Astmul

66
Astmul Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP Clinica de Pneumologie Spitalul Universitar de Urgenţă Elias Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila

description

curs astm

Transcript of Astmul

Page 1: Astmul

Astmul

Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de PneumologieSpitalul Universitar de Urgenţă Elias

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila

Page 2: Astmul

Definiție

● Simptome astmatice– Dispnee– Tuse– Wheezing– Senzația de constricție toracică

● Obstrucție bronșică variabilă

Page 3: Astmul

Definiție

● Hiperreactivitatea bronșică = îngustarea căilor aeriene ca răspuns la un stimul care este în mod normal inofensiv la o persoană normală– specifică (alergen)– nespecifică (metacolină, efort fizic)

● Inflamația căilor aeriene = infiltrarea peretelui căilor aeriene cu eozinofile, mastocite, neutrofile, limfocite

Page 4: Astmul

10%

3-4%

Page 5: Astmul

Prevalența astmului în SUA

Page 6: Astmul

Factori ce țin de gazdă

● Predispoziție genetică– Atopia– Hiperreactivitatea bronșică

● Obezitatea● Genul masculin

Page 7: Astmul

Factori de mediu

● Alergene– de interior: acarienii din praful de casă, animale cu blană, gândaci,

mucegaiuri– de exterior: polenuri, mucegaiuri

● Infecții respiratorii (predominant virale)● Sensibilizanți ocupaționali● Fumatul activ și pasiv● Poluarea aeriană de exterior și de interior● Dieta

Page 8: Astmul

Inflamația bronșică

● Element central în astm (definit ca o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene) – este prezentă în toate formele de astm

● Persistentă în perioadele de remisiune a astmului (este o boală cronică, chiar dacă simptomele pot fi episodice!)

● Relație neclară între severitatea astmului și gradul de inflamație a căilro aeriene

● Elemente:– Celule inflamatorii– Celule structurale– Mediatori inflamatori

Page 9: Astmul

Celule inflamatorii cheie în astm

● Mastocite● Eozinofile● Limfocite T● Alte: macrofage, neutrofile

Page 10: Astmul

Mediatori cheie în astm

● Citokine: IL-5, IL-4, IL-13 (citokine tip Th2)● Chemokine: eotaxină● Histamină● Cysteinil-leucotriene: LTC4, LTD4, LTE4● Prostaglandină D2● Oxid nitric

Page 11: Astmul

Mecanism mediat de IgE

Este un mecanism patogenic important în astmul alergic

Faze● Sensibilizare● Re-expunere● Degranulare mastocitară – eliberare de mediatori

(histamină, cys-LT, alți) cu:– Răspuns astmatic precoce (minute)– Răspuns astmatic tardiv (ore)

● Inflamație eozinofilică

Page 13: Astmul

Modificarea funcției pulmonare după provocare alergenică

Răspuns astmaticprecoce

Răspuns astmatictardiv

Page 14: Astmul

Astmul = inflamație eozinofilică?

● Astmul este de obicei asociat cu inflamație eozinofilică a căilor aeriene

DAR● Există și alte boli ale căilor aeriene asociate cu inflamație eozinofilică

a căilor aeriene:– Bronșita eozinofilică non-astmatică (tuse cronică, fără simptome de astm,

fără hiperreactivitate bronșică)– Unii pacienți cu BPOC au inflamație eozinofilică a căilor aeriene

● Există și astm non-eozinofilic (sever sau non-sever), uneori asociat cu o creștere a neutrofilelor în căile aeriene („astm neutrofilic”)

Page 15: Astmul

Modificări structurale în astm (“remodelare”)

● Fibroză subepitelială● Hipertrofia și hiperplazia musculaturii bronșice● Proliferarea vaselor sanguine (angiogeneză)● Hipersecreție de mucus

Page 16: Astmul

Harrison's 17th edition

Page 17: Astmul

Metaplazia celulelor încoșuleț

Membranabazală îngroșată

http://pictures.doccheck.com/de/photos/2/15010/sizes/m/

Page 18: Astmul

Hiperreactivitatea bronșică (HRB)

● = îngustarea căilor aeriene ca răspuns la un stimul care este în mod normal inofensiv la o persoană normală

● este o manifestare caracteristică a astmului (absența HRB ar exclude diagnosticul de astm)

● poate fi specifică (alergen) sau non-specifică (metacholină, histamină, soluție salină hipertonă, efort fizic)

● uneori este prezentă la indivizi fără astm: postvirală, la unii pacienți cu BPOC, la unii pacienți cu rinită cronică, etc.

