Dermato-venerologie test R1

SCOALA TEHNICA POSTLICEALA HENRI COANDA TIMISOARA

ATI

SUPORT DE CURS

dr. Margareta BEJINAR

ANESTEZIA GENERALA (NARCOZA) :

Definitie : Metoda prin care se suprima temporar perceperea senzatiei dureroase sau transmiterea excitatiei dureroase, prin intermediul anumitor substante ce actioneaza la nivelul celulelor nervoase din SNC.

Se caracterizeaza prin: suprimarea constientei, a senzatiilor dureroase si a reflexelor cu pastrarea functiilor vitale (circulatia si respiratia)

Cuprinde 4 etape :

1. Hipnoza (pierderea constientei)

2. Analgezia (disparitia senzatiei (disparitia senzatiei dureroase)

3. Relaxarea musculara(pierderea tonusului muscular)

4. Actiunea antisoc. :

Indicatiile metodei : Interventii chirurgicale pe cap, gat, torace, abdomen, membre.

Materialele folosite : Droguri care se administreaza pe cale respiratorie (inhalatorie) si sangvina (intravenoasa).

ANESTEZIA PRIN INHALATIE

Foloseste lichide volatile (Fluothan, Eter) si gaze (Protoxid de azot). :

Anestezia generala cuprinde 4 faze:

Faza I ( analgezie) dureaza de la inceputul anesteziei pana la pierderea constientei, fiind caracterizata prin:: puls accelerat, TA ridicata, respiratie neregulata, pupile cu diametrul normal.

Faza II ( excitatie ) dureaza de la pierderea constientei la instalarea respiratiei regulate, fiind caracterizata prin pupile midriatice, tahicardie; bolnavul nu trebuie supus nici unui stimul, excitatiile nociceptive ducand la stop cardiac.

Pot apare: spasm bronsic, glotic, aspiratie bronsica, FiVentriculara.

Faza III ( anestezia chirurgicala ) dureaza de la aparitia respiratiei regulate la incetarea respiratiei spontane prin paralizia centrului respirator. Are mai multe grade de profunzime caracterizate prin pupile miotice, globi oculari ficsi, reflex cornean disparut.

Faza IV ( toxica de paralizie respiratorie) este atinsa doar accidental, fiind caracterizata prin: relaxare completa a intregii musculaturi netede si striate

- insuficienta circulatorie

- insuficienta respiratorie

-stop cardiac.

APARATE SI TEHNICI

Circuit respirator deschis

Circuit respirator semideschis

Circuit respirator semiinchis

Circuit respirator inchis

ANESTEZIA IN CIRCUIT RESPIRATOR DESCHIS

Definitie Totalitatea gazelor inspirate de bolnav din aparat (narcotic si oxigen) este expirata in atmosfera inconjuratoare.

Cel mai simplu tip de aparat este masca Schiemmelbusch alcatuita dintr-un cadru carui nasul si gura sunt acoperite de comprese peste care se toarna substanta anestezica (eter).ANESTEZIA

CIRCUIT RESPIRATOR SEMIDESCHIS

Definitie Bolnavul inspira un amestec artificial de substanta anestezica si oxigen , iar expirul se face in mediul extern.

ANESTEZIA IN CIRCUITPSEMIINCHIS O parte din gazele expirate sunt captate depurate de CO2 intr-un rezervor continand calciu sodat si calciu sodat si apoi reinspirate de bolnav impreuna cu o cantitate de gaze proaspete. Anestezia in circuit respirator inchis

Intreaga cantitate de gaze expirate este captata intr-un recipient dupa o prealabila absorbtie a CO2 si apoi reinspirata de bolnav.

Anestezia generala cu intubatie oro-traheala sonda de intubatie oro-traheala tip Murphy care mentine caile aeriene superioare deschise.

AVANTAJE:

1 Mentine larg deschise caile aeriene superioare, impiedicand epiglota si baza limbii sa astupe orificiul laringian;

2 Impiedica inundatia traheo-bronsica prin varsaturi

3 Permite controlul permanent al respiratiei;

hPAbsorbtia secretiilor bronsice;5 Interventii chirurgicale prelungite

6 Folosirea in deplina siguranta de medicamente curarizante.

DEZAVANTAJE: relativ minore leziuni de corzi vocale, edem glotic, infectii nosocomiale.APARATURA

Laringoscopul

Canula endotraheala tip Murphy, sonde tip Carlens

Aspirator de secretii bronsice

Departator autostatic pentru gura

Aparatul de anestezie contine :

Piesa centrala cu tubulatura,Circuit respirator,

Masa de comanda,Sistem mecanic de asigurare a respiratieiTEHNICA METODEI

mPremedicatia-eseara se administreaza fenobarbital, diazepam, iar dimineata mialgin si atropina.

Inductia anestezica se realizeaza cu Penthotal (tiobarbituric) si substanta curarizanta.

Curarele substante miorelaxante care blocheaza transmiterea impulsului nervos catre muschii scheletici la nivelul placii neuromusculare. Sunt: naturale (d-tubocurarina) si sintetice, care se impart in: -pahicurare (asemanatoare celor naturale, blocand actiunea depolarizanta a acetilcolinei),

--- - leptoc (cu actiune asemanatoare acetlcolinei),CLASIFICARE CURARE Relaxante depolarizante:Succinilcolina leptocurara cu efect scurt (4-6min.) Relaxante competitive: Pancuronium (Povulon), Flaxedil, actioneaza prin mecanism competitiv pentru acetilcolina la nivelul placii neuromotorii.

! Nicio curara nu va fi injectata daca nu exista posibilitatea unei respiratii asistate. Antidotul este Prostigmina (Miostin).

PARAMETRII ANESTEZIEI

Faciesul este initial usor cianotic

Pupila tot timpul miotica. Daca se dilata lent, bolnavul este pe cale de trezire. Daca se dilata brusc, bolnavul varsa sau intra in sincopa.

Reflexul palpebral(inchiderea fantei palpebrale la atingerea pleoapei) dispare cand se obtine narcoza chirurgicala.

Reflexul cornean(contractia pleapelor la atingerea corneei).

Pulsul

6. Tensiunea arteriala 7. Saturatia in oxigen.INCIDENTE SI ACCIDENTE

1. Oprirea respiratiei prin supradozare 2. Tusea prin reflex vago-vagal datorat iritarii mucoasei traheale.

3. Varsaturile prin reflex vago-vagal datorat iritarii mucoasei gastrice.

4. Sughitul

5. Convulsia

6. Astuparea traheei cu secretii

7. Oprirea cordului.

Tratament prin:

respiratie controlata,

oxigenare

masaj cardiac

ANESTEZIA PE CALE INTRAVENOASA

Se foloseste in interventii de scurta durata

Avantaje: inductie usoara, absenta stadiului de excitatie, trezire rapida, absenta iritatiei mucoasei gastrice si bronsice.

Reguli : 11Doza optima pentru fiecare substantaoptima pentru fiecare substanta 2. Injectare lenta si strict intravenoasa

2. Injectare lenta si strict intravenoasa

3. Apneea opreste administrarea drogului.

Complicatii : : necroza la injectarea perivenoasa,

necroza la laringospasm,

stop cardiac prin supradozare. Medicamente: Medicamente:

1. Barbiturice - cu actiune scurta (Tiopental)

12. Nebarbiturice (Sterolice) Ketamina

23. Analgetice centrale intravenoase (Mialgin, Fentanil).

3. Analgetice centrale intravenoase (Mialgin,

ANESTEZIA DE CONDUCERE - ANESTEZIA SPINALA SUBARAHNOIDALA (RAHIANESTEZIA) IN DOZA UNICA

Definitie Este anestezia de conducere obtinuta prin introducerea anestezicului local in spatiulsubarahnoidian. Ea continua si astazi la noi in tara sa fie tehnica cu larga utilizare in practica chirurgicala. Anestezia subarahnoidiana intercepteaza caile centripete si centrifuge la nivelul maduvei osoase.

Indicatiile rahianesteziei1.Indicatii diagnostice:pentru a putea face deosebire dintre durerea de tip periferic si cea de tip central,pentru diagnosticul unor boli neurologice.

2. Indicatii terapeutice:anestezie in ocluzii arteriale prin spasm sau tromboze,-dureri puternice rezistente la analgeticele majore,-in anurii produse de mecanisme imune,

-la bolnavi cu scleroemfizem pulmonar si bolnavii astmatici,-interventiile chirurgicale in etajului abdominal,

-insuficienta cardiaca congestiva.

Contraindicatiile rahianesteziei- in discrazii sanguine, hemoragii masive, hipotensiune arteriala,starile preterminale,- alterarea morfologiei sangelui,in unele boli neurologice (poliomielite, boli degenerative ale sistemului nervoS),- afectiuni abdominale care cresc presiunea intraabdominala (ocluzie intestinala, sarcina, obezitate,etc.),artrite si spondilite, bolnavul anxios - refuzul bolnavului de a primii o anestezie de conducere.

Efectele Rahianestezia se foloseste cu un anestezic local introdus in L.C.R. aceasta provoaca:1. simpatectomie preganglionara reversibila. Paralizia unei fibre simpatice preganglionare provoaca un raspuns simpatic difuz, nesegmentar si se extinde in raport cu nivelul punctiei spinale.2. paralizie senzoriala dupa ce s-a produs simpatectomia sunt paralizate fibrele sensibilitatii dureroase. Ordinea de disparitie a sensibilitatii este:a. sensibilitatea dureroasa,b. sensibilitatea terminca (pentru frig, caldurA),c. sensibilitatea tactila,d. sensibilitatea pentru presiune.Ordinea de revenire este inversa.

Modificari produse de rahianestezie pe aparate

Aparatul cardio-vascular vasodilatatie arteriolara.

Modificari asupra SNC scade fluxul cerebral.

Modificari asupra aparatului respirator:capacitatea inspiratorie scade cu 20%,volumul expirator de rezerva scade cu 40-50%.Modificari ale tubului digestive creste peristaltica intestinala,sfincterele se relaxeaza,cand se practica tractiune pe viscere in timpul actului chirurgical se produce greata, varsaturi, bradicardie hipotensiune

Modificari metabolice:rahianestezia are efect hipometabiloziant, cu scaderea necesarului e Mooxigen al organismului.Modificari ale aparatului renal:intervin numai cand tensiunea arteriala scade sub 70mmHg. Anestezicul local este eliminat prin urina. Premedicatia si pregatirea preoperatorie: pregatire psihologica,gimnastica respiratorie,consimtamantul bolnavului,explicarea tipului de anestezie, oprirea consumului de alimente solide, permitandu-i alimente lichide, iar cu 6 ore preoperator se opreste orice fel de ingestie alimentara,- golirea tubului digestiv si a vezicii urinare preoperator,- administrarea unui sedativ seara (fenobarbital 100 mg per os plus prometozina 50 mg per oS),- sedativul se va repeta dimineata, iar daca bolnavul este labil psihic se poate recurge si la un analgetic major tip petidina 50-100 mg i.m.,- administrarea de atropina pentru combaterea bradicardiei si a varsaturilor,- administrarea unui antiemetic tip metoclopramid i.v. sau i.m.

Anestezice folosite:- xilina 4-5% 2 ml,,xilina 1% pentru anestezia locala,- procaina 8-10%, tetracaina 1% + glucoza 10% = solutie 0,5%- glucoza 7,5-10% sau dextran 70 (pentru prepararea solutiei hiperbarE),- apa distilata pentru prepararea solutiei hipobare,- adrenalina 1:200000.Pentru a prelungi actiunea substantelor anestezice si pentru a preintampina socul anafilactic in caz ca nu s-a facut testarea anestezicului local se foloseste epinefrina (adrenalinA) solutie 1:200000.Pentru anestezia locala a tegumentului si a tesutului adipos se foloseste xilina solutie 1% in doza de 2-5 ml. Masurile de asepsie si antisepsie vor fi respectate strict:- spalarea mainilor intocmai ca si chirurgul,- imbracarea de halat steril- masca, manusi sterile, in caz ca exista talc pe manusi acesta se va indeparta cu alcool in caz contrar exista riscul meningitei septice.

