Diagn de laborator al infeciilor respiratorii subglotice

Sub practic bacteriologie nr 11

Diagn de laborator al infeciilor respiratorii superioare

Condiia anatomohistologic a TRS:

Anatomic, TRS ncepe de la nri orif glotic i cuprinde:

Caviti i cornete nazale, sinusuri paranazale, ureche medie, antrum mastoidian sunt acoperite de un epiteliu respirator, columnar, pseudostratificat, ciliat, care este dublat de un strat de mucus (= produs de cel caliciforme i gl seromucoase)

Orofaringe acoperit de un epiteliu malpighian nekeratinizat, prevzut cu glande de tip mucos (continuare din mucoasa bucal i continuat pe mucoasa esofagian) Laringele superior.

Condiia microbiologic:1. nrile:-fac tranziia ntre tegum i mucoasa respiratorie a nasofaringelui

-reprez principalul rezervor de Stafilococi (SGN, Sa)

-mai sunt: Corynebacterium spp, Propionibact spp.

2. nasofaringele: microbiot mai complex:-specii de Streptococ: S viridans, S pn

-specii de Neisserii nepretenioase (subflava, sicca, cinerea, mucosa, lactamica) sau n meningitidis (purttori sntoi) n colectiviti nchise

-mai pot fi izolai cocobacili/BGN: Moraxella, H infl (mai ales tulpini necapsulate).

3. orofaringele:> 200 sp, repartizate n diferite nie ecologice (crevase gingivale, plac dentar, mucoas jugal, lingual, orofaringian, cripte amigdaliene). Bacteriile anaerobe le domin pe cele aerobe (5-10:1).-organisme comune/ foarte frecv i n cantit cele mai mari: bacterii anaerobe (Veillonela, peptostreptococi), bacterii aerobe/facultativ anaerobe (s viridans, neisserii nepretenioase).

-frecv izolate dar c% mai mici (103-5 UFC/mL): S epidermidis, Haemophylus spp, bacili difterimorfi, S pn)

-bacterii ce apar rar la persoanele normale, dar rata portajului i cantitile lor este semnificativ crescut la vrstnici, pers din spital: BGN, pseudomonade.

- terapia cu AB produce apariia disbiozelor: S auriu, bacili coliformi, psudomonade, levuri.

4. sinusurile paranazale i urechea medie: rmn necolonizate (datorit eliminrii eficiente prin transport mucociliar a contaminanilor ocazionali).Entiti nosologice i condiii etiopatogenice:

Infeciile TRS sunt:1. faringite;dac este interesat inelul limfatic faringian+ amigdale palatine= angin

2. nazofaringite

3. rinite

4. sinuzite

5. otite medii

6. laringite i epiglotite.

Lipsa barierelor anatomice permite propagarea inf prin continuitate consecine:

1. interptrunderea simpt clinice (nazofaringite angine)

2. frecv complicaii dat afectrii sinusurilor, urechii medii, laringe, TRI.

Este posibil propagarea:

-linfatic: rar n inf virale (MNI), frecv n inf bacteriene (limfadenita cervical streptococic)

-meningean prin tecile limfatice ale nv olfactiv (meningococ).

Patogenii I ptr inf de TRS:

-virusurile cel mai frecv; se vindec spontan, dar favorizeaz suprainf cu bact din microbiota indigen (prin lezarea epit respirator)

-bacterii (ce det boli grave): Streptococul de gr A, Micoplasma pn, Corynebacterium diphteriae, H infl serotip b.

Faringitele

Etiologie:1. viral:

-aduli: rhinovirusurile

-copii: adenovirusurile, HSV-1, coxsachie A

-toate vrstele: gripale, paragripale.

2. bacterian:

-S pyogenes majoritatea faringitelor bacteriene; sunt imp complicaiile infecioase/postinfec

-Streptococul B, C, G ocazional faringite

-Chlamidia pn

-Mycoplasma pn (10% din faringitele colarilor)

-Corynebacterium diphteriae angin pseudomembranoas

-Arcanobacterium haemolyticum

-gonococi (rap sexuale aberante)

-stomatita/ angina Vincent = determ de asociaii fuso-spirachetozice inf mixt cu bacterii anaerobe dominat de BGN fusiformi (Fusobacterium spp, Prevotella spp) i treponeme bucale.

