ASTMUL BRONSIC LA COPILS. L. Dr. Laura Bozomitu

Definitie Boal cronic inflamatorie traheobronic i pulmonar care determin obstrucie bronic recurent (durat variabil), reversibil parial la bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune.

Model clinic = expresie clinic dispnee paroxistic expiratorie

Caracteristicile bolii Hiperreactivitate bronicElementul obstructiv (bronhomotricitatea este afectat prin dominana factorilor bronhoconstrictori).Terenul atopic

EpidemiologieCea mai frecvent boal cronic a copiilor (morbiditate crescut, inciden n cretere n Romnia - 3-4%, subestimata, pn la 5% (Carolyn Kercsmar)50% debuteaz sub 3-5 ani80% debuteaz pn la 7 aniRaportul biei/fete = 3/2-3/1Predispoziie genetic (atopia)Factori geografici, rasiali i de mediu

Asthma Prevalence by Age and Year

PatogenieCile aeriene joase: bronii, broniole i bronhiolele terminale (fr coninut cartilaginos, fiind a treia generaie n ramificrile dicotomice caracteristice).Acinul pulmonar - esut pulmonar tributar unei singure bronhiole terminale. Acin: celule ciliate, epiteliu cubic, epiteliu alveolar strat muscular, fibrocartilaginos i endoteliu capilar.

CARACTERISTICI LEZIONALEBRONHOCONSTRICTIA

INFLAMATIA

Structuri biochimice implicate n creterea i dezvoltarea pulmonar Surfactantul pulmonar (complex fosfo-lipido-proteic produs dup 32 de sptmni de pneumocitele de tip II, sub aciunea corticoizilor).Lisil-oxidaza contribuie la maturarea colagenului i elastazei pulmonare.Superoxid dismutaza i glutation peroxidaza confer protecie fa de toxicitatea oxigenului.Adenilat-ciclaza (AMPc) 3,5 AMP sunt mesageri secunzi n procesele metabolice i cresc concomitent cu maturarea pulmonar; activarea acestei enzime duce la acumulare de AMPc. -fosfodiesteraza< -adenilatciclaza>

Factori de reglare a constriciei i relaxrii broniceFactori bronhoconstrictori:Sistemul parasimpatic prin receptorii colinergici de la nivelul mucoasei respiratorii. Efectul bronhoconstrictor este realizat prin GMPc, sintetizat i n cadrul probei cu acetilcolin.Factori umorali mediatori ai celulelor implicate n inflamaie (mastocitele, bazofilele, eozinofilele, limfocitele T i B.

PREFORMATIHistamina contracia musculaturii netede i creterea permeabilitii vasculare. efect bronhoconstrictor la nivel bronicreceptorii specifici: receptorii H1 efect vasoconstrictor al vaselor mici, receptorii H2 efect vasodilatator, receptorii H3 duce la eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori.ProteazeProteoglicaniFactori chemotacticiProstaglandina E2SRSA (slow reacting substances of anaphylaxis)

Mediatorii celulelor implicate n inflamaie

Mediatorii celulelor implicate n inflamaieNEOFORMATI derivai din lipidele membranare ale celulelorLeucotriene (cistenil leucotrienele) LT C4,D4, E4 au efect bronhoconstrictor de 1000 ori mai puternic dect histaminaProstaglandina F2BradikinineTromboxan A2Amine vasoconstrictoare

INFLAMATIA DUALACITOKINICA

CALEA LEUCOTRIENELOR

Astmul bronic - inflamaie dual

Calea citokinelorLegarea complexului Ag-IgE de membrana celulelor efectoare (macrofage, eozinofile, limfocite) determin eliberarea de mediatori vasoactivi, de factori chemotactici pentru leucocite i citokine, elemente cu rol cheie n patogenia rinitei alergice i bronhospasmului.Prin intermediul macrofagelor antigenele sunt prezentate limfocitelor T, ducnd la proliferarea acestora :Th 1 stimulate preferenial de antigene microbiene i produc IL2, IL3,IFNTh 2 stimulate preferenial de alergene i antigene parazitare i produc IL3, IL4, IL5, IL8,10, IL13.IL3 mastocite eliberare de histamin, leucotriene, prostaglandine, interleukinei proteazeinflamaia cilor aeriene.IL4 stimuleaz limfocitele B s produc mari cantiti de IgE.IL5 chemotactism eozinofile factor activator plachetar, leucotriene, proteina bazic major inflamaia cilor aeriene.IL8,10 remodelare bronic.IL 13 eotaxin eozinofile

Aciunea sistemelor umorale i celulare determin n final spasm muscular, mucus, edem cu apariia bronhoconstriciei i a obstruciei prin edem i mucus.

