Studii Epidemiologice Modif

32
STUDII EPIDEMIOLOGICE Studiile epidemiologice sunt studii care urmăresc să determine frecvenţa şi distribuţia unui fenomen al stării de sănătate în populaţie, să identifice cauzele apariţiei acestuia sau să măsoare eficacitatea unei intervenţii destinate modificării evoluţiei evenimentului de sănătate. Studierea preponderentă a distribuţiei aspectelor şi evenimentelor legate de starea de sănătate sau a determinanţilor acestora în anumite populaţii, determină două strategii de bază în cercetarea epidemiologică şi anume epidemiologia descriptivă şi epidemiologia analitică. Prin abordarea descriptivă se urmăreşte stabilirea distribuţiilor aspectelor stării de sănătate, incluzând caracteristici ale populaţiei sau a subgrupului care dezvoltă sau nu boala, localizarea geografică şi evoluţia în timp. Pe baza informaţiilor obţinute în acest fel, se pot formula ipoteze epidemiologice legate de aspectele analizate. Epidemiologia analitică are ca scop stabilirea determinanţilor unui aspect al stării de sănătate, testând ipotezele formulate prin studiile descriptive. Determinanţii stării de sănătate pot să fie reprezentaţi de o gamă variată de factori fizici, biologici, sociali, culturali sau comportamentali. Sub influenţa determinanţilor (de multe ori se utilizează termenul de “expunere” în loc de “determinant”), starea de sănătate poate să se menţină, poate să apară boala, vindecarea, ameliorarea acesteia sau boala poate fi prevenită. Relaţiile între aspectele stării de sănătate şi diferiţi determinanţi constituie modelul tranziţiei, care poate fi schematizat astfel:

description

Studii epidemiologice

Transcript of Studii Epidemiologice Modif

Page 1: Studii Epidemiologice Modif

STUDII EPIDEMIOLOGICE

Studiile epidemiologice sunt studii care urmăresc să determine frecvenţa şi distribuţia unui fenomen al stării de sănătate în populaţie, să identifice cauzele apariţiei acestuia sau să măsoare eficacitatea unei intervenţii destinate modificării evoluţiei evenimentului de sănătate.

Studierea preponderentă a distribuţiei aspectelor şi evenimentelor legate de starea de sănătate sau a determinanţilor acestora în anumite populaţii, determină două strategii de bază în cercetarea epidemiologică şi anume epidemiologia descriptivă şi epidemiologia analitică. Prin abordarea descriptivă se urmăreşte stabilirea distribuţiilor aspectelor stării de sănătate, incluzând caracteristici ale populaţiei sau a subgrupului care dezvoltă sau nu boala, localizarea geografică şi evoluţia în timp. Pe baza informaţiilor obţinute în acest fel, se pot formula ipoteze epidemiologice legate de aspectele analizate. Epidemiologia analitică are ca scop stabilirea determinanţilor unui aspect al stării de sănătate, testând ipotezele formulate prin studiile descriptive.

Determinanţii stării de sănătate pot să fie reprezentaţi de o gamă variată de factori fizici, biologici, sociali, culturali sau comportamentali. Sub influenţa determinanţilor (de multe ori se utilizează termenul de “expunere” în loc de “determinant”), starea de sănătate poate să se menţină, poate să apară boala, vindecarea, ameliorarea acesteia sau boala poate fi prevenită. Relaţiile între aspectele stării de sănătate şi diferiţi determinanţi constituie modelul tranziţiei, care poate fi schematizat astfel:

Urmărind modelul tranziţiei, prin studiile epidemiologice, se caută în principal obţinerea a cât mai multor informaţii despre determinanţii bolilor, având ca scop prevenirea îmbolnăvirilor, tratarea lor mai eficientă şi dezvoltarea de îngrijiri medicale optime. Prin studii epidemiologice se culeg informaţii necesare pentru identificarea unei probleme de sănătate sau pentru a stabili determinanţi ai stării de sănătate. Adesea aceste informaţii se înregistrează într-un eşantion derivat din populaţia ţintă. Motivele alegerii unui eşantion sunt legate de faptul că procedeul este mult mai ieftin faţă de culegerea de informaţii pentru populaţia în întregime, timpul necesar este mai scurt, informaţia obţinută este de obicei mai exactă, iar gradul de eroare introdus prin procedeul de eşantionare este măsurabil.

Datorită variabilităţii biologice existente şi a variabilităţii în măsurătorile efectuate (variaţia măsurării de la un individ la altul, la acelaşi individ funcţie de momentul efectuării măsurătorii, de la un observator la altul etc.), pentru a putea face comparaţii între grupuri sau deducţii (în cadrul generalizării rezultatelor) pentru populaţia

Page 2: Studii Epidemiologice Modif

ţintă, sunt necesare tehnici statistice. Metoda statistică intervine din momentul organizării studiului (are rol capital, interpretarea rezultatelor depinzând de modul de organizare al studiului) pentru ca în momentul analizei, aceasta să fie baza interpretărilor medicale.

CLASIFICAREA SEExistă mai multe tipuri de studii epidemiologice. Clasificarea acestora se poate

face după existenţa unei ipoteze de lucru stabilită a priori şi care trebuie verificată (studii descriptive şi studii analitice) sau după intervenţia sau nu a investigatorului asupra subiecţilor care intră în studiu (studii observaţionale şi studii experimentale) (tabel nr. 1).

Tabel 1: Clasificarea studiilor epidemiologice.

STUDIILE DESCRIPTIVE NU au o ipotez ă de lucru prestabilită, ele stabilesc totdeauna distribuţii după caracteristici de timp, loc ş i persoan ă .

STUDIILE ANALITICE au o ipotez ă de lucru stabilită anterior pe care urmăresc să o dovedească.

STUDIILE OBSERVAŢIONALE, permit studierea unor evenimente sau fenomene de sănătate în desf ăş urarea lor

natural ă , f ă r ă a fi supuse interven ţ iei cercet ă torului .

STUDIILE EXPERIMENTALE SAU DE INTERVENŢIE, sunt studiile în care cercet ă torul intervine activ asupra subiec ţ ilor influenţând

evoluţia prin administrarea unui tratament sau modificând expunerea la un factor de risc.

Page 3: Studii Epidemiologice Modif

Fiecare tip de studiu epidemiologic are unele avantaje şi limite. În studierea unui aspect legat de starea de sănătate se utilizează mai multe tipuri

de studii epidemiologice. Îmbinarea studiilor epidemiologice respectă următoarea strategie: aspectul (sau aspectele) particular (particulare) este semnalat prin studiile descriptive individuale (raportare de caz sau serie de cazuri), se conturează prin studiile populaţionale (corelaţionale sau transversale) permiţând lansarea unei (unor) ipoteze care vor fi dovedite prin studii analitice şi verificate prin studii experimentale.

