7/31/2019 ATI Raspunsuuuri (Incomplet)

http://slidepdf.com/reader/full/ati-raspunsuuuri-incomplet 1/9

ATI

1. OBIECTIVELE ANESTEZIEI GENERALEAnestezia are următoarele obiective: _efectuarea tehnicilor care asigură analgezia (sau şi unul din celelalte 3

deziderate ale anesteziei generale) în timpul intervenţiilor chirurgicale; _menţinerea funcţiilor vitale în timpul stress-ului chirurgical şianestezic; _terapia diferitelor aspecte ale durerii (durerea post-operatorie, durereacronică, durerea acută); _tehnicile de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală intra-operator; _tehnicile specifice ale tratamentului inhalator cu aerosoli; _tratamentul clinic al tulburărilor hidro-electrolitice şi acido-bazice,pre-,intra- şi post-operator.

2.MONOANESTEZIA SI ANESTEZIA BALANSATA

Tehnicile de monoanestezie- mai putin folosite actual- indicate în cazul unor manevre terapeutice / diagnostice de scurta durata- dintre anestezicele intravenoase singurul indicat este ketamina care are efecteanalgetice certe- cu anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inductia si trezirea lente, însotite defenomene excitatorii, precum si din cauza potentei lor reduse. Se pot utiliza anestezicelevolatile care asigura o inductie si o trezire relativ rapide: isofluran, enfluran, desfluran,sevofluran.- anesteziile combinate - asociere de mai multe droguri, în vederea obtinerii dezideratelor patrulaterului anestezic (analgezie, hipnoza si amnezie, relaxare musculara, protectie

antistress). Scopul asocierii este administrarea unor doze cât mai mici din fiecare drog, pentru a reduce riscul aparitiei efectelor secundare.- anestezia pe pivot de anestezic volatil· inductia se face cu un drog i.v. nonopioid· mentinerea : anestezicul inhalator mentine hipnoza si amnezia (asocierea cu N2O permite scaderea concentratiei de anestezic volatil, deci scaderea efectelor adverse aleacestuia)· analgezia va fi suplimentata cu opioide· relaxarea musculara va firealizata cu blocante neuromusculare· trezirea : întreruperea administrarii drogurilor ,eventual antagonizarea unora (relaxante, opioide).

3.BLOCAJUL VEGETATIV CA RASPUNS ANESTEZICFactorii care il influenteaza sunt: C% minima anestezica ,pozitionarea si dimensiunea fibreinervoase, si farmacocinetica substantei.Prezent in anestezia rahidiana, Ca urmare a blocajului vegetativ, tegumentele pacientulusunt uscate, calde, bine colorate, iar anestezia si relaxarea musculara sunt prelungite. Dupaanestezie, pacientii sunt linistiti, tegumentele bine colorate, parametrii hemodinamici stabiliiar respiratia ampla, fara semne de hipoxie sau hipercarpnie. Durata analgezei postanestezice depaseste durata paraliziei motorii.

7/31/2019 ATI Raspunsuuuri (Incomplet)

http://slidepdf.com/reader/full/ati-raspunsuuuri-incomplet 2/9

4 REACTIA DE FAZA ACUTA SI RASPUNSUL LA ANESTEZIE perioada cu risc crescut - pot sa apara alterari bruste ale functiilor respiratorie sicirculatorie;scade metabolismul cerebral, deci scade consumul de O2;induc hipnoza si amnezie de buna calitate.

diminua vasoconstrictia pulmonara hipoxica bronhodilatatieafecteaza controlul chimic al ventilatiei (scad sensibilitatea centrului respirator la hipoxie sihipercarbie de unde necesitatea ventilatiei controlate)scade TA, mai ales prin depresie miocardica (halotan, enfluran) N2O à efecte simpaticomimetice: creste RV sistemica si pulmonara cu cresterea TA, desiefectul sau intrinsec este inotrop negativeDeprima activitatea nodului sinusal si conducerea prin nodul atrio-ventricular cu bradicardie (exc. Isofluran)- Vasodilatatie coronariana, care poate genera sindrom de "furt coronarian" (isofluran)- Redistributia fluxului sanguin, cu scaderea fluxului hepatic si renal;

- Halotanul (mai putin enfluranul si isofluranul) sensibilizeaza cordul la actiuneaaritmogena a catacolaminelor.Gastro-intestinal - nu au efect direct;Genito-urinar - produc relaxare uterina.

