Barbituricele, o clasa de medicamente derivate din acidul barbituric (maloniluree), sunt sedative hipnotice care deprima activitatile SNC. In functie de durata lor de actiune sunt clasificate in barbiturice cu actiune foarte scurta, scurta, intermediara si indelungata.Aceste medicamente sunt prescrise medical pentru a reduce tensiunea emotionala si induce somnul; sunt folosite de asemenea in unele forme de epilepsie pentru a reduce frecventa crizelor convulsive.Cea mai obisnuita forma de administrare este cea orala, desi pot fi administrate si in injectii intravenoase sau intramusculare. Dupa ingestie barbituricele sunt absorbite cu usurinta din stomac si patrund rapid in circulatia sanguina; distributia si concentrarea lor in anumite tesuturi depinde in mare masura de gradul lor de solubilitate in lipide si de proprietatile de legare a proteinelor. Cele mai multe barbiturice sunt metabolizate in ficat prin oxidarea catenei laterale, azot-dealchilare si/sau desulfurarea tiobarbituricelor.Gradul de metabolizare in ficat depinde de tipul drogului: secobarbitalul este oxidat intensiv intr-o serie de metaboliti farmacologici inactivi, pe cand fenobarbitalul si barbitalul sunt excretati in urina nemodificati.Administrarea excesiva de barbiturice determina tulburari de coordonare a miscarilor, alterari de perceptie si gandire, euforie de dezinhibitie. Supradozarea poate induce stupoare, coma si, in cazuri extreme, deces. Asocierea alcoolului, opiaceelor si a altor deprimante SNC paote cauza tulburari respiratorii letale.Testul utilizat in laboratorul Synevo se efectueaza pe un analizor si consta in determinarea calitativa a barbituricelor in urina, la o concentratie cut-off de 200 ng/mL.

Generalitati

Sus

Barbituricele sunt substante cu actiune sedativ-hipnotica si au fost primii agenti farmacologici cu aceasta actiune. Ele influenteaza functia sistemului nervos central determinand o varietate de efecte, de la sedare moderata la anestezie. Au si efecte anxiolitic, hipnotic si anticonvulsivant, acestea fiind motivele pentru care in trecut, in special abuzul de barbiturice era

foarte des intalnit. Barbituricele au capacitatea de a determina dependenta, atat fizica, dar si psihica, insa in prezent se incearca inlocuirea lor cu benzodiazepine (substante mai putin periculoase). In prezent administrarea barbituricelor se face strict dupa reteta medicala speciala si doar daca sunt indeplinite anumite conditii.

Barbituricele actioneaza central prin potentarea si prelungirea actiunii unor neurotransmitatori cu efect inhibitorpe sistemul nervos central precum si blocarea receptorilor unor substante neuroexcitatorii.Din punct de vedere strict functional, barbituricele sunt substante cu actiune de lunga durata (6-12 ore) cum este fenobarbitalul, cu durata medie (3-6 ore) cum este amobarbitalul si aprobarbital si cu actiune scurta (3 ore) de tipul secobarbital, pentobarbital. Agentii cu actiune

scurta sunt substante liposolubile, efectul lor se instaleaza mai rapid, au o durata mai scurta de actiune si sunt metabolizate in intregime in ficat (unde se formeaza metaboliti inactivi care vor fi ulterior excretati prin urina). Barbituricele cu actiune lunga sunt mai putin liposolubile, ca urmare ele se acumuleaza relativ lent in tesuturi si se elimina urinar nemetabolizate in procent ridicat.Efectele barbituricelor sunt directe pe sistemul nervos central, insa in mod indirect influenteaza si alte organe si sisteme. La doze mici determina sedare si hipnoza. Efectele depresive pe sistemul nervos central sunt asemanatoare celor induse de etanol. Ele pot induce deprimare respiratorie actionand pe centrii respiratori bulbari, dar si de deprimare cardiovasculara, uneori pana la colaps cardiovascular.Barbituricele au inceput sa fie utilizate inca de la inceputul anilor 1900, insa popularitatea lor a atins cote maxime in anii 1960- 1970, in special in tratamentul anxietatii, insomniei si epilepsiei, dar si ca substante de abuz (in principal datorita efectului anxiolitic, de reducere a starilor inhibitorii generale).