PROIECTUL UNUI STUDIU EPIDEMIOLOGIC

Elaborarea unui studiu populaţional trebuie să urmărească cuprinderea tuturor elementelor care pot să contribuie la realizarea acestuia. În prezentarea proiectului unui studiu epidemiologic se vor include:

1. rezumatul2. descrierea studiului3. precizarea aspectelor etice4. impactul rezultatelor aşteptate asupra stării de sănătate5. prezentarea bugetului6. rolul fiecărui investigator.

REZUMATUL trebuie să prezinte concis scopurile principale ale studiului, un plan general şi beneficiile aşteptate de la acesta. Rezumatul se elaborează la sfârşitul proiectului dar este plasat la începutul acestuia.

DESCRIEREA UNUI STUDIU va cuprinde următoarele:1. întrebarea la care trebuie să răspundă studiul sau ipoteza de lucru2. ra ţ ionamentele făcute înaintea începerii studiului în cauză3. scopurile ş i obiectivele studiului4. design-ul studiului ş i metodele de lucru:

design-ul populaţia studiată mărimea eşantionului şi puterea statistică subiecţii: definiţie, selectarea lor metode de culegerea datelor: măsurători, definiţii managementul datelor şi analiza statistică.

5. aspectele manageriale : personalul necesar durata studiului urmărirea subiecţilor.

6. limitele ş i avantajele studiului7. bibliografia

Page 4: Studii Epidemiologice Modif

Precizarea clar ă a întreb ă rii (întrebărilor) sau ipotezei (ipotezelor) de lucru are importanţă maximă deoarece, întregul proiect de studiu care se va realiza trebuie să poată furniza răspunsurile sau să demonstreze ipoteza de lucru. Dezvoltarea acestora se face ţinând cont de nivelul cunoştinţelor în domeniul respectiv.

C ă ut ă rile bibliografice urmăresc precizări atât pentru raţionamentul care se face înaintea începerii studiului cât şi pentru identificarea cercetărilor anterioare în tema respectivă, descrierea metodelor standard şi realizarea analizei statistice.

Prin raţionamentul anterior studiului se stabileşte modalitatea de conturare a întrebării de studiu (sau a ipotezei) ca derivat al cunoştinţelor actuale despre subiect. În cadrul raţionamentului noua idee lansată trebuie să fie pusă într-o secvenţă logică, reieşind importanţa acesteia şi lipsa de date suficiente în cunoaşterea fenomenului în cauză. Aplicabilitatea noilor cunoştinţe achiziţionate poate să fie legată de proceduri care pot îmbunătăţii starea de sănătate sau de dezvoltarea de metode (de investigaţii sau tratament) care reduc cheltuielile materiale ale asistenţei medicale.

ASPECTE ETICE Proiectarea şi realizarea oricărui studiu populaţional trebuie să ţină cont şi să

respecte principiile Declara ţ iei Helsinki . Pentru aceasta se vor descrie calităţile tehnice privind măsurătorile care se vor efectua, modalitatea de realizare a expunerii, beneficiile acesteia, respectarea priorităţii intereselor pacientului faţă de interesul ştiinţific, modalitatea de informare a participanţilor la studiu şi consimţirea voluntară a participării.

IMPACTUL REZULTATELOR anticipate pentru politica de sănătate, comunitate sau alte cercetări, sunt un element important de justificare a realizării studiului.

I. Design-ul studiilor epidemiologiceDesign-ul unui studiu epidemiologic reprezintă procedurile şi metodele

predeterminate de investigator în vederea realizării unei cercetări. Cel mai important rol al design-ului unui studiu epidemiologic este să identifice diferenţele reale, fără erori sistematice între grupul expus la factorul studiat (sau cu intervenţia) şi cel neexpus (sau fără intervenţie).

Un design bine conceput va permite: efectuarea de compara ţ ii dup ă o variabil ă (frecvenţa bolii) între două sau mai

multe grupuri la un moment dat sau înainte şi după intervenţie sau expunere la un factor;

m ă surarea diferen ţ ei atât în termeni absoluţi (diferenţa de risc) cât şi relativi (risc relativ, odds ratio);

determinarea momentului apari ţ iei expunerii ş i a bolii pentru a stabilii relaţia temporară între acestea;

minimalizarea erorilor sistematice, a confuziei şi a altor factori care pot modifica interpretarea datelor.

Uneori este posibil ca pentru obţinerea aceluiaşi răspuns la întrebarea de studiu (sau posibilitate de demonstrare a ipotezei), să poată fi utilizate mai multe tipuri diferite de studii. Alegerea tipului de studiu se face după rapiditatea realizării lui, cost şi disponibilitatea datelor.

Page 5: Studii Epidemiologice Modif

I.1. Studiile descriptive.

Urmăresc descrierea caracteristicilor generale ale distribuţiilor diferitelor variabile, cu ajutorul datelor existente, în principal după relaţiile persoană, loc şi timp. Fiecare tip de studiu descriptiv oferă informaţii despre cine este afectat de boală (persoane), unde este sau nu obişnuită boala ca apariţie (loc) şi când a apărut (timp).

Prin caracteristicile de persoan ă , se descrie: cine dezvoltã boala? Indicii de persoană includ factori demografici de bază (vârsta, sexul), statusul marital, tipul de personalitate, nivelul educaţional, rasa, ocupaţia, stilul de viaţă urmărit prin variabile de tipul consum al unor alimente, uzul de medicamete, etc. Caracteristicile de persoană pot influenţa riscul de dezvoltare a unei boli, datorită modificării atât a expunerii cât şi a susceptibilităţii individuale la boală. Particularităţile legate de vârstă şi sex determină diferenţe anatomice, fiziologice şi imunologice, influenţează natura şi durata expunerii la anumiţi agenţi, apariţia anumitor invalidităţi sau procese degenerative. Statusul marital are influenţe principale asupra stilului de viaţă. Apartenenţa etnică poate influenţa susceptibilitatea genetică, cea legată de mediu şi determină practici culturale specifice. Factorul familial este legat de moştenirea genetică, influenţele de mediu, obiceiuri şi tradiţii. Ocupaţia şi statusul socio–economic favorizează expuneri la diferite noxe, la anumiţi agenţi infecţioşi, apartenenţa la o zonă rezidenţială, efectuarea unor călătorii şi anumite resurse economice.

Caracteristicile de loc stabilesc unde rata bolii este înaltã sau joasã? Aceste caracteristici se referă la distribuţia geografică a bolii, incluzând variaţii între zone ale ţării (urban şi rural), între ţări diferite, localităţi sau instituţii. Acest tip de reprezentare (topografică) poate să dea relaţii despre sursa de contaminare şi transmitere.

Distribu ţ iile dup ă caracteristici de timp , răspund întrebărilor: când apariþia bolii este obişnuitã sau nu? Frecvenþa bolii în prezent este diferitã de cea din trecut? Prin caracteristicile de timp, se pot examina modele de evoluţie a bolilor sau se compară frecvenţa actuală a unei boli cu cea de 5, 10, 50, 100 de ani în urmă, având importanţă în analiza epidemiilor, a evoluţiilor ciclice, descrierea sezonalităţii şi a tendinţei seculare (pentru patologia cronică).