5 RELATIA DINTRE T.A. SI VOL EMIEValoarea normala a presiunii sangelui in artereeste de 120 mm Hg la nivelul arterei brahiale in timpul sistolei (tensiune arteriala maxima)si 70 mm Hg in timpul diastolei (tensiune arteriala minima), si otensiune arteriala mediecu o valoare de cca. 100 mm Hg. (volemia). In medie un adult de 70 kg are 5 l de sange.Controlul volemiei : Mecanismele de baza ale controlului volemiei sint aceleasicarecontroleaza PA. In cazul cresterii volemiei, creste debitul cardiac, creste PA,creste presiunea in a.renala, creste filtratul glomerular, creste diureza si astfel se corecteaza

volemia.Scaderea volemiei intalnita in hemoragii sau deshidratari mari duce la scaderea tensiuniiarteriale. Cresterea volemiei determina cresteri ale tensiunii arteriale. Cantitatea totala desânge (volemia) se poate împarti în volum stagnant si volum circulant. Proportia dintre eledifera în functie de gradul de activitate metabolica a organismului. În repaos 33% estesânge stagnant si 66% este circulant, în efort fizic sângele stagnant se poate mobilizaintegral si 100 % devine circulant.hipervolemie normocitemica : dupa transfuzii exageratehipervolemie oligocitemica : apare în sindroame de retentie hidrica = insuficienta hepatica,insuficienta renala acuta, insuficienta cardiaca congestiva, afectiuni care afecteaza si TA.hipovolemie normocitemica : în primele minute dupa o hemoragie, cu scaderea TA.

6 DE CE ESTE NEVOIE DE RELAXARE MUSCULARARelaxante musculare= droguri care inerferă cu transmisia neuromusculară; nu suntsubstanţe anestezi-ce şi nu trebuie folosite pentru a″masca″mişcările la un bolnavinsuficientanesteziat.= relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2 mecanisme:1.mimareaacţiunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare ( relaxante muscularedepolarizante):succinilcolina.2. intrarea în competiţie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare( relaxante muscularenedepolarizante).1.succinilcolina se leagă de receptorii nicotinici

7/31/2019 ATI Raspunsuuuri (Incomplet)

http://slidepdf.com/reader/full/ati-raspunsuuuri-incomplet 3/9

postsinaptici, dar şi de receptorii extra- joncţionali postsinaptici şi de receptorii presinaptici; legarea de receptorii nicotinici postsinaptici induce activitate muscularănecoordonată, manifestată clinic prin fascicu-laţii musculare.- deschiderea simultană a unuinumăr mare de receptori, determină ieşirea K+ dincelulă creşterea concentraţiei plasmaticee acestuia.- succinilcolina are o acţiune mai îndelungată la nivelul receptorului postsinaptic

decâtacetilcolina fenomenul de desenzibilizare ( lipsa de răspuns la o nouă stimulare) =fazaI a blocului neromuscular. După o expunere prelungită la succinilcolină ( dozemariadministrări repetate), apare faza a IIa a blocului neuromuscular ( bloc dual ), careestesimilar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante.- avantajul succinilcolineieste că efectul se instalează rapid ( 1 minut ) şi durează puţin ( 10 – 12 minute ), după odoză de 1mg/kg.- terminarea acţiunii se face prin hidroliza succinilcolinei de către pseudocolinesteraze.- indicaţii :a.când există risc de vărsătură şi aspirare a conţinutuluigastric ( stenoză pilorică,ocluzie intestinală, bolnavi cu stomac plin ), facilitând intubaţiacând aceastatrebuie executată rapid . b.manevre care necesită relaxare musculară de scurtădurată (ex. reducerea uneiluxaţii).Relaxarea musculara in cazul interventiilor chirurgicale care nu necesita acest lucru. nu este

