, dar este, de obicei, suportabila. Sangerarea este normala in primele 7 zile, daca nu depaseste cantitatea unei menstre obisnuite.Simptome care necesita consult medical imediat:- febra peste 38∘C - durere intensa care nu cedeaza la calmante - sangerare abundenta persistentaRegim de viata: - activitatile obisnuite pot fi reluate incepand cu ziua urmatoare interventiei. - contactul sexual este interzis in primele 7 zile de la interventie.Accidentele imediate ale chiuretajului uterin sint hemoragiile şi perforatiile.Sechele tardive: avorturi şi naşteri premature prin insuficienta istmului cervical(dilatatii brutale), placenta praevia, placenta acreta şi hemoragii in delivrentă; tulburări mensturale produse de sinechii (amenoree, oligo-şi hipomenoree); sarcini ectopice şi sterilitate secundară.Programarea controlului:Controlul dupa chiuretaj uterin se programeaza dupa terminarea primei menstruatii, la 5 -6 sapt. de la procedura. Cu aceasta ocazie se evalueaza rezultatul examenului clinic si al celui de laborator.

4

3. SPALATURA VAGINALA

Scop terapeutic: îndepărtarea mecanică a conţinutului vaginal fiziologic sau patologic având ca obiectiv: - dezinfecţia locală în obstetrică-ginecologie (vaginite, vulvovaginite); - dezinfecţia locală pre- şi postoperatorie; - dezlipirea exudatelor patologice aderente de mucoasa vaginalăContraindicaţii :- colul uterin este deschis sau beant, permiţând trecerea lichidului de spălătură la nivelul cavităţii uterine şi, ulterior, in cavitatea peritoneala:- imediat post-partum;- patologie acută de col uterin (inflamatorie, tumorală, etc);- patologie acută utero-anexială.Materiale necesare:- materiale de protecţie: paravan, prosoape, traversă, muşama,- canulă vaginală, irigator de 2 litri prevazut cu tub de cauciuc lung de 1,5 m.- stativ pentru irigator, bazinet- solutiile de spalat – permanganat de potasiu 1/4000, apă oxigenată, etc.; lichidul de spalatura trebuie sa fie caldut – la 25 – 30 °C- manusi sterilePregatirea pacientei:a) Psihica:- se anunta pacienta si se explica procedura si motivele pentru care s-a recomandat;- se recomanda sa stea linistita si relaxata pentru a evita eventualele senzatii neplacute;- se obtine consimtamantul pacientei.b) Fizica:- se asigura intimitatea;- se recomanda pacientei sa-si goleasca vezica- se asigura pozitia corecta: spalatura se efectueaza in sala de tratamente, pe masa ginecologica sau pe un bazinet in pat, cu coapsele in abductie si flectate; - se efectueaza toaleta vulvara;Tehnica :- se spală şi se dezinfectează mâinile; - se adaptează canula la tubul irigatorului, se inchide robinetul canulei, se pune lichidul de spalatura in irigator; se verifică temperatura soluţiei, se elimină aerul; se aşază irigatorul la 50-70cm înălţime faţă de simfiza pubiană;- se imbraca manusile sterile;- se introduce canula in vagin, se deschide robinetul şi se introduce canula odată cu curentul de lichid până în fundul de sac posterior al vaginului; se roteşte cu blândeţe canula în timpul irigatiei; jetul trebuie sa aiba o presiune mica – astfel se realizeaza o curatire mecanica a mucoasei vaginale si colului uterin, prin eliminarea secretiilor odata cu lichidul de spalatura;- se retrage canula progresiv înainte ca irigatorul să se golească, se inchide robinetul;- se pune pacienta sa tuseasca pentru a elimina lichidul retinut in vagin; - se termina spalatura cu toaleta regiunii vulvare, se usuca cu un prosop dupa care se aplica un tampon;- se examineaza aspectul lichidului; daca lichidul contine mucus, puroi sau sange se prezinta medicului;

5

Ingrijirea pacientei:- se conduce pacienta la pat si se aseaza intr-o pozitie confortabila;- se verifica daca pacienta are dureri.

Reorganizarea locului de munca: - se dezasambleaza materialele; - se dezinfecteaza irigatorul; - spalarea mainilorNotarea procedurii:- data, ora, solutia folosita, numele persoanei care a efectuat irigatia- orice observatie legata de starea pacientei sau aspectul local: durere, iritatie, scurgeri.

4. TAMPONAMENTUL VAGINAL

Constituie probleme de urgenta hemoragiile abundente, prelungite sau repetate, care determina anemie grava sau şoc hipovolemic.Hemoragiile grave, indiferent de etiologie, se trateaza de urgenta cu: - medicatie- uterotona (Ergomet, Methergin); - vasoconstrictoaresi hemostatice (Adrenostazin, Venostat, Etamsilat); - tamponament utero-vaginal cu meşă îmbibată cu apă oxigenată si solutie de trombina sau fibrina; - transfuzii de sange sau plasma.Se pot aplica, la nevoie: chiuretaj hemostatic, electrocoagularea suprafetei sangerande, ligatura arterei hipogastrice, histerectomie subtotala hemostatica.Tamponamentul vaginal reprezinta tehnica terapeutica ce permite oprirea unei hemoragii prin compresiunea regiunii care sangereaza. Tamponamentul este realizat prin tasarea compreselor, meşelor (bucati lungi de tifon ) sau campurilor (bucati de panza).Tamponamentul vaginal se realizeaza prin introducerea în vagin a unor meşe care se aseaza in fundurile de sac vaginale, umplandu-le succesiv, strans, acoperind orificiul extern al colului in asa fel incat tot vaginul sa fie plin cu meşe.Meşajul- acceptat de unele şcoli, contraindicat de altele pentru că poate ascunde hemoragia, reprezinta o modalitate terapeutica alternativa conservatoare care poate evita histerectomia de hemostaza.

6