Datele descriptive oferite de aceste studii, sunt informaţii valoroase pentru furnizorii de asistenţă medicală şi administratorii acestora pentru a aloca mai eficient resursele, pentru a planifica programe prevenţionale sau educaţionale eficace (ţintit pentru anumite segmente populaţionale). Aceste studii, adesea oferă primele informaţii despre posibilii determinanţi ai bolii si permit formularea preliminară a ipotezelor care pot să fie testate subsecvent utilizând studii analitice.

Limitele studiilor descriptive sunt legate de faptul că oferă în principal date populaţionale (mai puţin individuale), anumite date

despre boală nu sunt disponibile sau sunt într-o altă formă decât cea necesară studiului,

metodele de culegere a datelor şi de diagnosticare NU sunt standardizate, NU au grup de comparaţie adecvat,

Page 6: Studii Epidemiologice Modif

NU fac diferenţierea temporară a relaţiei între expunere şi boală şi deci nu pot să testeze o ipoteză epidemiologică.

Tipurile de studii descriptive sunt următoarele:Studii individuale:- raportarea unui caz,- raportarea unei serii de cazuri.Studii populaţionale:- studii corelaţionale,- transversale.

I.1.1. Raportarea de caz şi seria de cazuri

RAPORTAREA DE CAZ înseamnă identificarea unui aspect particular legat de manifestarea clinică a unei boli sau legat de istoricul pacientului. Ipoteza lansată, plecând de la o singură observaţie este formulată pe baza comparării cu ceea ce este cunoscut conform experienţei clinice de până atunci. Raportarea de caz realizează legătura între cercetarea clinică şi cea epidemiologică. Identificarea unui caz particular, poate să reprezinte prima observaţie în identificarea unei boli noi sau a efectelor unei expuneri.

Raportarea de caz poate fi extinsă la o SERIE DE CAZURI, descriindu-se caracteristicile unui număr de pacienţi cu o boală dată şi care pot să apară într-o perioadă scurtă de timp. Seria de cazuri a fost utilizată în trecut, în epidemiologie ca mijloc de a identifica debutul sau prezenţa unei epidemii. Actual, programele de supraveghere de rutină, utilizează cumularea de raportări de cazuri pentru sugerarea apariţiei unei noi boli sau a debutului unei epidemii. De exemplu descrierea la începutul anilor 1980 a unei noi boli care a fost denumită Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), s-a bazat pe o serie de 5 cazuri de pneumonie cu Pneumocistis carinii, apărute la tineri, anterior sănătoşi, homosexuali, diagnosticaţi în 3 spitale din Los Angeles în o perioadă de 6 luni între 1980 şi 1981.

LIMITA importantă a raportării de caz este că se bazează pe experienţa unei singure persoane iar,

prezenţa unui factor sugestiv a fi de risc, poate să fie de fapt o simplă coincidenţă.

Seria de cazuri adesea este suficient de mare pentru a permite cuantificarea frecvenţei unei expuneri dar, interpretabilitatea informaţiilor este limitată

Page 7: Studii Epidemiologice Modif

de lipsa unui grup de comparaţie, fiind posibil să nu sesizeze o relaţie sau să sugereze o asociere când în realitate nu există.

I.1.2. Studii corelaţionale (ecologice)

Utilizează date despre populaţia în întregime pentru a compara frecvenţa unei bolii între grupuri diferite existente în aceeaşi perioadă de timp (studii ecologice transversale) sau, se compară aceeaşi populaţie la momente diferite de timp (studii ecologice longitudinale), în relaţie cu diferiţi factori de interes (vârstă, calendar, utilizarea de servicii medicale, consumul unor tipuri de alimente, utilizarea unor produse, etc.).

Figura 1: Reprezentarea grafică şi valoarea coeficientului de corelaţie în corelarea perfectă şi lipsa de corelare.

Măsurarea asocierii se face prin coeficientul de corelaţie, r, care cuantifică existenţa unei relaţi liniare între expunere şi boală, respectiv dacă pentru modificări în nivelul de expunere, frecvenţa bolii scade sau creşte proporţional. Coeficientul de corelaţie poate să ia valori între +1 şi –1, funcţie de forţa de asociere şi de variaţia în sens pozitiv a lui x care pote să determine o modificare pozitivă sau negativă a lui y. Valoarea coeficientului de corelaţie de

Page 8: Studii Epidemiologice Modif

0 înseamnă lipsa legăturii între cele două variabile, valoarea de +1 înseamnă o corelaţie pozitivă perfectă valoarea de –1 o corelaţie negativă perfectă (Fig.1).

Funcţie de valoarea coeficientului de corelaţie gradul asocierii poate să fie apreciat ca fiind puternic, moderat, slab sau neglijabil (Tabel 2).

Tabel 2: Interpretarea valorilor coeficientului de corelaţie.

Asocierea măsurată prin coeficientul de corelaţie poate să fie reală sau aparenta asociere să fie întâmplătoare. Evaluarea intervenţiei întâmplării se face prin testarea semnificaţiei statistice. Prin faptul că aceste studii utilizează date care sunt raportate în mod curent prin sistemele informaţionale obişnuite, cum sunt datele demografice sau de consum al unor produse face ca

AVANTAJELE importante rapiditatea, uşurinţa realizării costul redus. Corelarea acestor date se face cu ratele de incidenţă, mortalitate sau utilizarea

de servicii de sănătate fiind frecvent primul pas în investigarea unei posibile asocieri între o expunere şi o boală.

DEZAVANTAJE nu au abilitatea corelării expunerii cu boala la anumiţi indivizi, prin faptul

că ele se referă la populaţia în întregime mai degrabă decât la indivizi. măsurarea concomitentă a bolii cu expunerea, astfel că nu se poate

determina dacă aceasta precede dezvoltatea bolii, ceea ce ar sugera rolul etiologic, sau dacă de fapt este rezultatul modificărilor generate de prezenţa bolii.

reprezintă nivelul mediu al expunerii (nu reprezintă valori individuale actuale) iar asocierea liniară pozitivă sau negativă, poate să mascheze o relaţie complexă între expunere şi boală (relaţie neliniară).

Prezenţa corelării în aceste studii, nu înseamnă o asociere statistică validă sau invers lipsa de corelare nu implică în mod necesar absenţa unei asocieri statistice valide.

Page 9: Studii Epidemiologice Modif

I.1.3. Studiile transversale

Sunt studiile epidemiologice descriptive, în care expunerea ş i boala sunt evaluate simultan la indivizii dintr-o populaţie bine definită. Studiul poate să se desfăşoare pe o perioadă de timp specifică, cum ar fi un an calendaristic sau la un moment fixat în cursul unor evenimente particulare şi variabile în timp de la o persoană la alta, cum sunt examenul clinic la angajare, intrarea la colegiu sau facultate, căsătorie, naştere, obţinerea carnetului de conducere auto, pensionare etc.