Barbituricele sunt substante periculoase si greu de manevrat deoarece dozele corecte exacte sunt dificil de calculat pentru fiecare pacient in parte si chiar o mica depasire a dozei maxime poate determina aparitia unor efecte adverse caracteristice supradozelor. In situatii grave se poate ajunge la coma profunda sau chiar moartea pacientului.Utilizarea si abuzul barbituricelor a scazut mult din 1970, in principal datorita aparitiei benzodiazepinelor pe piata. Acestea au ajuns sa inlocuiasca aproape complet barbituricele.

Cele mai utilizate barbiturice in prezent sunt:- pentobarbital, - amobarbital, - fenobarbital, - tiopental, - hexobarbital, - secobarbital.Acestea pot fi administrate atat intravenos cat si pe cale orala.

Tratamentul

Sus

Masuri de prim ajutor la domiciliuIntoxicatia cu barbiturice nu are tratament la domiciliu. Pacientul trebuie sa se prezinte cat mai rapid la spital pentru a i se efectua un tratament corect. Daca prezentarea este temporizata riscul ca simptomele sa se agraveze brusc este foarte crescut (in special in cazul copiilor si batranilor). Aceste doua categorii de varsta sunt considerate a fi cele mai sensibile si predispuse la intoxicatia cu barbiturice chiar si la doze mici.

Tratamentul de specialitateTratamentul supradozelor de barbiturice este in general suportiv si complexitatea masurilor care trebuie luate depinde de simptomatologia fiecarui pacient in parte.

In cazul in care starea de sanatate se degradeaza rapid si a fost chemata o ambulanta care sa transporte pacientul la spital, pana ajung la destinatie, medicii trebuie sa asigure pacientilor functia respiratorie si circulatorie. La nevoie se intubeaza pacientul (daca deprimarea respiratorie este importanta si pacientul nu este constient sau are semne de hipertensiune intracraniana, de insuficienta ventilatorie sau hipoxie). Se pot administra fluide intravenoase si vasotonice daca pacientul este hipotensiv si in cazul celor cu status mental alterat se administreaza naloxona 2 mg intravenos.

In spital tratamentul pacientului intoxicat este suportiv, scopurile principale fiind prevenirea hipoxiei si hipotensiunii. Temperatura pacientului trebuie verificata permanent si se recomanda masurarea ei intrarectal (valorile sunt mult mai exacte decat cele masurate axilar). Daca pacientul este hipotermic se recomanda incalzirea sa imediata deoarece hipotermia poate precipita hipotensiunea. Daca pacientul este in soc se recomanda administrarea vasopresoarelor (dopaminei, norepinefrinei).

Decontaminarea gastrointestinala este foarte indicata acestor pacienti deoarece barbituricele sunt adsorbite foarte bine pe suprafata carbunelui activat. Doza initiala este de 1g/kg corp si se poate repeta la un interval de 2-4 ore la jumatate din doza administrata initial. Decontaminarea trebuie efectuata doar dupa ce caile respiratorii ale pacientului au fost protejate (exista riscul aspiratiei cu aparitia consecutiva a pneumoniei) si pacientul este stabil din punct de vedere hemodinamic. Carbunele poate fi administrat oral sau pe sonda nazo-gastrica. Carbunele activat seriat pare a fi foarte eficient in eliminarea fenobarbitalului. Doza recomandata pentru adulti este de 15-20 g la fiecare 6 ore. Carbunele previne absorbtia barbituricelor prin absorbita lor in intestin. Administrat in doze multiple acesta poate intrerupe circuitul enterohepatic al toxinelor si favorizeaza eliminarea prin excretie eneterocapilara. In mod teoretic, daca lumenul intestinal este irigat permanent cu carbune activat acesta ajunge sa indeplineasca rolul unei membrane de dializacu absorbtia barbituricelor din capilarele vililor mucoasei inapoi in lumenul intestinal. Carbunele activat nu este eficient daca pacientul a ingerat si cantitati semnificative de etanol, metanol sau saruri de fier. Este contraindicata inducerea emezei cu sirop de ipeca deoarece riscul de aspiratie este foarte crescut.