FACTORI DE RISCFactori predispozani:Atopia rspuns imunologic IgE crete anormal la antigene normale.Sexul mai frecvent la biei dect la fete (sub vrsta de 10 ani la biei calibrul bronic este mai mic i au un tonus mai crescut al musculaturii bronice.Factori cauzaliAlergenii pneumoalergenii sunt cei mai importani (praful de cas, acarienii, alergenele de la animalele de cas pisic, psri, cine alergenii din micelii i mucegaiuri Aspergillus, Dermatophagoides farinae- polenul precoce, tardiv alergenii ocupaionali substane chimice, detergeni.Medicamente aspirina AINS.Alimente crustacee, raci, arahide, colorani alimentari, cpune, lapte de vac, ou.

Factori trigger declaneaz sau ntrein bronhospasmul factorii cauzali i virozele.Virozele i astmul bronic Virusul sinciial respirator (la sugar), Rinovirusuri (la copilul mare).VSR-Reovirusuri anticorpi specifici IgE pentru virus; realizeaz blocada -adrenergic i creterea stimulrii colinergice. Tahikinina (proinflamatorie) este degradat de endopeptidaz, fiind sczut n viroze. Scad factorii de relaxare din acidul arahidonicFactori microbieni streptococ, candida, aspergillus.Factorul psihic anxietate, hiperemotivitate.Efortul, frigul.Factori endocrini modificri ale simptomatologiei la pubertate, cu exacerbarea premenstrual a simptomatologieiRefluxul gastroesofagian tuse spasmodic nocturn i pirozis asociere nentmpltoare.Factori aditivi fumatul, toxinele, micromediul.

The senator cited how environmental tobacco smoke from cigarettes in homes is an indoor trigger of asthma that residents can control. "We need to get people to stop smoking," Clinton said. "It's good for them and for the [respiratory health of their] children."

Reaciile de hipersensibilitate tipurile de sensibilitate implicate

Tipul I de tip atopic IgE peste 100 U/l (motenit genetic) i crete brutal la peste 700U/l.Tipul III Arthus imediat rspuns la 2 agoniti i tardiv rspuns la corticosteroizi.Atopia este determinat genetic i reprezint capacitatea crescut de a sintetiza IgE dup un contact cu un antigen din mediu prin intermediul limfocitului B. Producia de IgE depinde de semnalele generate de LTh2 IL4,5,13. IL4 este cel mai important stimul pentru activarea sintezei IgE.

Patogenie Complexul Ag-IgE se leag de celulele care au rol in inflamaie, care elibereaz mediatori ai inflamaiei. Bazele genetice ale atopiei sunt complexe.Relaia alergie-astmReceptorul pentru IgE are mai multe gene reglatoareRC IgE= Cr11q13,Grup citokine Cr5q31-q33Pentru HLA gena reglatoare este Cr6p21.3, pentru lanurile , ale receptorului celulelor T este Cr14q11.2n aceast relaie mai sunt implicate i moleculele de adeziune selectinele, superfamilia imunoglobulinelor (ICAM-1, molecule de adeziune intracelular 1 i VCAM-1, molecule de adeziune celular vascular 1) i integrinele; provocarea alergenic i hiperreactivitatea bronic rspuns bronhoconstrictor exagerat la diferii factori trigger.Principalele modificri fiziopatologice n astmul bronic sunt hiperreactivitatea bronic i limitarea fluxului de aer. Bronhomotricitatea este afectat prin dominana bronhoconstrictorilor si hiporeactivitatea sistemului beta adrenergic.