obligatoriu sa fie prezenta.7 CE ESTE RAHIANESTEZIA + PROCEDURAAnestezieregional a abdomenuluisi membrelor inferioare prin injectarea unuianestezic incanalul rahidian.rahianesteziaeste utilizata inchirurgiaaparatului urinar jos (vezica),a aparatului genital feminin, a anusului si a membrelor inferioare. Rahianestezia are unefect mult mai rapid decat anestezia peridurala, dar, spre deosebire de ea, nu poate fi practicata pentru operatii cu durata mai mare 2,5 ore.Principiu - Se injecteaza un anestezic local in lichidul cefalorahidian, la inaltimearadacinilor nervoase ale cozii de cal. Dupa cateva minute se instaleaza un blocaj senzitiv simotor complet al partii de jos a corpului, intinzandu-se pe o regiune mai mare sau mai

mica, neurcand mai sus de partea inferioara a abdomenului.Desfasurare - Rahianestezia este realizata dupa instituirea unei perfuzii intravenoase.Bolnavul este asezat pe marginea mesei de operatie sau culcat pe o parte. Dupaintroducerea prin piele, intre doua vertebre lombare, a unui trocar (ac gos tubular destinatsa ghideze traiectul) se infige usor prin trocar un ac fin pana cand lichidul cefalorahidianreflueaza, apoi se injecteaza anestezicul prin acul fin cu ajutorul unei seringi.Efecte nedorite - Acestea sunt foarte rare si pot surveni in timpul anesteziei sau in oreleurmatoare: greturi si varsaturi,scaderea tensiunii arteriale,retentia pasagera a urinei, dureride cap.

8 CE ESTE ANESTEZIA EPIDURALA+PROCEDURAAnestezia epidurala este o anestezie care blocheaza durerea in anumite zone ale corpului.Scopul acesteia este de a ameliora durerea sau de a o bloca, mai degraba decat a anestezia ozona - situatie care duce la lipsa totala a senzatiilor.

Epidurala blocheaza impulsurile nervoase provenite din segmentele inferioare ale coloaneivertebrale. Medicamentele implicate in anestezia epidurala se incadreaza intr-o clasa demedicamente numite anestezice locale, cum ar fi bupivacaina, cloroprocaina sau lidocaina. Acestea sunt adesea administrate in combinatii cu opioide sau narcotice, in scpoul reducerii

7/31/2019 ATI Raspunsuuuri (Incomplet)

http://slidepdf.com/reader/full/ati-raspunsuuuri-incomplet 4/9

dozei necesare de anestezic local. In acest mod durerea este ameliorata, iar consecinele suntminime. Aceste medicamente pot fi utilizate in combinatie cu epinefrina, fentanil, morfina sauclonidina pentru a prelungi efectul anesteziei epidurale sau pentru a stabiliza tensiuneasanguina a mamei.

Inainte sa debuteze travaliul, mamei i se vor administra fluide pe cale intravenoasa siinainte sa inceapa procedura in se va monta epidurala. Pe parcursul travaliului si al nasterii,femeia insarcianta va primi 1-2 litri de lichide pe cale intravenoasa. Un medic anestezist, obstetrician sau asistenta vor administra epidurala. Vi se va cere sa vaasezati pe un pat si sa va ghemuiti intr-o parte. Aceasta pozitie este esentiala pentru prevenirea problemelor si cresterea eficientei epiduralei. Se va folosi o solutie antiseptica pentru a curata zona din spate a taliei si pentru a minimizariscul infectiei. Apoi o zona mica de la nivelul saptelui va fi amortita local cu un anestezic.Se va introduce un ac in zona amortita din jurulmaduvei spinarii in partea inferioara aspatelui. Acul va fi introdus printr-un tub sau cateter in spatiul epidural. Apoi acul este indepartat cu