3. fungic n condiii de disbioz, levurile din microbiota orofaringian (candida albicans) se multiplic excesiv determin stomatit i faringit mai frecv la nn, prematuri, pacieni debilitai. Zonele afectate ale mucoasei (jugale, linguale, faringiene) apar puternic congestive i acoperite cu depozite albe cenuii (ce pot conflua ntr-o fals mb). Nu exist adenit cervical.A.Exsudatul faringian

Indicaii: dg faringitelor i anginelor streptococice (n mod uzual)

confirmarea dg de difterie

dg altor angine bacteriene, fungice i virale

depistarea portajului de S pyogenes i C diphteriae.

Prelevarea probelor:

-necesare: tampon steril, apstor de limb, surs lumin, masc.

-tehnic:

Ex faringian se prelev nainte/dup 3-4 ore de la toaleta gurii sau dup ingestia de alimente

Se aeaz pac pe scaun cu faa spre sursa de lumin, gtul n uoar extensie i ceafa sprijinit de perete.

Se deprim baza limbii cu apstorul steril i n timp ce pac pronun vocala A, se terge ferm cu tamponul amigdalele i peretele posterior al faringelui (dac exist zone inflamate, ulcerate, cu depozite purulente i false mb se recolteaz de la acest nivel)

Att la introducerea ct i la extragerea tamponului se evit atingerea bazei limbii/palatului moale.

Dup recolt se introduce tamponul n tubul protector etichetat

Manevra declaneaz reflexul de tuse e bine de purtat masc.

1.dgn faringitelor i anginelor streptococice (depistarea i identificarea SBH):

Transportul i conservarea probelor: tamponul faringian tb examin n max 3 ore dup prelevare dac intervalul nu poate fi respectat tb transportat pe mediu de conservare mbogire (bulion Todd-Hewitt cu azid de na i cristal violet). Metode rapide ptr detect Agenic: truse ptr detectarea SBH direct din produs (exF): LA sau Elisa, coaglutinare.Dac rezultatul este + - poate nlocui cultura; dac este -: tb fcut cultura (exist faringite grave determinate de streptococul C. G).

Cultivarea:

Medii de cultur:

-medii neselective= agar infuzie de cord/agar tripticaz soia cu 5% sge de berbec; se prefer ptr c:

-hematiile de berbec conin NAD-az, enzim care distruge factorul V se inhib creterea speciilor hemolitice de H infl (ce se pot confunda cu cele ale strept hem)

-pe acest tip de agar sge berbec, lipsete caracterul hemolitic al E faecalis (acest caracter se manifest pe sge de cal).

-medii selective:

-geloz sge cu cristal violet: inhib stafilococii

-agar sge cu sulfametoxazol i trimetoprim care inhib stafilococii, streptococii viridans, BGN i unele tulpini de SBH de grup C /G (care sunt S la cotrimoxazol).

-geloz sge cu 3,5% NaCl favorizeaz izolarea SBH implicai n faringite prin inhibarea bacteriilor contaminante, mai ales s viridans.

nsmnarea: se descarc tamponul prin rulare pe toate feele i apoi se epuizeaz inoculul cu ansa n cele 3 cadrane. Se neap mediul cu ansa la sfritul fiecrui cadran ptr a crea condiii microaerofile ptr tulpinile neproductoare de SLS. n aerobioz, dac nu exist SLS, SLO va imprima coloniilor aspect hemolitic. Incubare:

-aerob, peste noapte la 37C (temostat), 24h

-prelungire pn la 48h dac la I citire a plcilor lipsesc coloniile hemolitice, caracteristice.

Citirea culturilor: se examineaz plcile n lumin reflectat/prin transparen se urmresc colonii mici (0,5-1mm), transparente/opace i nconjurate de o zon larg de hemoliz.Pot fi colonii cu suprafa neregulat (colonii matt), cu suprafa lucioas i cu relief (col glossy) sau colonii mucoide.

Dac o tulpin este productoare exclusiv de SLO se obs hemoliz doar n zonele de nepare a mediului.

Identificare: Catalaz: + ptr stafilococi, - ptr streptococi,

Frotiu colorat Gram din cultur

Testul la Ba: S ptr SBH grup A

Testul la Tmp

Identificarea Agenic a grupului: LA ptr B, C, G.