Calea leucotrienelorn astmul bronic aciunea dintre antigene i IgE iniiaz o cascad de reacii enzimatice.Formarea complexului Ag-IgE declaneaz o varietate de reacii enzimatice la nivelul membranei fosfolipidice, n care sunt implicate sinesterazele, metiltransferazele, fosfolipaza C. Intervenia metiltransferazei permite transformarea fosfatidiletanolaminei n fosfatidilcolin, bogat n acid arahidonic.Acidul arahidonic are doua ci distincte de metabolizareCalea ciclooxigenazei prostaglandine, tromboxani cu efect bronhoconstrictor.Calea lipooxigenazei leucotriene C4, D4, E4 care impreun constituie substana lent reactiv n anafilaxie (SRSA) cu efect bronhoconstrictor puternic i de durat, implicat n producerea i ntreinerea strii de hiperreactivitate bronic i a procesului inflamator remodelare bronic.

PATOGENIE

CLINICA

Sunt posibile trei tipuri de manifestri clinice:CRIZA DE ASTM

STAREA DE RU ASTMATIC (ASTMUL ACUT SEVER)

STAREA INTERCRITIC

CRIZA DE ASTM

PAROXISM DE DISPNEE EXPIRATORIE REVERSIBIL, REPETITIV, SENSIBIL LA BRONHODILATATOARE.

PRODROAME FRECVENTE: RINOREE, TUSE USCAT, PRURIT NAZAL, AGITAIE.CAUZE DECLANATOARE: INF. RESPIRATORII SUPERIOARE , EMOIE PUTERNIC, CURENI DE AER RECE ETC.DEBUTUL - frecvent nocturn (vagotonie)CRIZA TIPICBradipnee (la copilul mic i sugar - polipnee)Dispnee expiratorie:tirajbtai preinspiratorii ale aripilor nasuluiexpir prelungitWheezing; tuse uscat, iar n final umed, eventual cianoz hipoxie hipercapnie; febra - poate lipsi.

EXAMEN OBIECTIV

anxietateortopnee (copil mare)emfizem generalizat, torace destins, fixat n inspir, hipersonoritate

tiraj intercostal i subcostalexpir prelungit (wheezing)diminuarea matitii precordialecianoz periorofacial, apoi generalizat.Stetacustic:raluri bronice - predominant sibilante, apoi subcrepitante n finalul crizei lipsesc semne de condensare pulmonar.Ficat, splina - palpabile ( emfizemului obstructiv)Falsa impresie de edem pulmonar acut:

cianoz (hipoxie)tahicardie (febr, hipoxie).Durata crizei: ore la copilul mare zile - in special la sugar

CRIZA POLIMORFISMCRIZA TIPICA SEVERITATE DIVERSASevera,medie,usoaraCRIZA MINOR DE ASTM BRONICEste caracterizat de tuse, senzaie de ncorsetare toracic, expir prelungit, iar ascultator se percep raluri sibilante n numr mare.CRIZA ECHIVALENTA

ECHIVALENE DE ASTM BRONIC

TUSE SPASMODIC NOCTURNPoate precede o criz de ABPoate fi considerat o manifestare a boliiEste asociat frecvent cu rinoree seroas.RINITASINUZITAECZEMAMIGRENAURTICARIACONJUNCTIVITAEDEM QUINCKEREACII GRAVE LA NEPTURI DE INSECTE

CONCEPTUL MARSULUI ALERGICGastroenteritaDermatitaRinitaAstm

STAREA DE RU ASTMATIC

Urgen medicalCea mai important cauz de moarte n astmul bronic: 1-3%La copil frecvena este maxim la vrste mici: 18 luni-4 ani.Paroxisme de dispnee expiratorie de mare severitate! Elemente definitorii:Severitatea clinico-biologicDurata prelungit a paroxismului: peste 12-24 oreLipsa de rspuns la tratamentul bronhodilatator: peste 48 de ore

Anamneza

date cu valoare de diagnostic:

istoric de AB sever, cu crize frecvente, de obicei slab controlate terapeutic Apariia manifestrilor sub tratament corticoid sau n cursul sevrajului cortizonicRspuns insuficient la bronhodilatatoare etiologia:

infecie respiratorie recentabuz de bronhodilatatoaresedare excesivadministrare de substane psihotrope, inclusiv opiacee: deprim centrul respirator, diminu eficiena tusei, usuc secreiile broniceadministrare de aspirin, indometacin, AINSexpunere masiv la alergendeshidratare acut sau acidoz

