REFERATE

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE, PATOGENICE ŞI EVOLUTIVE ÎN ENTEROCOLITELE CU SHIGELLA ŞI

SALMONELLA

B. MEHEDINŢU

Doctorand, Universitatea “Lucian Blaga”din Sibiu

Rezumat: Shigella este un bacil aerob, gram negativ, imobil. Patru specii de Shigella determină shigelloză : dysenteriae, flexneri, sonnei şi boydii. Infecţia cu Shigella are o distribuţie globală. Germenele produce toxina shiga cu efecte neurotoxice, citotoxice şi enterotoxice. Poate produce şi enterotoxină, aşa încât determină un spectru variat de manifestări clinice, mergând de la dizenterie până la diaree apoasă. Ca şi complicaţii pot fi menţionate: convulsiile (mai ales la copii mici), artrită şi sindrom hemolitic-uremic. Salmonella este un bacil mobil, aerob, gram negativ din familia Enterobacteriaceae. Sunt recunoscute două specii distincte de Salmonella: enterica şi bongori. Reprezintă unul dintre cei mai frecvenţi germeni cauzali ai diareei bacteriene la copil. Poate invada enterocitele şi colonocitele, prin aderenţă specifică la celulele M din plăcile Peyer. Produce variate manifestări clinice, mergând de la diaree sanguinolentă până la diaree apoasă. Ca şi complicaţii poate determina bacteriemie sau infecţii localizate extradigestive (osteomielită, meningită, artrită supurată) şi sindrom acut de deshidratare.Cuvinte cheie: Shigella, Salmonella, diaree, complicaţii, copil.Abstract: Shigella is a nonmotile, gram-negative, aerobic, bacterium. There are four species of Shigella which determine shigellosis: dysenteriae, flexneri, sonnei and boydii. Shigella infection has a global distribution. Shigella produces shiga toxin with neurotoxic, enterotoxic and cytotoxic effects. It can also produce enterotoxins, determining various clinical manifestations, from acute, non – bloody diarrhoea to bacillary dysentery. In evolution, complications, such as: seizures, arthritis or hemolytic – uremic syndrome may occur. Salmonella is a gram-negative, nonmotile, aerobic bacillus belonging to the Enterobacteriaceae family. There are two Salmonella species: enterica and bongori. It is one of the most important pathogens involved in bacterial acute diarrhoea in children. Salmonella can invade the enterocytes. In evolution, complications like: severe acute dehydration or extradigestive infections, such as: arthritis and meningitis may also occur.Keywords: Shigella, Salmonella, diarrhoea, complications, child.

Enterocolita cu Shigella. Shigella este un bacil aerob, gram negativ, imobil, lactozo-negativ, strâns înrudit cu genul Escherichia. Patru specii de Shigella determină shigeloză: dysenteriae (serogrup A), flexneri (serogrup B), sonnei (serogrup D) şi boydii (serogrup C). Shigella dysenteriae prezintă 13 serotipuri, flexneri 6 serotipuri şi 15 subserotipuri, boydii 18 serotipuri, iar sonnei un serotip. (2)Epidemiologie. Infecţia cu Shigella are o distribuţie globală şi apare mai frecvent în sezonul cald în climatele temperate şi în cel ploios în climatele tropicale. Afectează în egală măsură ambele sexe şi deşi poate apărea la orice vârstă, preferă copiii cu vârste între 2 şi 3 ani. Infecţia în primele 6 luni de viaţă este rară, se pare datorită absenţei receptorilor pentru toxina shiga la această vârstă. Infecţia asimptomatică apare obişnuit la adulţii şi copiii din zonele endemice. Anumite studii menţionează Shigella ca şi a doua cauză, ca frecvenţă, de diaree bacteriană la copiii între 6 luni şi 10 ani şi prima cauză a epidemiilor de enterocolită în centrele de îngrijire. (1) Shigella se transmite predominant pe cale fecal-orală, contactul interpersonal fiind calea cea mai frecventă. Se poate transmite şi prin alimente şi apă contaminată, în zonele cu un standard igienico-sanitar precar. În ţările industrializate S. sonnei este cea mai frecventă cauză a dizenteriei bacilare, iar în ţările în curs de dezvoltare cea mai frecventă cauză de dizenterie o constituie infecţia cu S. flexneri. S. dysenteriae serotipul 1 are tendinţa să apară în cursul marilor epidemii şi este endemică în Asia şi Africa. Incidenţa de 10-20% din cazurile de diaree este similară în statisticile diverselor ţări. (3) Patogenie. Shigella este extrem de virulentă, un număr de 10 microorganisme fiind suficient pentru declanşarea bolii la un adult. Pacienţii infectaţi pot excreta 105-108

germeni/g de materii fecale. Principalul factor de virulenţă al Shigellei este capacitatea de a invada mucoasa intestinală. Această caracteristică este codificată de o plasmidă cu greutate moleculară mare (120-140 megadaltoni), necesară pentru a declanşa sinteza unor polipeptide bacteriene implicate în invazia celulei gazdă. Pe lângă factorii de virulenţă codaţi de plasmide, există şi factori de virulenţă codaţi cromozomial (lipopolizaharide pentru toate tipurile de Shigella; sinteza toxinei shiga de către Shigella dysenteriae tip 1 în special). Faza de diaree

AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 122

REFERATE

apoasă din cadrul dizenteriei este cauzată de producerea de enterotoxine. (6)Bacteria vine iniţial în contact cu epiteliul mucoasei intestinale, induce modificări ale citoscheletului şi este apoi fagocitată. Va urma secreţia de enzime ce deteriorează membrana lizozomală, germenele fiind eliberat în citoplasma celulei gazdă. Bacteria se deplasează rapid intracitoplasmatic în asociere cu o « coadă de cometă » formată din filamente de actină ale celulei gazdă. Ajunsă la marginea celulei Shigella este capabilă să pătrundă în celula învecinată, în acest mod infecţia răspândindu-se de la celulă la celulă. (6)Toxina shiga este elaborată de toate tipurile de Shigella, dar în cele mai mari cantităţi de Shigella dysenteriae serotip 1. Are efecte neurotoxice, citotoxice şi enterotoxice. Este alcătuită dintr-o subunitate A, activă, de 32 kilodaltoni, înconjurată de 5 subunităţi B, fiecare cu greutatea moleculară de 77 de kilodaltoni. Subunităţile B servesc la legarea toxinei de receptorii enterocitari specifici, toxina fiind apoi introdusă intracelular prin endocitoză. Intracelular subunitatea A este scurtată prin proteoliză, devenind capabilă să se lege de ribozomii 60S, să determine inhibarea sintezei proteice şi în final moartea celulei gazdă. Aceste procese reprezintă efectul citotoxic al acestei toxine manifestat cu preponderenţă la nivelul colonului distal. Efectele enterotoxice se manifestă de preferinţă în ileon, contribuind la apariţia fazei iniţiale de diaree apoasă în cadrul dizenteriei. (1)Evoluţie clinică. Pacienţii infectaţi cu Shigella pot prezenta o formă uşoară, autolimitată de diaree apoasă. Tabloul clinic clasic al acestei infecţii este reprezentat de dizenteria bacilară. (3) După o incubaţie de circa 12 ore, boala debuteză cu febră, alterarea stării generale, urmate de diaree apoasă şi durere abdominală colicativă. Din ziua a doua de boală, sângele şi mucusul apar în scaun, iar tenesmele devin un simptom important al afecţiunii. În acest moment al bolii la peste 50% dintre pacienţi volumul scaunelor se reduce, acestea devenind mucopiosanguinolente. Bacteriemia apare rar, iar ca şi complicaţii pot fi menţionate : convulsiile (mai ales la copii mici), artrită, cheratită purulentă şi sindrom hemolitic-uremic. Artrita nesupurativă este cea mai comună complicaţie extradigestivă a dizenteriei. Pacienţii purtători ai antigenului de histocompatibilitate HLA-B27 sunt în mod special predispuşi la dezvoltarea acestei complicaţii. Convulsiile apărute la debutul dizenteriei au fost atribuite efectelor neurotoxice ale toxinei shiga, în prezent ele fiind considerate ca şi convulsii febrile, neavând relaţie directă cu efectele toxinei shiga. (6)Enterocolita cu Salmonella Salmonella reprezintă unul dintre cei mai frecvenţi germeni cauzali ai diareei bacteriene la copil atât în SUA cât şi în ţările în curs de dezvoltare. Incidenţa enterocolitelor salmonelozice este în creştere. (3, 6) Salmonella este un bacil mobil, aerob, gram negativ din familia Enterobacteriaceae. Sunt recunoscute două specii distincte de Salmonella : salmonella enterica şi bongori. S. Enterica este subîmpărţit în 1700 de serotipuri. Cealaltă specie are un singur serotip. (5) Infecţia salmonelozică