Datele din studiile transversale se folosesc pentru a evalua prevalenţa unor boli acute sau cronice, distribuţia unor măsurători ca greutatea, înălţimea, nivelul colesterolului, acuitatea vizuală, impactul unor evenimete de sănătate măsurat prin zile de spitalizare, zile pierdute de la serviciu, frecvenţa vizitelor la medic sau la dentist, acoperirea asigurărilor de sănătate etc. Astfel de date pot fi utilizate de adminstratorii din sănătatea publică în evaluarea stării de sănătate şi a necesităţilor în servicii de sănătate a unei populaţii.AVANTAJE

relativ simplu de realizat, rapide, ieftine utile pentru evaluarea caracteristicilor unei populaţii definite. Utilitate - Acestea se utilizează ca primă etapă în investigarea unei izbucniri

epidemice de cauză necunoscută, conturând implicarea unei posibile asocieri, ceea ce va permite identificarea factorului (factorilor) care a dus la acea manifestare amplă la nivel populaţional.

DEZAVANTAJELE utilizarea prevalenţei, care reflectă doar ceea ce a fost găsit la momentul sau

intervalul analizat şi faptul că ele nu pot să determine dacă expunerea precede dezvoltatea bolii sau dacă

aceasta este un rezultat al bolii.Prin faptul că în studiile transversale sunt incluse preponderent cazurile prevalente

şi nu cele incidente, rezultatele acestora vor reflecta atât determinanţii care favorizează supravieţuirea cât şi cei etiologici. De exemplu dacă se face un studiu transversal la un moment dat şi se găseşte o prevalenţă scăzută a unei afecţiuni indiferent de statusul socio-economic, acesta va reflecta situaţia din momentul respectiv, pe când în realitate pentru subgrupul populaţional cu standard socio–economic scăzut atât incidenţa cât şi mortalitatea sunt mai crescute decât în subgrupul cu status socio-economic crescut. Prin studiile transversale nu pot fi conturate astfel de explicaţii alternative.

Page 10: Studii Epidemiologice Modif

Figura 2: Modificarea prevalenţei unei bolii într-un studiu transversal prin migrarea pacienţilor din grupul expus către cel neexpus

Un alt fenomen care poate să apară în cazul studiilor transversale efectuate în grupuri cu expunere diferită la un anumit factor este MIGRAREA CĂTRE GRUPUL NEEXPUS în special a celor care au dezvoltat o îmbolnăvire. Migrarea este consecinţa presupunerii că boala a fost indusă de expunere sau evitării oricărei expuneri la pacienţii cu boala respectivă. Efectul asupra studiului transversal efectuat la un moment dat, poate să fie de prevalenţă aparent mult mai mare în grupul celor care nu au fost şi nu sunt expuşi la factorul respectiv (Fig.2).

Uneori, în situaţia în care expunerea la un factor de risc nu variază în timp (are aceleaşi valori cu cele din momentul debutului bolii), studiile transversale, datorită avantajelor sale (uşor de realizat, ieftine), pot să fie utilizate pentru evaluarea asocierii între expunere şi o boală. Eşantionul este constituit din subiecţi prezenţi în momentul efectuării studiului iar starea de sănătate şi expunerea vor putea fi măsurate în momentul respectiv. Metoda de analiză a datelor este asemănătoare cu a studiilor analitice, însă interpretarea trebuie să se facă cu mai multă prudenţă ţinând cont de relaţia temporară expunere-dezvoltarea bolii.

Page 11: Studii Epidemiologice Modif

I.2. STUDIILE ANALITICE

În studiile analitice compararea se face între grupuri de indivizi, pentru a determina dacă riscul de boală este diferit la indivizii expuşi faţă de cei neexpuşi la factorul de interes.

Principalele tipuri de studii analitice sunt studiul caz–martor şi de cohortă. Măsurarea asocierii, în mod teoretic, este posibil să se facă prin utilizarea oricărui tip de studiu analitic. Alegerea tipului de studiu pentru evaluarea unei relaţii particulare expunere–boală, depinde de natura bolii care se investighează, nivelul cunoştinţelor teoretice până în momentul respectiv, tipul de expunere şi resursele la dispoziţie. De exemplu studiul caz–martor este adecvat pentru investigarea unei boli relativ rare, deoarece sunt selectaţi indivizii care au deja dezvoltată boala.

Deoarece studiile de cohortă include indivizi care iniţial sunt sănătoşi şi se observă dezvoltarea subsecventă a bolii în timp, se preferă pentru investigarea unor boli relativ comune, care vor apărea în număr suficient de mare după un interval de timp de urmărire rezonabil ca durată.

Termenii de studiu retrospectiv, respectiv prospectiv, au fost utilizaţi pentru studiile caz-martor şi studiile de cohortă, după considerentul căutării în trecut, plecând de la o boală la o posibilă cauză, respectiv căutarea în viitor plecând de la o expunere la dezvoltarea îmbolnăvirii. Utilizarea acestor termeni este mai informativă pentru referirea la relaţia temporară între iniţierea studiului de către investigator, expunere şi dezvoltarea bolii studiate. Această terminologie poate fi utilizată pentru a diferenţia două tipuri principale de studii de cohortă: studii de cohortă retrospective şi prospective (Fig. 3).

I.2.1. Studiile de cohortă sau expuşi-nonexpuşi, de incidenţă,

longitudinale sau prospective. Fiecare din aceste calificative pun accentul pe un aspect particular: termenul de cohortă desemnează grupul studiat; termenul de incidenţă arată faptul că această rată poate fi calculată în acest tip de studiu; termenul prospectiv subînţelege faptul că grupul studiat este urmărit în timp spre viitor; termenul longitudinal semnifică faptul că subiecţii studiului odată identificaţi sunt urmăriţi individual pe perioada întregului studiu.

Studiile de cohortă sunt studiile analitice în care se compară subgrupurile unei populaţii bine definite (cohortă), de persoane expuse la un determinant şi respectiv de persoane neexpuse la acel determinant pentru a evalua probabilitatea de apariţie a unei boli sau alte evenimente de sănătate. În cadrul acestor studii se analizează, în general, un singur factor de risc (o singură expunere) dar se poate studia incidenţa mai multor boli care apar. Există două tipuri de studii de cohortă: prospectivă şi retrospectivă, în funcţie de relaţia temporară între începerea studiului şi apariţia bolii. În studiul de cohortă PROSPECTIVĂ, cohorta este constituită în momentul prezent (data calendaristică a începerii studiului) şi supravegheată în viitor pentru stabilirea momentului debutului unui fenomen de sănătate. Studiul de cohortă RETROSPECTIVĂ (istorică) identifică cohorta în trecut pe baza înregistrărilor existente şi supravegherea se face spre momentul prezent (data calendaristică la care se face studiul).