EXAMEN CLINIC ASTM ACUT SEVER

Aspect similar crizei de astm bronic, la care se adaug elemente de gravitate. Exist 3 sindroame, la fel ca n insuficiena respiratorie acutrespiratorcardiovascular (manifestri extrapulmonare)manifestri neuropsihiceMANIFESTRI RESPIRATORIIFaza de lupt copil mare, adolescentAtitudine caracteristica Poziie aezat Braele ntinse nainte, fixate de pat sau scaun Torace destins, fixat n inspirBolnavul evit s vorbeasc (spune cuvinte, nu fraze)Cianoz (hipoxie)Hipersudoraie (hipercapnie)Inspir scurt cu timp marcatSenzaia de opresiune toracic

INSPECIE: excursii costale de mic amplitudinePERCUIE: Hipersonoritate marcatReducerea matitii precordialeCoborrea marginii superioare a ficatuluiASCULTAIE:Iniial: Expir prelungitRaluri sibilante bilateralStadii avansate:Tusea nceteazValoarea ventilaiei alveolare scadeDiminuarea MV sileniu (iminen de apnee), care culmineaz cuPREAGONIEBRONHOSPASM NLOCUIT DE BRONHODILATAIE PASIVFAZA DE BRONHOPLEGIE

Activarea muchilor respiratori accesoriExpir prelungit, dificil, uiertor (wheezing)Respiraie: iniial ritm regulat, tahipneic 40-70 respiraii / minutRespiraie neregulat n stadiile tardive, cu pauze de scurt durat, cu iminen de stop respirator

FAZA DE BRONHOPLEGIE

RESPIRAIE SUPERFICIAL, RAR PROGRESIVCrete PCO2 peste 100 mmHgColaps cardio-vascular constantSINDROM CARDIOVASCULARTahicardieTablou de insuficien cardiac n stadiile terminale, datorit hipoxiei miocardului i scderii forei de contracie + acidozeiHTA colapsComun n stadiul iniial prin stimulare simpatoadrenergic i hipercapnien stadiile tardive, terminale colaps cardiovascularHipovolemie (pierderi, aport inadecvat)VasoplegiePuls paradoxal element de gravitateMANIFESTRI NEUROPSIHICEENCEFALOPATIE ACUT HIPOXIC PRIN ECAAgitaieAnxietate, apoiSomnolen, hiporeactivitate comConvulsii + bradicardie

STAREA INTERCRITIC

frecvent asimptomaticala copii cu forme severe intercriza este clinic manifest element de ru prognostic i se relev prin:obstrucie bronic rezidualdispnee de efort, tuseraluri bronice (sibilante)susceptibilitate crescut la infecii respiratoriin timp, semne de insuficien respiratorie cronic.Deformri toracice (torace globulos) pseudorahiticHipocratism rar dovada unei alte patologii atentie la FCCianozntrzierea creteriiRetard pubertarSEMNELE UNOR COMORBIDITI Polipoza nazala Congestia mucoasei nazale Mucoasa faringian palid Disfuncia corzilor vocale

EXAMENE DE LABORATOR

PENTRU DIAGNOSTICUL POZITIVProbe funcionale respiratorii:n crizCV valori normale sau uor sczuteVEMS sczut i corectabil 25% sub bronhodilatatoareIndicele Tiffeneau sub 80-85% (sub 75%)CPT aparent normal crescut (aer rezerv)Compliana pulmonar sczutProba cu bronhodilatatoare VEMS crescut cu 20% din valoarea iniialDebit expirator de vrf sczut Radiografia toracic: emfizem generalizat, hiperclaritate

Intercritic

VEMS are valori normaleProba la efort: scade VEMS (peste 5 ani)Dozare IgE totale: 200-700 UIIgE specifice pentru anumite alergenePrezena eozinofilelor n secreia nazal i bronic, dar absena nu exclude alergia dac a intervenit infecia respiratorieTestele de provocare (Metacolin, Carbachol) neutilizate curent, necesit truse de intervenieTeste cutanate orientative peste 3 aniBilan alergologicDificil pentru alergenii alimentariValori variabile10% sunt pozitive fr semne