poate determina mai multe sindroame clinice : enterocolită acută, infecţii localizate extraintestinale, bacteriemie, status de purtător asimptomatic şi febră enterică (inclusiv febră tifoidă). Fiecare dintre aceste entităti poate fi cauzată de oricare dintre speciile cunoscute de Salmonella. (3, 6)Epidemiologie. Salmonella cauzează circa 1-5 milioane de cazuri de enterocolită acută la copil, în SUA. (4) Riscul maxim de boală este prezent la sugari, iar incidenţa infecţiei simptomatice este redusă la copiii cu vârsta peste 6 ani. Salmonella netifică se transmite prin apă şi alimente contaminate (carne, ouă, lactate cel mai frecvent). Ouăle sunt frecvent contaminate cu Salmonella, numărul de bacterii, în cele mai multe cazuri fiind inferior celui necesar pentru a determina infecţia la om. Alimentele pot deveni contaminate datorită celor care le manipulează iar animalele din ferme sunt frecvent contaminate, fiind de obicei asimptomatice. Salmonella are tendinţa de a coloniza animalele domestice, iar infecţia prin contact interpersonal poate să apară în special în cazurile care interesează sugarii. (3)Patogenie. Un inocul de 103 microorganisme este suficient pentru a determina afecţiunea. Pacienţii cu mecanisme de apărare alterate sunt predispuşi să dezvolte forme simptomatice de infecţie. Acest lucru a fost demonstrat la pacienţii cu aclorhidrie sau niveluri reduse de secreţie gastrică. Pacienţii cu boli limfoproliferative şi afecţiuni hemolitice (în special siclemie), vor prezenta cu mai mare probabilitate manifestări severe de boală şi complicaţii ale infecţiei salmonelozice. Această susceptibilitate crescută pentru forme severe de boală la pacienţii din categoriile menţionate anterior se explică prin defecte funcţionale ale macrofagelor şi activitatea defectuoasă a complementului. După ce depăşeşte mecanismele de apărare ale gazdei, Salmonella produce enterocolită printr-un proces ce afectează ileonul terminal şi porţiunea proximală a colonului. După multiplicarea în interiorul lumenului intestinal, bacteria va invada enterocitele şi colonocitele, prin aderenţă specifică la celulele M din plăcile Peyer şi apoi internalizare prin endocitoză receptor mediată. Genele care guvernează invazia celulei gazdă sunt înrudite îndeaproape cu cele ale Shigellei. Urmează proliferarea intracelulară a germenilor şi apoi invazia laminei propria. Cele mai multe infecţii salmonelozice nu se soldează cu penetrarea laminei propria şi diseminarea în ganglionii limfatici regionali şi circulaţia sistemică, cauzând bacteriemie. Acest proces apare în special în cazul S. serotip Dublin şi Choleraesuis. Majoritatea serotipurilor de Salmonella sunt capabile să sintetizeze o enterotoxină termolabilă similară celei holerice, care împreună cu prostaglandinele produse local în cantitate mare, datorită inflamaţiei mucoasei, determină eflux de apă şi electroliţi în lumenul intestinal. (1, 3, 6)Evoluţie clinică. Enterocolita acută este cea mai frecventă manifestare a infecţiei salmonelozice. După o perioadă de incubaţie de 12-72 de ore, boala debutează brusc, cu greţuri, vărsături, dureri abdominale colicative, iniţial periombilical, apoi în hipocondrul drept, urmate la scurt timp de diaree apoasă uşoară până la severă, uneori

AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 123

REFERATE

de diaree cu mucus şi sânge. Febra moderată (38,5 0C) apare la circa 70% dintre pacienţi. Unii copii pot prezenta forme severe de boală, cu febră înaltă, convulsii, meningism şi distensie abdominală. Manifestările se remit la majoritatea pacienţilor în 2-7 zile. Formele severe de diaree apoase se pot complica cu sindrom acut de deshidratare. Dacă Salmonella pătrunde în torentul sanguin poate determina bacteriemie sau infecţii localizate extradigestive (osteomielită, meningită, artrită supurată). Artrita apare mai frecvent la copiii cu antigenul de histocompatibilitate HLA-B27. Meningita survine de 100 de ori mai frecvent decât bacteriemia, în special la sugari. La pacienţii cu SIDA, meningita salmonelozică determină o mortalitate de peste 50%. (1) Există o serie de condiţii care cresc riscul de bacteriemie cu Salmonella în cursul episoadelor de enterocolită acută, cum ar fi: nou născuţii şi sugarii mai mici de 3 luni, imunodeficienţele, bolile cronice granulomatoase, SIDA, afecţiuni maligne, mai ales leucemii şi limfoame, terapia cu imunosupresoare şi corticosteroizi, anemiile hemolitice, bartoneloza, malaria, bolile vasculare de colagen, bolile inflamatorii intestinale, gastrectomia şi gastroenterostomia, aclorhidria şi uzul de medicamente antiacide, alterarea motilităţii intestinale, schizostomiaza, malnutriţia. (3, 6)

BIBLIOGRAFIE:1. Behrman, Kliegman, Jenson – Nelson Textbook of

Pediatrics. 17th Edition. Saunders 2004. 861:865, 912:933, 953:954, 1274:1276.

2. Buiuc D, Neguţ M – Tratat de microbiologie clinică. Editura Medicală 1999. 349:386.

3. Ciofu E, Ciofu C – Pediatria. Tratat ediţia I. Editura Medicală 2001. 490:549.

4. Hargrett – Bean NT, Pavia AT, Tauxe RV. Salmonella isolates from humans in the USA, 1984 – 1986. MMWR CDC Surveill Summ 1988; 37 – 25:31.

5. Patrick R. Murray, Ellen Jo Baron, James H. Jorgensen – Manual of Clinical Microbiology. 8th

Edition. ASM Press 2003. 654:672.6. Robert Wyllie, Jeffrey S. Hyams – Pediatric

gastrointestinal and liver disease. Third edition. Saunders Elsevier 2006. 151:169, 557:575, 1165:1174.

AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 124