O alta metoda utila in favorizarea eliminarii barbituricelor in special a fenobarbitalului si a altor barbiturice cu durata lunga de actiune este alcalinizarea urinii. Aceasta metoda este contraindicata in cazul barbituricelor cu durata scurta. Riscurile acestei metode includhipokaliemie, supraincarcare lichidiana, tetanie si chiar cresterea pH-ului sangvin. Cel mai utilizat agent alcalinizant este bicarbonatul de sodiu: rolul sau este de a alcaliniza urina (cu promovarea excretiei renale si reducerea timpului de injumatatire a barbituricelor). De obicei se administreaza 1-2 mEq/ kg corp in bolus i.v. Metoda nu este recomandata pacientilor cu alcaloza (pH peste 7,5), hipernatremie severa, hipocalcemie, edem pulmonar sever, dureri abdominale de cauza necunoscuta.

Bicarbonatul de sodiu trebuie administrat cu precautie in cazul pacientilor cu edeme, ciroza, tratament cu corticosteroizi sau insuficienta renala. Pacientii intoxicati cu barbiturice trebuie supravegheati o perioada pentru a urmari evolutia simptomelor lor si ar trebui chiar internati intr-o sectie de terapie intensiva.

Exista si alte metode de eliminare a toxicelor insa acestea sunt mult mai agresive: hemodializa si hemoperfuzia. Sunt indicate pacientilor cu evolutie severa, cu coma stadiul 4, soc, hipovolemie severa, insuficienta renala sau edem pulmonar.

Barbituricele sunt considerate a fi neurorelaxante, ca si alcoolul (efectele lor fiind, de fapt, similare cu ale acestuia). Simptomatologia indusa de barbiturice este asemanatoare si cu cea determinata de analgezicele puternice sau de antihistaminice.Pacientii care abuzeaza de barbiturice sunt somnolenti, au o lentoare caracteristica in gandire, au mers lent, vorbesc cu dificultate. Barbituricele afecteaza sistemul nervos central, sistemul respirator, cardiovascular, iar administrarea lor are un rasunet general asupra organismului.

Simptomele specifice sunt:-Letargie, hipotermie, vertij, ataxie, iritabilitate, tulburari de memorie, delir, paranoia;-Deprimare respiratorie, apnee, hipoxie, tahicardie/ bradicardie, hipotensiune, diaforeza;-Scaderea peristaltismului intestinal;-Diureza scazuta;-Aparitia unor leziuni buloase caracteristice supradozelor de barbiturice (cu localizare palmara, fesiera, pe suprafata genunchilor si maleolelor). Aceste leziuni apar la 5-10% din pacientii intoxicati.

Barbituricele sunt substante cu potential mutagen - administrarea lor in cursul sarcinii poate determina aparitia unor mutatii craniofaciale importante si a retardului mental al produsului de conceptie.

In general, simptomele depind de doza administrata, astfel:-La doze mici pacientii se simt somnolenti, dezinhibati;-La doze mai mari apare senzatia de betie, cu tulburari de vorbire, gandire si mers ebrios; -La doze foarte mari se instaleaza coma si deprimarea respiratorie importanta. Pacientul are risc letal. Efectele tardive ale supradozelor sunt cele cu risc vital: edemul pulmonar, edemul cerebral si coma.

Diferentele intre dozele mici si dozele mari (cele cu riscuri importante) sunt foarte mici - de exemplu, doza toxica este considerata a fi doar de 5 ori mai mare decat doza care are efect hipnotic. Din aceasta cauza barbituricele sunt folosite rar in practica medicala curenta. Barbituricele sunt considerate substante capabile de a determina dependenta - atat fizica dar si psihica. Daca se administreaza peste 1 luna deja apare dependenta iar sistarea tratamentului induce pacientilor sindrom de abstinenta (sevraj). Acesta este mai grav la pacientii care sunt sub tratament cronic cu barbiturice cu durata scurta de actiune (secobarbital, pentobarbital, hexobarbital).

Simptomele sindromului de intrerupere includ tremor, insomnie, agitatie permanenta. 

Acestea pot deveni foarte grave daca nu sunt tratate corespunzator si pot deveni amenintatoare de viata. Simptome foarte grave sunt halucinatiile, hipertermia, convulsiile. Datorita faptului ca simptomatologia este atat de variata si elementele specifice intoxicatiei barbiturice lipsesc, medicul trebuie sa faca diagnosticul diferential cu alte probleme medicale (care pot sau nu sa fie de natura toxicologica): encefalita, hipoglicemie, hipotermie, hipotiroidism, comamixedematoasa, pielonefrita, accident vascular hemoragic, iar dintre intoxicatii, in principal cu: abuzul de benzodiazepine, carbamazepina, clonidina, antidepresive triciclice, neuroleptice si alte sedativ- hipnotice.