Tehnica rahianesteziei

Se pozitioneaza bolnavul. Exista doua pozitii: sezanda si in decubil lateral. Pozitia sezanda se foloseste cand bolnavul este cooperant. Aceasta pozitie evidentiaza mai bine spatiile interspinoase. Bolnavul sezand pe marginea mesei propteste piciorul pe un scaunel sau atarnate liber, cu capul flectat in piept si cu bratele incrucisate in fata si coloana vertebrala cifotica Din momentul cand bolnavul s-a urcat pe masa este insotit si sprijinit de asistentul medical pentru a nu cadea de pe masa. Daca bolnavul da semne de ameteala va fi culcat imediat in pozitie dorsala. Aceasta pozitie este indicata la obezi, gravide, fracturi intratrohanteriene. Pozitia de decubit lateral drept sau stang consta in flectarea puternica a genunchilor pe abdomen si capul flectat pe piept, asistentul il sustine de ceafa si spatiile poplitee. Bratul dedesubt face un unghi drept cu corpul iar cel de deasupra sta intins pe piept. Pozitia de decubit ventral este foarte rar folosita. Pentru aceasta pozitie masa de operatii trebuie fixata in asa fel incat picioarele si capul bolnavului sa atarne.

Urmeaza reperarea spatiului unde dorim sa facem punctia sau unde este necesara pentru a satisface cerintele impuse de operatie:

-controlarea tensiuni arteriale,

-montarea unei flexule si adaptarea la o perfuzie cu solutie cristaloida (de obicei ser fiziologiC),- pregatirea unei perne pentru asezarea capului.

Punctia spinala- se controleaza sterilitatea trusei de rahianestezie (bandeleta cu data),- medicul anestezist dupa ce s-a spalat pe maini imbraca manusi sterile si halat si masca,- efectueaza asepsia pielii cu alcool si betadina,- efectueaza anestezia intradermica folosind 0,3 0,5 cm xilina 1% in ligamentul interspinos,- se introduce acul trocar de punctie (19 22 G) perpendicular pe tegumente fiind bine tinut de medic intre medius si index iar policele sa fie sprijinit pe capul mandrenului.

Anestezia subarahnoidiana continua

Se obtine prin injectarea continua sau intermitenta pe cateter a substantei anestezice locale in spatiul subarahnoidian. Se preteaza la anestezia de mai lunga durata, necesitand reinjectare de substanta. Are aceeasi indicatii ca si cea cu injectare unica. Este folosita in prezent mai putin, dat fiind faptul ca exista substante anestezice locale cu durata mai mare de actiune si majoritatea interventiilor chirurgicale din acest etaj se incadreaza in timpul efectului substantei anestezice. Depinde de interventia chirurgicala dar si de chirurgul care efectueaza interventia chirurgicala.Substante anestezice utilizate tetracaina in doza de 40 mg (4 ml din sol. tetracaina 1 diluata in 6 ml sol. glucoza 10% hiperbarA), novocaina (ProcainA) doza de 300 mg diluata in 10 ml apa distilata (hiporbarA).TehnicaPozitia bolnavului la fel ca si la rahianestezia simpla: decubit lateral si pozitia sezanda. Pregatirea preoperatorie si preanestezie la fel ca si la rahianesetzia simpla, la fel si dezinfectia locala, pregatirea medicului care efectueaza punctia, anestezia locala.

Deosebiri:acul Tuohy de 18 G,Tehnica de anestezie locoregionala constand in injectarea unei solutii de anestezic in spatiul peridural (intre vertebre si duramater, invelisul meningean cel mai exterior). Ea poate fi realizata in regiunea cervicala, dorsala, lombara sau sacrala.

Indicatii - In regiunea lombara, peridurala este indicata in cursul operatiilor ginecologice, ale cailor urinare sau ale membrelor inferioare, mai rar ale cailor digestive (apendicectomia, de exemplu). Ea este utilizata, de asemenea, la pacientii debilitati, pentru a diminua durerile postoperatorii in urmatoarele doua zile dupa operatie si, in cursul nasterilor, pentru atenuarea durerilor unei nasteri pe cai naturale sau pentru a realiza o cezariana. Peridurala cervicala sau dorsala permite practicarea operatiilor de tiroida, ale organelor otorinolaringologice, ale arterelor carotide si ale sanului.

Contraindicatii - Contraindicatiile absolute sunt tulburarile de coagulare si luarea de medicamente anticoagulante, hipovolemia (diminuarea volumului sangvin) si hemoragia. Contraindicatiile relative sunt febra si orice stare infectioasa in momentul anesteziei, malformatiile coloanei vertebrale, precum si unele boli cardiace.

Tehnica - Produsul injectat impregneaza radacinile nervoase si anesteziaza nervii care conduc senzatia dureroasa. Numarul nervilor blocati depinde de cantitatea de lichid injectat. O peridurala este convenabila pentru operatii cu durata maxima de 2-3 ore; dupa acest rastimp, pacientului ii vine greu sa suporte imobilizarea si reclama un sedativ. In schimb, atunci cand dozele sunt mai mici (nastere pe cai naturale sau analgezie postoperatorie), peridurala poate dura mai multe ore, chiar una sau doua zile.

Desfasurare - Pozitia pacientului este aleasa in functie de starea sa si de obiceiurile anestezistului: pentru a primi injectia, pacientul poate sa se afle fie in pozitie sezand, fie lungit pe o parte, cu gambele aduse la barbie. La femeile in curs de a naste, peridurala se aplica in momentul in care dilatatia colului uterin a ajuns intre 3 si 5 centimetri. Este necesara o dezinfectie riguroasa a locului pe care va fi punctul de injectare, urmata de o anestezie locala care sa permita insensibilizarea pielii. lnjectia este realizata dupa amplasarea unei perfuzii intravenoase si sub controlul tensiunii arteriale si ritmului cardiac.

Efecte secundare - O peridurala poate declansa o scadere a tensiunii arteriale si/sau frisoane in timpul interventiei, precum si o retentie tranzitorie a urinei dupa interventie, ceea ce necesita adesea o sondare vezicala. Durerile de cap, rare, se trateaza cu analgezice si odihna. Un hematom peridural, eveniment exceptional daca contraindicatiile sunt respectate, poate antrena o paralizie a membrelor inferioare si necesita un tratament chirurgical de urgenta.Sinonime: peridurala, anestezie epidurala.

Anestezia = stare caracterizata prin pierderea sensibilitatii, la un bolnav incontient.Analgezia = suprimare a sensibilitatii dureroase la un bolnav contient.Clasificarea anesteziei:- anestezie (infiltratie) locala: infiltrare directa cu solutie de anestezic local a terminatiilor nervoase periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, intramuscular, etc.);- anestezie (analgezie) locoregionala: abolire totala a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului prin intreruperea temporara a conductibilitatii nervilor senzoriali; cuprinde urmatoarele tipuri particulare:- bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare directa in jurul nervului ce inerveaza regiunea interesata:- bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar),- bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert),- bloc al nervului sciatic,- bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan lateral),- bloc al nervilor intercostali,- bloc spinal (rahianestezie),- bloc epidural (peridural, extratecal);- anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier): interventii chirurgicale asupra membrelor, dupa administrarea anestezicului local intr-o vena de la extremitatea membrului golit in prelabil de sange i izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la radacina sa;- anestezie generala: inhalatorie (IOT, masca laringiana),intravenoasa.Anestezia generala cuprinde:- pierdere a contientei,- narcoza (hipnoza) = analgezie totala + somn profund,- relaxare musculara, suprimare a reflexelor.Premedicatia cuprinde:- sedare medicamentoasa (in preziua i noaptea dinaintea interventiei): barbiturice, tranchilizante, neuroleptice;- preanestezie (administrare de substante i.m. sau i.v. cu putin timp inainte de anestezie): morfinice, antihistaminice (romergan), anticolinergice (atropina).I. ANESTEZIA LOCO-REGIONALAPrincipalele anestezice locale:a) esteri:- procaina (novocaina),- tetracaina,- clorprocaina;b) amide:- prilocaina,- lidocaina (xilina, xilocaina),- mepivacaina (carbocaina),- bupivacaina (marcaina),- etidocaina,- ropivacaina.Reguli ce trebuie respectate in anestezia locala:- indicatie corecta a tehnicii anestezice (fiecarei interventii chirurgicale i se potrivete o anumita anestezie),- nedepaire a dozelor recomandate,- folosirea celei mai slabe concentratii i a celui mai mic volum de anestezic,- aspiratie obligatorie inainte de injectare,- monitorizare permanenta a bolnavului de catre o persoana competenta,- injectare cu viteza lenta, sub contact verbal permanent cu bolnavul,- respectare a baremurilor de dotare materiala i medicamentoasa pentru tratamentul reactiilor adverse,- asigurare a personalului competent,- evitare a unei premedicatii puternice cu barbiturice.Reactii sistemice posibile:- nervoase: vertij, vedere neclara, tinitus, agitatie, greturi, varsaturi, cefalee, convulsii, coma;- cardiovasculare: initial hipertensiune i tahicardie, apoi hipotensiune, bradicardie, aritmii grave (bupivacaina), stop cardiac;- respiratorii: respiratie neregulata, cu amplitudine mica, stop respirator;- alergice trebuie actionat urgent cu simpaticomimetice (adrenalina 1/10 - 1/20 in doze de 0,5 - 1 ml i.v.), antihistaminice (Romergan 1 fiola i.v., lent), cortizonice (HHC 200 mg i.v.), calciu, aminofilina.Avantajele anesteziei locoregionale:- anestezie tintita;- pastrare a contientei;- perioada postanestezica scurta, cu scadere a complexitatii supravegherii postoperatorii;- perioada scurta de recuperare postoperatorie;- risc de tromboembolism scazut;- pret de cost scazut (permite chirurgia de o zi).Dezavantejele anesteziei locoregionale:- limitare in timp a efectului anestezic;- preferare de catre multi bolnavi a somnului anestezic;- lipsa relaxarii musculare;- risc de supradozaj;- insuficienta analgezie (uneori), etc..II. ANESTEZIA SPINALAClasificare:- anestezie subarahnoidiana (rahianestezie);- anestezie peridurala.Anestezia subarahnoidiana = anestezia de conducere produsa prin actiunea unui anestezic local introdus in spatiul subarahnoidian.Indicatii:a) chirurgicale:- interventii pe abdomenul superior (rar) T5-T6;- interventii pe abdomenul inferior T8-T9;- interventii pe mebrele inferioare T12;- interventii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) S1;b) diagnostice (diferentiere a durerii de tip central de cea de tip periferic);c) terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala):- durere generata de spasm i ocluzie vasculara;- dureri atroce din pancreatita acuta, IMA.Contraindicatii (relative):- boli cardiovasculare (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii, hTA);- discrazii sangvine;- artrite i spondilite ale coloanei vertebrale, deformari ale coloanei;- boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielita, etc.), etc..Pozitia bolnavului:- pozitie ezanda, la marginea mesei operatorii, cu capul flectat pe torace, umerii cazuti spre inainte;- decubit lateral, cu flectare a genunchilor pe abdomen i a capului pe torace (pozitie comoda a pacientului, cu o perna sub cap).Repere: apofizele spinoase, creasta iliaca (linia Tuffier corespunde spatiului intervertebral L3-L4).Etape parcurse in efectuarea rahianesteziei:- vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea indicatiei sau contraindicatiei);- premedicatie;- prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml);- aezare in pozitie corecta a pacientului;- aseptizare locala;- punctia durala;- injectare lenta a anestezicului (1 ml/sec);- culcare a pacientului (in general in decubit dorsal); se chestioneaza bolnavul cu privire la aparitia senzatiei de caldura insotite de parestezii, senzatie de picior greu, imposibilitatea ridicarii picioarelor; se instruiete bolnavul sa nu ridice capul pana in postoperator (evitare a cefaleei postrahianestezie);- supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA (perfuzie), sedare (2,5-5 mg diazepam);- supraveghere in postoperator (hidratare corecta).Tehnica propriu-zisa strabatere cu acul a urmatoarelor planuri: piele, tesut subcutanat, ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida.Aspecte important de cunoscut:- cu indexul miinii stangi, se repereaza spatiul intervertebral dorit pentru punctionare- se punctioneaza cu ac cu mandrin, pentru a evita incarcarea lumenului acului cu fragmente tisulare;- directia acului: cu varful uor spre cranial(paralel cu orientarea apofizelor spinale);- acul tinut intre degetele mainii stangi, ca sa nu se indoaie, este orientat i impins cu degetele mainii drepte;- distanta dintre tegument i dura mater este in general de 4-5 cm;- dintre formatiunile anatomice strabatute, ligamentul galben are duritatea cea mai mare;- strabaterea durei mater (concomitent cu arahnoida) ofera o impresie caracteristica (foaie de pergament intepata);- inteparea maduvei spinarii este perceputa de bolnav ca durere lancinanta in membrul inferior de partea intepata;- extragerea mandrinului, cu exteriorizarea LCR semneaza reuita tehnicii.Alternativa (in caz de imposibilitate de depaire a spatiului interspinos pe cale mediana) punctie subarahnoidiana pe cale laterala, cu patrundere in spatiul subarahnoidian printr-o gaura de conjugare; singura rezistenta intalnita este ligamentul galben.Incidente i accidente:a) cu rasunet cardio-respirator:- bloc spinal total in 3 minute apar: hTA marcata, apnee, midriaza, asfixie;- hipotensiune arteriala (maxima in primele 10 minute);- stop respirator;- insuficienta cardiaca acuta;b) cu rasunet digestiv:- greata i voma (prin hTA cu anoxie, reflexe nociceptive, frica, etc.) oxigenoterapie, droperidol (2,5-5 mg i.v.);- sughit;c) cu rasunet renal:- oligurie, anurie (prin hTA, hipoxie renala);- retentie de urina (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzatiei de mictiune, spasm al sfincterului vezical) poate necesita sondare vezicala;d) cu rasunet asupra sistemului nervos:- cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) folosire de ace subtiri (G22), hidratare adecvata, administrare simptomatica de codeina (30 mg) i acid acetilsalicilic (600 mg);- durere la locul punctiei;- meningism sau meningita;- parestezii, paralizii;- sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retentie de urina, incontinenta fecala, abolire a sensibilitatii perineale, pierdere a functiei sexuale), arahnoidite adezive cronice, leziuni directe medulare.Anestezia peridurala = anestezie de conducere produsa prin actiunea unei solutii de anestezic local introdusa in spatiul peridural. Reperarea spatiului peridural se bazeaza pe existenta unei presiuni negative la acest nivel.Avantaje: bloc simpatic mai intins cu 2 segmente fata de blocul senzitiv, bloc motor mai redus cu 2 segmente.ANESTEZIA PERIDURALA

