ATI

Anestezia generala-notiuni de baza

Anestezia =lipsa simturilor(primul/ultimul=auzul).

Analgezie=lipsa durerii.

Patru componente:

1.analgezie-obligatorie

2.hipnoza-nu este obligatorie

3.relaxare muscular +/- obligatoriu

4.mentinerea homeostaziei.-mentinerea functiilor vitale in parametrii optima-obligatorie

Anestezia generala 3 timpi:

1.inductia anesteziei =obtinerea placuta si rapida a anesteziei

2.mentinerea anesteziei

3.trezirea -spontan

-antidot

Anestezicele:

-inhalatorii

-protoxid azot N2O(MAC mare)+alte droguri –iv –(1849 Mortan)- MAC mare (conc.alveolara

minima)

-MAC=unitatea de masura pentru puterea anesteziei

-volatile -izoflural (180)-1,15 % MAC ;0,2 %se metabolizeaza ,stabilizare homeostatica buna

-devofuran-2,1 MAC-nu este hepatotoxic

-inductie inhalatorie,nu irita caile respiratorii. -desflural 6%MAC –inductie,trezire bune

-intravenoase-Tiopenthal-instabilitate hemodinamica.Avantaj:timp de actiune scurt (9-10MIN),

anticonvulsivant.Paravenos da necroza!!-este ieftin

-Propofol-20 sec. timp de instalare;timp de actiune aprox.10min,nu da sedare

reziduala,effect antipruriginos,effect antiemetic,este scump.Da usturime la injectare,alergie la

ou/soia(datorita compozitiei)

-Etomidat –cea mai mare stabilitate hemodinamica la inductie.Este indicat in

problemele cardiac,HTA

-dezavantaj:mioclonii,depri-mare cortico-suprarenala

-Dornicum-(midazol) este o benzodiazepine.Da

sedare,amnezie,anticonvulsivant,relaxare muscular central,anxiolitic,hipnoza.Mentine stabilitate

hemodinamica

-Ketamina(Ketalal)-rar ,are si actiune analgetica!,folosit in actiunile de

campanile,nu necesita aparatura medicala)se adm. per-os,iv,im.,elibereaza catecolamine(pentru

pacientul socat,prabusit hemodynamic);nu deprima respiratia,folosit de

SMURD;dezavantaj:agitatie,

cosmaruri.este folosit in chirurgia pediatrica.

OPIOIDELE (opiacee/stupefiante)=analgetice majore.

Exista 3 tipuri de receptori:µ1(efecte bune);µ2(dependent,disfonie);K;Q

10mg morfina=100mgMialgin=0,1mg Fentamil=0,01mg Sufentanil

Nu intraanestezic!!:

1.Morfina-nu se da la pacienti cu astm;se foloseste la pacientii neoplazici,in anestezia

postoperatorie;elibereaza histamine.Avantaj:modifica efectiv raspunsul la durere

2.Mialginul-(petidina)-are effect atropine-like,effect vagolitic(mareste pupila),poate fi adm. si la

pacientii cu astm;singurul care cupeaza frisonul;are effect de anestezie local;timp de actiune 3-4

ore.

Intraanestezic:

3.Phentanyl-timp de actiune 20 sec;nu mai este folosit;se metabolizeaza hepatic

4.Sufentanil-timp de act.20-30 sec.;este de 10 ori mai bun decat Phentanylul;se metab.hepatic

5.Remifentamil-nu se metabolizeaza hepatic;este metabolizat de esterazele plasmatice;se

foloseste la bolnavii hepatici.

Relaxante musculare(intraanestezic):

Sunt de 2 feluri:-polarizante

-depolarizante:-Tracrium-se distruge in plasma datorita Ph;se adm.la pacientii cu

disfunctie hepatica si renala.

