ASPECTE COMPUTER TOMOGRAFICEÎN ISCHEMIA CEREBRALĂ SUPRATENTORIALĂ

M. Pereanu, C. Mutu, Cristina ApostolClinica de Neurologie Sibiu

Rezumat:Obiectiv: Evaluarea din punct de vedere imagistic a bolnavilor internaţi consecutiv în perioada

01.01.2004-31.12.2004 în Secţia Clinică de Neurologie a Spitalului Clinic Judeţean Sibiu, cu diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic în teritoriile arteriale supratentoriale carotidian şi vertebrobazilar..

Metodă: Au fost luaţi în considerare pacienţii la care s-a efectuat tomografia computerizată, analizându-se ponderea modificărilor CT patologice şi localizarea acestora după criteriile Bamford.

Rezultate: CT cranian a fost efectuat la un număr de 236 de bolnavi reprezentând 74,9 % totalul de 315 pacienţi.

Conform criteriilor Bamford 123 (52,12 %) de infarcte cerebrale au fost localizate în circulaţia anterioară, 37 (15,68 %) în circulaţia posterioară, un număr de 76 (32,2 %) de cazuri prezentând infarct lacunar.

Afectarea circulaţiei anterioare a fost parţială la 79 (64,2 %) dintre bolnavi şi totală în 44 (35,8 %) de cazuri; 61 (77,2%) infarcte cerebrale fiind localizate în teritoriul ACM şi doar 18 (22,8 %) în teritoriul ACA. 8 cazuri (10,52 %) de infarct lacunar au fost evidenţiate în teritoriul ACA, în cel al ACM 48 (61,18 %) iar în cel al ACP 20 (26,3 %) de cazuri.

Concluzii: Analiza aspectelor imagistice a fost efectuată la 75 % din pacienţii cu accident vascular ischemic.

Urmărind criteriile Bamford s-a constatat că majoritatea infarctelor cerebrale au fost localizate in teritoriul cerebral anterior (52,15 %). La acest nivel cel mai frecvent teritoriu afectat a fost cel al ACM.

Ictusurile lacunare au fost evidenţiate la 32,2 % din totalul ischemiilor cerebrale supratentoriale.

Abstract:Objective: The assessment -from an “imagistic” point of view- of the patients consecutively

hospitalized between 01.01.2004-31.12.2004 in the Neurology section of the County Clinical Hospital of Sibiu; patients having the diagnosis of ischaemic cerebral stroke in the carotid and vertebrobazilar supratentorial arterial areas.

Method: There were taken into consideration the patients to whom the CT scan had already been performed, by analyzing the frequency of the pathologic CT modifications and their position according to the Bamford criteria.

Results: The CT scan was performed to a number of 236 patients, who represented 74.9% of the total of 315 patients. According to the Bamford criteria, 123 (52.12%) cerebral strokes were “settled” in the anterior (part of) blood circulation, 37 (15.68%) in the posterior one, a number of 76 (32.2%) cases having presented a lacunar stroke. The affection of the anterior circulation was partial to 79 (64.2%) of the patients and total to 44 (35.8%) cases; 61 (77.2%) of the cerebral strokes being settled in the ACM area and only 18 (22.8%) in the ACA area. 8 cases (10.52%) of lacunar stroke were ascertained in the ACA area, 48 (61.18%) in the ACM one and 20 (26.3%) in the ACP area.

Conclusions: The analysis of the imagistic aspects has been performed to 75% of the patients with ischaemic cerebral stroke.

By following the Bamford criteria, it was noticed that the most cerebral strokes were settled in the anterior cerebral area (52.15%). To this level, the most affected area was that of ACM. Lacunar stoke were noticed to 32.2% of the total number of supratentorial cerebral ischaemia cases.

Cuvinte cheie: infarct cerebral, tomografie computerizatăKey words: ischaemic stroke, CT scan

Tomografia computerizată reprezintă modalitatea obişnuită de investigaţie a pacienţilor cu ischemie cerebrala şi este în mod normal solicitată pentru a exclude o hemoragie cerebrală, în vederea

1

orientării spre un tratament trombolitic sau anticoagulant precoce. Menţionăm că fereastra terapeutică maximă pentru administrarea medicaţiei trombolitice (în special rt-PA) este în prezent de 3 ore de la debutul primelor semne clinice de ischemie cerebrală. O dată eliminată hemoragia şi dacă se apreciază că este vorba de o ischemie cerebrală, care îşi pune mai târziu amprenta tomografică lezională (12-48 de ore de la debut), în infarctele vaselor arteriale mari pot apare modificări precoce minime, mai ales când sunt atent urmărite şi studiate (2, 6).