Page 12: Studii Epidemiologice Modif

Figura 3: Constituirea studiilor caz–martor, cohortă prospectivă şi cohortă retrospectivă după relaţia: începerea studiului - expunere – dezvoltarea efectului

Datorită costului mult mai redus şi a timpului de realizare mai rapidă a studiului de cohortă retrospectivă faţă de cel prospectiv, aceste două tipuri de studii de cohortă pot să fie combinate sub forma studiului de cohortã mixt. În design-ul mixt este importantă asigurarea obţinerii de informaţii comparabile cu cele prospective.

Studiile de cohortă oferă cele mai bune informaţii legate de cauzalitatea bolilor şi cea mai bună metodă de măsurare a riscului.

Sursa pentru selectarea populaţiei expuse poate fi variată:- pentru expunerile relativ comune, ca obiceiul de a fuma sau consumul de cafea,

este suficient un număr reprezentativ de subiecţi din populaţia generală;- pentru expunerile rare ca cele legate de o profesie sau de un mediu se alege un

grup specific: după ocupaţie, cei care efectuează o anumită terapie, indivizii care locuiesc în zone suspectate a fi expuse la toxice sau substanţe radioactive în urma experimentelor sau accidentelor industriale, subiecţii care au o anumită dietă sau un anumit stil de viaţă etc.;

- alegerea după abilitatea de a facilita colectarea de date relevante cum sunt medicii, asistente, angajaţii cu anumite profesii, o companie în întregime, membrii unor societăţi, studenţii, membrii unei anumite comunităţi etc.

Selectarea grupului de comparaţie ţine cont de faptul că acesta trebuie să fie similar dar, neexpus. Se poate pleca de la un eşantion (fig. nr. 4) care ulterior va fi împărţit în expuşi şi neexpuşi, grupul de comparaţie fiind un grup “intern”. Pentru

Page 13: Studii Epidemiologice Modif

expunerile particulare, se utilizează un grup “extern” de comparaţie cum ar fi populaţia generală din zona în care locuiesc cei cu expunerea particulară. În acest caz este posibil să apară fenomenul de “muncitori sãnãtoºi”, în populaţia generală, s-ar putea să fie mulţi subiecţi care nu sunt angajaţi datorită faptului că prezintă diferite afecţiuni, pe când muncitorii sunt aleşi pe baza unei stări de sănătate bună. O altă posibilitate este de a alege o cohortă similară de muncitori care nu sunt expuşi la factorul de interes.

Figura 4: Constituirea grupurilor de comparaţie în studiile de cohortă (a, b, c, d fiind notarea grupurilor utilizată în completarea tabelului de contingenţă tip 2 x 2).

Informaţiile despre expunere pot să fie obţinute din înscrierile existente: medicale, de angajare, diferite determinări (nivelul colesterolului), examen clinic, măsurători de mediu (dioxid de sulf, particule, sulfaţi, etc.). Expunerea poate să se modifice pe perioada de supraveghere, de aceea este necesar ca aceasta să se reevalueze periodic.

Sursa datelor pentru apariţia boli poate să fie reprezentată de certificatele de deces, înregistrările medicale, direct de la participant sau se pot obţine în urma examinărilor periodice ale membrilor cohortei.

Supravegherea pentru toţi subiecţii participanţi, în studiile de cohortă prospective cât şi cele retrospective, se desfăşoară din momentul expunerii spre dezvolarea bolii de interes, a decesului, recurenţă sau vindecare. Pentru bolile cu perioadă de latenţă scurtă, de ordinul zilelor, săptămânilor (boli acute) sau al lunilor (malformaţii congenitale) perioada de supraveghere este mai scurtă faţă de bolile cu perioadă de latenţă lungă (boli cardio-vasculare, cancere) în care supravegherea trebuie să se desfăşoare pe perioade mult mai lungi, de ani de zile.

În cadrul unui studiu de cohortă se poate efectua un studiu caz-martor prin care lucrând cu un număr mult mai mic de subiecţi faţă de toată cohorta, se pot obţine informaţii mai detaliate asupra expunerii şi a factorilor de confuzie. Studiul caz-martor în cohortã va selecta numai subiecţi incluşi în studiul de cohortă, respectând eşantionarea şi puterea statistică a studiului.

Studiile de cohortă sunt avantajoase prin valoarea particulară în expuneri rare, pot evalua efectele multiple ale unei expuneri, stabilesc exact relaţia temporară între expunere şi boală, minimalizează erorile în stabilirea expunerii şi permit măsurarea directă a incidenţei la expuşi şi neexpuşi.

Dezavantajele studiilor de cohortă sunt că nu se pot aplica în studiul bolilor rare, studiile de cohortă prospective sunt extrem de costisitoare şi de durată, cele retrospective

Page 14: Studii Epidemiologice Modif

necesită dispunerea de înregistrări adecvate, validitatea poate să fie influenţată de subiecţii pierduţi din vedere şi necesită un număr mare de subiecţi.

I.2.2. Studiile caz-martor

I.2.2. Studiile caz-martor sau caz-control, sau retrospective (este denumirea anterioară considerată actual neadecvată). Sunt studiile în care se compară frecvenţa unui determinant (expunere la un agent şi/sau caracteristici personale) într-un grup de subiecţi care prezintă o anumită boală (cazuri) faţă de un alt grup de subiecţi care nu au boala respectivă (martori) (fig. nr. 5). Termenul de studiu retrospectiv nu este adecvat deoarece, studiile caz-martor pot să fie atât retrospective, când în momentul începerii studiului toate cazurile au fost diagnosticate cât şi prospective, atunci când în studiu vor fi incluse cazurile noi care apar în următoarea perioadă de timp după iniţierea studiului.

Se utilizează în special pentru investigarea cauzelor unor boli rare, cu perioada de latenţă lungă sau evaluarea programelor screening. Pentru ca asocierea statistică între expunere şi boală să fie validă este esenţială comparabilitatea cazurilor şi a martorilor. În comparabilitate sunt importante selectarea grupurilor de studiu şi sursele de informaţie despre expunere şi boală.

Figura 5: Constituirea grupurilor de comparaţie în studiul caz–martor (a, b, c, d este notarea grupurilor de comparaţie, utilizată în completarea tabelului de contingenţă de tip 2 x 2).

Definiţia de caz trebuie să permită alegerea unui lot omogen deoarece manifestări clinice similare pot să aibă etiologii diferite. De aceea, în primul rând se vor stabilii criterii stricte de diagnostic pentru boala de interes. În funcţie de certitudinea diagnosticului este bine să se facă analiza separată pentru cazurile clasificate ca sigure, probabile sau posibile. Alegerea loturilor din care se vor selecta subiecţii şi selectarea propriu-zisă a subiecţilor se face pe baza prezenţei sau absenţei bolii în studiu (cazuri, respectiv martori) ambele grupuri având aceleaşi caracteristici (vârsta, sex, status economico-social).