Definitie este anestezia care se obtine prin injectarea sustantei anestezice in spatial peridural si nu in canalul rahidian..In acest spatiu se afla nervii rahidieni anestezicul trece prin nervi si Premedicatia si pregatirea preoperatorie: pregatire psihologica,gimnastica respiratorie,consimtamantul bolnavului,explicarea tipului de anestezie, oprirea consumului de alimente solide, permitandu-i alimente lichide, iar cu 6 ore preoperator se opreste orice fel de ingestie alimentara,- golirea tubului digestiv si a vezicii urinare preoperator,- administrarea unui sedativ seara (fenobarbital 100mg per os plus prometozina 50 mg per oS),- sedativul se va repeta dimineata, iar daca bolnavul este labil psihic se poate recurge si la un analgetic major tip petidina 50-100 mg i.m.,- administrarea de atropina pentru combaterea bradicardiei si a varsaturilor,- administrarea unui antiemetic tip metoclopramid i.v. sau i.m.Pozitia bolnavului este sezinda sau decubit lateral.Anestezice folosite: novocaina, xilina.

Indicatii: afectiuni grave cardiace, respiratorii si renale.ANESTEZIA LOCALA

Definitie este metoda prin care anestezicul se introduce numai in regiunea unde se face operatia.Este foarte bine tolerate si prezinta riscul anestezic cel mai mic.

Metode se realizeaza prin badijonare, instilatii, racire si infiltratie.Anestezia prin badijonare se foloseste pentru anestezierea mucoaselor si este cel mai frecvent utilizata in ORL, oftalmologie. Se utilizeaza novocaina in concentratie de 5-10%. Anestezia prin instilatii se face cu ajutorul unui pulverizator care imprastie pe mucoase substanata anestezianta, tot novocaina.

Anestezia prin racire foarte superficiala, se utilizeaza rar.Se realizeaza prin proiectarea unui jet de kelen pe zona de operat.Anestezia prin infiltratie este metoda cea mai folosita dintre anesteziile locale.Se foloseste Novocaina in concentratie 0,5-1 g%.Nu se indica depasirea dozei de 2-3 g/adult Reactii adverse tahipnee superficiala care pot duce la stop respirator, scaderea tensiunii arteriale, agitatie, somnolenta, convulsii, chiar soc anafilactic. Tratamentul de urgenta se face prin administrarea de oxigen, tonicardiace, Diazepan, solutii de perfuzie, eventual respiratie asistata, masaj cardiac, antihistaminice.PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU OPERATIE1. PREGATIREA PSHIHOLOGICA

Bolnavii care necesita interventii chirurgicale sunt cuprinsi de teama in masura mai mare sau mai mica. Ei sunt luati din mediul familial si pot lasa acasa probleme de solututionat: copii mici, invalizi, probleme diverse materiale.Primirea bolnavilor pe sectie trebuie sa fie calda, atenta, bolnavul trebuie incredintat ca se face totul pentru ca sa se intoarca cit mai curind in familie si apoi la serviciu, risipindu-se sau estompind starea de anxietate la internare.

Asistentul are rolul de a-l face sa se familiarizeze cu sectia, cu bolnavii din salon, cu personalul. Se va prezenta bolnavului si ii va vorbi si de restul echipei. Se va interesa despre numele bolnavului, virsta, ocupatie, daca are copii sau persoane invalide si cine se va ocupa de ei in lipsa pacientului.Se indica patul pe care trebuie sa il ocupe pacientul , patul va fi cu asternuturi curate, ii va arata noptiera unde va depozita lucrurile personale.Va verifica functionarea lampei de la capul patului, cum sa foloseasca soneria. Deci ii va oferi securitatea necesara.Se va avea in vedere ca bolnavul nou internat sa fie amplasat in saloane cu convalescenti care nu au avut complicatii postoperatorii, optimisti, fara tratamente in timpul noptii.Se va uramarii amplasarea pacientului intr-un salon cu personae cu varste apropiate,nezgomotosi, neiritabili, fara supuratii. Frecvent sunt in spitale Sloane mari cu 6-12 paturi si aceste conditii sunt greu de indeplinit. Prezenta asistentului medical in salon trebuie sa fie frecventa. Camera bolnavului trebuie bine aerisita, temperature mediului ambient trebuie sa fie de 20-22 C.Este important sa se creeze un climat de ordine si liniste. Se indica locul unde este situate grupul sanitar, se verifica daca bolnavul are perie, pasta de dinti, sapun etc. In caz contrar se indica achizitionarea acestor obiecte. La indicatia medicului, asistentul medical recolteaza probe pentru examenele de laborator, il insoteste pe pacient la serviciul de Radiologie,EKG, se administreaza medicatia indicate.

Daca bolnavii sunt adusi de urgenta, asistentul medical trebuie sa adopte o atitudine prompta si de calitate. Se va discuta cu bolnavul foarte incurajator atat la internare cat si in zilele urmatoare mai ales in cea premergatoare operatiei. Nu va da detalii legata de interventia chirurgicala decat daca are indicatie speciala de la medic. Echipa operatorie va conlucra pentru ca interventia sa se desfasoare in conditii bune.Medicul trebuie sa ii explice modul in care se va face anestezia si apoi faptul ca se va trezi in sectia de terapie intensive sau in pat operat cu stare generala buna. Informarea bolnavului legat de desfasurarea evenimentelor are o mare importanta in indepartarea senzatiei de teama, de necunoscut, precum si a altor factori de stres care pot indeparta teama de necunoscut si surprizele neplacute.2 PREGATIREA FIZICA

Preanestezia, pozitia adecvata

Asistentul medical recolteaza toate probele de laborator indicate de medic si se va ingriji sa I se faca toate investigatiile preoperatorii, urmand ca medical sa analizeze starea fizica a pacientului.Intru-cat preoperator si in timpul interventiei chirurgicale organismul uman este supus la modificari importante este necesar executarea catorva examinari medicale obligatorii: radiografia pulmonara se face pentru depistarea unei boli pulmonare necunoscute si netratate, precum si aspectul global al cordului si aortei-se va recomanda gimnastica respiratorie cu respiratii profunde pentru pacientii cu rigditatea cutiei toracice, emfizem pulmonar-electrocardiograma ,TA, pulsul; nu se intervine decat daca indicii de functionare a inimii permit interventia.-analiza urinii

-examene de singe pentru hemograma, hematocrit, hemoglobina,timp de singerare ,timp de coagulare, uree, creatinina,, glicemie.In caz de tulburari de coagulare se administreaza vitamina C ,K, in caz de tendinta de coagulare se administreaza heparina.In caz de anemie se recomanda transfuzii de singe.In caz de diabet nu se opereaza bolnavul decat in situatii de urgenta sub control de glicemie si sub tratament complex .In caz de tulburari renale si hepatice se face interventia dupa corectarea problemelor ivite sau cel putin ameliorarea lor.-Se determina Rh si grupa sanguina, greutatea bolnavilor, data ultimei menstruatii pentru ca nu se recomanda interventie in timpul menarhei sau a sarcinii.

-Se verifica tratamentele urmate de bolnavi mai ales tranchilizante sedative, hipotensoare, tonicardiace, insulina etc.

In preziua operatiei se alimenteaza normal, cina va fi usoara..Se invita pacientul sa-si faca dus. Se semnaleaza prezenta unei infectii cutanate, plagi in scopul dezinfectiei preoperatorii.Daca interventia se face in apropirea unor zone cu mult par pielea va fi rasa pe o suprafata de cel putin 10-15 cm.

In ziua interventiei se face clisma, mai ales daca este vorba de o operatie pe tractul digestiv. In caz de stenoza pilorica se goleste stomacul cu o sonda Fuascher.Bolnavele care vor suferi interventii in sfera genitala li se vor face spalaturi vaginale si se va lasa o mesa sterila.La bolnavii in virsta si cu varice mari ale membrelor inferioare se recomanda bandaje elastice pe gamba si treimea inferioara a coapsei pentru prevenirea socului intra sau post operator si a stazei venoase care ar putea duce la tromboze. Femeile isi vor stringe parul, nu se recomanda bijuterii in jurul gatului.sau la miini..Inainte de a intra in sala vor fi invitati sa urineze.-Cu 30 min inainte de a fi introdus in sala bolnavului I se va administra o fiola de Mialgin si o fiola de Atropina.