Abgram: Natural S la penicilin

Comunicarea rezultatelor: Prezent Streptococ hemolitic grup A/non A dac:

-identificarea s-a bazat doar pe testul la Ba

-identif grupului Agenic dac s-a fcut LA

La o cretere mai mic de +1 (sub 10 colonii n cadranul 1)= se menioneaz nr de colonii hem izolate

Dac sunt sub 20 colonii hem pe plac: simplu portaj (angin viral la un purttor de SBH).

Absent SBH

Dac se izoleaz n cantitate mare S auriu, K pn, Pseudomonas aeruginosa acest lucru reflect disbioz orofaringian a unor pacieni spitalizai/ cu AB ter. Se comunic la cerere ptr pac din ATI, chimio, hemopatii maligne.

2.confirmarea bacterian a anginei difterice vezi teorie.

3.diagn altor angine bacteriene, fungice, virale:a)faringitele gonococice necesit cerere expres de diagn:

Mo: nu are valoare, datorit numeroaselor neisserii nepretenioase din microbiota oro-far

Izolare: tamponul faringian se nsm pe:

Agar Muller-Hinton mbogit cu supliment HYL i selectiv prin colimicin i lincomicin

Med Thayer-Martin modificat selectiv prin adaos de colimicin i vancomicin.

Se incubeaz la 37C, n atm de 5% CO2. Coloniile oxidaz + tb controlate microscopic nainte de purificarea culturii necesar identificrii (ptr c n exF mai exist nafar de neisserii i BGN oxidaz+).

b)faringite determinate de Arcanobacterium haemolyticum asemnt cu angina streptococic + erupie scarlatiniform+ adenit cervical.

Izolare: tamponul faringian se nsm pe AS berbec+ 3,5% NaCl. Se incub la 37C, cu o I citire la 24h, apoi la 48h: apar colonii mici, rotunde, discret hem: mo BGP, catalaz neg.

Fiind comensal orofaring, crit de semnif clinic= creterea predom i n cantitate mare pe placa de izolare.

c)Angina/stomatita Vincent;-diagn esenial microscopic: prezena pe frotiu Gram a foarte numeroi bacili fusiformi G neg i spirochete n contextul unei reacii inflamat.

-ptr a exclude posib inf cu S pyogenes se nsm pe GS.

d) Candidoza (mrgritrel jugal, lingual,faringian):

-preparat umed fixat n sol de KOH 10%

-fr Gram

-izolare pe med Sabouraud glucozat.

B. Exsudatele nazal i nazofaringian

Indicaii:

Tamponul nazalExsudatul NF

Dg unor viroze respiratorii

Depistarea portajului de S auriu/ Streptococ pyogenes Dg tusei convulsive

Dg inf cu Mycoplasma pn i Chlamidii

Dg viroz respiratorie

Depistarea portajului de S pyogenes, bacil difteric, meningococ, Bordetella pertusis.

Tehnica prelevrii probelor:Tampon nazal:

-se terge pe rnd vestibulul foselor nazale cu tamponul umezit n sol salin

-ptr dg virale: imediat dup prelevare tb descrcat tamponul (prin agitare insistent) n med de transport i refrigerarea probelor (4 grade transp n 24-96h; la -70 mai mult).

Exsudatul NF este prelevat pe tampon per-nazal:

-adult: se aeaz pac pe scaun, cu faa spre lumin i ceafa sprijinit de perete ptr mobilizarea capului. Se introduce tamponul de-a lungul planului nazal pn la atingerea peretelui posterior al nazofaringelui. Rotim tamponul uor ptr a se ncrca de exsudat.-copilul mic: mai bine a se preleva un ExF nainte, ptr a provoca un acces de tuse (ptr c exsudatul va fi proiectat din CRI n nasofaringe, de unde poate fi prelevat).

-sugar se recolteaz prin aspiraie nasofaringian ( cu o sond Nelaton introdus printr-o nar i adaptat la o sering).

Depistarea purtorilor sntoi: n scop epidemiologic.

a)purttori de S auriu: solicitat de epidemiolog doar n focare demonstrate de stafilococii nosocomiale de la pac/personalul vizat se recolteaz 1 tampon N.

Se nsm pe:

-AS

-med Chapman

Se incub peste noapte, la 37C. Se urmrete apariia coloniilor mari, S, 1-2mm, rotunde, bombate.

Citirea culturilor:

AS: colonii hemolitice; ex microscopic al fr colorat Gram; testul coagulazei.

