ASISTENTA PRIMARA A STARII DE SANATATE (APSS)

APSS este un concept nou de abordare a asistentei medicale, prin care se urmareste realizarea unei distributii echitabile a resurselor in scopul obtinerii unui nivel ridicat al sanatatii, care sa permita o viata sociala si economica activa ( 4). APSS a fost definita de OMS drept “ asistenta esentiala, fundamentala a starii de sanatate, accesibila la un pret suportabil pentru tara si pentru comunitate, realizabila prin metode verificate atat practic, cat si stiintific si accesibile social” (5). Reprezinta primul nivel de contact al individului, familiei si comunitatii cu sistemul national de sanatate, aducand asistenta medicala cat se poate de aproape de locul unde traiesc si muncesc oamenii, constituind primul element dintr-un proces continuu de asistenta a sanatatii.

Cum, unde si de ce a aparut conceptul APSS?

Introducerea vaccinarilor, terapiei cu antibiotice si chimioterapia a dus la reducerea frecventei si consecintelor multor boli, sau chiar eliminarea unora dintre ele, in special a bolilor transmisibile. Aceste rezultate obtinute de sistemele de sanatate, in special dupa al II-lea razboi mondial, cu precadere in tarile dezvoltate economic, au determinat societatile respective sa aloce mai mult din produsul intern brut serviciilor de sanatate - de la 3-5% din PIB la inceputul anilor 1960 s-a ajuns la 6-10% din PIB in perioada anilor 1980. In mod paradoxal, in perioada anilor 1970, multe din tarile dezvoltate cu economie de piata dezvoltata au recunoscut ca: ( 3) imbunatatirile spectaculoase ale starii de sanatate, rezultate din actiunile asistentei

medicale nu s-au mai repetat, in timp ce marile probleme de sanatate au ramas accesul universal la serviciile medicale aflate in continua dezvolate, nu au condus la

acces egal la sanatate reducerea cheltuielilor de sanatate nu este usor de realizat. A fost mai usor de crescut cheltuielile pentru asistenta medicala, dar foarte greu ca acestea sa fie oprite, cu atat mai mult cu cat in tarile dezvoltate s-au constituit grupuri financiare interesate in crestera cheltuielilor de sanatate. Incapacitatea serviciilor medicale curative de a stavili singure decesele si morbiditatea in continua crestere determinata de bolile netransmisibile, in mod special bolile cardiovasculare si cancerul, au determinat o reexaminare critica a influentei serviciilor medicale asupra sanatatii, este etapa medicinei contestate. Cresterea frecventei si importantei acestor boli a devenit foarte evidenta, contrar asteptarilor factorilor de decizie si ai populatiei, dupa cresterea resurselor financiare, umane si materiale la nivelul serviciilor medicale. Publicarea rezultatelor unor studii care au demonstrat existenta a diversi factori in legatura cauzala cu declansarea unor boli. Exemplele cele mai relevante sunt: rolul fumatului in aparitia cancerului bronhopulmonar si cardiopatiei ischemice roulul hipercolesterolemiei in aparitia aterosclerozei, determinat de comportament

alimentar inadecvat

1

rolul hiperglicemiei in aparitia diabetului zaharat determinat prin comportament alimentar neadecvat, sau/si factori genetici rolul crescut al consumului de sare si comportamentului sedentar in aparitia bolilor cardiovasculare Rezultatele unor studii privind eficenta, eficacitatea si variabilitatea serviciilor medicale au determinat pe sustinatorii medicinei bazate pe dovezi sa aprecieze ca la nivelul anilor 1980 numai aproximativ 15% dintre procedeele diagnostice si terapeutice curente aveau la baza evaluari stiintifice. Aceasta nu inseamna ca restul procentului nu dadeau rezultate, sunt daunatoare sau risipesc resure, ci numai ca nu exista suficiente date care sa susutina sau dimpotriva sa respinga aceste posibilitati ( 2). Economistii preocupati de sanatate si politica orientata catre populatie, considera sistemul ingrijirilor medicale ca “producator de sanatate”. Intrucat starea de sanatate este dependenta si de alti factori: mediu, mod de viata si zestre ereditara, imbunatatirile in oricare dintre acesti trei factori vor duce la imbunatatriea starii de sanatate, ceea ce demonstreaza ca imbunatatirea starii de sanatate nu poate fi controlata numai prin sistemul ingrijirilor de sanatate. Investitiile in subsistemul ingrijirilor de sanatate nu determina o crestere proportionala a starii de sanatate cu nivelul investitiei si aceasta crestere este egala cu “ produsul marginal”, care devine 0 peste un anumit nivel al investiei ( 1)

Funcţia de producţie a sănătăţii

Sursă: The Economics of Health and Health Care – Sherman Folland, Allen C. Goodman, Miron Stano. Produsul marginal al sistemului de sănătate