-Pozitia bolnavului va fi in functie de tipul de anestezie recomandat, fie decubit dorsal, fie initial decubit lateral si apoi decubit dorsal.

SEMNE CLINICE

Preoperator este posibil ca pacientul sa prezinte o serie de semen clinice:-dispneea are caracter subiectiv si este perceputa ca o sete de aer sau o respiratie dificila.Apneea apare in situatii cind circulatia aerului e ingreunata de prezenta de lichid in arborele bronsic, ex. la bolnavii care au aspirat apa in inec, crize de edem pulmonar acut sau traheo-bronsite acute.-determinarea pulsului poate releva absenta pulsului prin obliterarea progresiva a ramurilor arteriale ex. in coarctatia de aorta, traumatisme de aorta cu hematom masiv pulsatil.Pulsul poate fi bradicardic in cazul unor tulburari de ritm ,dar si tahicardic ex. in febra, fibrilatie atriala, extrasistole atriale.Daca pulsul depaseste 120 batai/min este greu de perceput ca in fibrilatie atriala, fluterul atrial, fibrilatia ventriculara etc. In ambele cazuri starea generala a organismului este modificata si trebuie luate masuri de urgenta.-determinarea TA poate evidentiata o crestere a TA ca in HTA, starea initiala a socului sau o scadere a TA ca in hemoragii ,boli febrile, socul decompensat etc

-modificari ale volumului urinar apar intr-o serie de afectiuni.Oligo-anuria este prezenta in insuficienta renala acuta, in boli febrile cu deshidratare, in hemoragii..-starea de constienta a bolnavului se investigheaza prin punerea de intrebari bolnavului .Ne dam seama daca este orientat temporo-spatial, daca a suferit o comotie cerebrala si si-a pierdut constienta, daca este amnezic, daca sufera un grad de coma (superficiala, profunda) Se face radiografie craniana, RMN, clinic se depisteaza focare de fractura craniana, mobilitatea, sensibilitatea , reflexele ,troficitatea, starea de echilibru.-se examineaza starea tegumentelor si mucoaselor, daca pacientul a suferit arsuri se urmaresc localizarea lor, profunzimea, intinderea acestora. Daca arsura a depasit 30 % din suprafata corpului este risc vital, iar daca a depasit 50% bolnavul decedeaza. Depinde si de profunzimea arsurilor si localizarea acestora.

-

.

.TEST ATI R I/A

1. Ce este anestezia generala?

.

2. Cand se indica anestezia peridurala?

a. operatii pe cord

b. operatii ginecologice

c. apendicite

d. furuncule ale manii

3. Care este indicatia rahianesteziei?

a. la bolnavii cu scleroenfizem si asmatici

b. poliomelita

c. sarcina

d. insuficenta cardiaca congestive

4. Care este pozitia bolnavului in preanestezia de conducere?

a. ortostatism

b. decubit lateral

c. decubit dorsal

d. pozitie sezanda

5. Cand pot aparea reactii alergice

a. anestezia generala

b. rahianestezie

c. anestezia peridurala

6. Ce este sedarea medicamentoasa?

.

7. Care anestezic este folosit in rahianestezie?

a. xilina

b. floxedil

c. tetracaina

d. Novocain

.TEST ATI Ce este preanestezia R I/B

1 Ce este anestezia de conducere?

.

2 Cind se indica anestezia locala?

A operatii pe cord

B operatii ginecologice

C apendicite

D furuncule ale manii

3 Care parametrii se urmaresc in anestezia generala?

A Tegumentele

B TA

C Pupilele miotice

D diureza

4 Care este pozitia bolnavului in preanestezia generala?

A ortostatism

B decubit lateral

C decubit dorsal

D pozitie sezanda

5 Ce este preanestezia?

.

6. Care afectiuni contraindica rahianestezia?

A bolnavul anxios

B anurii prin mecanisme immune

C ocluzia intestinala

D bolnavi asmatici

7. Care anestezic este folosit in anestezia peridurala ?

e. xilina

f. floxedil

g. tetracaina

h. Novocain

.TEST ATI R I I/A

.

1 Ce este anestezia peridurala ?

.

2 Cind se indica anestezia de conducere ?

A operatii pe cord

B operatii ginecologice

C apendicite

D furuncule ale manii

3 Care sunt incidentele in anestezia cu intubatie oro-traheala?

A stop respirator

B stop cardiac

C sughit

D defecatie involuntara

4 Care este pozitia bolnavului in caz de panaritiu ?

A ortostatism

B decubit lateral

C decubit dorsal

D pozitie sezanda

5 Ce este narcoza?

.

6 Care sunt manevrele recomandate preoperator?

A interzicerea alimentelor solide si lichide

b. provocarea de varsaturi

c golirea tubului digestive si a vezicii urinare

d administrarea de sedative

7. Care anestezic este folosit in anestezia locala ?

a. xilina

b. floxedil

c. tetracaina

d. Novocain

TEST ATI R II/B

1 Ce este anestezia locala ?

.

2 Care afectiuni contraindica anestezia de conducere?

A Hemoragii masive

B colica renala

C insuficienta cardiaca

3. Care sunt incidentele in anestezia generala intravenoasa?

A stop cardiac

B mictiuni involuntare

C necroza perivenoasa

D laringospasm

4Ce reactii adverse apar in anestezia peridurala?

A cefalee

B sughiti

C frisoane

D spasm laringian

5. Ce este analgesia?

..

6. Care anestezic este folosit in anestezia generala?

a. xilina

b. floxedil

c. tetracaina

d. Novocain

7. Cum se combate socul anafilactic la un bolnav anesteziat?

a. Se administreaza furosemid iv

b. Se administreaza hemisuccinat de hidrocortizon iv

c. Se administreaza prenison oral

d. Se administreaza adrenalina iv

DEZECHILIBRE HIDRO-ELECTROLITICE SI ACIDO-BAZICE Bolnavul anesteziat poate suferi o serie de incidente si accidentecare sunt favorizate de existenta unor cardiopatii sau a altor factori cum ar fi dezechilibre hidro-electrolitice, acido-bazice, oncotice, anemie etc. care necesita masuri adecvate de prevenire si terapie.

1 Crizele de hipertensiune pot apare pe fondul unei HTA necontrolate suficient sau pot apare datorita aplicarii neadecvate de tehnici anestezice: analgezie insuficienta, hipoventilatie, hipoxie, hipercapnee.2. Hipotensiunea apare ca o consecinta a depresiei miocardice indusa de anestezic sau de alte medicamente. Apare sub forma de colaps sau de reactie hipodinamica prin hipovolemie cind apar pierderi de singe sau lichide. Starile grave de colaps sau soc hemoragic cauzate de hemoragii, deshidratare, plasmoragie produc caderi tensionale extreme Clinic scade TA, pulsul devine filiform., starea de constienta se pastreaza, bolnavul este palid, cianotic, tegumentele sunt acoperite cu sudori reci.Necesita tratament de urgenta cu administrarea de transfuzii, se reface patul circulant cu perfuzii, pulsul si TA revin la normal.Hipotensiunea apare si in unele anestezii regionale subarhanoidiene sau peridurale. Necesita refacerea volumului circulant si sau administrarea de medicamente presoare(adrenalina, HCH) Se poare pune pacientul in pozitie Trendelenburg si TA creste sau anti Trendelenburg si TA scade.Embolia gazoasa poate sa apara ca un accident de perfuzie sau prin aspiratie de aer din vene deschise in regiunea cavei superioare.3 Sistemul nervos este afectat direct de tulburarile respiratorii si hemodinamice Hipoxia cu perfuzie este mai bine suportata decit asfixia fara perfuzie cerebrala decesul apare in 3-5 min

4. Functia renala sufera in cazul tulburarilor hemodinamice care pot avea repercursiuni grave cu aparitia insuficientei renale acute.. Este importanta urmarirea diurezei , dar si a altor parametric renali: creatinina, capacitatea de concentrare si dilutie a rinichiului( densitatea urinii, valoarea electrolitilor in singe si urina).5. Aparatul digestiv si ficatul sunt afectate de tulburarile de distributie a fluxului sanguin ce apar in anestezie.Fenomenele clinice devin evidente postoperator cind apare intirzierea reluarii tranzitului intestinal, in mentinerea aspiratiei gastrice si dificultatile de vindecare ale suturilor.

6. Hipertermia apare in 2 circumstante:

- acumularea de caldura in mediul supraincalzit

-hipertermia maligna care se instaleaza rapid fiind insotita de hipotonie musculara Apare datorita administrarii unor anestezice ca halotan, eter, sucinil-colina sau chiar a unor anestezice de conducere.Tratamentul este unul de urgenta cu procaine 1% asociata cu vasodilatatoare, cardiotonica, diuretice, ventilatie artificiala, oxigenoterapie si racier active.7. Hipotermia apare in conditiile unui mediu ambiant cu temperature scazuta. Necesita reincalzire activa.8 Accidente de decubit se produc mai ales la nervii care pot fi comprimati sau impinsi prin pozitii incorecte a membrelor sau a celor scapulare. Leziunile de la nivelul plexului brachial seunt cele mai frecventesi soldeaza cu pareze sau zone cu parestezii. Dupa interventii prelungite pot apare leziuni de decubit pe zonele cutanate comprimate. 9. Leziuni ale globilor oculari apar usacarea conjunctivelor si a corneei si infectarea acestor tesuturi. Inchiderea si acoperirea ochilor , utilizarea de lubrefianti speciali sau instilatii cu ser fiziologic pot preveni aceste leziuni..

9 Explozii si incendii au fost evenimente temute pe vremea utilizarii anestezicelor explozibile., in present inlocuite de anestezice noi, cu calitati farmacodinamice superioare. Totusi intilnim in sectii pacienti care au fost supusi accidental unor explozii si incendii si care se prezinta cu arsuri variate ca intindere si profunzime.Tulburarile hidroelectrolitice reprezinta unul din mecanismele socului postcombustional. Se produc trulburari in circulatia de intoarcere la nivelul capilarelor care au ca effect hipovolemia, hemoconcentratia si aparitia edemului sistemic caracteristic.Se acumuleaza cantitai mari de toxine si apoi daca nu se intervine pierderea hidroelectrolitica ce apare la nivelul circulatiei, afecteaza si lichidul interstitial sic el intracellular.Se administreaza precoce cantitati mari de ser fiziologicSe constata aparitia un ei acidoze celulare cu hiponatremie si hiperpotasemie Se recolteaza obligatoriu ionograma pentru a vedea gradul de deshidratare celulara si nivelul de acidoza.Se urmareste diureza, ionograma, densitatea si urea urinara pentru ca arsii vor face insuficienta renala cu oligurie-anurie (30-50 ml in combustii, 100 ml in arsuri electrice).. Se combate prin administrare de lichide, singe.10 . Dezechilibre acido-bazice intilnim in comele diabetice

Coma diabetica hiperosmolara

Coma semifica pierderea cunostintei, a motilitatii si sensibilitatii, cu pastrarea respiratiei si circulatiei.Clinic este echivalentul starii de cetoacidoza decompensate. In present apare in 2-3% din cazuri , dar are o gravitate deosebita.Coma se instaleaza lent in 1-3 zile. Avertismentul este dat de aparitia si instalarea anorexiei la un diabetic cere este deobicei polifag. Respirtia devine dispneica rara si profunda (de tip Kussmaul) cu miros de acetone sau de mere putrede.Se mai adauga cefalee, ameteli, colici ,somnolenta.Bolnavul prezinta hipotermie, hipotensiune, tahicardie datorita colapsului hipovolemic. Are tegumentele uscate si reci Cind coma este instalata, ceeace impresioneaza este lipsa de constienta a bolnavului.Neurologic se diminueaza sau dispar refelexele osteotendinoase si cutanate, apare midriaza.