Chapman: colonii galbene; dac nu sunt colonii caracteristice, se prelungete incub la 48h.

Prelevarea tb repetat de 1-2X la interval de 1 spt, ptr a stabili dac e un portaj de lung durat/ tranzitorie; dup identificare se exped la lab de referin ptr lizotiparea culturilor pure de S auriu.

b)purttori de S pyogenes (! Sli de operaie, secii de pediatrie):

-purttorii nazali sunt mai periculoi au un potenial epidemic mai mare dect cei faringieni.

-se prelev tampon N i exsudat F/NF.

c)purttori de bacil difteric:-se prelev tampon NF sau exsudat F imersate n OST

d)purttori de meningococ: 5-30% portaj n popul general; 70-80% n conjunctur epidemiologic.

-Se prelev tampon NF, care se nsm pe AS, geloz ocolat, med HYL selectiv prin adaos de linco i colimicin.

-se incub la 37C, n atm de 5-10% CO2, cu citirea plcilor la 24/48h

-se urmresc ptr identific coloniile oxidaz +

-dac probele nu se examin imediat este necesar mediul de transport Amies/Stuart.

e) portaj de H infl serotip b vezi teorie.Diagn de laborator al infeciilor respiratorii subgloticeCondiia microbiologic a etajului infraglotic al cilor respiratorii: dei supus frecv contaminrii microbiene prin pulberi i aerosoli contaminani, etajul infraglotic al TRI rmne necolonizat dat unor eficiente bariere antimicrobiene: Filtrarea aerodinamic i sedimentarea

Transportul mucociliar accelerat prin viteza ventilaiei pulmonare i reflexul de tuse. Eficiena este remarcabil n 1h sunt eliminate peste 90% din bacteriile depuse pe muc bronic

Transportul alveolo-bronic: particulele de dim sub 5m depesc mec de filtrare aerodinamic i sedimentare, dar ajunse n alveolele pulmonare sunt fagocitate de macrofage, care antrenate n str de mucus broniolar intr n continuare sub incidena transportului muco-ciliar.

Drenajul limfatic i sangv al microorg care au eludat fagocitarea de ctre macrofagele alveolare

Bariera chimic superficial: mucus, lizozim, lactoferin

Bariera imunologic format din Ig A secretoare, Ig E - mastocite

Etiologie:

Infeciile tractusului respirator inferior intereseaz:

broniile: bronite acute;

parenchimul pulmonar: broniolite, pneumonii lobare acute, bronhopneumonii, pneumonii interstiiale, abcese.

-Microorganisme patogene I (virusuri cu tropism respirator, Mycaplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Bordetella pertussis, Coxiella burnetii, Bacillus anthracis, Yersinia pestis etc.) infecteaza gazde Nreactive.

-O diversitate de microorganisme conditionat patogene infecteaza gazde cu deficite ale barierelor antiinfectioase:

locale (viroze respiratorii, mai ales gripa, inhalare de pulberi i gaze iritante, BCr, broniectazii)

sau sistemice (imaturitatea barierelor antinfec; neutropenia, hipo- i agamaglobulinemia, deficite ale imunitatii celulare).

Infectiile TRI sunt:

mai frecvent exogene, contractate pe cale aerogena, dar, posibil, i orala.

Infectii endogene cu microorganisme din orofaringele normal, colonizat nosocomial ori disbiotic apar la gazde cu apararea antiinfectioasa compromisa.

Infec hematogena este posibila i evolueaza ca abcese pulmonare.

Pneumoniile franc lobare acute i bronhopneumoniile genereaza bacteriemii i, prin

propagare limfatica retrograda, pleurezii.

Exsudatul i hipersecretia acumulate in lumenul bronic genereazii expectoratie mai abundenta in bronite, mai redusa in pneumonii, chiar absenta in pneumoniile interstitiale. Vomica apare in evolutia abceselor pulmonare.

Spectru etiologic: foaie carte albastr pg 3941.bronite acute

2.acutizri bronite cr

3.pneumonii domiciliare

4.pneumonii nosocomiale

Prelevarea i transportul probelor:TRinfraglotic este contaminat, prin impact i sedimentare cu un nr redus de microorg inhalate, dar rmne necolonizat. Perturbri ale filtrrii aerodinamice i transportul mucociliar favoriz colonizri traheo-br trectoare (viroze resp, intub traheale) sau de durat (Br cr) care pot iniia infecia.