Page 19: Astmul

Îngustarea căilor aeriene

● Contracția musculaturii bronșice = mecanismul principal, reversibil la bronhodilatator

● Edemul căilor aeriene, important în exacerbările acute● Îngroșarea peretelui căilor aeriene (remodelare),

incomplet reversibilă la medicamentele folosite la ora actuală

● Hipersecreția de mucus, asociată cu exsudat inflamator → dopuri de mucus

Page 20: Astmul

Diagnostic

● Simptome astmatice– Dispnee– Tuse– Wheezing (respirație șuierătoare)– Senzația de constricție toracică

● Obstrucție difuză variabilă a căilor aeriene

Page 21: Astmul

Caracteristicile simptomelor

● Variabile și/sau intermitente● Se agravează noaptea sau dimineața devreme● Apar după expunere la factori declanșatori:

– specifici: alergene, AINS– non-specifici: fum, ceață, aer rece, efort fizic, mirosuri

puternice, beta-blocante● Se remit spontan sau după tratament

Page 22: Astmul

Examenul fizic

● Normal!!!

● Obstrucție / Hiperinflație– expir prelungit– sibilante difuze– torace „în butoi” (cu diametre crescute)

● Simptome/semne nazale și oculare

Page 23: Astmul

Suspiciunea de astm

● Simptome astmatice● +/- modificări la examenul fizic● Boli atopice: rinită alergică, istoric de dermatită

atopică● Istoric familial de boli atopice

Page 24: Astmul

Confirmarea diagnosticului de astm

● Spirometrie cu test bronhodilatator

● Peakflowmetrie cu test bronhodilatator

● Monitorizarea PEF

● Teste de provocare bronșică

Page 25: Astmul

Spirometrie cu test bronhodilatator

Page 26: Astmul

Spirometrie cu test bronhodilatator

Page 27: Astmul

Spirometrie cu test bronhodilatator

+580 mL

Page 28: Astmul

Spirometrie cu test bronhodilatator

Page 29: Astmul

Spirometrie cu test

bronhodilatator

Page 30: Astmul

Măsurarea PEF - peakflowmeter

Page 31: Astmul

Nomogramă PEF

Page 32: Astmul

Monitorizarea PEF

Page 33: Astmul

Monitorizarea PEF

Page 34: Astmul

Provocarea bronșică cu metacolină

Page 35: Astmul

Provocarea bronșică cu metacolină

Page 36: Astmul

Criterii de astm

● Creșterea VEMS cu > 400 mL după bronhodilatator sau corticosteroid

● Creșterea PEF cu > 60 L/min după bronhodilatator● Variabilitatea PEF de > 20%● PC20 < 8 mg/mL

Page 37: Astmul

Monitorizarea astmului

● Simptome și funcția pulmonară– Măsuri ale controlului bolii (vezi tratament)

● Chestionare structurate– Asthma Control Test (ACT)– Asthma Control Questionnaire (ACQ)

● Jurnal de simptome și PEF

Page 38: Astmul

Monitorizarea astmului

● Exacerbări: corticosteroizi sistemici, spitalizări, vizite de urgență– zile pierdute (lucru, școală)

● Chestionare de calitatea vieții (AQLQ)● Hiperreactivitatea bronșică● Inflamația căilor aeriene: eozinofilele din sputa

indusă, oxidul nitric exhalat

Page 39: Astmul

Management non-farmacologic

● Prevenția primară a astmului:– Eliminarea fumatului matern/patern– Promovarea alimentației naturale (la sân)

● Prevenția secundară a astmului (= prevenirea simptomelor și exacerbărilor astmatice)– Evitarea alergenelor / factorilor declanșatori

● Sensibilizanți ocupaționali!!● NU și efortul fizic, aerul rece

– Imunoterapie alergen-specifică

Page 40: Astmul

Imunoterapie alergen-specifică

● Identificarea unui singur alergen bine-definit, relevant clinic– Istoric sugestiv de declanșare a simptomelor astmatice– Test cutanat prick pozitiv

● Administrarea acestui alergen în doze crescânde pentru a induce toleranța:– injectare s.c.– sublingual

● NU mai multe alergene

Page 41: Astmul

Medicamente antiastmatice

● De control– administrate zilnic, pe termen lung– pentru a menține astmul sub control, în special prin

efectele antiinflamatorii● De ușurare / de salvare (relievers)

– la nevoie (acțiune rapidă)– pentru remiterea bronhoconstricției și ameliorarea

simptomelor

Page 42: Astmul

Calea de administrare

● Inhalatorie– livrate direct în căile aeriene

● Orală (teofilină, modificatori de leucotriene, corticosteroizi, beta-agoniști)

● Parenterală (corticosteroizi, beta-agnoniști, anti-IgE, anti-IL5)

Page 43: Astmul

Inhalatoare

● pMDI = pressurized metered-dose inhalers (dispozitive inhalatorii presurizate)

● MDI declanșate de inspir● DPI = dry powder inhaler (inhalator cu pulbere

uscată)● Nebulizatoare

Page 44: Astmul

Medicația de control

● Corticosteroizi inhalatori (CSI)● Antileucotriene● Beta-agoniști cu durată lungă de acțiune (BADLA)● Teofilina cu eliberare prelungită● Corticosteroizi sistemici● Biologice: anti-IgE, anti-IL5

Page 45: Astmul

Medicația de salvare

● Beta-agonist inhalator cu acțiune rapidă

● Anticolinergic inhalator cu durată scurtă de acțiune

● Teofilină cu durată scurtă de acțiune

Page 46: Astmul

Corticosteroizi inhalatori

● Cea mai eficientă medicație de control● Eficacitate:

– reduc simptomele, ameliorează calitatea vieții– ameliorează funcția pulmonară și scade HRB– controlează inflamația căilor aeriene– reduc exacerbările– reduc mortalitatea prin astm

● NU VINDECĂ astmul!!!

