Biletul 39

1. Sindromul Lerich.Etiopatogenie .Clasificare.Tabloul clinic.Diagnosticul pozitiv.Metode de tratament chirurgical.Expertiza capacitatii de munca a bolnavilor.

Ocluzia bifurcaţiei aortei şi arterelor iliace (sindromul Lerishe). Ocluzia aterosclerotică a bifurcaţiei aortei şi arterelor iliace se întâlneşte mai frecvent la vârsta de 40-60 de ani. Maladia progresează lent în decursul câtorva ani, bolnavii atenţionează cu precizie debutul maladiei, când survine ocluzia totală a vaselor. Tabloul clinic se explică prin ischemia ţesuturilor mai jos de ocluzie - dureri intensive în ambele membre inferioare la mers (faza iniţială) sau repaus (faza tardivă), hipotermie şi parestezie accentuată. Durerile sunt localizate în plante, gambe, coapse, fese şi regiunea lombară, în formele grave ale bolii se instalează claudicaţia intermitentă /bolnavul este obligat să stopeze mersul la fiecare 30-40 de metri, în formele mai uşoare bolnavul poate parcurge fără oprire 200-300 de metri.Deoarece obliterarea bifurcaţiei aortei este un proces îndelungat, compensarea circulaţiei sanguine din ţesuturi este relativ bună, iar leziunile gangrenoase ale membrelor inferioare (plante) sunt rar întâlnite.V. Krâlov a constatat, că pulsaţia arterelor periferice lipseşte mai frecvent pe stânga. Diagnostic.Semnele distinctive ale bolii sunt cele care urmează: culoarea "osului de fildeş" a tegumentelor, alopeţia gambei şi 1/3 din partea inferioară a coapsei, impotenţa la 50% din bolnavi.Auscultaţia bifurcaţiei aortei şi arterelor femurale sub ligamentul inghhinal (Pouparti) în cazul ocluziei parţiale a vaselor percepe un suflu sistolic sincronizat cu pulsul la arterele periferice.Oscilografia - indexul oscilant distal de ocluzie egal cu zero, mai proximal - indicii normali.Coagulograma - în multe cazuri denotă despre sporirea coagulabilităţii sângelui, timpul protrombinei oscilează la limita superioară a normalului.Examenul radiologic cu contrastarea vaselor - aortografia intravenoasă, aortografia lombară după Dr. Santos, arteriografla arterei femurale după Seldinger- este foarte preţios în diagnosticul ocluziilor aterosclerotice ale blfurcaţiei aortei şi arterelor femurale.Clasificare.Datele angiografiei ne permit să concretizăm locul ocluziei, starea segmentelor periferice şi a pereţilor vaselor, extinderea trombozei şi evidenţierea tipurilor de alterare :

1) obstrucţia totală unilaterală a arterei iliace şi cea parţiala a bifurcaţiei aortei;2) obstrucţia totală a bifurcaţiei aortei;3) obstrucţia parţială a bifurcaţiei aortei şi obstrucţia ambelor artere femurale4) obstrucţia totală unilaterală a arterei iliace şi obstrucţia arterei femurale pe partea opusa5) obstrucţia totală a bifurcaţiei aortei şi obstrucţia ambelor artere femurale.

Tratamentul chirurgical este indicat în toate 5 variante de leziuni sclerotice ale segmentuluiaorto-iliac şi are drept scop restabilirea torentului sanguin din aortă spre arterele magistrale ale membrelor inferioare. Din punct de vedere etiopatogenetic aceste intervenţii nu au uncaracter radical, dar contribuie la ameliorarea esenţială a stării bolnavului şi la regresiasemnelor clinice ale bolii, în cazul ocluziilor localizate cu o extindere până la 5 cm esteposibilă intimendarterectomia - înlăturarea sectorului afectat de intimă în bloc cu placheta aterosclerotică, urmată de aplicarea suturii vasculare sau de plastia peretelui vascular. De asemenea, restabilirea fluxului sanguin poate fi obţinută practicând rezecţia segmentară a vasului afectat cu plastia defectului (proteza) sau montând o anastomoză vasculară de ocolire (şuntare) .Ultima este mai binevenita prin faptul că se păstrează toate colateralele existente şi în cazul trombozei protezei de şuntare vascularizarea rămâne la nivelul preoperator. Ulterior sunt posibile operaţii repetate de reşuntare a segmentului afectat. Această intervenţie este de elecţie în cazul ocluziilor arteriale extinse.1. Perioada postoperatorie şi complicaţiile - tromboza protezei vasculare apare în primele ore după intervenţia chirurgicală şi este cauzată de hemodinamica instabilă (TA < 100 mm col.Hg) ca răspuns la traumatismul operator sau la epuizarea glandelor suprarenale.Profilaxia: preoperator şi în timpul operaţiei se administrează hidrocortizon 50-75 mg, în decursul primelor 2-4 zile postoperator hidrocortizon în acelaşi regim şi glicozide cardiace (strofantin, digoxină).2. Pareza intestinală - un satelit foarte frecvent - cauzată de traumatizarea plexului aortal (plexus aorticus) şi hematoamele retroperitoneale.Profilaxia: tehnică operatorie şi hemostază impecabilă, instituirea precoce a măsurilor existente de activaţie a motoricii tractului digestiv (complex hipertonic, clistere după Ognev, ubretid).3. Complicaţiile tromboembolice.Profilaxia: primele 2-3 zile postoperatorii anticoagulante directe (după indicele protrombinei), apoi anticoagulante indirecte (fenilin, aspirină, sincumar),