Derivati Barbiturici

Descriere

Sus

Compusii din clasa barbituricelor sunt derivati ai acidului barbituric, ureida ciclica a acidului malonic. Cercetatorul belgian, Adolf von Baeyer, sintetizeaza in 1863 acidul barbituric. Descoperirea a survenit in ziua de St. Barbara, asa ca el a ales numele "barbiturate" ca o combinatie dintre St Barbara si "ureea". 

Primul derivat barbituric introdus in terapeutica a fost sintetizat de E. Fischer si Joseph von Meering in1903, acesta fiind acidul dietilbarbituric (dietilmaloniluree, barbital, veronal). In 1912 a fost introdus, acidul feniletilbarbituric (luminal, fenobarbital). Mai tarziu au fost descoperiti derivatii acidului tiobarbituric, compusi cu liposolubilitate marcata, cu latenta si cu o durata de actiune mai redusa. 

In functie de durata de actiune, derivatii barbiturici se clasifica astfel:- durata foarte scurta (15-20 min.) – prezinta o liposolubilitate mare, penetreaza rapid in creier, apoi se redistribuie. Sunt utilizate ca anestezice (tiopental, hexobarbital);- durata scurta (2-3 ore) - ciclobarbital, pentobarbital; latenta 15-20 de minute;- durata medie (aprox. 6 ore) - amobarbital; latenta 20-30 de minute;- durata lunga de actiune (8-10 ore) - fenobarbital, barbital; latenta aprox. 1 ora.Aceasta clasificare este cea mai utila din punct de vedere toxicologic.

Urmatoarele actiuni ale barbituricelor prezinta importanta clinica:- hipnotica - caracterizata prin provocarea unui somn profund;- sedativa - acest efect se produce la doze mici;

- anticonvulsivanta - prezentata de unii barbiturici (fenobarbital), in doze subhipnotice. Aceasta actiune sta la baza folosirii lor ca antiepileptice;- anestezica - caracteristica tiobarbituricilor, care prin administrare i.v. produc anestezie rapida; acestia sunt folositi uzual ca preanestezici, administrati inainte de aplicarea anestezicelor inhalatorii.

Derivatii barbiturici patrund in organism pe cale digestiva sau parenterala (rar i.v.). Absorbtia are loc la nivelul stomacului, intestinului subtire si colonului, fiind usurata de liposolubililatea acestora. La nivel sangvin barbituricele se pot gasi atat in hematii, cat si in plasma. In plasma, o parte se afla sub forma libera, dializabila, iar alta parte este legata de proteinele plasmatice; in aceasta forma ei sunt vehiculati si distribuiti in tesuturi si organe.Formele nedisociate au selectivitate pentru tesuturile bogate in lipide - lipofilie (SNC, tesut adipos). In cantitati mici se distribuie in oase si muschi, si in cantitati mari in tesuturi parenchimatoase (ficat, rinichi). Barbituricele traverseaza rapid bariera feto-placentara. 

Sediul principal al biotransformarii barbituricelor este reprezentat de ficat, la nivelul microzomilor hepatici si respectiv de ficat, muschi, plasma, pentru derivatii acidului tiobarbituric.

Gradul de biotransformare depinde de liposolubilitate:- barbituricii mai putin liposolubili se biotransforma partial si apoi sunt excretati in urina;- cei liposolubili sunt biotransformati in compusi mai putin activi, mai polari si ca atare mai usor de eliminat prin urina.Eliminarea barbituricelor se face in proportia cea mai mare la nivel renal. 

Derivatii barbiturici actioneaza ca inductori enzimatici: stimuleaza propria lor biotransformare (ca si biotransformarea altor substante), fapt care duce la instalarea tolerantei.

Cuprins articol

1. Descriere 2. Actiune toxica 3. Intoxicatia acuta 4. Intoxicatia cronica 5. Tratamentul intoxicatiei acute

Actiune toxica

Sus

S-a demonstrat ca derivatii barbiturici potenteaza neurotransmisia inhibitoare mediata de GABA. La nivelulcanalului de clor a fost identificat un loc de legare al barbituricelor. Barbituricele cresc durata medie de deschidere a canalului, spre deosebire de benzodiazepine care cresc probabilitatea (frecventa) de deschidere a canalului.