-Esmeron effect <1min

Anestezia

Cum facem anestezia?-inhalatorie –la copii

-iv.-la adult

Anestezia totala-iv (TIVA=total intravenous anestezia)

1.Inductia(inhalator sau iv)

a).opioid-pentru laringoscop

b).hipnotic-sa doarma

c).relaxant-pentru intubare

2.Mentinerea

3.Trezirea-se asteapta metabolizarea anestezicului sau

- se administreaza antidot –Esmuran-antidot Bridiol

-Neostinina+Atropina

-antagonist pentru opioide Nelaxonul-timp de act.scurt;se

administreaza continuu la pacientii intoxicati cu stupefiante

Anestezia loco-regionala

=injectarea unui anestezic local in vecinatatea unor radacini nervoase,trunchi nervos,plexuri

nervoase,lichid cefalo-rahidian.

Cum actioneaza? Diferenta de potential 70mV Na+ extracellular

K - intracellular

Anestezicul patrunde in membrana nervoasa si blocheaza canalul de Na.

Fibre nervoase: Tip A :-α pentru impulsii motorii

-β pentru sensibilitate fina,tactile

-γ pentru sensibilitate propioceptiva

-Δ pentru sensibilitate dureroasa ,ascutita si termica localizate

Tip B(cu teaca de mielina); fibre simpatico,preganglionare

Tip C(fara teaca de mielina) sensibilitate difuza nelocalizata

Anestezice:

1.Xilina-(lidocaina)se foloseste local ,pentru anestezie epidurala.Dezavantaj:timp scurt actiune.

2.Metilocaina-cel mai cunoscut cu effect lung 120-180min.

3.Benzilocaina(Marcaina)0,25-0,5 %.dezavantaj:cel mai cardio-toxic

4.Chirocaina-concentratie 0,25-0,5%,mult mai putin cardio toxic;effect 2-3 ore.

5.Ropivocaina(narapil) concentratie 0,2-analgezie

1%-anestezie

Toxicitatea neurologica pentru SNC:

(parestezii periorale ,gust metalic, aud zgomote,cefalee,tremuraturi,convulsii,coma).

Toxicitatea depine de- doza administrata,

-daca e sau nu amestecat cu Adrenalina(pentru vasoconstrictie locala)

-administrare accidentala intravascular

-statusul pacientului(proteine plasmatice scazute)

Toxicitate miocardica-bradiaritmii pana la asistola.

Locul-anestezia topica de contact pe mucoase,in stomatologie,oftalmologie ,cateter uretral.

-anestezia locala-se injecteaza tesutul plan cu plan

-anestezia tronculara-se intercepteaza anumite radacini nervoase

-anestezii plexale-se intercepteaza un plex(ex.plex brahial)

-anestezii spinale-rahidiana/subarahnoidiana sau epidurala/peridurala.

Anestezia rahidiana:punctia lombara se face sub L2(linia Triffier);nu se face decat cu ac cu

mandren;se folosesc substante hipobare(au densitate mai mare).

Primele afectate fibrele simpatice apare simpaticoliza ,vasodilatatie periferica.TA mica ,deci

adm.masa volemica,vasoconstrictor(Efedrina)

Pe urma sunt afecatte fibrele sensitive.

Apoi afectarea fibrelor motorii.

Contraindicatii:-refuzul pacientului

-tulburari de coagulare

-infectia tegumentului la locul punctiei

-hipovolemia

-cefaleea la o punctie anterioara

Complicatii:-lezarea unor ramuri nervoase

-meningita post punctie

-hipotensiune

-cefalee(hipotensiune in LCR)-se vor folosi ace subtiri 0,5mm;incidenta este mai

mare la femei;scade odata cu varsta.Ramane o gaura n dura mater si se scurge LCR,ceea ce

produce hipotensiune in acesta.Tratam:repaus la pat,hiperhidratare pentru stimularea secretiei de

LCR.

Anestezia epidurala:se face cu ac Tnoty-tehnica Dogliotti.Se poate face la orice nivel al

coloanei vertebrale.Se intra cu acul in tegument ligament interspinos spatiul epidural.

Are aceleasi contra indicatii ca mai sus si complicatii(fara meningita ).