Examenele de laborator arata glicemia peste la 2-4 g ,rezerva alcalina scade sub 25 volume CO2% (acidoza), pH sanguine sub 7,30apare hemoconcentratie prin deshidratare (L= 15-30000), glicozurie mare, corpi cetonici prezenti in urina..

Diagnosticul este usor de pus daca bolnavul este cunoscut diabetic, coma survenind in urma unei infectii, traumatism sau supradozaj medicamentos..In caz de diabet necunoscut trebuie diferentiat de alte come: coma hemoragica, coma hepatica, coma uremica, coma alcoolica Evolutia este in functie de precocitatea tratamentului.Datorita deshidratarii masive pot apare tromboze arteriale sau venoase, soc hipovolemic,insuficienta renala acuta.heomoragie cerebrala, edem cerebral.Prognosticul comei este sever si duce la deces in 20-60%

Coma hipoglicemica

Apare des atit la copil cit si la virstnic si reprezinta cause importante de invaliditate si deces Survine cind scade glicemia sub 0,5 g) si pot fi determinate de urmatoarele cause:

-hipoglicemii functionale: aport brusc de glucide care nu se asmilieaza si sunt tranzitorii

-hipoglicemii pe neminacate dimineata si pot avea semificatie grava-insufienta hipofizara sau suprarenala, , insuficienta hepatica grava, insulinom

-hipoglicemii terapeutice sunt cele mai frecvente si apar prin dozarea defectuoasa a insulinei, nerespectarea de catre bolnav a regimului alimentar, tratament cu insulina neadaptat bolnavului.

Coma evolueaza in mai multe etape de la stare de apatie, obnubilare, somnolenta, pina la aparitia de mioclonii ale fetei si extremitatilor si in final hipotonie, abolirea reflexelor osteotendinoase si cutanate,midriaza.Trebuie diferentiata de tetanus, epilepsie.

Tratamentul este o urgenta medicala si se trateaza precoce cu doze suficiente (50-200-300ml) de glucoza 33%, la locul unde s-a pus diagnosticul .Bolnavul nu se paraseste pina nu-si recapata starea de constienta.Potr apare complicatii si sechele variate de tip dementa, hemiplegie, epilepsiedefinitiva sau chiar encefalopatie posthipoglicemianta cronica. Evolutia este grava la batrini deoarece hipoglicemia declanseaza accidente vascualre cerebrale tranzitorii sau permanente cu deficit motor pe o suprafata mare. Bolnavii care se trateaza cu insulina si o administreaza singuri, gresesc adesea doza administrata sau ritmicitatea administrarii de insulina.

Trebuie sa aiba in dotare bucati de zahar si alaturi de cartea de identitate bilete din care sa rezulte ca face tratament cu hipoglicemiante

Se interzic unele meserii pentru persoanele diabetice cum ar fi vatmani, soferi pe autobuze, troleibuze, mechanic de locomotive, impegati de miswcare, muncitori la inaltime. Deasemenea unele sportuei ca inotul, alpinismul, motociclismul se interzic

Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza

Apare mai frecvent la batrini in proportie de 4-17%

Clinic evolueaza in 2 faze:

-faza premonitorie se instaleaza lent, in de zile sau saptamini si bolnavul prezinta o hiperglicemie severa, cefalee, inapetenta, scadere ponderala, usoare tulburari de comportament Uneori se instaleaza brusc , cind este generata de un accident vascular cerebral sau de un infarct miocardic si evolueaza cu deprimarea severa a constientei.In alte cazuri coma este determinate de infectii pulmonare acute sau de gangrene diabetice predominant infectioase, unde pe linga simptomatologia generate de infec tie este prezenta si o stare marcata de deshidratare.

-faza de coma vigila, cu tulburari neurologice cu mioclonii, tremuraturi, convulsii epileptiforme. .Examenele de laborator arata hiperglicemie, glicozurie fara corpi cetonic in urina si osmolaritate mare, peste 3 40 mOsm/l (N= 3 10mOsm/l).

Tratamentul este identic ca in coma diabetica hiperosmolara cu cetoacidoza, dar nu se administreaza solutii alkaline

Prognosticul este rezervat majoritatea bolnavilor decedeaza in primele 48 ore de la debut.

ATI

STOPUL CARDIAC, TULBURARILE DE RITM SI DE CONDUCERE

Stopul cardiac

DefinitieEste oprirea rapida a inimii si se numeste si stop cardiocirculator.Are ca efect moartea subita daca nu se intervine rapid. EtiologieExista o serie de mecanisme care duc la stop cardiocirculator:

-fibrilatie ventriculara

-tahicardie ventriculara cu contractii ineficinete

-ruptura inimii

Etiologia acestor mecanisme este datorata cel mai frecvent cardiopatiei ischemice dureroase sau nesdureroase, mai rar unor intoxicatii cu droguri diverse ca Chinidina, digitala, dupa manevre de anestezie, manevre terapeutice sau exploratorii toracice, socul, insuficinta cardiaca grava etc.

Alte mecanisme se datoreaza rupturii unui anevrism, hemoragie cerebrala etc.

SimptomatologieApare oprirea brusca a inimii, pierderea cunostintei, incetarea respitatiei, dilatarea pupilelor( midriaza fixa). In primele 4-5 minute de la debut se instaleaza moartea clinica , cind suferinta cerebrala este reversibila prin manevre de reanimare rapida. Dupa aceasta perioada apare moartea biologica , datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central.

Diagnostic

Se bazeaza pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala ,oprirea miscarilor respiratorii,,semnul oglinzii, si midriaza fixa. Diagnosticul de certitudine se precizeaza prin EKG.

Tratament

Este o urgenta medico-chirurgicala si trebuie instituit in primele 3-4 minute.

Prima masura este masajul cardiac extern, bolnavul este asezat in decubit dorsal pe un plan dur plat, cu capul in extensie pentru a asigura libertatea cailor respiratorii.La inceput se aplica 2-3 lovituri cu pumnul , daca nu se obtine nici un rezultat se incepe masajul inimi aplicind transversal podul palmei uneia din miini pe treimea inferioara a sternului, iar cealalte palma se suprapine pe prima pentru a intari presiunea.Reanimatorul se aseaza de preferinta in dreapta bolnavului si deprima ritmic, vertical toracele, cu cele 2 miini cu o frecventa de 70-80 /min..Capatul degetelor nu se sprijina pe coaste pentru ca exista riscul unor fracturiConcomitent se face respiratie artificiala ,, gura la gura( ,, gura- masca gura) sau gura la nas sau prin mijloace manuale. Se va realize o respiratie la 5 compresiuni pe stern.Maxilarul inferior al bolnavului va fi propulsat anterior. Este recomandat ca reanimarea sa se faca de 2 persoane.Se inceteaza resuscitarea daca inima nu si-a reluat activitatea dupa 5-20min sau cind sunt semen sigure de moarte.

Alte masuri: v entilatie asistata, oxigenoterapie, in mediul spitalicesc, defibrilare electrica si administrare de Adrenalina, Procainamida, Xilina, Propranolol in caz de fibrilatie ventriculara.

In oprirea inimii se recomanda i.v. sau intracardiac Adrenalina sau Noradrenalina 2-4mg, Isuprel 0,2 mg In caz de tahicardie paroxistica ventriculara cu moarte subita se recomanda socuri electrice sau injectarea intracardiaca de Procainamida, Xilina, Propranolol. Cind nu se cunoaste mecanismul se administreaza Isuprel -1 fiola sau in lipsa Cofeina 0,2 g.Tulburarile de ritm si de conducere

Notiuni de fiziologieRitmul cardiac se afla sub influenta a doua sisteme: unul extracardiac (sistemul simpatic si parasimpatic) si altul cardiac tesutul specific. In mod normal impulsul sinusal care activeaza atriile si ventriculele ia nastere in nodulul sinusal a lui Keith si Flack. Acesta asigura un ritm de 60-80 batai/min. prin emiterea de stimului de inalta frecventa.Nodulul atrio-ventricular produce ritmul numit nodal, iar fascicolul His ritmul idioventricular.Toate aceste ritmuri cu origune extrasinusala se numesc ritmuri ectopice. Clasificare

A Tulburari in formarea stimulilor sunt tahicardiile si bradicardiile sinusale si ritmurile ectopice sau extrasistolele , tahicardiile paroxistice, fluter, fibrilatie atriala.

b. Tulburari in conducerea stimulilor se numesc blocuri. Diagnosticul tulburarilor de ritm se pune clinic, dar mai ales prin EKG.

1. Aritmiile sinusale.

Tahicardia sinusala este o tulburare de ritm in care frecventa cardiaca este intre100-160 batai/min., cu fresventa regulate si persistenta. Apare la efort, emotii, in timpul digestiei, dupa administrarea unor medicamente de genul Atropina, Nitroglicerina sau dupa exces de excitante de tipul tutun, cafea, alcool.Se intilneste in mod obisnuit in boli feb rile, hipertiroidism, insuficienta cardiaca, anemii, hemoragii, stari de colaps..In general este bine tolerate, dar unii bolnavi se pling de palpitatii sau de o jena precordiala.Tratamentul de baza este causal si se administreaza sedative usoare si hipotensoare de tipul Hiposerpil sau Propranolol.

Bradicardia sinusala se caracterizeaza printr-un ritm cardiac regulat, cu o frecventa cardiaca intre 40-60 batai/min.Este fiziologica la virstnici, la atleti bine antrenati, in somn sau in cursul sarcinii. Pot aparea si in stari patologice; hipertensiune intracraniana,icter, febra tifoida, mixedem, unele infarcte miocardice, intoxicatii cu plumb sau digitala. Poate fi provocata de compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. Lipsesc manifestarile subiective, rar apar ameteli, lipotimii, foarte rar sincope.

2. Aritmii ectopice(extrasinusale)Extrasistolele sunt contractii premature, anticipate care perturba succesiunea regulate a batailor cardiace. Dupa locul de aparitie a stimulului se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) si supraventriculare (atriale sau nodale). Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburari de ritm si pot aparea si la indivizii sanatosidupa emotii, efort, tulburari digestive sau dupa abuz de cafea, tutun. Intoxicatia digitala se insoteste adeseori de extrasistole. Pot apare extrasistole si in cardiopatia ischemica in cardita reumatismala, in stenoza mitrala. Prognosticul este mai sever cind apar dupa efort, la bolnavii coronarieni trecuti de 40 de anisi in infarctul miocardic cind apar in salve numeroase la bolnavii cu stenoza mitrala (anunta instalarea fibrilatiei sau flutterului).Deobicei nu sunt resimtite de bolnav sau acesta acuza palpitatii, ameteli, intepaturi, senzatia de oprire a inimii, urmata de o lovitura puternica in piept.La palaprea pulsului la artera radiala se constata o pulsatie de amplitudine mica, urmata de o pauza mai lunga decit cea obisnuita numita pauza compensatory, fie lipsa pulsului radiala cind extrasistola este foarte precoce.La auscultatia inimii , extrasistola se traduce prin 2 zgomote prematurepe fondul regulat al batailor cardiace, fie printr-unul singur ( cind este foarte precoce). Extrasistolele pot fi izolate, sporadice sau pot aparea cu o anumita regularitate: cicluri normale alternind cu extrasistole (bigeminsm) sau un ciclu normal alternind cu 2 extrasistole (trigeminism) .Tratamentul consta in suprimarea excitantilor (alcool, cafea, tutun) sedarea bolnavului(rudotel, Xanax). O atentie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (EV), din cauza riscului de trecere in tahicardie sau fibrilatie ventriculara( infarct miocardic, intoxicatie digitalica, insuficienta cardiaca). Riscul creste in cazul EV care depasesc 5/min, polifocale sau in salve. Acestea se trateaza cu Xilina i.v. 50-200mg/zi, Procainamida i.v. 500-1000 mg sau oral 250 mg de 4-6 ori/24 ore, eventual Propranolol 20-80mg/24 ore care este contraindicat in bronhospsm, si hipotensiune: Chinidina sulfurica 0,3 g de 3-4 ori/zi. In EV din cadrul intoxicatiei cu digitala se sisteaza administrarea de digitalasi a diureticelor si se administreaza fenitoina 100 mgde 4 ori / zi, xilina i.v., procainamida, propranol sau chinidina in aceleasi doze. Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a batailor cardiace cu inceput si sfirsit brisk. Ritmul cardiac este rapid de 150-220 batai/min si regulat.Dupa locul de formare a stimulilor ectopici se deosebeste tahicardia paroxistica ventriculara si supraventriculara (atriala sau nodala) . Diferentierea se face cu ajutorul EKC. Tahicardia paroxistica supraventriculara este forma cea mai frecventa si poate apare si in conditii de cord normal(emotii, oboseala, tulburari digestive, abuz de cafea, tutun( dar si in cardiopatii ischemice, cardita reumatismala, stenoza mitrala, tireotoxicoza