1.Prelevri uzuale Probe contaminate cu microbiota TRS pe traiectul de eliminare:- SPUTA;

- aspirat hipofaringian;

- tampon naso-faringian;

- spltur bronho-alveolar;

Contaminarea orofaringiana a sputei i aspiratului hipofaringian face dificila interpretarea rezultatelor, mai ales in infectiile oporturuste i la pacienti sub terapie antibacteriana. Un riguros control citologic de calitate al probelor elimina semnificativ rezultatele fals +.(I) Sputa este prelevata curent. -Probe corespunzatoare calitativ obinem la internarea in spital prin tuse spontana, profunda i supravegheata. Periajul simplu al dintilor, clatirea energica a gurii i gargara cu apa fiarta i racita sunt de dorit inaintea prelevarii. Daca, macroscopic, proba apare constituita in principal din saliva, insista imediat pentru prelevarea unei noi probe care sa contina exsudat mucopurulent. In infectiile ac o prob mucopurulenta cu volum de 1-2 mL este suficienta.

-la tuitorii cronici ptr diagn tbc sau al inf fungice br-pulm, cantit de sput examinat treb s fie mai mare (ex:toat sputa de la expectoraia matinal sau cea expectorat n interval de 1-2 h)

-la pac cu tuse slab productiv se pot obine mai uor probe de expectoraie matinal; stimularea expectoraiei prin inhalare de aerosoli calzi cu sol salin 10% ofer probe nesadisfctoare ptr diagn inf br-pulm, dar utile ptr siagn tbc

Probele prelevate in colector steril din plastic, cu gura larga i capac etan, trebuie etichetate i expediate imediat laboratorului, fara refrigerare, pentru examinare in interval de maximum 1h.

Criterii de calitate:

-raportul dintre realul produs pat (obiectivat prin nr CI, prez fibrinei) i contaminarea orofar (obiectivat prin nr de CES) permite stabilirea unor praguri de calitate acceptat a probelor (ptr diagn inf determ de microorg condi patogene)

-recepia probei n max 1h de la prelevare (ptr a ncepe examinarea nainte de nmulirea necontrolat a microorg contaminante)

-prelevarea probei naintea terapiei antimicr

Sputa este mai puin adecvat ptr depistarea corect a:

-Pneumocystis carinii, Asppergillus , C albicans dat mobilizrii insuficiente prin expectoraie a ac patogeni din focarul br-pulm

-inutilizabil ptr diagn inf cu bact anaerobe din cauza contaminrii massive, const, a probelor

-C albicans din cauza contaminrii massive a probelor la pac cu disbioz

(2) Aspiratia hipofaringiana este indicata la sugari.

(3) Tamponul nasofaringian prelevat pernasal este util numai pentru depistarea patogenilor primari care nu apartin microbiotei indigene: virusuri respiratorii, Mycoplasma pneumoniae, chlamidii . Alte produse patologice (necontaminate): se elimin incertitudinile create de contaminarea orofar.-aspirat pleural - trebuie examinat intotdeauna cand este depistat- hemoculturi - practicate in primele 3 zile de evolutie a pneumoniilor lobare acute

2.Probe care unteaz contaminarea orofaringian: sunt tehn agresive, ce implic riscuri ptr pac i ofer probe cu volum redus.-indicate in infec grave (ex., cele survenite la pacienti din servicii de ATI) sau pentru a exclude infectia bacteriana n pneumopatii cu multiple optiuni diagnostiee (neoplasm, embolii pulmonare).

-Contraindicatiile privesc pac cu hipoxemie severa, hemoptizii, diateze hemoragice. Tratamentul anterior cu antibiotice este o contraindicatie relativa a procedurii (riscul rezultatelor fals negative). Prelevarile prin fibroscop cu cateter protejat prin telescopare sunt.valoroase pentru ca ofera probe necontaminate prelevate tintit din leziuni.

-aspirat pe cateter protejat (prin bronhoscopie);

- aspirat transtraheal-periajul bronic protejat tinde sa inlocuiasca aspiratia transtraheala. Este de fapt o biopsie tintita realizata printr-o minuscula perie fixata la extremitatea unui fir rigid protejat de cateterul teleseopat.