grija lasandu-se cateterul pe loc pentru a se putea furniza cu usurinta diverse medicamente prin acesta.In prezent, sunt folosite doua tipuri esentiale de anestezie epidurala. Dozele si combinatiilede medicamente pot fi diferite de la un spital al altul.- epidurala obisnuita - dupa ce este fixat cateterul, o combinatie de substante narcotice sianestezice vor fi administrate prin anestezie prin injectii periodice in spatiul epidural. Unnarcotic, cum ar fi fentanil sau morfina va fi administrat pentru a inlocui dozele ridicate de bupivacaina, cloroprocaina sau lidocaina. In acest mod se vor reduce posibilele efecteadverse ale anesteziei. - epidurala combinata spinala - o doza initiala de narcotic, anestezic sau o combinatiedintre cele doua este injectata sub membrana exterioara care acopera maduva spinarii si in

interior, prin spatiul epidural aceasta este zona intratecala. Anestezistul va introduce acul inspatiul epidural printr-un cateter mic, apoi va retrage acul dar va lasa local, cateterul.

9 CE ESTE INTUBATIA TRAHEALA +PROCEDURAIntubatia traheala= Introducere a unui tub in trahee, plecand de la gura sau de la o nara. Inanestezie: intubatia traheala este utilizata pentru a proteja caile aeriene ale subiectului si pentru a asigura o ventilatie artificiala. In reanimare, intubatia traheala este intrebuintata, deasemenea, in mod curent pentru a practica o ventilatie artificiala cu scopul de a trata o prabusire respiratorie, fie ca aceasta este legata de o alterare a comenzii respiratorii (coma),fie unei alterari a insusi aparatului respirator (edem pulmonar, bronhopneumopatie etc.).Tehnica: 1. Se poziţionează capul pacientului: atunci când este posibil (când nuexistăsuspiciune de leziune de coloană cervicală) se face extensia capului din articulaţiaatlanto-occipitală, în scopul alinierii căilor aeriene.2. Preoxigenare-ventilaţie pe balon şi mască cel puţin 30sec. cu 85% concentraţie înoxigen).3. Intubaţia nu trebuie să dureze mai mult de 30sec. Depăşirea acestui interval de timpimpune reluarea preoxigenării.4. Se deschide gura, îndepărtând mandibula cu mâna dreaptă. Inspecţie rapidă a cavităţii bucale pentru identificarea eventualilor corpi străini şi aspirarea acestora dacă este necesar.

7/31/2019 ATI Raspunsuuuri (Incomplet)

http://slidepdf.com/reader/full/ati-raspunsuuuri-incomplet 5/9

Cu laringoscopul în mâna stângă se pătrunde în cavitatea bucală la nivelul comisurii bucaledrepte, astfel încât limba să fie în întregime spre stânga şi să permită identificareaurmătoarelor trei repere: o amigdalele/lojele amigaliene; lueta; epiglota;5 .Se poziţionează vârful lamei laringoscopului în şanţul gloso-epiglotic şi se efectuează omişcare rectilinie oblic ascendentă în lungul mânerului laringoscopului. Această mişcare

ridică epiglota şi evidenţiază corzile vocale.6. Apertura laringiană este de formă triunghiulară sau rombică, corzile vocale fiind albe-sidefii . Compresia cricoidiană (manevra Selick), efectuată de către un ajutor poate aducemai bine glota şi corzile vocale în câmpul vizual .7. Se aspiră secreţiile, vomismente şi eventualii corpi străini lichizi sau semilichizi.8. Se introduce sonda oro-traheală sub control vizual, ţinută între degetele mâinii drepte caun creion, cu vârful îndreptat în sus şi spre dreapta în direcţia orificiului glotic. Sonda estelăsată să alunece pe partea dreaptă a cavităţii bucofaringiene, astfel încât introducereaacesteia prin orificiul glotic să se facă „la vedere” şi va progresa până când balonaşuldepăşeşte corzile vocale (şi nu mai mult).9. Se umflă balonaşul în scopul fixării sondei în trahee şi limitării pierderilor aeriene.