.Localizarea ventriculara apare exceptional la indivizii normali. Deobicei este vorba de boli miocardice grave infarct miocardic, HTA, severa, cardiopatie ischemica grava, intoxicatie digitalica.Simptomele sunt commune boala debuteaza brusc ,frecvent fara o cauza evidenta, uneori dupa eforturi sau emotii.Dureaza citeva minute, ore sau zile.La inceputul accesului bolnavul simtepalpitatii violente, greturi sau varsaturi. Pot aparea ameteli, lipotimii, dureri cu character anginos sau chiar colaps.Cind criza dureaza mult se instaleaza insuficineta cardiaca. Dispare tot brusc, la sfirsitul crizei existind frecvent poliurie.

Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (TPA) se incepe cu sedative (Fenobarbital fiole i.m. de 2 ori/zi Hidroxizin 1-2 fiole sau Diazepam) si manevre de stimulare vagala ( compresiunea sau masajul sinusului carotidian cu policele de o singura parte, alternative, dar niciodata simultan timp de 10-20 sec, cu repetarea, compresiunea globilor oculari, manevra Valsava-expirare fortata cu glota inchisa sau manevra Muller-inghitirea unui aliment solid, provocarea de varsaturiprin excitarea peretelui posterior la faringelui cu o lingurita ).In caz de insucces ,rareori, se administreaza digitalice injectabile cu repetarea compresiunii vagale.ATIINSUFICIENTA RENALA ACUTA

Definitie este o suferinta renala grava, caracterizata prin suprimarea brusca a functiei renale (excretorie, metabolice, umorale), exprimata clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evolutie spre coma uremica.

Etiopatogenie1. cauze prerenale: stari de soc, insuficienta cardiaca acuta, mari deshidratari, supradozaje medicamentoase, exemplu medicamente vasopresoare.2. cauze renale: necroze tubulare acute, accidente hemolitice, intoxicatii acute cu tetraclorura de carbon, cu pesticide, parahtion, sulfamide, fenilbutazona, salicilati, antibiotice, glomerulonefrite sau pielonefrite acute

3 cauze postrenale: litiaza biliara, tumori de prostate, tumori stenozante

Tabloul clinic evolueaza in mai multe etape:

1 Faza initiala, de agresiune, dureaza 1-6 zile si se caracterizeaza prin aparitia de tulburari digestive (varsaturi, diaree) oligoanurie care apare dupa 24-48 ore, colaps vascular In intoxicatii apar dureri violente epigastrice si abdominale, in celelalte afectiuni predomina simptomele afectiunii cauzale. Urinile sunt bogate in hematii, leucocite, celule epiteliale si proteine, iar ureea sanguina depaseste 1 .

2 Faza de oligo-anurie dureaza deobicei 8-10 zile.Clinic se caracterizeaza prin scaderea secretiei urinare sub 200 ml/24 ore .Rinichii sunt mari, durerosi la palpare, cu eliminare scazuta de uree. Boala evolueaza deobicei afebril, aparitia febrei ridicind problema aparitiei unei infectii.Astenia si anorexia sunt constante. Uneori persista greturile, varsaturile,constipatia sau diareea.

Respiratia este de tip Kussmaul sau Cheyne-Stokes, bolnavul prezinta somnolenta, crize convulsive, manifestari hemoragice (ginigivoragii, hemoragii digestive).

Examenele de laborator evidentiaza acidoza, cresterea produsilor de putrefactie intestinala (indol, scatol, fenol), hiperpotasemie, hipocalcemie, hiperglicemie, hiperazotemie (uree 4-12 g)

3. Faza de reluare a diurezei sau faza critica apare in a 2 a saptamina de la debutul bolii, este insotita de poliurie si evolueaza fie spre vindecare, fie spre deces.

In caz de vindecare, ameliorarea clinica este spectaculoasa, alteori persista tulburarile mentionate. Urinile sunt tulburi cu densitatea 1010, iar cind functia renala revine, densitatea creste si urinile revin la normal. Ureea sanguina continua sa creasca initial, desi starea clinica se amelioreaza, apoi scade la valori normale.

4. Faza de convalescenta este lunga, in formele grave ajungind la 3-6 luni.Persista pierderea in greutatea, astenia, anemia si poliuria.

Pronosticul

Depinde de durata insuficientei renale.Daca functia renala se restabileste dupa a 5-6 zi, bolnavul se vindeca.Daca functia renala nu se restabileste rapid, apar tulburarile biologice prezentate.Tratamentul

Este un tratament etiologic, care se adreseaza cauzei: socul hipovolemic, hemoragiile, deshidratarile, inlaturarea agentilor toxici.

In perioada oligo-anurica se combate retentia azotata printr-un regim glucidico-lipidic sarac in proteine si care sa asigure 2000 cal/zi, hiposodat si cu continut redus de potasiu.

-Acidoza se combate cu sol de Bicarbonat de sodium 14g (200-300ml), iar hiperpotasemia 50-100ml de calciu gluconic, bicarbonat de sodiu 2-3%10-15ml, glucoza hipertonica cu insulina.

-Pentru combaterea catabolismului proteic se administreaza anabolizante de tipul Testosteron, Mandiol ..-Anuria se combate cu perfuzii cu Manitol 25 mg/zi, Furosemid 2 g/zi la interval de 3 ore, pentru fortarea diurezei

-In caz de suprainfectii bacteriene, fungice etc. se recomanda antibiotice dupa antibiograma, preferindu-se pe cele cu toxicitate renala redusa. Se mai administreaza singe proaspat, izogrup, .izoRh, se combat varsaturile (Metoclopramid i.v.), sedative.

-.In formele severe se recomanda hemodializa repetate in functie de valorile creatininei (12-15 mg %) 2-3 sedinte/saptamina. Se contraindica in caz de leziuni severe ale altor organe sau de ordin psihologic. Pot apare o serie de complicatii ; hepatita acuta virala, pericardita, persistenta polinevritei renale, leziuni osoase,calcificari metastatice.Supravietuirea peste 4 ani este de peste 85%.

-transplantul renal este o solutie eficienta, in cazul gasirii de donatori compatibili, dar necesita administrarea pe parcursul intregii vieti de imunosupresoare pentru a evita respingerea transplantului.Aceste tratamente administrate timp indelungat duc la aparitia de infectii oportuniste, boala Cushing, necroza capului femural etc.

COMELEDefinitie Coma semifica pierderea cunostintei, a motilitatii si sensibilitatii, cu pastrarea respiratiei si circulatiei.Clasificare

Dupa profunzime comele se deosebesc:

1 coma profunda , in care bolnavul nu reactioneaza la nici un stimul, iar reflexele osteo-tendinoase ,cornean si de deglutitie sunt absente.2 coma medie este o forma mai usoara, bolnavul raspunde la excitanti mai puternic, prezinta uneori delir si stare de agitatie

3 Obnubilarea este forma cea mai usoara de tulburare a starii de constienta, bolnavul este dezorientat si somnolent ,executa vag unele ordine si raspunde la intrebari cu dificultate.

4 Coma depasita este starea in care bolnavul este protezat cardio-respirator, cu mentinerea functiilor vitale, dar cu moarte cerebrala.Diagnosticul pozitiv

Bolnavul in stare de coma profunda este imobil, inconstient, cu musculature relaxata.Nu raspunde la intrebari, la excitanti ,reflexele sunt abolie. Bolnavul respira, pulsul este present, iar functiile secretorii sunt pastrate.

Diagnosticul etiologic are o importanta deosebita pentru ca in functie de el se stabileste tratamentul.Se cunosc mai multe forme de come: I COME NEUROLOGICE

A Come insotite de hemiplegie: hemoragia, tromboza si embolia cerebrala.Hemoragia cerebrala se caracterizeaza prin debut brusc, coma profunda, HTA, hipertermie, respiratie superficiala, iar lichidul cefalo-rahidian este hemoragic.

Tromboza prezinta un debut mai putin brutal, apare la virstnici si este precedat de o serie de prodroame, lichidul cefalo-rahidian este nemodificat.

Embolia are un debut brusc si apare la tineri sau adulti cu stenoza mitrala, fibrilatie atriala, infarct miocardic.

B come cu sindrom meningean apar intr-o hemoragie meningeana cu lichid cefalorahidian hemoragic, fie la un bolnav cu meningita acuta.

C Comele prin hipertensiune intracraniana se intilnesc in tumori sau abcese intracerebrale si in encefalita hipertensiva, coma cu crize convulsive si HTA.

D Coma postepileptica se carcterizeaza prin incontinenta de urina, semne de muscare a limbii, convulsii tonico-clonice.E Coma prin traumatism cranian se caracterizeaza prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian prin nas sau ureche.Trebuie precizat daca coma s-a datorat traumatismului sau daca coma a determinat caderea bolnavului si traumatismul.II COMELE INFECTIOASE

Orice boala infectioasa poate ajunge la coma, dar azi ,datorita antibioticelor, aceasta situatie este mai rara.Coma este precedata de starea infectioasa de tip septicemia, pneumonie etc.

III COMELE METABOLICE

A Coma uremica apare in cursul nefropatiilor acute sau cornice si se caracterizeaza prin mirosul amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palidegalbui, respiratie Cheyne-Stokes, cresterea ureei si creatininei in singe, anemie, albuminurie.B Coma hepatica apare in cursul unei ciroze sau in cursul evolutiei unei hepatite virale acute B,C D, este precedata de o hemoragie sau de o punctie ascitica.Se insoteste de icter,ascita,respiratie fetida, uneori manifestari hemoragice.C Coma diabetica hiperosmolara

Clinic este echivalentul starii de cetoacidoza decompensate. In present apare in 2-3% din cazuri dar are o gravitate deosebita.Coma se instaleaza lent in 1-3 zile. Avertismentul este dat de aparitia si instalarea anorexiei la un diabetic cere este deobicei polifag. Respiratia devine dispneica rara si profunda (de tip Kussmaul) cu miros de acetona sau de mere putrede.Se mai adauga cefalee, ameteli, colici, somnolenta.Bolnavul prezinta hipotermie, hipotensiune, tahicardie datorita colapsului hipovolemic. Are tegumentele uscate si reci Cind coma este instalata, ceeace impresioneaza este lipsa de constienta a bolnavului. Neurologic se diminueaza sau dispar refelexele osteotendinoase si cutanate, apare midriaza.