Prelevari bronhoscopice mai putin protejate de contaminarea orofaringiana sunt:

-aspiratia simpla prin tubul fibroscopului

- spalatura bronho-alveolara realizata prin injectarea urmata de aspiraia unei mici cantit de solutie izotona calda. prin lumenul fibroscopului. Sunt utile doar pentru depistarea micobacteriilor, legionelelor, levurilor.

Examenul bacteriologic al sputei n infecii cu microorganisme oportuniste

Examenul de rutin vizeaz ITRI bact ac determinate de patogeni comuni: pneumococi, H infl, S aureus, Moraxella catarrhalis, BGN aerobi.

Examen macroscopic:

-vscoas, purulent de culoare galben, verzuie, cu striuri de sge

probele cu aspect spumos, apoase sunt calitativ necorespunzatoare probe respinse de la examinarea microbiologica.

Decontaminarea probei de sputa:

-Se aleg fragmente mucopurulente din care se vor face frotiuri etalate n strat ct mai subire i uniform-acestea vor fi splate n 3 bi succesive de ser fiziologic steril(sol salin izoton). Splarea dezagreg probele fluide.

n probele cu scorul de calitate Q +3, splarea reduce nr contaminanilor cu 10-3, fr a afecta bacteria infectant nglobat n trama fibrinoas a exsudatului. Splarea decontamineaz probele de sput cu att mai puin cu ct scorul Q este mai mic. Decontaminarea chimic este rezervat ptr izolarea micobacteriilor. Microscopia:

Sunt necesare urmtoarele coloraii:

Gram ptr triajul de calitate al prelevatelor contaminate (sput, aspirat hipofaringian) i bacterioscopie Giemsa ptr detalii citologice, depistarea unor fungi (Histoplasma, pneumocystis carinii)

ZN ptr urmrirea BAR

n situaii speciale se poate face:

Coloraia Dieterle sau imunofluorescen ptr Legionella

Preparat umed montat n sol de KOH ptr fungi n inf cr

1.Examen microscopic al frotiului colorat Gram:

a)triajul citologic de calitate al sputei, aspiratului hipofaringian sau prelevatelor bronhoscopice neprotejate de contaminarea orofaringian.

Cu obiectivul uscat (mrire de 100X) se caut zone bine etalate, cu celule diapuse n monostrat se determin pe 5-10 cmpuri nr de CI i CES. Pe ac baz sunt propuse 3 criterii de triaj calitativ al sputelor ptr ex bacteriologic:(1)criteriul grupelor de calitate citologic: 25CI, 10 CES, fibrin sunt acceptate ptr examinare probele

(2) raportul CI/CES 5 (sunt probe purulente, n care predomin exsudatul br-pulm, realul produs pat); un rap mai mic de 5 indic probe nesadisfctoare (nepurulente, cu contaminare orofaringian masiv)

(3)Scorul de calitate QNumr celule per cmp

(media pe 5-10 cmpuri)Calificative pentru

CICalificative pentru

CES

1-900

10-24+1-1

25+2-2

Scorul de calitate Q = suma algebric a calificativelor pentru CI i CES + 1 (calificativ acordat pentru prezena fibrinei)

produs reprezentativ Q 1( sunt acceptate ptr bacterioscopie i sputocultur numai probele cu Q de cel puin +1) produs nereprezentativ Q < 1b) Bacterioscopia cantitativ (numai pentru produsele reprezentative) se trece la examen microscopic cu imersie(mrire 1000X). Se examineaz ct mai multe cmpuri bine etalate i corect difereniate tinctorial, cu cel puin 3 CI i la distan de cel puin 3 diametre , n orice direcie, de CES. Pe asemenea cmpuri se determ nr mediu de bact dintr-o categorie microscopic 10 bacterii de aceeai categorie microscopic asociate 3 CI /cmp criteriul asociaiei semnificative a bacteriilor cu celule inflamatorii;

10 bacterii / cmp semnific 106 bacterii/ml prob ( corespunztor concentraiei din focarul de infecie) criteriul cantitativ.i n sput, dar mai ales n fluidul de spltur br, un reper calitativ imp i uor de identificat sunt celulele ciliate ale epit respir; n context inflamator, bacteriile asociate cel ciliate capt semnificaie clinic chiar n prezena unor CES care pot fi de contaminare orofaringian dar i de metaplazie a epit tr-br.c)Bacterioscopia prelevatelor necontaminate (exsudat pleural,) prezena bact este semnificativ ca atare, fr a fi necesare relaii cantitative.