Presiunea parietală pe trahee la nivelul punctului de ocluzionare trebuie să fie sub valoarea presiunii hidrostatice capilare (30mmHg).10. Se ataşează balonul Ambu sau aparatul de ventilaţie mecanică.11. Se verifică acurateţea intubaţiei. Vizual şi prin auscultaţia toracelui în cele patru punctetoracice (subclavicular drept, subclavicular stâng, axilar drept, axilar stâng)si în epigastru.12. Se ventilează cu o frecvenţă de 10-12 ventilaţii/min. administrând O2 în concentraţiecât mai mare.13. Se fixează sonda orotraheală la nivelul comisurii bucale cu benzi deleucoplast/dispozitive speciale.14. Se plasează canula orofaringiană, pentru a preveni obstruarea sondei.

10 ANESTEZIA REGIONALA SI INCARCAREA VOLEMICALa nivel cardiovascular, toxicitatea se manifestå prin scåderea contractilitåtiimiocardice,tulburari de ritm si pierderea tonusului vascular pânå la colaps. Ca terapie seindicåadministrarea de oxigen, repletie volemicå si administrarea de droguri vasopresoaresauinotrope, cu aplicarea - dacå este necesar - a måsurilor de resuscitare cardiorespiratorie.Tahicardiaventriculara se trateazå prin electroconversie, antiaritmice, mentinereavolemiei siresuscitarea cardiopulmonarå.

11 ORDINEA INSTALARII BLOCAJULUI NERVOS IN RAHIANESTEZIEEfectul anestezic obţinut variază cu natura fibrelor nervoase interceptate.Sensibilitatea este blocată în ordinea : Durere - Rece - Cald – Tact – Presiune Recuperarease face în ordine inversă.Primul care se instalează este blocul simpatic, apoi blocul senzitivşi la urmă bloculmotor. Explicaţia este dată de faptul că în nerv fibrele groase se dispun încentru, celesubţiri la periferie, iar anestezicul local acţionează de la periferie spre interior,deci primeleinterceptate vor fi fibrele subţiri. Cele mai sensibile sunt fibrele B mielinizate (simpatice preganglionare ).

12 INDICATIILE ANESTEZIEI

7/31/2019 ATI Raspunsuuuri (Incomplet)

http://slidepdf.com/reader/full/ati-raspunsuuuri-incomplet 6/9

Locala: Dureri din hemoroizi fisuri anale muscaturi de insecte, arsuri minore, panaritiugastrostoma, anestezii prin plex brahial, fracturi.Si pentru examniarea otica, vaginala si rectala, cistoscopie, cateterizare, operatii pe uretra siintubatia traheala.Generala: interventi chirurg pe pe cap, gat, torace, abdomen, membre.

13 ACCIDENTELE A.G. Oprierea resp prin supradozare prin supradozare2. Tusea2 prin reflex vago-vagal datorat iritarii mucoasei traheale.mucoasei traheale.3. Varsaturile prin reflex vago-vagal datorat iritarii mucoasei gastrice.mucoasei gastice.4. Sughitul4. Sughitul5. Convulsia5. Convulsia6. Astuparea traheei cu secretii6. Astuparea traheei cu secretii7. Oprirea cordului.7. Oprirea cordului

14 HIPERTERMIA MALIGNA : DEF SI MANIFESTARIHipertermia maligna este o boala autozomal-dobândita caracterizata de un raspuns

hipermetabolic la toate anestezicele inhalatorii utilizate si la relaxantii muscularidepolarizanti(succinilcolina).Manifestari: eliberare anormal de mare de calciu din reticulul sarcomplasmic Sindromulclinic caracteristic hipertermiei maligne include cresterea temperaturii, rigiditatemusculara, hipercapnie, tahicardie si mioglobinurie, ca rezultat al descompuneriimembranei musculare.Criza fulminanta: tahicardia, disritmia supraventriculara sau ventriculara, ca si stopulcardiac. Un alt simptom specific si precoce pentru diagnosticul de hipertermie maligna la pacientul intubat si ventilat mecanic este cresterea rapida a concentratiei de sfârsit deexpiratie a dioxidului de carbon. temperatura poate creste cu o rata de 1ºC pe minut încazul unei crize fulminante. Trismus-ul cu o durata mai mare de 90 de secunde care

împiedica laringoscopia si intubarea poate fi privit ca fiind pathologic.Spasmul muscular Masseter : relaxare incompleta a muschilor mandibulei dupaadministrarea de succinilcolina (71), si are o incidenta aproximativa de 1:100 dupaadministrarea de halotan sau succinilcolina (72).