Examenele de laborator arata glicemia peste la 2-4 g ,rezerva alcalina scade sub 25 volume CO2% (acidoza), pH sanguine sub 7,30apare hemoconcentratie prin deshidratare (L= 15-30000), glicozurie mare, corpi cetonici prezenti in urina..

Diagnosticul este usor de pus daca bolnavul este cunoscut diabetic, coma survenind in urma unei infectii, traumatism sau supradozaj medicamentos..In caz de diabet necunoscut trebuie diferentiat de alte come: coma hemoragica, coma hepatica, coma uremica, coma alcoolica Evolutia este in functie de precocitatea tratamentului.Datorita deshidratarii masive pot apare tromboze arteriale sau venoase, soc hipovolemic, insuficienta renala acuta,.hemoragie cerebrala, edem cerebral.Prognosticul comei este sever si duce la deces in 20-60%.

D Coma hipoglicemica

Apare des atit la copil cit si la virstnic si reprezinta cauze importante de invaliditate si deces Survine cind scade glicemia sub 0,5 g) si pot fi determinate de urmatoarele cause:

-hipoglicemii functionale: aport brusc de glucide care nu se asmilieaza si sunt tranzitorii

-hipoglicemii pe neminacate dimineata si pot avea semificatie grava-insufienta hipofizara sau suprarenala, , insuficienta hepatica grava, insulinom

-hipoglicemii terapeutice sunt cele mai frecvente si apar prin dozarea defectuoasa a insulinei, nerespectarea de catre bolnav a regimului alimentar, tratament cu insulina neadaptat bolnavului.

Coma evolueaza in mai multe etape de la stare de apatie, obnubilare, somnolenta, pina la aparitia de mioclonii ale fetei si extremitatilor si in final hipotonie, abolirea reflexelor osteotendinoase si cutanate,midriaza.Trebuie diferentiata de tetanos, epilepsie.

Tratamentul este o urgenta medicala si se trateaza precoce cu doze suficiente (50-200-300ml) de glucoza 33%, la locul unde s-a pus diagnosticul .Bolnavul nu se paraseste pina nu-si recapata starea de constienta.Potr apare complicatii si sechele variate de tip dementa, hemiplegie, epilepsiedefinitiva sau chiar encefalopatie posthipoglicemianta cronica. Evolutia este grava la batrini deoarece hipoglicemia declanseaza accidente vascualre cerebrale tranzitorii sau permanente cu deficit motor pe o suprafata mare. Bolnavii care se trateaza cu insulina si o administreaza singuri, gresesc adesea doza administrata sau ritmicitatea administrarii de insulina.

Trebuie sa aiba in dotare bucati de zahar si alaturi de cartea de identitate bilete din care sa rezulte ca face tratament cu hipoglicemiante

Se interzic unele meserii pentru persoanele diabetice cum ar fi vatmani, soferi pe autobuze, troleibuze, mechanic de locomotive, impegati de miswcare, muncitori la inaltime. Deasemenea unele sportuei ca inotul, alpinismul, motociclismul se interzic

E Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza

Apare mai frecvent la batrini in proportie de 4-17%

Clinic evolueaza in 2 faze:

-faza premonitorie se instaleaza lent, in de zile sau saptamini si bolnavul prezinta o hiperglicemie severa, cefalee, inapetenta, scadere ponderala, usoare tulburari de comportament Uneori se instaleaza brusc , cind este generata de un accident vascular cerebral sau de un infarct miocardic si evolueaza cu deprimarea severa a constientei.In alte cazuri coma este determinate de infectii pulmonare acute sau de gangrene diabetice predominant infectioase, unde pe linga simptomatologia generate de infec tie este prezenta si o stare marcata de deshidratare.

-faza de coma vigila, cu tulburari neurologice cu mioclonii, tremuraturi, convulsii epileptiforme. .Examenele de laborator arata hiperglicemie, glicozurie fara corpi cetonic in urina si osmolaritate mare, peste 3 40 mOsm/l (N= 3 10mOsm/l).

Tratamentul este identic ca in coma diabetica hiperosmolara cu cetoacidoza, dar nu se administreaza solutii alkaline

Prognosticul este rezervat majoritatea bolnavilor decedeaza in primele 48 ore de la debut.

IV COMELE TOXICE

A Coma alcoolica bolnavul prezinta facis vultuos, hTA si hipotermie, halena cu miros de alcool, alcolemie crescuta.B Coma barbiturica se datoreaza ingestiei de barbiturice in scop de suicid.Este o coma profunda,calma, cu hTA, hipotermie, reflexele osteotendinoase sunt abolite, barbituricele sunt prezente in lichidul de spalatura gastrica, dar si in singe.c Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculara accentuate, facies palid si reflexele osteotendinoase sunt abolite.d Coma atropinica se insoteste cu midriaza, uscaciunea buzelor, tahicardie si hTA.

E Coma oxicarbonoasa se insoteste de convulsii, facisul este rozat , hTA si hipertermie.

Tratamentul este etiologic si general. Se urmaresc in permanenta puls, temperature, tensiune, volumul urinar,respiratie. Trebuie sa se previna obstructia cailor respiratorii prin secretii si varsaturi.In caz de hipotermie se vor pune sticle cu apa calda, care trebuie supravegheate pentru a nu produce arsuri.-trebuie acordata o importanta deosebita igienei bucale, curatirea cavitatii bucale de mucozitati cu ajutorul unui tampon imbibat cu apa alcalina sau prin aspiratie prin sonda, bronhoaspiratie, intubatie, traheotomie,- Se interzice administrarea pe cale orala de lichide sau alimente din cauza tulburarilor de deglutitiesi poate apare pneumonia de aspiratie.Bolnavii comatosi vor fi hidratati pe cale parenterala prin perfuzii intravenoase Aportul caloric se poate asigura si prin sonda gastrica, dar exista riscul de varsaturi..

-se va administra oxigen, hemostatice pentru prevenirea singerarilor, antibiotice pentru infectii, se trateaza insuficienta respiratorie acuta.-. De asemenea se va schimba la 30 de minute pozita bolnavului (decubit lateral, decubit ventral) pentru prevenirea escarelor.Se va face masaj al punctelor de presiune.

-Se va combate constipatia, dar si retentia de urina

-se fac spalaturi gastrice in caz de intoxicatii recente.ATI

INTOXICATII

Cuprind o patologie vasta care se manifesta in functie de agentul etiologic.

Intoxicatia cu acetone

Sinonime: dimetilcetona, propanona

Simptomatologie: intoxicatia apare prin inhalare.

Forma usoara: bolnavul prezinta lacrimare, stranut, tuse, ameteli, cefalee, somnolenta, anorexie, greturi, varsaturi.Scoaterea din mediul toxic este suficient pentru disparitia simptomelor.

Forma grava: intoxicatul prezinta sete, ameteli, greturi, varsaturi, salivatie, cefalee, tahicardie, tendinta la colaps, coma. Pot apare contractii ale musculaturii fetei,extremitatilor,sau convulsii, mioza, respiratie Kussmaul. Mirosul de acetona fara glicozurie, doar o usoara hiperglicemie constituie un semn important.

Intoxicatia prin ingerare: apar rapid varsaturile, diareea sangvinolenta,hiperglicemia moderata, in cazuri grave acidoza., care pun problema unui diagnostic diferential cu coma diabetica (care are insa glicozurie).

Tratament: nu exista antidot specific.

-se face spalatura gastrica, se administreaza un purgative salin cind spalatura nu este posibila.

-se provoaca varsaturi prin administrarea de 2-3 lingurite de sare la un pahar de apa calduta, care se ingera.

-se combat convulsiile cu Fenobarbital sau Clordelazin

-se combate colapsul si se face reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica

-se administreaza oxiigen si se face respiratie artificiala la nevoie.

Intoxicatia cu acid acetic

Sinonime acid acetic glaciala, esenta de otet

Simptomatologie

Se produc arsuri locale, care se acopera cu membrane albe, ulceratii, varsaturi, hematemeza, melena, uneori perforatii gastrice.Poate aparea edemul pulmonar acut.Afectarea rinichiului duce la oligo-anurie. La doze mari de toxic apare hemoliza cu hemoglobinurie, icter hemolitic.

Tratament; antidotul specific este magnesia usta (oxidul de magneziu).

-se administreaza hidroxid de aluminiu (Alucol) care are o puternica actiune de fixare a acizilor

-se administreza cantitati mari de apa de robinet pentru cresterea dilutiei.Daca bolnavul varsa se repeta administrarea de apa.

-se da bolnavului sa ingere lapte sau oua battue in cantitati mari

-tegumentele se spala cu apa de robinet si apoi cu ser fiziologic

-in caz de leziuni oculare se spala cu apa in cantitati marisacul conjunctivala, se instileaza citeva picaturi de Atropina1% pina apare midriaza si se indruma spre oftalmolog

-se combate durerea prin administrare de Morfina sau Mialgin

-se recomanda antispastice( No-spa, Piafen, Scobutil)

-se evita bicarbonatul de sodium care prin formarea de acid carbonic poate da distensie si perforarea gastrica

-se evita spalatura gastrica, din cauza riscului perforarii esofagului ca si al hemoragiilor digestive

-alimentatia orala se va face dupa vindecarea leziunilor farigo-esofagiene.Se va face progresiv, incepind cu alimentele lichide, semilichide, pastoase dupa citeva saptamini devenind normala.

Intoxicatia cu acid cianhidric, cianuri

Simptomatologie

Forma supraacuta (fulgeratoare) moartea se produce in citeva minute, fara posibilitatea de a intervene medical.

Forma acuta se instaleaza cu senzatia de constrictie toracica, laringo-spasm,anxietate, cefalee puternica,vertij, greturi, varsaturi, respiratie superficiala, convulsii, trismus, opistotonus, colaps cardio-vascular ireversibil, midriza, bradicardie

-forma subacuta : respiratie superficiala, urmata de pause lungi, vertij, cefalee, anxietate, convulsii.Daca bolnavul supravietuieste ramine cu sechele neurologice datorata anoxiei cerebrale.Oboseala fizica si intelectuala persista citeva luni de la vindecare.

Diagnosticul pozitiv trebuie pus de urgenta pe baza conditiilor etiologice, brutalitatea si rapiditatea aparitiei simptomelor mai ales respiratorii si convulsiile, mirosul de migdale amare din halena si varsaturi, coloratia raz a tegumentelor, cu toata respiratia dispneica.

Tratament

-antidotul este nitritul de amil inhalat(1 fiola la 5 minute)

-nitritul de sodium se administreaza 10 ml sol 3%, in ritm de 3-5 ml/min

-tiosulfatul de sodium 25% intravenos in ritm de 3-5 ml/min

-keloyanor este un antidote foarte bun, se administreaza 2 fiole a 20 ml, urmate de glucoza hipertona.Eficienta antidotului se constata prin normalizarea valorilor TA.

-spalatura gastrica ,daca este posibil cu solutie de permanganate de potasiu 1/5000 sau apa oxigenata 3%.

Intoxicatia cu acid clorhidric

Simptomatologie

Apar leziuni ale mucoasei oculare si nazale, arsuri ale tractului digestive, dureri la deglutitie, dureri retrosternale, laringospasm, hematemeza, scaune sangvinolente ,uneori perforatie gastrica, colaps, soc .

Complicatii

Apar cicatrici stenozante, care dau un prognostic rezervat.

Tratament ca la intoxicatia cu acid acetic

Intoxicatia cu acid saliclic sau acid acetilsalicilic(aspirina)

Simptomatologie

Apar transpiratii profuze, febra, varsaturi persistente, diaree, polpnee, tulburari auditive, neliniste, uneori convulsii, tahicardie, tendinta la colaps.Pot aparea hemoragii prin hipoprotrombinemie si trombocitemie. Se semnaleaza alcaloza metabolica urmata de acidoza metabolica cu glicemie crescuta ( pericol de confuzie cu coma diabetica).