Page 15: Studii Epidemiologice Modif

Alegerea cazurilor se poate face din variate surse posibile. Pot fi incluşi pacienţi trataţi într-un anumit spital sau serviciu medical într-o perioadă stabilită sau se selectează toate persoanele cu boala respectivă dintro populaţie definită, prezente la un moment dat sau într-o perioadă de timp. Cel mai frecvent se utilizează cazurile din spitale, datorită faptului că realizarea este mult mai uşoră şi mai ieftină. Dar această procedură poate să ducă la erori sistematice, datorită faptului că va selecta factori legaţi de anumiţi pacienţi care utilizează un anumit tip de îngrijire medicală sau un anumit medic. O altă posibilitate este de a identifica şi obţine date despre toţi indivizii afectaţi de boala respectivă, populaţie definită din care să se aleagă la întâmplare un eşantion. În acest fel în eşantion o să existe cazuri cu toate caracteristicile populaţiei ţintă. Nu se utilizează de rutină datorită dificultăţilor în realizare şi a considerentelor de cost.

Numărul de cazuri trebuie să fie reprezentativ pentru populaţia cu boala analizată. Pe de altă parte, studiul trebuie să fie valid (mai degrabă decât reprezentativ). Studiu poate fi restricţionat la un tip particular de cazuri de la care se pot culege informaţii sigure despre expunere. Restricţia se poate face după vârstă, sex, gravitatea bolii, frecvenţa expunerii etc.

Alegerea unui grup martor (control) are drept scop estimarea frecvenţei aşteptate a determinantului în populaţia din care provin cazurile. Selectarea martorilor se poate face din spitale, ca pacienţi spitalizaţi cu alte diagnostice, din populaţia aceleiaşi localităţi, din listele electorale, şcolare, telefonice sau din grupuri particulare: prieteni, vecini, rudenii ale cazului.

La începutul studiului se stabileşte câte grupuri de comparaţie se vor utiliza unul sau mai multe, ideal fiind să se utilizeze unul dar, este posibil să se aleagă mai multe.

Asigurarea comparabilităţii între cazuri şi martori, după caracteristicile mai importante se face prin procedura de formare de perechi (împerechere). Caracteristicile după care se formează perechile sunt potenţiali factori de confuzie ca vârsta, sexul, statusul social, marital etc. Numărul de martori pentru fiecare caz poate să fie unul, doi, trei sau chiar 4 (1:1, 1:2, 1:3 sau 1:4). Când numărul de cazuri şi martori este mare şi costul pentru obţinerea informaţiilor pentru ambele grupuri de comparaţie este crescut, raportul optim fiind 1:1. Cu cât numărul de martori per caz creşte cu atât puterea studiului creşte. Nu se recomandă să se depăşească raportul 1:4.

Stabilirea statusului de boală şi de expunere se face pe baza informaţiilor despre cazul de boală din certificate de deces, fişele pacienţilor, foile de observaţie, registre etc.

Informaţii despre expunere se obţin prin interviu, prin completarea de chestionare sau din înregistrările medicale. Procedura trebuie să fie similară la cazuri şi martori.

Direcţia de urmărire este retrospectivă dar, întotdeauna expunerea precede apariţia bolii. Se utilizează atât cazurile noi cât şi cele vechi. Numărul total de cazuri prezente la un moment dat (prevalenţa) se utilizează în studierea bolilor rare, constituindu-se în acest fel un eşantion mai mare. În situaţia în care datele de prevalenţă nu sunt disponibile (ex. studierea malformaţiilor congenitale) se utilizează cazurile noi (incidenţa) cu afecţiunea respectivă. Ideal este ca atunci când există ambele date legate de prevalenţă şi incidenţă, să se utilizeze cazurile noi de boală.

Studiile caz–martor sunt studii relativ mai rapide şi mai puţin costisitoare faţă de alte studii analitice. Aceste studii se utilizează în particular pentru evaluarea bolilor cu perioadă de latenţă lungă fiind optime pentru evaluarea bolilor rare. Factorii etiologici care pot să fie evaluaţi pentru o singură boală sunt multipli.

Page 16: Studii Epidemiologice Modif

Limitele studiilor caz–martor se datorează imposibilităţii evaluării expunerilor rare, nu poate calcula direct rata de incidenţă la indivizii expuşi şi neexpuşi, uneori relaţia temporară între expunere şi boală se stabileşte dificil şi în mod particular faţă de alte studii analitice, pot să apară frecvent erori sistematice (în special în selectarea martorilor şi de informaţie – de memorie).

Studiile caz-martor bazate pe cazuri sunt studii derivate din studilecaz-martor, în care martorii sunt aleşi din acelaşi studiu de bază din care provin

cazurile (aceeaşi cohortă), fără să se ţină cont se starea lor de boală. Cazurile cu boala de interes sunt identificate iar martorii vor constitui un eşantion ales din întreaga cohortă (cazuri şi noncazuri). Studiile de acest tip permit măsurarea riscului deoarece, şansa de expunere poate fi estimată. Diferenţa faţă de studiile caz-martor este că pe când acestea aleg atât cazurile cât şi martorii dintr-o populaţie de referinţă, studiile caz-martor bazate pe cazuri aleg subiecţii dintr-o cohortă mai mult sau mai puţin bine definită.Aceste tipuri de studii sunt utilizate mai ales în ultimii ani, datorită faptului că a devenit tot mai dificilă realizarea de studii, la fel ca în trecut, pe un număr mare de subiecţi care în mare parte participau până la finele studiului iar pe de altă parte acest tip de studii au fost facilitate de progresele în statistica analitică.

Studiile caz-martor într-o cohortă definită sunt: studiul caz-cohortã şi caz-cohortã în cuiburi. Aceste studii se mai numesc studii hibrid sau cu design ambidirecţional deoarece combină caracteristicile şi avantajele studiilor de cohortă şi caz–martor. Cazurile sunt reprezentate de toţi subiecţii (sau un eşantion reprezentativ) dintr-o cohortă definită, care au dezvoltat boala de interes după o perioadă de supraveghere precizată. Alegerea martorilor se poate face în două modalităţi: fie aceştia sunt selectaţi din întreaga cohortă fiind metoda utilizată în studiul caz-cohortă, fie martorii sunt selectaţi dintre indivizii la risc pe măsură ce debutează câte un caz– metodă utilizată în studiul caz-cohortă în cuiburi. Informaţiile detaliate culese din aceste grupuri sunt mult mai fidele.

Studiile caz-martor într-o cohortă se utilizează atunci când sunt necesare informaţii adiţionale sau efectuarea de măsurători pentru o întreagă cohortă. Aceste informaţii adiţionale sunt mult mai uşor şi mai ieftin obţinute prin astfel de studii. De exemplu pot fi utilizate în studiile serologice cu congelarea probelor după recoltare sau în evaluarea unei expuneri cheie sau a unei variabile de confuzie.