15 INDUCTIAîncepe în momentul administrarii drogurilor anestezice si continua pâna laatingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea starii de constienta );- perioada cu risc crescut - pot sa apara alterari bruste ale functiilor respiratorie sicirculatorie;- perioada în care se realizeaza intubatia endotraheala;-hipotensiunea poate sa apara la pacientul anesteziat la care nu a început înca inteventiachirurgicala . Daca hipotensiunea nu este severa, nu este necesar nici un tratament ;superficializarea anesteziei ,adm. fluide , începerea interventiei chirurgicale aduc TA lanormal.

16OBIECTIVELE PREMEDICATIEIConsultul preanestezic are o valoare indiscutabila, putând uneori înlocui medicatia.Anxietatea este mai bine îndepartata de vizita anestezistului decât de barbiturice în cadrulconsultului preanestezic , anestezistul informeaza pacientul asupra anesteziei (accentuând

7/31/2019 ATI Raspunsuuuri (Incomplet)

http://slidepdf.com/reader/full/ati-raspunsuuuri-incomplet 7/9

7/31/2019 ATI Raspunsuuuri (Incomplet)

http://slidepdf.com/reader/full/ati-raspunsuuuri-incomplet 8/9

intervenţiilor chirurgicale. Se apreciază căpacienţii operaţi pentru cancere abdominale factrombozevenoase profunde în 25 % din cazuri în absenţa profilaxiei. La pacienţii ortopediciincidenţa trombozelor venoase ajunge până la 50%.La ora actual profilaxia se realizează prin agenţi farmacologici şi mijloace mecanice:heparinele cu moleculă mică, doze mici deheparină, ciorapii elastici, compresia pneumatică intermitentă filtre de venĂ cavă şi

dicumarinicele. Redăm în continuare categoriile de pacienţi cu risc mediu, mare şi foartemare de tromboză venoasă profundă:riscul moderat : intervenţii mici la pacienţi cu factori de risc sau intervenţii mari la pacienţi

peste 40 ani fărăfactori de risc suplimentari;-riscul mare : intervenţii minore la vârste peste 60 ani şi asociere de factori de risc,sauintervenţii mari, vârstă peste 40 ani sau factori de risc adiţionali;-riscul foarte mare :asocierea a multiplii factori de risc;-intervenţii ortopedice (proteze de şold, genunchi, fracturi de bazin şi oase lungi)-traumatisme craniene severe;-traumatisme vertebromedulare severe;-politraumatisme

20 PREOXIGENAREA21 RISCURILE ANESTEZIEI LA DIABETICCOMPLICAŢIImetabolice: -cetoacidoza diabetica;

-coma diabetica hiperosmolara;- acidoza lactica;- hipoglicemia;

-tulburari electrolitice: hipopotasemie, hiperpotasemie.cardiovasculare:-hipotensiunea arteriala;

- crize hipertensive;

-aritmii;- infarct miocardic;-edem pulmonar acut.

renale:- insuficienta renala acuta;-agravarea insuficientei renale cronice

22 PROBLEME ANESTEZICE CARDIOVASCULARE LA DIABETIC:-hipotensiunea arteriala;

- crize hipertensive;-aritmii;- infarct miocardic;-edem pulmonar acut.

23 RISCURI INTRAOPERATORII LA DIABETIC-cetoacidoza diabética;comadiabetica hiperosmolara; acidoza láctica; hipoglicemia;-tulburari electrolitice:hipopotasemie, hiperpotasemie.cardiovasculare:-hipotensiunea arteriala;

7/31/2019 ATI Raspunsuuuri (Incomplet)

http://slidepdf.com/reader/full/ati-raspunsuuuri-incomplet 9/9

- crize hipertensive;-aritmii;- infarct miocardic;-edem pulmonar acut.

renale:- insuficienta renala acuta;

-agravarea insuficientei renale cronice