Investigaii n episoade acute

1. n criza de astm bronic

Hemoleucograma poate arta leucocitoz cu neutrofilieEozinofilia peste 400/mm3 etiologie alergicVSH poate fi crescut (infecie)Examenul sputeiLeucocite GermeniCristale Charcot-LeydenSpirale CurshmannIDR cu 2 uPPD semne de infecie declanatoareRadiografia pulmonarHiperclaritatea difuz a cmpurilor pulmonareDeformare toracic (n butoi)Diafragm cobort Emfizem bazal, retrosternal, mediastinalDesen hilar i interstiial accentuatUneori: atelectazie, bule de emfizem, deplasare mediastinal, pneumotoraxExamen ORL

2.n starea de ru astmatic

Analiza gazelor sanguine: PaO2 sczut, PaCO2 crescutEchilibrul acido-bazic (ASTRUP) acidoz metabolicHb, Ht, proteinemia (deficit imun) IgEIonograma sanguin, urinarEKGExamen FO (semne de hipertensiune intracranian)EEG

DIAGNOSTICUL POZITIV

Antecedente familialeAntecedente personale patologice pneumopatii la vrst mic (broniolite 3 / primul an)Aspectul crizelor, numr, evoluie, tratamentConfirmarea terenului alergicExplorarea funciei respiratorii PROBE FUNCTIONALE RESPIRATORII peste 6-7 aniAncheta alergologicRadiografia (emfizem)Reversibilitatea fenomenelor la bronhodilatatoare

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

NU ORICE WHEEZING ESTE ASTM BRONIC1. afeciunile obstructive ale cilor respiratorii: superioare, mijlocii, inferioare.Obstrucia cilor respiratorii superioare: infecii, polipi nazali wheezing inspiratorObstrucia cilor respiratorii mijlocii: corp strin, crup laringian, anomalii (traheomalacia) wheezing expiratorObstrucia cilor respiratorii inferioare:Broniolitele 30% apoi devin astm bronic,weezing postbronsioliticPneumopatii la rahiticiCorpi strini bronici, Hipertrofie timus, timoameAdenopatii(TBC)Arcuri vasculare anormale2. anomalii ale secreiei bronice:Mucoviscidoza proba transpiraiei, elemente digestive, dispnee mixtDeficit de alfa 1 antitripsin pneumopatii trenante, dispnee mixt, alfa 1 globulina sczutDeficit de IgA secretorie

3. Pneumonii interstiialeVasculiteAlveolitele alergice4. Sindrom Lffler infiltrat pulmonar cu eozinofile produs de ascaris5. Hipersensibilitate la proteina laptelui de vac6. reflux gastro-esofagian7. Pneumonii bacteriene dispneizante (Pneumocystis carinii, gram negativi) dispnee mixt8. Astmul cardiac

EVOLUIE I PROGNOSTIC

CORELABILE CU:Aspectul evolutiv al boliiApariia complicaiilorRaspunsul terapeutice(astm controlat sau nu)Starea intercritic a sindromului obstructivVrsta de debut a ABAsocierea cu alte manifestri alergicePolisensibilizriAB sever are un rspuns sczut la bronhodilatatoare.Evoluia - step-up- step-downEvaluare la 3 luni

CLASIFICARE DUPA SEVERITATEA SIMPTOMELOR

IntermitentPersistentUsorModeratSeverCategorieIIIIIIIVSimptome in timpul zilei 2 / saptamana2-4 / saptamana> 4 / saptamanacontinuuSimptome nocturne 1 / luna2-4 / luna> 4 / lunafrecventePEF (estimat) 80% 80%60-80%

INITIEREA TRATAMENTULUI DUPA TREAPTA DE INCADRARE2 agonisti cat este nevoieCRESTEREA SEVERITATIIUSORINTERMITENTSEVER2 agonisti cat este nevoie2 agonisti cat este nevoie2 agonisti cat este nevoie2 agonisti cat este nevoieposibil 4-6 ori/zi corticosteroizi inhalatori 200-500 g/zi corticosteroizi inhalatori 200-500 g/zi +2 agonisti cu durata lunga (de preferat) sau teofiline retardsau corticosteroizi inhalatori 500-1000 g/zi corticosteroizi inhalatori 500-1000 g/zi (echivalent DPB)+2 agonisti cu durata lunga (de preferat)si/sauteofiline retard corticosteroizi inhalatori >1000 g/zi +/-corticosteroizi orali+/- 2 agonisti cu durata lunga+/-teofiline retardConsult pneumologicLOVESTE DEVREME, LOVESTE PUTERNIC APOI DESCRESTE