Studiul caz-caz este studiul în care cazurile cu o caracteristică specifică (cum este mutaţia genetică) sunt comparate cu alte cazuri cu aceeaşi boală dar care nu au caracteristica respectivă, cu scopul de a identifica factori etiologici specifici subgrupului de cazuri cu această caracteristică.

Studiul case-crossover este studiul în care se compară statusul privind expunerea cazurilor înaintea debutului bolii cu statusul dintr-o perioadă anterioară (de exemplu cu un an anterior). Acest tip de studiu este adecvat pentru studierea expunerilor acute care produc modificări tranzitorii a unor afecţiuni acute (de exemplu studierea factorilor care declanşează infarctul miocardic, sau a asocierii activitate sexuală – angină pectorală). În acest studiu se realizează un tip particular de formare de perechi şi anume fiecare subiect este propriul lui martor evitând astfel factorii de confuzie legaţi de caracteristicile de persoană. Metoda se poate utiliza dacă expunerea nu este de tip cumulativ şi dacă afecţiunea de interes nu are o perioadă preclinică care să influenţeze expunerea analizată.

Page 17: Studii Epidemiologice Modif

I.3. Studiile experimentaleDenumite şi studii de intervenţie sunt asemănătoare studiului de cohortă

prospectivă, deoarece participanţii sunt identificaţi pe baza expunerii şi urmăriţi pentru a determina dacă dezvoltă îmbolnăvirea (sau un alt efect). Particularitatea este legată de faptul că statusul de expunere este stabilit de către investigator şi alocat la întâmplare. Alocarea întâmplătoare a unei expuneri particulare permite controlul tuturor altor factori care pot să influenţeze riscul de boală. Aceste studii sunt particulare şi prin cost şi fezabilitatea intervenţiilor studiate. Când un astfel de studiu este bine realizat şi condus, el poate să furnizeze cele mai directe informaţii epidemiologice pentru a putea judeca când o expunere cauzează sau previne o boală.

Studiile experimentale după cum pot să intervină în profilaxia primară sau cea secundară, pot să fie studii preventive sau terapeutice. Studiile terapeutice (trial clinic) sunt utile în profilaxia secundară şi se efectuează pe pacienţi care au o anumită boală şi care vor fi expuşi la un anumit agent (medicament) sau procedură, urmărindu-se diminuarea simptomatologiei, prevenirea recăderilor sau reducerea riscului de deces prin boala respectivă.

Studiile preventive, se adresează profilaxiei primare şi implică evaluarea unui agent sau procedură care reduce riscul de dezvoltare a unei boli în rândul celor care nu au afecţiunea respectivă. Când aceste studii sunt conduse pe grupuri de indivizi se numesc studii în teren iar când sunt conduse în toată populaţia de interes se numesc studii de intervenţie în comunitate (populaţie).

Dificultăţile în realizarea studiile experimentale sunt legate de problemele etice care pot să apară şi de condiţiile de fezabilitate a unui studiu. Considerentele etice vor împiedeca expunerea subiecţilor la substanţe cunoscute deja ca nocive, acestea însă pot fi studiate invers sub forma evitării expunerii şi urmărind influenţarea morbidităţii şi a mortalităţii. În mod asemănător, tratamentele cunoscut a avea efect benefic nu pot fi allocate randomizat cu un placebo, atunci când în studiu se iau cazurile cu forme grave de evoluţie a bolii.

Lipsa de fezabilitate prin dificultatea găsirii unui eşantion suficient de mare care să respecte alocarea tratamentului sau a practicii presupusă a fi benefică, pentru toată durata studiului (mai ales atunci când sunt puţine date în acest sens), va face un studiu să devină imposibil de realizat.

I.3.1. Studiul (trialul) clinicObiectivele principale ale studiilor clinice sunt de măsurare a eficacităţii unei

proceduri terapeutice, măsurare a reacţiilor adverse şi a variaţiilor acestora în rândul pacienţilor cu diferite caracteristici. Aceste studii mai pot fi utilizate pentru compararea costurilor diferitelor proceduri care au beneficii similare. Cele mai utilizate studii experimentale sunt trialurile sau studiile clinice randomizate controlate, cu largă aplicabilitate în medicină pentru evaluarea unor proceduri terapeutice, testarea tuturor produselor farmaceutice înainte de obţinerea licenţei şi lansarea pe piaţă etc.

Populaţia căreia i se adresează noul tratament, respectiv pentru care rezultatele studiului clinic vor fi aplicabile, este denumită POPULAŢIE DE REFERINŢĂ şi este

Page 18: Studii Epidemiologice Modif

reprezentată de toţi pacienţii care prezintă afecţiunea în cauză. Din acestă populaţie de referinţă se alege un eşantion care să reprezinte caracteristicile populaţiei de referinţă (pentru a se asigura ulterior posibilitatea de generalizare a rezultatelor) şi pe care va fi condus studiul fiind denumit POPULAŢIE EXPERIMENTALĂ.

Toţi subiecţii din populaţia experimentală constituită vor fi invitaţi să participe la studiu şi vor fi informaţi despre scopurile acestuia, procedeele folosite, posibilele riscuri, posibilitatea de alocare la grupul tratat sau la un grup placebo, alocare pe care subiectul nu trebuie să o cunoască până la sfârşitul studiului. Această populaţie se va micşora în urma renunţărilor exprimate de către o parte din subiecţi iar dintre cei care sunt dispuşi să participe vor fi selectaţi doar o parte după criteriile de eligibilitate fixate anterior. Criteriile de eligibilitate se bazează pe anumite caracteristici bine definite, legate de aspectele bolii în cauză, legate de individ şi pe contraindicaţiile de utilizare a medicamentului. Eşantionul rezultat în acest fel reprezentând populaţia de studiu, va fi mult mai mic şi va fi format din subiecţi care pe de o parte sunt eligibili şi pe de altă parte sunt dispuşi să participe (voluntar) la studiu. Acest subgrup este format foarte probabil din subiecţi diferiţi faţă de cei care nu participă la studiu.

Participarea voluntară se asociază cel mai frecvent cu vârsta, sexul, statusul socio-economic, nivelul educaţional etc., toţi aceşti factori influenţând morbiditatea şi mortalitatea. Este important ca, dacă se pot obţine date despre cei care sunt eligibili dar, au refuzat participarea, să se evalueze diferenţa şi nivelul acestei diferenţe faţă de subiecţii participanţi. Mărimea eşantionului se calculează pentru o putere statistică adecvată identificării unei diferenţe cu importanţă clinică, care este cel mai probabil să apară (poate să fie o diferenţă mică sau moderată) între grupurile de comparaţie.