Page 47: Astmul

Corticosteroizi inhalatori - doze

● Substanța activă

● Dispozitivul inhalator

● Propelant

Page 48: Astmul

Doze echipotente de CSI

Page 49: Astmul

Corticosteroizi inhalatori – efecte adverse

● Locale:– candidoză orofaringiană– disfonie

● Generale:– echimoze facile– supresie corticosuprarenală– scăderea densității minerale osoase– +/- cataractă, glaucom

Page 50: Astmul

Curba doză-răspuns a CSI

Page 51: Astmul

Curba doză-răspuns a CSI

Page 52: Astmul

Antileucotriene

● Antagoniști de receptori cysLT1 (montelukast)● Inhibitori de 5-lipooxigenază (zileuton)● Eficacitate:

– Efect bronhodilatator mic – reduc simptomele, ameliorează funcția pulmonară

– Reduc inflamația căilor aeriene și exacerbările astmatice● Efecte adverse – foarte rare

Page 53: Astmul

Antileucotriene - indicații

● Monoterapie în astmul ușor (alternativă mai puțin eficientă la CSI)

● Tratament de asociere (la CSI) în astmul necontrolat de doze mici de CSI– Mai puțin eficienți decât BADLA

● Astmul cu sensibilizare la AINS

Page 54: Astmul

Beta-agoniști inhalatori cu durată lungă de acțiune (BADLA)

● Formoterol sau Salmeterol (indacaterol, vilanterol)● Eficiente în asociere cu CSI (NU se folosesc în

monoterapie)– Ameliorează simptomele (inclusiv cele nocturne) și

funcția pulmonară– Scade necesarul de beta-agoniști cu acțiune rapidă– Reduc numărul de exacerbări

Page 55: Astmul

BADLA – efecte secundare

● „clasice” (mai rare decât în administrare orală)– tremor – stimulare cardiovasculară– hipokaliemie

● ? cresc riscul de deces prin astm? (salmeterol)

Page 56: Astmul

Teofilina

● Efect:– bronhodilatator slab– antiinflamator modest

● Rol în tratamentul astmului– efect slab ca tratament de primă linie (nerecomandat)– terapie asociată în formele severe

● Doza: 8-10 mg/kgc/zi

Page 57: Astmul

Teofilina – efecte adverse

● simptome gastrointestinale– greață, vărsături– scaune diareice

● aritmii cardiace● convulsii ● deces

Page 58: Astmul

Managementul astmului

● Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic

● Identificarea și reducerea expunerii la factori de risc

● Evaluarea, tratamentul și monitorizarea astmului

● Managementul exacerbărilor astmatice

Page 59: Astmul

Controlul astmului

Page 60: Astmul
Page 61: Astmul

„Titrarea” tratamentului antiastmatic

Page 62: Astmul

Exacerbarea astmatică

● Agravarea simptomelor astmatice și a obstrucției bronșice dincolo de variația zilnică obișnuită

● Cel mai rău lucru care se poate întâmpla unui pacient cu astm– Principalul outcome în multe studii de fază 3 în astm

Page 63: Astmul

Severitatea exacerbării astmatice

Page 64: Astmul

Exacerbare astmatică severă

● Cură de corticosteroizi orali

● Spitalizare pentru exacerbare astmatică– Spitalizări pentru motive administrative!

● Vizite de urgență pentru exacerbări astmatice

Page 65: Astmul

Managementul exacerbării astmatice

● Oxigenoterapie (SpO2 > 90%)● Bronhodilatatoare cu acțiune rapidă în mod repetat

– Salbutamol, terbutalină (pMDI + spacer ≈ nebulizare)– Bromura de ipratropium

● Corticosteroizi sistemici (0,5-1 mg/kgc/zi – 30-80 mg prednison)

● +/- aminofilină i.v.● Intubație orotraheală și ventilație mecanică

Page 66: Astmul

Concluzii

● Astmul este dificil de diagnosticat– Măsurarea funcției pulmonare este obligatorie

● Monitorizarea astmului se bazează pe simptome și funcția pulmonară

● Tratamentul astmului este ajustat în funcție de nivelul de control al bolii

● Exacerbarea astmatică necesită o evaluare și un tratament rapid