Descrestere (Step down)

Cand obiectivele tratamentului sunt atinse- nu mai devreme de 3 luni- mai intai se reduc sau se opresc steroizii oraliCrestere (Step up)

Simptomatologie necontrolata la orice nivel de severitateInitiere pulsatii steroizi orali- prednison 30-40 mg/zi pentru a obtine control rapidATITUDINE TERAPEUTICA

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONIC

OBIECTIVE IMEDIATEBRONHODILATAIA I REPERMEABILIZAREA BRONICSUPRIMAREA PROCESELOR INFLAMATORII CRONICEPREVENIREA CU FACTORII DECLANANI

TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM BRONIC

Medicaia bronhodilatatoarebeta 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de aciunemetilxantine teofilina cu aciune de scurt duratanticolinergiceMedicaia antiinflamatoarecorticoterapia sistemic i beta 2 agonitii cu aciune de scurt durat administrai pe cale oral Beta 2 agonisti inhalatori cu durata scurta de aciune sunt eseniali n criza de AB.In cazul n care medicamentele inhalatorii nu sunt disponibile, se poate apela la bronhodilatatori orali.

1. Salbutamol (VENTOLIN)Spray 100, 200 g/puf . Doza: 7-12 ani: 100 g/doza de 3-4 ori pe zi; Peste 12 ani 200 g /doza de 3-4 ori pe zi.Soluie pentru nebulizare (0,5%) sau doz fix pentru nebulizare 2,5 mg (sol. 0,083%).Doza: 0,1-0,2 mg/kg; se poate repeta la 4-6 ore, maxim 2,5 mg.Soluie pentru administrare oral 2 mg/5ml. Doza: 0,2 mg/doza, n 4 doze pe zi.Tablete: 2 mg, 4mg; Doza (0,2 mg/kg/zi): Sub 6 ani: 1-2 mg de 4 ori pe zi, maxim 12 mg pe zi. 6-14 ani: 2 mg de 4 ori pe zi,maxim 24 mg/zi. Peste 14 ani: 2-4 mg de 4 ori pe zi, maxim 32 mg pe zi.

2. Terbutalina (BRICANIL) 0,2 mg/pulverizare; Doza: 1-2 pufuri la 6-8 ore.

3. Metaproterenol (Alupent) 0,65 mg/pulverizare; 2 pufuri la 4-6 ore.

TRATAMENTUL CRIZEI DE AB LA DOMICILIU

Evaluarea severitii:Tuse, limitarea respiraiei, wheezing, dureri pectorale, utilizarea muchilor accesori, retracii suprasternale, tulburri de somn.PEF

Rspunsul la tratamentul iniial este:

BunSimptomele dispar dup beta 2 agonist iniial si se menine efectul relaxant timp de 4 ore.PEF mai mare de 80% .n aceast situaie se poate continua beta 2 agonistul la fiecare 3-4 ore, 1-2 zile.

SlabSimptomele persist sau se nrutescPEF sub 60%. In aceasta situaie:se adaug corticosteroidul oralse repet beta 2 agonistul imediatse adaug anticolinergicul inhalatorinternare n spital.IncompletSimptomele scar n intensitate dar revin n mai puin de 3 ore de la tratamentul iniialPEF este de 60-80%n aceast situaie:Se adaug corticosteroid oralAnticolinergic inhalatorSe continu cu beta 2 agonistul

TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM BRONIC N SPITAL

Evaluare iniial:AntecedenteExamen fizicSaturaia O2Tratament iniialBeta 2 agonist inhalator cu aciune rapid, Ventolin - 100 g, repetat la 20 de minute, timp de o or.O2 pentru obinerea saturaiei de 95%.Glucocorticoizi sistemici n cazul absenei rspunsului imediat sau dac pacientului i s-au administrat recent glucocorticoizi orali sau dac episodul este sever.Evaluare la o orExamen fizicPEFR sau FEV1Saturaie O2Alte teste, dup caz