In ambele forme de anestezie se poate monta un cateter pentru anestezie continua.Se poate folosi

intra anestezic,postoperator,la nastere,la neoplazici.

Terapia intensive

Insuficienta respiratorie acuta =incapacitatea sistemului respirator de a asigura schimburile

gazoase (oxygen sangelui arterial si eliminarea CO2 ) PaO2<60mmHg

PaCO2>55-60mmHg.

Mecanismele IRA:

1.hipoxia alveolara(alveolele nu sunt oxygenate)

2.tulburari de difuziune la nivelul membrane alveolo-capilare.(oxigenul nu poate trece)

3.modificari ale raportului ventilatie/perfuzie=0,8-1

4.aparitia de sunt pulmonar dreapta/stanga >20% este patologic.

Simptomatologia:-manifestari

-respiratorii:alterari de ritm si frecventa respiratorii.

-hemodinamice:TA,ritm cardi

-neurologice(creier fara O2)agitatie,coma.

Tratament:etiologic

Nespecific ATI

-dezobstructia cailor respiratorii (aspirare,indepartarea corpilor straini);

-dezobstructia manuala SAFARD(3 manevre),neinstrumentala

-tehnici instrumentale(sonda oro-faringiana Guedel;sonda nazofaringiana-la copii)

-daca nu respire spontan se face intubatie traheala,sistem supraglotic.

Intubatia:laringoscopia directa(vedem laringele pacientului)

Indicatii:-se face oro- sau nazo traheala

-la pacientul comatos la care trebuie izolata calea aeriana de cea alimentara(in chirurgia

ORL )

-la pacientul cu insuf.respiratorie pentru a facilita ventilatia mecanica.

Indicatiile ventilatiei mecanice:

-la pacienti cu PaO2<60mmHg(pulsoximetrie saturatia sub 90%)

-la pacieti cu PaO2>60mmHgsub 20%mai mult decat volumul de baza

-la pacientul bradipneic<6 resp/min

-la pacientul tahipneic>35 resp/min

Dispozitive supraglotice:

-alternativa la intubatia traheala(nu se poate intuba pacientul);nu izoleaza calea aeriana;masca

laringeana ca alternative.

Ventilatia mecanica:

1.controlata –pacientul nu respira deloc(in sala de operatie sau pacient in coma profunda)

2. asistata –pacinetul respire spontan ,dar nu sufficient.-aparatul ii completeaza respiratia.

Moduri de ventilatie mecanica controlata:

1.Mod de volum:-normal 7ml/Kgcorp-IPPV(intermittent positive pressure ventilation).Pacientul

nu respira ,ventilat ii asigura o anume frecventa,volum,O2,inspire,expir.,fractie.

2.Mod de presiune: PCV(presion control ventilation).Ventilator cu o anumita frecventa,

fractie,O2,inspire-expir presiune.

Moduri de ventilatie mecanica asistata:

SIMV(sincron intermittent monitor ventilation)

BIPAP

Sevrajul ventilator:

Se face prin 2 metode:-scaderea parametrilor ventilator;zilnic se lasa pacientul numai cu O2 cate

½ ora ,apoi daca isi mentine parametrii respiratori se decupleaza.

Parametrii PaO2>60mmHg,O2 50%

Volum Teidel>5ml/kgcorp

Raport FR/Vt<100 Raport PaO2/FiO2>200

Vt-spontan>5ml/kcorp.

In caz de intubatie traheala dificila I intubatie nazotraheala stilet lumino intubatie

retrograda videolaringoscopia intubatie cu fibrobronhoscopul

In teren –supraglotic-combitub.;traheostomia.

Semne de certitudine ale intubatii orotraheale:

-vizualizarea sondei intre corzile vocale

-aparitia curbei de CO2 pe capnograf(monitor care masoara concentratia de CO2 expirat).

Traheostomia:-se effect. pentru adm. de O2;aspirarea secretiilor.

-se face intre cartilajul glicoid si clicoid.