Compararea meticuloasă a datelor evidenţiate în cele două emisfere poate evidenţia semne precoce ale ischemiei cerebrale:

- semnul arterei hiperdense, prin vizualizarea trombusului în lumenul arterei afectate;- ştergerea conturului şanţurilor corticale in teritoriul afectat (efect de masa precoce);- ştergerea conturului ganglionilor bazali;- pierderea diferenţierii dintre substanţa albă şi cenuşie în teritoriul afectat;- scăderea vizualizării lobului insulei în ocluzia de ACM (3, 4, 5).

În stadiile mai tardive ischemia cerebrală se vizualizează la CT cranian, ca o masă cu densitate scăzută care de obicei afectează zona de distribuţie a unei artere cerebrale. Pot fi determinate astfel localizarea, mărimea leziunii cerebrale, prezenţa edemului cerebral şi modificările pe care acesta le determină asupra ţesuturilor din jurul leziunii. În plus, prin determinări repetate, poate fi monitorizată evoluţia afecţiunii (2).

Studiul prezent a avut ca scop evaluarea din punct de vedere imagistic a bolnavilor internaţi consecutiv în perioada 01.01.2004-31.12.2004 în Secţia Clinică de Neurologie a Spitalului Clinic Judeţean Sibiu.

Material şi metodă:Pacienţii au fost selectaţi după criteriul diagnostic de accident vascular cerebral ischemic,

luându-se în considerare teritoriile arteriale supratentoriale carotidian şi vertebrobazilar. Cu acest diagnostic au fost identificaţi în perioada menţionată un număr de 315 bolnavi. Dintre aceştia au fost luaţi în considerare pacienţii la care s-a efectuat tomografia computerizată, ponderea modificărilor CT patologice şi localizarea acestora după criteriile Bamford.

Criteriile Bamford se referă la:- circulaţia anterioară, reprezentată prin artera cerebrală anterioară (ACA) şi artera cerebrală

medie (ACM), care poate fi afectată parţial sau total;- circulaţia posterioară, reprezentată prin artera cerebrală posterioară (ACP), ramură a trunchiului

vertebrobazilar;- Ictusul lacunar ca expresie a afectării arterelor perforante cerebrale cu diametru mic.

Rezultate:CT cranian a fost efectuat la un număr de 236 de bolnavi internaţi în anul 2004, fapt ce

reprezintă 74,9 % dintre aceştia (fig.1).

236

79

0

50

100

150

200

250

300

350

Pac

ien

ti

CT efectuate

Cu CT Fara CT

Fig.1: Computer tomografii efectuate

2

Analizând distribuţia cazurilor în funcţie de teritoriul arterial afectat, după criteriile Bamford, rezultă că număr de 123 (52,12 %) de infarcte cerebrale au fost localizate în circulaţia anterioară, 37 (15,68 %) în circulaţia posterioară, la un număr de 76 (32,2 %) de cazuri fiind evidenţiat ictusul lacunar (fig.2).

Fig.2: Distribuţia cazurilor în funcţie de teritoriul afectat

Afectarea circulaţiei anterioare a fost parţială la 79 (64,2 %) dintre bolnavi şi totală în 44 (35,8 %) de cazuri (fig.3).

64,20%

35,80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Partiale Totale

Infarcte in circulatia anterioara

Fig.3: Infarcte în circulaţia anterioară

Dintre cei cu afectare anterioară parţială, în teritoriul ACM au fost localizate 61 (77,2%) infarcte cerebrale, în timp ce în teritoriul ACA doar 18 (22,8 %) dintre acestea (fig.4).

77,20%

22,80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Teritoriul ACM Teritoriul ACA

Infarcte in circulatia anterioara - teritorii afectate

Fig.4: Teritorii afectate în circulaţia anterioară

Din cei 236 de pacienţi care au efectuat CT cranian, un număr de 76 au prezentat ictus lacunar.Analizând repartiţia cazurilor în funcţie de localizarea ictusului lacunar rezultă că în teritoriul

ACA au fost evidenţiate 8 cazuri (10,52 %), în cel al ACM 48 (61,18 %) iar în cel al ACP 20 (26,3 %) (fig.5).