Intoxicatia acuta

Sus

Intoxicatia acuta cu barbiturice poate surveni in mod accidental sau voluntar (in scop suicidar). 

Manifestarile clinice ale intoxicatiei acute cu barbiturice sunt variabile, in functie de doza, durata de actiune a substantei si de alti factori (varsta si uzura organismului). Dependent de acesti factori, din punct de vedere al efectelor centrale, se disting doua faze principale:- faza de debut: semnele clinice apar dupa 10-60 de minute de la ingerarea barituricelor. Ele se manifesta prin diverse tulburari, in deosebi de comportament, casindromul de "betie barbiturica" caracterizat prin mers ebrios, vorbire incoerenta, la care seadauga in functie de doza, somnolenta (doze mici), cefalee, vertij, uneori greata   si voma. La doze mari intoxicatia debuteaza chiar cu coma.

- faza de coma: Aceasta prezinta patru stadii:1. stadiul I: coma superficiala: intoxicatul este in somn profund, raspunde la stimuli verbali foarte puternici. Tulburarile vegetative lipsesc. Reflexele cornean si fotomotor sunt prezente.2. stadiul II: intoxicatul raspunde numai la stimuli nociceptivi (ciupituri, intepaturi). Reflexele osteo-tendinoase sunt abolite.3. stadiul III: intoxicatul raspunde necoordonat la stimuli nociceptivi, este echilibrat respirator si circulator.4. stadiul IV: coma profunda, flasca, cu areflexie totala, cu tulburari sfincteriene; mioza   este inlocuita cu midriaza, pielea este umeda si rece. Se prabuseste circulatia, apar tulburari respiratorii.

Pupila   este miotica, reactiva in primele stadii, devine midriatica ulterior. Deprimarea respiratorie poate deveni manifesta in primele stadii ale comei, iar hipoglicemia poate agrava suplimentar deprimarea SNC.

Sistemul cardiovascular este deprimat consecutiv deprimarii medulare ca si hipoxiei. In acest context se inregistreaza puls rapid, slab, cianoza, piele rece, scaderea diurezei, hipotensiune.

Se poate de asemenea instala hipotermia, in special in stadiul III si IV al comei.

Leziunile buloase ale pielii pot aparea in proportie de 4-7%, la nivelul degetelor, maleolelor si genunchilor. Aceste leziuni nu sunt patognomonice, deoarece pot aparea si in intoxicatia cu CO, amitriptilina, metadona, meprobamat, nitrazepam. 

Ca urmare a deprimarii mecanismelor centrale de control ale respiratiei, pe fondul unei deprimari generale si a comei, poate surveni decesul, in absenta ventilatiei artificiale si a masurilor de sustinere a functiilor vitale.

Sunt considerate doze letale in cazul adultilor urmatoarele:- fenobarbital 6-10 g;- secobarbital, pentobarbital 2-3 g;- amobarbital 2-3 g.