1. Episod moderatPEF 60-80%Ex. fizic: simptome moderate, utilizarea muchilor accesoriBeta 2 agoniti inhalatori i anticolinergic inhalator la fiecare 60 minuteSe au n vedere glucocorticoiziiSe continu tratamentul 1-3 ore, cu condiia s se constate o mbuntire

2. Episod severPEF sub 60%Ex. fizic simptome severe n repaus, retracie toracicAntecedente: pacient cu risc ridicatNici o mbuntire dup tratamentul iniialSe administreaz:

Beta 2 agonist inhalator i anticolinergic inhalatorO2Glucocorticoid sistemicSe are n vedere beta 2 agonist sc, im sau ivSe are n vedere metilxantina ivSe are n vedere Mg iv

Rspuns bun

Rspuns susinut 60 min. dup tratamentExamen fizic normalSaturaie O2 peste 95%n aceast situaie, pacientul se externeaz cu recomandrile:Continuarea tratamentului cu beta 2 agonist inhalatorAdministrarea glucocorticosteroidului oral n majoritatea cazurilor, cu scderea progresiv a dozeiEvaluarea pacientului: administrarea corect a medicamentului, monitorizare medical.

Rspuns incomplet n 1-2 ore

Pacient cu risc ridicatExamen fizic: simptome uoare, moderatePEF sub 70%Saturaia O2 nu se mbunteten aceast situaie se interneaz pacientul n spital:Beta 2 agonist inhalator +/- anticolinergic inhalatorGlucocorticoizi sistemiciO2Se are in vedere metilxantina iv Monitorizare PEF, saturaie O2, puls.Dac starea se mbuntete, pacientul se externeaz cu recomandrile de mai sus.Dac nu se constat nici o mbunatire n 6-12 ore se interneaz la terapie intensiva.

TRATAMENTUL DE FOND (INTERCRITIC)Obiective :

Prevenirea manifestrilor acuteAsigurarea unui regim de via i activitate aproape normale.I. Msuri de prevenire a contactului alergenicPneumoalergenele declansanteFactori iritani bronsici (tabagism activ/pasiv)Infecii respiratorii. Se recomand:ndeprtarea din camera copilului a saltelelor i pernelor de puf, lna, covoare de lna (nlocuire cu materiale sintetice).ndeprtarea pasrilor de interior, a petilor din acvariu, a animalelor de casa.Filtre electrostatice, instalaii de aer condiionat. Schimbarea mediului.Excursii in staiuni montane, saline, zone maritime.

II. Medicaia utilizat pentru tratamentul de fond al AB (medicamente care previn simptomele si crizele)1. GlucocorticoiziiGlucocorticoizii inhalatori:Doza iniial este in funcie de gravitatea AB, apoi se scade doza pe o perioada de 2-3 luni, pn la cea mai mic doz o data ce s-a obinut controlul.Dipropionat de beclometazona (Becotide)1 puf = 50, 250 g doza de 1-2 pufuri de 2-4 ori pe zi.Sau soluie pentru nebulizare 50 mg; sub 12 luni: 50 mg la 6-12 ore; 2-7 ani : 50 mg la 6-12 ore; peste 7 ani: 50-100 mg la 6-12 orePropionat de fluticazon (FLIXOTiDE)1 puf = 50, 125 g;Doza zilnica mic 200-400 g;medie 400-800 g;mare 1000 g Sau Doza zilnic mic (Treapta I) 100 250 g de 2 ori pe zi;medie (Treapta II) 250 - 500 g de 2 ori pe zi, mare (Treapta III) 500 - 1000 ng de 2 ori pe zi. Maxim: copil mic: 200 g pe zi, copil mare: 2000 g pe zi.Budesonid 1 puf=200 BeclometazonaTriamcinolon acetonid (Asmacourt)1 puf = 100 gDoza mic (treapta a II-a) 400-800 g sub 12 ani i 400-1000 g peste 12 aniDoza medie (treapta a III-a) 800-1200 g sub 12 ani i 1000-2000 g peste 12 aniDoza mare (treapta a III-a) peste 1200 g sub 12 ani i peste 2000 g peste 12 aniGlucocorticoizii tablete n formele persistente de AB, n cazurile slab controlate sau cnd se constat un declin al strii bolnavului.Prednison1 tablet = 5 mgDoza de 1-2 mg/kg/zi