Tratament: nu exista antidote specific

-spalatura gastrica cu carbine activat, lapte, apa

-purgativ salin (25 g sulfat de sodium) sau 30 ml de ulei de ricin

-corectarea tulburarilor hidro-electrolitice

-oprirea convulsiilor prin administrarea de barbiturice in doze mici ( pentru a nu deprima SN deja deprimat)

Intoxicatia cu alcaloizi, atropine

Alcaloizii sunt substante extrase din plante cu actiune bazica de tipul matragunei, maselaritei, laurul. .Principalii alcaloizi sunt atropine, hiosciamina, scopolamine.

Simptomatologie

Intoxicatia cu atropine: uscaciunea gurii, raguseala, midriaza, ameteli, tahicardie, mers ebrios, piele usacta, roseate scarlatiniforma, varsaturi, retentie de urina. Se instaleaza delir beladonic, cu logoree, tipete, risete, cefalee, halucinatii vizuale,in general placute, erotice, ataxie, convulsii, febra.Apoi apare somnolenta, stupoare, coma profunda cu bradipnee.

Intoxicatia cu hiosciamina;delir furios, halucinatii inspaimintatoare, miscari coreiforme, tahicardie moderata, uscaciunea gurii care poate fi inlocuita cu sialoree.

Intoxicatia cu scopolamine: are efect narcotic , bolnavul prezinta oboseala, somnolenta, pierderea constientei, insuficienta respiratory, edem pulmonar acut.

Tratament: nu exista antidote specific

-se administreaza vomitive 3 lingurite de sare la un pahar de apa calda, Apomorfina 10 mg s.c., purgative saline

-se combate hiperpirexia prin impachetari umede reci

-se face hidratare orala

-se combat convulsiile prin anestezic cu eter

-in caz de retentie acuta de urina se face sondaj vezical

Intoxicatie cu alcool etilic

Simptomatologie

In perioada de excitatie intoxicatul este logoreic, incearca sa dovedeasca agilitate, provoaca scandaluri,acte violente, furturi. Perioada de incordonare: vorbirea e incoerenta, ideatia este saraca, este dezorientat, confuz.Mesrsul este nesigur,sensibilitatea diminuata, unii au diplopie, somnolenta. Coma alcoolica se caracterizeaza prin abolirea reflexelor osteotendinoase, pupilele dilatate, pierderi involuntare de urina si fecale.Faciesul este hiperemic, halena alcoolica, respiratia superficiala stertoroasa cu tendinta la colaps.

Tratament: nu exista antidot specific

-vitamina B6 i.v. 500 mg, ajuta la metabolizarea alcoolului

-se administreaza stimulente ale centrului respirator de tip Karion i.v. 0,25 mg

-perfuzii cu glucoza 20%

-Diureza osmotica in comele grave

se sustin functia respiratorie, circulatorie si nu se administreaza deprimante ale SN.

Intoxicatie cu alcool metilic

Simptomatologie

Se caracterizeaza prin simptome grave, adesea mortale cu sau fara fenomene oculare .Fenomenele apar dupa1-36 de ore cu stare ebrioasa, alterarea starii generale, ameteli, stare de slabiciune,cefalee, puternica, somnolenta, varsaturi, diaree,dureri abdominale, facies cyanotic, transpiratii profunde, tahicardie, dispnee, hTA.Intoxicatul acuza senzatia de constricie toracica, apoi apre coma cu hipotermie si uneori edem pulmonar acut.Apar tulburari de vedere cu ,,vederea in ceata si posibile alterari de percewptie a culorii, insotite de fenomene nervoase.Coma este agitate cu crize de contracture tetaniforme sau si convulsii.Se instaleaza progresiv acidoza, care trebuie efficient corectata.Bolnavul trebuie supravegheat minim 5 zile.

Tratament: antidotul este alcoolul etilic, care blocheaza metabolismul alcoolului metilic si favorizeaza eliminarea acestuia din organism.Se administreaza alcoolul etilic 50% din 4 in 4 ore, cite 0,5ml/kgcorp.

Se face spalatura gastrica cu carbune activat in solutie de bicarbonate de sodiu 5%

-se provoaca varsaturi

-se corecteaza acidoza si se hidrateaza bolnavul cu 4 l /24 ore

-se administreaza Mialgin 50-1000 mg s.c. sau i.m. in caz de colici abdominale puternice

-se administreaza oxigen

-se aplica pansament ocluziv pe globii oculari

-se evita alcalinizarea cu lactat de sodium si sulfat de magneziu pentru combaterea edemului cerebral

Intoxicatia cu aminofenazona, fenilbutazona

Simptomatologie

Intoxicatia cu piramidon

Simptomatologia seamana cu crizele de epilepsie insotite de insuficienta circulatorie acuta.

Intoxicatia cu fenilbutazona : greturi, varsaturi, ,epigastralgii, ulcere gastro-duodenale, hemoragii, perforatii gastro-duodenale, ameteli, euforie,obnubilare, halucinatii, edeme, HTA, tulburari de ritm cardiac.

Tratament: nu exista antidot specific

Se face spalatura gastrica, provocare de varsaturi, purgative salin

-suprimarea convulsiilor prin barbiturice

-tratament simptomatic

Intoxicatia cu amoniac

Simptomatologie

Concentratii mari pot declansa edem pulmonar acut, edem glotic, laringospasm, ulceratii oculare, lacrimare, tuse iritativa. Ulterior pot apare complicatii bronho-pulmonare Ingestia duce la un tablou clinic asemanator cu intoxicatia cu soda caustica

Tratamentul: atidotul este acid acetic 5% sau acizii organici din sucurile de fructe care dau saruri netoxice

-se scoate victima din mediu toxic

-se administreaza oxigen pe sonda, eventual barbotat prin acid acetic 5%

- la nevoie traheostomie, respiratie artificiala

-se trateaza edemul pulmonar acut

-antibioterapie de protectie

Intoxicatia cu arsen

Simptomatologie

A Forma supraacuta sindrom holeriform cu varsaturi dureroase, diaree profunda sangvinolenta, oligurie, colaps.

B Forma acuta: varsaturi cu miros de usturoi, dureri abdominale, diaree,facis cenusiu, stare generala alterata, lipotimii, hTA ,Frecventa apare rash scarlatiniform si febra.Dupa 2-3 zile apare sindromul de hepato-nefrita toxicacu oligurie, albuminurie,hepato-megalie moderata, icter, obnubilare.

C Forma subacuta: varsaturi, diaree, lipotimii care se aseamnan cu o toxiinfectie alimentara Se instaleaza sindromul hepato-renal.Pot apare eruptii eritematoase, polinevrite, care pot evolua spre paraplegie.

D Forma atenuata in anumite circumstante etiologice, gustul de usturoi, tulburari digestive, sindrom hepato-renalmoderat.

Tratament

Antidotul este dimercapto-propanol (BAL)care impreuna cu arsenal formeaza compusi netoxici

-spalatura gastrica cu apa, urmata de un pahar de lapte sau solutie de thiosulfanat de sodium

-provocare de varsaturi, purgative salin

-se administreaza Mialgin in caz de colici abdominale puternice

- se corecteaza tulburarilor hidro-electrolitice

-se trateaza insuficienta circulatorie acuta

Intoxicatia cu barbiturice

Barbituricele cuprind un grup omogen de subsatnte care au ca structura chimica malonilureea.Dupa modul de actiune se grupeaza in barbiturice cu actiune lenta (6-9ore): cu actiune medie(3-6ore) : cu actiune scurta (pina la 3 ore) si cu actiune foarte scurta (anestezicele).

Barbituricele cu actiune lenta provoaca come prelungite, urmate de complicatii respiratorii si infectioase.Barbituricele cu actiune scurta provoaca come putin prelungite, dar cu deprimare profunda a functiilor vegetative( hTA, hipoventilatie, hipotermie).

Simptomatologie

Coma este manifestarea clinica principala a intoxicatiei acute cu barbiturice, perioada precomatoasa variind in functie de cantitatea si tipul barbituricului ingerat.Comele evolueaza in 4 stadii

Stadiul I de coma superficiala. Intoxicatul este in somn profound, raspunde la stimuli verbali foarte puternici

Stadiul II intoxicatul raspunde numai la anumiti stimuli nocioceptivi (ciupituri, intepaturi) , reflexele osteo-tendinoase dispar.

Stadiul III-intoxicatul raspunde necordonat la stimuli nocioceptivi este echilibrat respirator si circulator.

Stadiul IV-coma profunda, flasca cu areflexie totala, cu tulburari sfincteriene, midriaza, pielea este umeda si rece.Se prabuseste circulatia, apar tulburari respiratorii.Moartea survine prin tulburari respiratorii sau infectioase.

Tratament: nu exista antidot specific

-Se face spalatura gastrica, provocare de varsaturi, purgative salin

-se fac perfuzii alkaline cu bicarbonate de sodiu, lactate de sodiu, THAM, care favorizeaza eliminarea urinara a barbituricelorAcela s scop il are administrarea de perfuzii cu glucoza si Manitol.

-hemodializa

-asigurarea functiei respiratorii prin asigurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare cu aspiratie, intubatie orofaringiana sau orotraheala sau traheostomie. Se administreaza oxigen umidificat 4-6 l/min,eventual respiratie asistatat.Se aseaza bolnavul in pozitie Trendelenburg pentru drenajul cailor respiratorii

-se trateaza insuficienta circulatorie acuta, prin perfuzii asociate cu amine presoare

-se administreaza antibiotice pentru combaterea infectiilor pulmonare

-la nevoie se trateaza edemul pulmonar acut

Intoxicatia cu digitala si derivatii acesteia

Simptomatologie: varsaturi, diaree, dureri abdominale, obnubilare, somnolenta, anxietate, cefalee,mialgii difuze, astenie musculara, hipoacuzie, vedere colorata in verde sau galben, frecvent oligurie, bradicardie, bigeminism,extrasistole, colaps.

Tratament: nu exista antidot specific

-Se face spalatura gastrica, provocare de varsaturi, purgativ salin

-se administreaza clorura de potasiu peros sau i.v. pina la corectarea hipopotasemiei si a tulburarilor EKG

-daca functia renala este pastrata se administreaza 2-3 l lichide/zi

- se corecteaza tulburarilor hidro-electrolitice provocate de varsaturi

-se administreaza sedative, antiemetice.

Intoxicatia cu hidrati alcalini( soda caustica)

Simptomatologie: bolnavul prezinta arsuri grave bucale, faringiene, esofagiene,gastrice.Durerea este violenta insotita de salivatie abundenta, dureroasa, care dureaza pina la 2 saptamini.Apar varsaturi la inceput sangvinolente, apoi mucoase si seroase.Disfagia este foarte puternica si dureaza pina la 2 luni.Scaunele diareice sangvinolente sunt prezente impreuna cu colicile abdominale, la fel si subfebrilitatile. In cazurile grave apare coma si decesul.In primele 3 saptamini apar hemoragii digestive sau si perforatii in abdomen sau mediastinAlte complicatii: edem laringian, cu afectarea laringelui, edem pulmonar acut, asfixie si moarte.Tardiv poate apare afectare renala cu insuficienta renala acuta : oligo-anurie, albuminurie si stenoze esofagiene.

Tratamentul: atidotul este acid acetic 5% sau acizii organici din sucurile de fructe care dau saruri netoxice

-se administreaza apa de la robinet ,lapte in cantitati mari (2l pentru 30 g substanta)

-spalarea tegumentelor si mucoaselor abundant cu apa de la robinet,