Intoxicatia cronica

Sus

Abuzul de substante psihoactive are urmatoarele particularitati stadiale:- consumul experimental (in scop recreational);- consumul regulat - consumatorul incepe sa lipseasca din ce ince mai mult de la scoala/serviciu, se ingrijoreaza sa nu piarda sursade procurare a drogului;- preocuparea zilnica - consumatorul pierde motivatia (scoala/serviciul ii devin indiferente);- dependenta - consumatorul nu poate face fata treburilorzilnice fara drog, neaga problema pe care o are, se produceinrautatirea conditiei fizice, dupa consum isi pierde controlul.Consumul cronic de barbiturice este caracterizat de:1. Dependenta psihica- de fapt singura caracteristica,atat necesara cat si suficienta pentru a defini dependenta de drog.Dependenta fizica si toleranta pot fi prezente, dar niciuna nu estenici necesara, nici suficienta, prin ea insasi pentru a definidependenta de drog. Dependenta psihica reprezinta necesitatea de ordinpsihologic de a lua drogul, denumita in terminologia actuala "craving"(dorinta intensa de a retrai efectele substantei psihoactive), sireprezinta cauza recaderilor dupa perioade lungi de abstinenta.2. Toleranta - caracterizata prinnecesitatea de doze semnificativ crescute pentru a obtine starea deintoxicatie sau efectul dorit sau prin efect diminuat substantial lacontinuarea folosirii aceleiasi cantitati.3. Dependenta fizica - implica dezvoltarea tolerantei si asimptomelor de retragere (abstinenta) la incetarea folosirii drogului,ca o consecinta a adaptarii organismului la prezenta continua a unuidrog. In cadrul sindromului de dependenta,dependenta fizica reprezinta factorul de conditionare secundara, legatde teama de privare de drog si de incercarea permanenta de a evitasenzatiile neplacute cauzate de absenta drogului.Dependenta fizica se dezvolta ca rezultat al unei adaptari aorganismului in ceea ce priveste raspunsul la administrarea repetata aunei substante (drog), aceasta afectand echilibrul a diverse sisteme;ca rezultat, aceste sisteme sufera adaptari pentru a ajunge la un nouechilibru, pe fondul interventiei repetate a substantei respective. Inacord cu aceste mecanisme, dependenta fizica este definita ca o starede adaptare a organismului in care efectele primare ale unei substante(drog) si recontroalele generate de organism se echilibreaza deasemenea maniera incat nu functioneaza normal decat in conditiileprizelor regulate de substanta (drog). La oprirea brutala aadministrarii, recontroalele nu mai sunt compensate de efectelesubstantei, conducand la o tulburare functionala, adesea cu manifestariclinice zgmomotoase, care pot imbraca aspecte periculoase, cu riscvital - sindromul de retragere.4. Sindrom de abstinenta - estecaracterizat prin simptomele (incadrare si grad de severitatevariabile) care apar la incetarea sau reducerea dozei unui drog, inspecial narcotic, la care individul este adictiv si care a fostconsumata in mod repetat, obisnuit, pe o perioada prelungita si/sau indoze mari. Exista tendinta ca in prezent sa se inlocuiasca termenul de"sindrom de abstinenta" cu "sindrom de retragere". Sindromul deretragere, expresie a dependentei fizice, este unul din indicatoriisindromului de dependenta. 

Experimental, dar si la om s-a observat dezvoltarea tolerantei pentru actiunea hipnotica a barbituricelor, efect care apare dupa 10 - 20 de zile de administrare regulata. Nu se instaleaza toleranta pentru efectele adverse, insa exista cazuri de toleranta incrucisata pentru mai multe

barbiturice.

De obicei dependenta fizica se instaleaza in cazul administrarii dozelor mari, in timp indelungat. 

Dupa unii autori, folosirea zilnica pe o perioada mai mare de o luna in cantitati echivalente a 400-600 mg barbiturice cu durata scurta de actiune, poate justifica - in cazul intreruperii - aparitia sindromului de abstinenta grav. Intreruperea medicatiei poate fi urmata, dupa 24-48 de ore, de aparitia sindromului de abstinenta, care in cazuri grave este asemanator cu manifestarile din marele rau epileptic. In forma usoara si medie sindromul de abstinenta se manifesta prin:- neliniste, agitatie, - tremuraturi ale extremitatilor, - tahicardie, - mialgii,   - transpiratii, - astenie, - ameteli, insomnie, - greturi si varsaturi, - febra, - colaps cardiovascular, - uneori confuzii, delir si halucinatii.Sindromul de abstinenta nu apare daca se recurge la scaderea treptata a dozelor.

Desi sevrajul poate cuprinde manifestari usoare ca anxietate, discreta agitatie psihomotorie, anorexie si greata, se poate ajunge insa la un tablou clinic oarecum asemanator cu cel din delirium tremens (varsaturi, hipotensiune, pirexie, tremor, dezorientare, halucinatii). Un semn sever si de prognostic nefavorabil il reprezinta crizele comitiale, cauzate de perturbarea pragului convulsivant! 

In general, sindromul de abstinenta la sedative, este asemanator cu cel de la alcool, astfel incat a fost denumit de tip alcool-barbiturice. 

In cazul barbituricelor cu durata lunga de actiune, sindromul de abstinenta este atenuat.

Tratamentul intoxicatiei acute

Sus

In absenta unui antidot, scopul terapiei ramane eliminarea toxicului si supravegherea functiilor vitale.

Initial este evaluata functia respiratorie si se aplica oxigenoterapie, eventual intubatie oro-traheala si ventilatie asistata. Se insera un cateter venos pentru perfuzie Ringer-lactat, se administreaza glucoza, naloxon si tiamina.