Rezultatele precoce după operaţiile reparativ-reconstructive în ocluziile aorto-iliace sunt pozitive în mai mult de 90% din cazuri. Rezultatele la distanţă (> 5 ani) de asemenea sunt favorabile - conform datelor furnizate de De Beky recidiva bolii se depistează la 3,9% din bolnavi.

2. Principiile tratamentului chirurgical a diverselor stări patologice ale sindromului postcolecistectomie. Tratamentul chirurgical miniinvaziv.Indicatiile si metodele de dranare externa a cailor biliare.

O problemă deosebită în reintervenţiile repetate o constituie problema drenării căilor biliare. Indicaţiile pentru drenarea căilor biliare mai cu seamă pe o perioadă îndelungată în operaţiile repetate sau restrâns. Drenare este solicitată în următoarele situaţii:

• pentru decompresia căilor biliare în angiocolita supurată, la o coledocotomie asociată cu hipertensiune biliară;• pentru adoptarea pereţilor organelor partenere în timpul montării anastomozei bilio-biliare sau biliodigestive în

cazuri dificile;• pentru efectuarea unui control radiologic şi endoscopic în perioada postoperatorii;• în cazurile când apar dubii sau chirurgul este ferm ca obstacolul biliar nu a fost lichidat; definitiv;• pentru efectuarea diferitelor manevre terapeutice.

Durata drenării depinde de cauza maladiei de bază, calitatea restabilirii fluxului biliar în tractul digestiv, de evoluţia procesului septico-purulent în căile biliare.

Principiul fundamental al rezolvării cauzei suferinţelor bolnavului colecistectomizat îl constituie executarea intervenţiei chirurgicale care să asigure un tranzit biliodigestiv corect şi definitiv. Subliniem faptul, că actul chirurgical în cazul unei reintervenţii diferă fundamental faţa de acela din intervenţia primara. În reintervenţii anatomia regiunii operatorii este modificată prin aderenţe, procese inflamatorii scleroase, precum şi prin transformări generate de prima operaţie. Reintervenţiile trebuie efectuate cu multa grijă de către chirurgi care dispun de experienţă în acest domeniu pentru a evita accidente intraoperatorii.

După locul introducerii drenului în coledoc, felul lui, orientarea capătului intern şi alte particularităţi deosebim diverse tipuri de drenaj extern:1) drenaj tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin ductul

cistic, orientat spre papila oddiană;2) drenajul tip Lane - acelaşi tub, cu aceeaşi orientare numai că trecut prin incizia longitudinală

a coledocului mai jos de ductul cistic;3) drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurtă se introduce tot prin incizia longitudinală

în coledoc, iar ramura lungă se exteriorizează;4) drenaj tip Robson-Vişnevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia

longitudinală a coledocului, capătul intern fiind orientat spre hil, iar uneori şi în unul din canalele hepatice;

5) drenaj tip Praderi-Smitt - capătul intern al drenului de polietilen, găurit se află în lumenul coledocului mai sus de sutura lui, iar cel extern este exteriorizat transhepatic.