2. Beta 2 agoniti cu durat lung de aciuneSalmeterol xinafoat (Serevent)1 puf = 25 gDoza:Treapta a II-a: 50 g de 2 ori pe zi, searaTreapta a III-a: 50 g de 2 ori pe zi, searaTreapta a IV-a: 100 g de 2 ori pe zi, seara3. Terapie combinatSeretide (salmeterol + propionat de fluticazon)1 puf = 50/100 g1 puf = 50/250 g1 puf = 50/500 gCopii peste 4 ani: 50/100 g / puf, de 2 ori pe zi4. Cromoglicat disodic (Imtal, Lomudal, Cromolyn) acioneaz prin inhibarea eliberrii mediatorilor din mastocite. Inhiba att reacia astmatic imediat ct i tardiv, reduc hiperreactivitatea bronic. Inhalator: 3-4 prize/zi.La copilul mic, care nu coopereaz, se fac nebulizri de 20 mg/sedin.aza, reduce sinteza de LB4 LTD4, LTC4.

5. Nedocromil sodic - in terapia de fond a formelor uoare si moderate de AB.Nedocromil sodic (TILADE)1 puf= 1,75 mgpeste 7 ani: 1 puf la 6 ore. 6. Inhibitori de leucotriene Leucotrienele sunt mediatori biochimici eliberai de mastocite, eozinofile si bazofile si care au urmtoarele aciuni:cresc contracia musculaturii bronsicecresc permeabilitatea vascularacresc secetia jejnucusefect chemotactic si activator pentru celulele inflamatorii.Medicamentele inhibitoare a leucotrienelor sunt:

Singulair (Montelukast) - antagonist al LTD4 care are un rol important in inflamatia din AB.Tablete masticabile de 4 mg, 5mg, 10 mg. Doza:Copii intre 2 - 5 ani: 4 mg/zi.Copii intre 6 si 14 ani: 5 mg/zi. Zafirlukast - antagonist de LTD4, LTE4 administrat la copiii peste 12 ani.Tablete de 20 mg, in doza de 60 mg/zi. Zileuton - inhibitor de 5 lipooxigen

TERAPIA IMUNOMODULATOARE:Dac exist o relaie clara intre simptome si un anumit alergenSimptomatologia survine tot anul sau dureaz o mare parte a anuluiExist o mare dificultate de control a simptomatologiei prin terapie medicamentoasa.Neselective: glucocorticoizi, ciclosporina A, cromolinul, gamaglobulinele.Selective IL4, IL5, IL12, IFN.VACCINAREA Tratamentul se recomand n funcie de nivelul de severitate

II. Anticolinergice1. Bromura de ypratropium (Atrovent)Spray1 puf =20 \xgdoza: peste 12 ani: 2-3 pufuri/ziSoluie pentru nebulizare 0,025% (1 ml - 20 pic)0-12 ani - 10-20 pic la 4-6 orepeste 12 ani - 10-40 pic la 4-6 ore.

III. MetilxantineTeofilina cu durat scurt de aciune se administreaza dac nu rspunde satisfctor sau dac se agraveaz sub tratament cu beta agoniti si corticoizi. n ambulator se administreaz per os, n absena febrei si a infeciilor virale. Se poate admnistra dup vrsta de 1 an. Miofilin-tb=100mgDoza: 12-16 mg/kg/zi, fara a se depi 300 mg.Teofilenemia eficacei 8-15 mg/ml.Aminofilina - fiole de 10 ml, soluie 2,4%Doza: 15-20 mg/kg/zi in 3 sau 4 prize, sub controlul teofilinemiei.

IV. Corticosteroizi sistemiciHemisuccinat de hidrocortizon:1 fiol = 25 mg.Doza: 10 mg/kg/zi iv, la 6 ore.Dexametazona:1 fiol = 4 mg.Doza: 0,3-0,5 mg/kg, fracionat la 6 ore. Hemisuccinat de metilprednisolon (Urbason)1 fiol = 20 mg.Doza: 2 mg/kg im, la 6 ore.Metil-prednisolonSOLU-MEDROLFI. inj.: 250, 500 mg Doza: 4-20 mg/kg n bolus sau repetat IV. AdrenaIina 0,01 mg/kg/doz, repetat la 20 minute

MUDRA-calmeaza ritmul respirator