Decontaminarea digestiva:

Aceasta vizeaza indepartarea toxicului de la nivelul tubului digestiv si/sau impiedicarea absorbtiei de la acest nivel.Masurile de decontaminare digestiva presupun:- producerea vomei;- spalatura gastrica;- administrarea carbunelui activat;- administrarea de purgative osmotice.Eficienta acestor masuri creste cu cat ele sunt aplicate mai precocedupa ingestie. In cazul intoxicatiei acute cu barbiturice, motilitatea gastro-intestinala este diminuata si decontaminarea poate fi efectuata la 6-8 ore postingestie.

Producerea emezei (varsaturii) - compusul practic unanimacceptat in acest scop este siropul de ipeca. Emeza este produsa prinmecanism mixt (central si periferic). Efectul se instaleaza in 15-30minute de la administrare. Precautii la bolnavii cu diateza hemoragica,in cazul sarcinii avansate, in caz de hipertensiune. Estecontraindicata producerea vomei in cazul copiilor sub 6 luni, in cazulcelor in stare comatoasa.

Spalatura gastrica - aceasta metoda ramane utila mai ales lapacientii la care nu este indicata emeza. Protectia cailor respiratoriise realizeaza prin sonda orotraheala sau nasotraheala. Daca pacientuleste constient, cu reflexe pastrate, nu se practica intubarea si seasaza in decubit lateral stang cu capul in pozitie decliva. Se inseraun tub orogastric, pe care se introduc 200-250 ml solutie salina calda,care se lasa in stomac 1 minut, dupa care se dreneaza pasiv. Lavajulcomplet se efectueaza cu circa 2 litri de lichid.

Administrarea carbunelui activat seriat - dupa emeza, spalaturagastrica sau in locul acestora, se recomanda carbunele activat care,prin remarcabila sa proprietate de a adsorbi un numar important detoxice, previne absorbtia digestiva a acestora. Retinem importantaremarcabila a administrarii precoce dupa ingestie. Doza uzuala de carbune activat este cuprinsa intre 30-100g sub forma de suspensie apoasa de cel putin 1/4.La voluntarii umani carbunele activat seriat scade timpul de injumatatire plasmatic al fenobarbitalului, de la 110 ore la 19 ore. La pacientii comatosi nu s-a demonstrat insa scaderea duratei acesteia.

Administrarea de purgative osmotice - pentru incheiereaprocedurilor de decontaminare digestiva se recomanda purgative salinesau sorbitol, dupa carbunele activat. Purgativele mentionate nuinterfera cu proprietatile adsorbante ale carbunelui activat.Cresterea eliminarii barbituricelor din organismDiureza fortata - diureza alcalina creste net viteza de eliminare a fenobarbitalului (5-10 ori), dar este ineficienta pentru barbituricele cu durata scurta si medie de actiune.

Hemodializa este eficienta pentru barbituricele cu durata lunga de actiune.In general se admite ca dializa este eficienta daca creste eliminarea toxicului cu cel putin 30% fata de clearance-ul uzual.

Hemoperfuzia este metoda de epurare care presupune pasajul sangelui, prin pompare, printr-un dispozitiv "cartus" continand particule de carbune sau rasini non-ionice, acoperite cu diversi polimeri, pentru a preveni in special complicatiile de tip embolic. Hemoperfuzia are

eficacitate superioara hemodializei in cazul intoxicatiei cu barbiturice de durata scurta si medie de actiune.

Terapia de sustinere este necesara, deoarece in cazul intoxicatiei cu barbiturice cu durata lunga de actiune, coma aparuta poate fi de 2-3 zile, necesitand monitorizarea functiilor vitale, combaterea deprimarii miocardice, a edemului pulmonar, hipotensiunii, hipertermiei.

Asigurarea functiei respiratorii se face prin supravegherea permeabilitatii cailor aeriene superioare (indepartarea secretiilor din faringe, laringe, trahee), intubatie oro-faringiana, orotraheala sau traheostomie. Administrarea de oxigen umidificat (4-6 l/min), respiratie artificila, la nevoie. 

Combaterea insuficientei circulatorii acute (colapsul) se face prin perfuzii, la care se adauga amine presoare (Norartrinal).

Se administreaza antibioterapie in vederea combaterii complicatiilor bronho-pulmonare.

http://www.sfatulmedicului.ro/Substante-cu-actiune-deprimanta-centrala/