Drenajul coledocian extern se menţine timp de 12-18 zile. Îndepărtarea drenajului se recomandă numai după ce ne-am convins clinic şi colangiografic de permiabilitatea căilor biliare.În multe cazuri (după papilo-sfincterotomie transduodenală, plastia căilor biliare ş.a.) pot fi aplicate drenaje transpapilare:

1) tip Cattell-Champau - drenul în formă de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboară prin papilă în duoden, pe când celălalt tub se exteriorizează prin incizia coledocului;

2) tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale coboară din coledoc în duoden prin papilă pe când celălalt capăt se exteriorizează;

3) tip Voelker - tubul simplu se introduce în coledoc astfel încât capătul lui cranian să depăşească înspre hil orificiul de coledocotomie, iar extremitatea sa caudală să se exteriorizeze după ce a străbătut papila printr-o incizie punctiformă a peretelui ventral al duodenului;

4) tip Calmers - ca şi Voelker, însă când extremitatea caudală este exteriorizată prin incizia stomacului;

5) tip Bailleys-Smirnov-Eristavi - când capătul caudal este scos transduodenogastronazal;

6) tip du Val - proteză internă cu tub pierdut: tubul se introduce prin coledocotomia supraduodenală; capătul cranial este introdus în hepatic, iar cel distal ajunge în duodenul treiţ sau chiar în jejun.

3. Abdomenul acut medical si chirurgical.Notiune .Etiopatogenie.Tipurile de durere.Clasificare .Sindroamele abdomenului acut chirurgical.Tabloul clinic.Diagnosticul pozitiv.

Abdomenul acut este un sindrom care include un sir de suferinte abdominal acute, etiologic nedefinite cu debut si simptome identice.

Abdomenul acut medical- pacientii nu necesita interventii chirurgicale si sunt rezolvati prin tratament conservator (colica biliara , colica intestinala , mezadenita acuta)

Abdomen acut chirurgical – pacientii cu boli chirurgicale evidente (apendicita acuta , colecistita acuta, ulcer perforat gastroduodenal , ocluzie intestinala , traumatism abdominal)

Abdomen acut chirurgical tardiv- afectiunile care pot trece din forma de abdomen acut medical in cea chirurgicala (pancreonecroza necroticohemoragica, colita ulceroasa nespecifica)

Abdomen acut fals – afectiuni extraperitoneale cu simptomatologie similare unei patologii acute chirurgicale abdominale (afectiuni sistemice infectioase , alergice, metabolice ; afectiuni de vecinatate-cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).

Sindroamele abdomenului acut chirurgical: Sdr. Peritonitic- defans muscular, imobilizare peretelui abdominal la respiratie, absenta matitatii hepatice,

semne de laborator si radiologice specifice. Sdr. Ocluziv-oprirea tranzitului intestinal , dereglari circulatorii,hidroelectrolitice, reactii cardiovasculare,

respiratorii , hepatorenale Sdr. De hemoragie interna- tablou de sok hipovolemic fiind proportional cu volumul de singe pierdut , paloarea

tegumentelor , agitatie psihomotorie , tahicardie progresiva, hipotonie Sdr. De torsiune de ograne – tc. Variaza proportional cu schimbarile circulatorii locale , semne de anemie acuta Sdr. De tromboza – tc. Dominat de stare de soc in care semnele esentiale generale domina asupra celor locale.

Tipurile de durere : Dureri epigastrice cu recurenta sezoniera (o suferinta ulceroasa) Dureri in hipocondrul drept cu caracter colicativ declansat de alimente colecistokinetice – suferinta veziculara Dureri periombilicale ale virstnicului , cu caracter anginos –infarct enteromezenteric Dureri in hipocondrul sting dupa un traumatism moderat sugereaza o ruptura de splina Dureri epigastrice la femei cu semne de sarcina sugereaza o sarcina extrauterina

Durere brutala si continua – ulcer gastroduodenal perforat , colecistita acuta perforata Durere brutala permanenta continua ,socanta – infarct enteromezenteric Durere brusca intermitenta pulsatila – colica intestinala , colica biliara, colica reno-uretrala, Durere progresiva continua cu usoare oscilatii de intensitate fara remisiune- apendicita acuta , pancreatita acuta ,

colecistita acuta.Tabloul clinic este caracterizat prin:

Durere de intesitate, caracter si localizare in dependenta de procesul ce a cauzat abdomenul acut Greturi si varsaturi in pancreatita acuta , colecistita acuta Oprirea tranzitului intestinal caracteristic ocluziei intestinale Starea de soc (paloare, transpiratii reci, colaps) in pancreatite acute, infarct enteromezenteric Diareea in colite ischemice Tahicardie , polipnee prezente in hemoragii mari , peritonite cu ocluzii intestinale Febra este relativ obisnuita la pacientii cu boli abdominale acute

Examene de laborator : Hemograma – leucocitoza , anemie , Ht, Hb, Alfaamilazele crescute in pancreatita acuta , glicemia , ureea Examenul de urina pentru excluderea bolilor aparatului urinar

Examene paraclinice : Radiografia abdominala simpla in diferite incidente Radiografia cu substanta de contrast Radiografia toracica Ultrasonografia abdominala Punctia abdominala, laparoscopia