2

0 1 2 3 n

Produs marginal al sistemului de sănătate

Intrări în sistemul de sănătate

11

7

5

Intrari in sistemul de sanatate

Starea desanatate

Starea de sanatate (sistem sanitar, stil de viaţă, mediu, zestre biologică)

0 1 2 3 n

B

5450

43

32

A

Toate acestea au dus la reconsiderarea relatiei dintre serviciile medicale si starea de sanatate precum si la elaborarea unor noi metode pentru intelegerea relatiilor dintre diferitele categorii de factori cu starea de sanatate. Modelul conceptual care sustine implicarea si a altor factori in influentarea starii de sanatate decat a subsistemului de ingrijiri de sanatate este cel produs de DEVER. Cu argumente epidemiologice, acesta atribuie cea mai mare influenta potentiala in imbunatatirea starii de sanatate modificarii factorilor comportamentali ( 43%) urmati de cei biologici ( 27%), de mediu ( 19%) si abia apoi de organizare a ingrijirilor medicale (11%) (6).

MODEL EPIDEMIOLOGIC PENTRU EVALUAREA POLITICII SANITARE- Georgia 1973 –

Org. sanitară Stil de viaţă Mediu Biologia umană

Bolile inimii 12 % 54 % 9 % 28 %

Cancer 10 % 37 % 24 % 29 %

B. cerebro-vasc. 7 % 50 % 22 % 21 %

Accidente auto 12 % 69 % 18 % 1 %

Alte accidente 14 % 51 % 31 % 4 %

Gripa şi pneum. 18 % 23 % 20 % 39 %

Boli ap. resp. 13 % 40 % 24 % 24 %

MEDIA 11 % 43 % 19 % 27 %

1974(prezent)

1975(estimare)

1976(estimare)

MEDIA(1974 – 1976)

Organizarea asist. sanit.

89.8 % 90.9 % 90.7 % 90.6 %

Stil de viaţă 1.4 % 1.3 % 1.1 % 1.2 %Mediu 1.6 % 1.6 % 1.5 % 1.5 %Biologia umană 7.1 % 6.9 % 6.7 % 6.9 %TOTAL BUGET

100.0 % 100.0 % 100.0 % 100.0 %

3

Sursa: Retipărit din “Model epidemiologic pentru analiza politicii sanitare”, G.E. Alan Dever cu permisiunea “Social Indicators Research”.

Model epidemiologic al factorilor care determină starea de sănătate(după Dever)

Sursă: Sănătate Publică şi Management Sanitar – D.Enăchescu şi Mihai Grigore Marcu

Incercarea de a incadra strict in patru categorii cauzele mortalitatii, morbiditatii sau utilizarii serviciilor de sanatate este simplista si a fost criticata. Au existat si cercetatori care s-au intrebat daca nivelul crescut al “productiei” in sanatate nu devine daunator sanatatii populatiei. Raspunsul a fost NU, dar nu s-au luat masuri pentru oprirea investitiilor neperformate si eliminarea pierderilor in subsistemul ingrijirilor de sanatate. In acelasi timp s-a demonstrat ca lipsa unei asigurari medicale produce rezultate sanitare negative, motiv pentru care sistemului ii revine sarcina de a defini standarde etice referitoare la furnizarea de asistenta medicala. Obiectivul unui asemenea plan trebuie sa garanteze accesul la asistenta medicala de baza si nu neaparat asistenta egala pentru toti cetatenii ( 7). Prima conferinta internationala de asistenta primara a starii de sanatate a avut loc la Alma -Ata, in septembrie 1978 si atrage atentia asupra existentei inegalitatii in starea de sanatate a oamenilor, in special intre tarile dezvoltate si cele in curs de dezvoltare, precum si in interiorul unei tari, situatie care nu poate fi acceptata din punct de vedere politic si social si care are repercursiuni economice. Promovarea si protectia sanatatii oamenilor este esentiala pentru o dezvoltare economica si sociala susutinuta si contribuie la o mai buna calitate a vietii si la pacea mondiala.

4

Guvernele sunt responsabile de sanatate natiunilor lor, iar oamenii au dreptul si obligatia sa participe individual si colectiv la planificarea si implementarea asistentei proprii. Trebuie sa subliniem ca au existat doua curente in interpretarea conceptului APSS1. Unul din curente considera sanatate ca o politica de dezvoltare sociala, globala, iar

APSS ca o conceptie globala asupra sanatatii si considerand participarea maselor ca un element principal.

2. Cea de a doua interpretare considera sanatate ca un element de securitate elementara, punanad accent pe rezolvarea urgentelor si a necesitatilor imediate.