52,12%

15,68%

32,20%

0%

10%

20%

30%

40%50%

60%

Circulatia

anterioaraCirculatia

posterioaraIctus lacunar

Teritoriile arteriale afectate

3

61,18%

10,52%

26,30%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

ACM ACA ACP

Ictusul lacunar - teritorii afectate

Fig.5: Infarctul lacunar – teritorii afectateDiscuţii:Analiza aspectelor imagistice s-a realizat prin tomografie computerizată cerebrală care a fost

efectuată la 236 (75%) din bolnavii internaţi cu diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic. La un sfert dintre pacienţi CT nu a fost efectuată fie din motive tehnice, fie din cauza decesului rapid al bolnavilor imediat după internare sau din cauza faptului că o mică parte dintre pacienţi au fost externaţi la cererea aparţinătorilor, înainte de a fi investigate CT. Trebuie menţionat că în ţările avansate economic procentul de efectuare al CT cranian se apropie de 100% (1).

Analiza aspectelor patologice s-a făcut utilizând criteriile de localizare Bamford. Acestea se referă la afectarea teritoriului cerebral anterior, deservit de ACA şi ACM şi la afectarea regiunii posterioare a creierului, deservit de ACP, ramură a trunchiului vertebrobazilar. Cele mai frecvente infarcte au fost constatate în circulaţia anterioară, mai precis în teritoriul ACM.

Ictusul lacunar a avut o pondere crescută faţă de studiile realizate în alte ţări. Majoritatea acestora raportează o proporţie a ictusului lacunar de 25% dintre infarctele cerebrale (7). În studiul nostru acest subtip de infarct a fost evidenţiat la 76 de pacienţi (32,2 %). Evidenţierea ictusului lacunar relevă prezenţa aterosclerozei la nivelul arterelor perforante encefalice cu diametrul mic, evideţiind astfel prezenţa microangiopatiei arterosclerotice.

Concluzii:1. Analiza aspectelor imagistice a fost efectuată la 75 % din pacienţii cu accident vascular ischemic;2. Urmărind criteriile Bamford s-a constatat că majoritatea infarctelor cerebrale au fost localizate in

teritoriul cerebral anterior (52,15 %). La acest nivel cel mai frecvent teritoriu afectat a fost cel al ACM;

3. Ictusurile lacunare au fost evidenţiate la 32,2 % din totalul ischemiilor cerebrale supratentoriale.

Bibliografie:

1. Elyiere C, Ferrier a, Schmidt j si col. Etude prospective sur la prise en charge intrahospitaliere des accidents vasculaires (AVC) en CHU de Clermont-Ferrand. Rev. Neurol. (Paris) 2004: Suppl.4; 3376.

2. Fischer M. The ischaemic penumbra and the therapeutic window. In: Fischer M., Bogousslavsky J. Current review of cerebrovascular disease. 4st ed. Philadelphia 2002: 35-43.

3. Kilpatrick MM, Yonas H, Goldstein S, et all. CT-Based Assessment of Acute Stroke: CT, CT Angiography, and Xenon-Enhanced CT Cerebral Blood Flow. Stroke 2001; 32: 2543 – 2549.

4. Knauth M, Schramm P, Schellinger PD, et all. Comparison of Perfusion Computed Tomography and Computed Tomography Angiography Source Images With Perfusion-Weighted Imaging and Diffusion-Weighted Imaging in Patients With Acute Stroke of Less Than 6 Hours’ Duration. Stroke 2004; 35: 1652 – 1658.

5. Lange S, Grummet T, Kluge W. Cerebral and spinal computerized tomography. Blackwell-Verlag Gmbh. Viena 1996.

6. Moonis M, Fisher M. Imaging of Acute Stroke. Cerebrovasc Dis 2001; 11: 143-150.7. Tsivgurlis G, Spengos K, Zakopoulos N si col. Twenty four hour pulse pressure predicts long therm

reccurencein acute stroke patients. J Neurol Neurosurg. Psychiatry 2005; 76: 1360-1365. 8. Wardlaw JM. What causes lacunar stroke? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2005; 76: 617-619.

4