2) Examen microscopic al frotiului colorat Giemsa: celulele expectorate pot fi mprite n:

a)celule inflamatorii: PMN, macrofage, Mo, ly

b)celule de exfoliere:Celule cilindrice ciliate, celule bazale, celule metaplazice ( metaplazia epit malpighian din pneumoniile cr inflamatorii sau neoplazii)

Cultivarea probelor:Mediile de cultur recomandate sunt.

-AS : este minimum indispensabil; permite izolarea majorit bacteriilor implicate n etiolog ITRI ac, iar o strie de S auriu nsmnat peste ariile de epuizare a probei, permite, prin fen de satelitism, izolarea i identificarea n cultur primar a speciilor de Haemophilus.

- AS ocolat: depisteaz hemofilii; este indispensabil ptr izolrile cantitative

-un mediu diferenial lactozat (Mc C): utilizarea este facultativ favorizeaz urmrirea BGN reperai microscopic.

Izolarea semicantitativa.

Probele cu contaminare orofaringiana sunt epuizate n 4 cadrane pe cte:

1 plac cu GS cu striu de Sauriu (sect 4-2)

i una cu geloza-ciocolat, care sunt incubate numai aerob la 37C (contaminantii anaerobi din asemenea probe sunt in cantitati enorme i interfereaza izolarea bacteriilor semnificative clinic).

Doar prelevatele necontaminate le insamantam suplimentar i pe o a 2a placa cu GS pentru incubare anaerob

Dac dupa 24h de incubare nu apar in cultura bacteriile observate pe frotiul direct semnificativ asociate CI, placile sunt reincubate pana la 48 ore.

n cazul prelevatelor contaminate identificam i comunicam numai izolatele predominante i in cantitate mare (cretere cel putin pana in al 3lea cadran de epuizare) asociate semnifieativ PMN i fibrinei pe frotiul direct (CD 9-13). Bacteriile asociate (streptococi viridans, stafilococi coagulazo-negativi) sunt de contaminare i nu sunt comunicate in buletinul de analiza.

lzolarea cantitativa este necesara din prelevatele prin periaj bronic. Este semnificativ clinic bacteria prezenta in cantitate de cel putin 103 UFC in mililitrul de mediu care scalda periuta de prelevare.

La izolare cantitativa putem recurge i din probele de sputa care au fost in prealabil omogenizate(fluidifiate) cu N-acetilcisteina. Este semnificativa clinic bacteria care realizeaza 107 UFC/mL sputa.

Antibiograma se impune pentru toate izolatele clinice semnificative.

Identificare izolatelor i comunicarea rezultatelor:1)streptococii:- hemolitici treb difereniai n pneumococi (cu semnif clinic posibil) i strept viridans (fr semnif cl); sensibilitatea la optochin identific prezumtiv pneumococii, iar solubilitatea n bil o confirm; de dorit ar fi reacia de umflare a capsulei sau o aglutinare pasiv.

--hemoliticii treb identif pn la niv grupului Agenic

-cei nehemolitici se nreg ca atare.

Doar n pneum neonatale i cong, streptococii i nehemolitici li se testeaz capacitatea de hidroliz a hipuratului i creterea pe BE ptr a diferenia corect strept de gr B i D (care n ac context pot avea semnif cl).

2)Hemofilii treb identif pn la niv de specie pe baza caract de cultur i necesit nutritive n factori X i V.

3)Neisseriile:

-identif genului: caract micros, de cultur, reac oxidazei +

-colonii alb cenuii, friabile i intens oxidaz +: puternic sugestive ptr M catarrhalis.

4)Enterobacteriaceae pot det ITRI la gazda imunocomp: K pneumoniae i tulpini hemolitice de E coli (necesit prelevri ale sputei ce unteaz contam oro-faring)

5)BGN nefermentativi Pseudomonas aeruginosa

6)stafilococul auriu se comunic; restul se comunic ca staf coag neg.

7)BGP:

-corinebacteriile le nregistrm ca bacili difterimorfi numai pe baza caract de cultur i microsc

-izolarea din cultur a bacililor antracoizi, calificai obinuit drept contaminai, treb prudent interpretat la gazda compromis, la care, ocazional, B cereus i B subtilis au fost semnalai ca o cauz de inf pulmonare.

PAGE 16