În studiile clinice randomizate alocarea fiecărui subiect la grupul tratat sau care nu primeşte noul tratamentul (ci primeşte tratamentul obişnuit, placebo sau nimic), se face la întâmplare. Randomizarea asigură şanse egale pentru fiecare pacient de a primii oricare din tratamentele posibile. Metodele de randomizare cele mai utilizate sunt metoda tabelelor cu numere întâmplătoare sau a generării listei randomizate prin program informatic. Când efectul studiat, se ştie de la început că variază între anumite subgrupuri din populaţia studiată cum ar fi la subiecţii de sex diferit (femeile răspund diferit faţă de bărbaţi) sau la pacienţii cu diferite stadii de evoluţie a bolii, se apelează la procedura de randomizare stratificată. Prin randomizarea stratificată se formează în populaţia de studiu, straturi după caracteristicile care determină efecte cunoscut a fi diferite, straturi în care alocarea tratamentului este la întâmplare.

În administrarea tratamentului se va ţine cont de modalitatea de înregistrare a rezultatelor. Când efectele noului tratament sunt interpretate subiectiv în sensul ameliorării, păstrării aceleaşi stări sau agravării, frecvenţa reacţiilor adverse, etc., se utilizează procedura orb: SIMPLU ORB (când pacientul nu ştie dacă primeşte tratamentul activ sau un placebo) sau DUBLU ORB (când nici medicul care administrează tratamentul nu ştie ce administrează, tratamentul activ sau placebo). Când efectul poate să fie înregistrat în mod obiectiv (modificări ale traseului ECG, modificareavolumelor respiratorii, valorile glicemiei, diagnosticul negativ de deces, etc.) nu este necesară procedura orb. Situaţiile în care este dificilă aplicarea acestei proceduri sunt cele de aplicare a unui regim foarte evident pentru pacient şi cel care culege datele, ca de ex. schimbarea stilului de viaţă, renunţarea la fumat, exerciţii fizice, regim alimentar etc.

Page 19: Studii Epidemiologice Modif

În studiile clinice care compară două grupuri dintre care unul primeşte noul tratament, iar cel de al doilea, un placebo, s-a evidenţiat faptul că există uneori tendinţa indivizilor de a prezenta efecte favorabile indifferent de preparatul administrat: tratamentul activ rezultat al unui efect specific sau placebo, reflectând un efect nespecific. Acest fenomen s-a denumit effect placebo. În evaluarea noului tratament este important să se poată stabilii măsura în care efectul înregistrat este unul nespecific, datorat atenţiei medicale mai deosebite celor care au intrat în studiu sau ideii preconcepute a participanţilor că efectul tratamentului este unul bun, ceea ce se poate realiza numai prin studiile care utilizează un control placebo.

Pe durata supravegherii care poate să fie mai lungă sau mai scurtă, funcţie de tipul de efect urmărit este necesară asigurarea unei complianţe cât mai bune. Complianţa poate să fie influenţată de efectele secundare care pot apărea, uitarea administrării tratamentului, subiectul nu mai doreşte să participe etc. Dacă nu se asigură o bună complianţă, grupurile vor devenii aproape similare privind regimul de tratament iar nivelul real al diferenţei între grupuri nu va fi evidenţiat. În consecinţă, complianţa trebuie monitorizată, complianţa redusă duce la scăderea puterii statistice a studiului, adică a capacităţii lui de a identifica efectul real al tratamentului atunci când în realitate el există.

Un tip de studiu experimental nerandomizat este de a compara grupuri. Experienţa unui grup spitalizat, care urmează noul tratament, este comparat cu grupul de pacienţi din acelaşi spital care urmează tratamentul standard (de ex. tratamentul hipertensiunii arteriale maligne). Datele sunt culese pentru perioade diferite de timp, cele pentru tratamentul nou, sunt actuale iar cele pentru tratamentul standart, sunt mai vechi.

Studiile necontrolate sunt studiile care utilizează un singur grup de pacienţi, cărora li se aplică noul tratament sau noua procedură terapeutică, comparaţia făcându-se înainte şi după aplicarea intervenţiei. Acest tip de studiu experimental se aplică pentru afecţiunile în care evoluţia clinică poate să fie prevăzută anterior foarte exact (ex. endocardite, rabie etc.). Alocarea tratamentului între grupurile comparate poate să se facă nerandomizat având ca şi criterii formele de gravitate a bolii, prezenţa unor patologii asociate, cooperarea pacientului etc. În aceste studii evaluarea efectului noului tratament este mult mai dificilă.

Studiul clinic randomizat se consideră un “standard de aur” datorită capacităţii de a reduce la minim erorile fiind studiul de referinţă cu care sunt comparate celelalte tipuri de studii.

Costul ridicat, considerentele etice, necesitatea participării voluntare fără ca subiectul să ştie la care grup aparţine şi complianţa uneori redusă a participanţilor pot constitui dezavantaje importante ce limitează desfăşurarea unui astfel de studiu. Unele erori sistematice sunt minimalizate prin randomizare, modul prospectiv de proiectare a studiului şi procedura orb. Pot însă să apară erori sistematice în special prin pierderea de subiecţi pe parcursul desfăşurării perioadei de supraveghere care uneori este lungă.

I.3.2. Studiile de teren (trialul în teren) cuprind persoane care nu prezintă boala urmărită, dar care se presupune că ar fi expuse riscului de a o face. Metoda este utilă în evaluarea măsurilor de control preconizate a reduce expunerea la un factor cauzal, fără a impune neapărat determinarea efectelor factorului cauzal asupra sănătăţii. Grupurile care se compară sunt unul „protejat” şi unul „neprotejat”.

Page 20: Studii Epidemiologice Modif

Un trial randomizat controlat de teren este similar trialului clinic cu excepţia intervenţiei care este preventivă. Subiecţii consideraţi adecvaţi studiului sunt distribuiţi la întâmplare pentru administrarea măsurilor preventive (ex. vaccin sau medicaţie orală cu rol protector faţă de o boală) sau un placebo. Apoi sunt urmăriţi în timp pentru a determina rata de dezvoltare a bolii în fiecare grup.

Un dezavantaj este că pentru a obţine rezultatele trebuie să treacă un timp lung de supraveghere. Validitatea externă poate să fie un alt dezavantaj reprezentând abilitatea de a generaliza constatările pentru alte grupuri din popualţie. După ce se aleg subiecţii pentru studiu, unii dintre aceştia vor fi excluşi pe baza criteriilor de excludere, iar pentru cei rămaşi în studiu se va putea stabilii mai greu populaţia pe care o reprezintă. Este posibil ca cei rămaşi în studiu să reprezinte doar un subgrup limitat al populaţiei care ar beneficia de intervenţia testată.

I.3.3. Studiile de intervenţie populaţională folosesc o comunitate sau o populaţie în grupul supus metodei de control (“protejat”). Sunt studii folosite în cercetarea unor boli cu componenţă socială şi care ar putea fi uşor influenţate prin intervenţie directă asupra comportamentului acelei populaţii.

Limita majoră a acestui tip de studiu este aceea că se poate aplica unui număr mic de colectivităţi şi alegerea lor nu poate fi randomizată. Trebuie excluse influenţele exercitate asupra rezultatelor de către diferitele particularităţi ale colectivităţilor cuprinse în studiu.