De fapt, latura economica, sociala si cea de sanatate sunt permanent intricate, sustinandu-se reciproc, motiv pentru care dezvoltarea sanatatii impune abordarea comuna a celor trei elemente. Conferinta internationala privind asistenta primara a starii de sanatate sustinuta in 1978 la Alma-Ata, a scos in evidenta necesitatea unei interventii urgente a tuturor guvernelor si a organismelor care actioneaza in domeniul sanatatii, pentru protejarea si promovarea sanatatii tuturor oamenilor din lume. Conferinta s-a incheiat cu redactarea unei declaratii ,care are meritul ca a “scos” sanatate din spital si a dat-o in grija individului, familiei, colectivitatii si statului. Sistemul de sanatate trebuie sa se indrepte catre oameni indifierent cat de saraci si de departe ar fi acestia.

Continutul si metodele APSS Asistenta primara a starii de sanatate reflecta si emana din conditiile sociale, culturale si politice ale tarii si ale comunitatii sale si se bazeaza pe aplicarea rezultatelor relevante ale cercetariilor sociale, biomedicale si sanitare, precum si pe experienta sanatatii publice. Continutul asistentei primare a starii de sanatate se refera la (5): educarea continua in legatura cu cele mai importante probleme de sanatate precum si

masurile si metodele de prevenire si control a starii de sanatate ( alcool, tutun, droguri, alimentatie, sedentarism)

igiena alimentatiei igiena apei igiena colectivitatii igiena mediului igiena ocupationala sanatatea mamei si copilului planificarea familiala imunizarea impotriva principalelor boli infectioase tratamentul corect al bolilor si accidentelor comune asigurarea medicamentelor esentialegrafic

Pentru asigurarea sanatatii, populatia trebuie sa se implice direct, sa dispuna de suport tehnic, de informatii si de posibilitatea de a emite decizii. Ideea ca starea de sanatate trebuie sa fie centrata pe populatie a castigat teren si pentru a contiuna aceasta tendinta, populatia trebuie sa fie imputernicita sa-si asigure propria sanatate, respectandu-se in acelasi timp demnitatea umana indiferent de contextul social si econoimic al societatii.

5

Trebuie constientizata ideea ca starea de sanatate a fiecaruia si starea de sanatate a societatii depinde de fiecare si de toti cei care fac parte de colectivitatea in cauza, si nu depinde primoridal de medic. Eforturile profesionale ale retelei medicale nu vor avea rezultate daca populatia nu va fi interesata in materializarea acestor eforturi, dar in acelasi timp subliniem ca prezenta si rolul activ al medicului este absolut necesara in colectivitate pentru coordonarea activitatilor medicale. Conceptul asistentei primare a starii de sanatate este in general acceptat, dar implementarea acestuia este diferita, diferenta fiind dictata de neivelul resurselor, sau de politica decidentilor din sistemul de sanatate. Sistemul trebuie sa acopere intreaga populatie, sa implice comunitatea la toate nivelel si sa dispuna de indicatori de masurare a echitatii si a starii de sanatate a comunitatii. Este necesara reorientarea procesului de educatie si invatamant pentru personalul din sanatate, tinand cont de cerintele serviciilor de sanatate, integrand experienta didactica in actualele sisteme de sanatate.In acelasi timp este necesara susutinerea morala si materiala a celor care lucreaza in asistenta primara, mai ales in conditii grele si in zone departate de alte asezari umane. La 10 si respectiv 15 ani de la prima conferinta internationala asupra asistentei primare a starii de sanatate, au avut loc reuniuni care si-au propus sa examineze concepul enuntat in 1978, experienta practica dobandita pe baza acestuia, dar si neimplinirile actuale. Experienta celor 15 ani a aratat ca s-au inregistrat progrese in : acceptarea generala a importantei echitatii si a conceptului de asistenta primara a

starii de sanatate sporirea substantiala a atentiei acordate femeilor si rolului acestora in procesul

dezvoltarii societatii crearea premiselor necesare pentru continuarea dezvoltarii sistemului asistentei primare a starii de sanatate care sa se adreseze tot mai mult problemelor presante de sanatate ale familiei si comunitatii. Cu aceasi ocazie s-a evidentiat in acelasi timp ca: sistemele de sanatate se confrunta cu o stare de criza, acestea fiind afectate de

schimbarile economice produse democratizarea societatii a influentat si sectorul de sanatate dezintegrarea unor tari cu crearea unor noi state independente au dus la aparitia unor probleme serioase in dezvoltarea acestora vechile probleme de sanatate au ramas de actualitate ( tuberculoza, malaria, holera, HIV / SIDA si bolile cu transmitere sexuala) Experienta anilor parcursi de la prima conferinta internationala asupra asitentei primare a starii de sanatate a aratat ca rezultatele actiunilor pe termen scurt, chiar daca aparent sunt promitatoare, trebuiesc incluse in programe echilibrate de dezvoltare pe termen lung. S-a demonstrat ca este posibil, util si necesara o reorientare a politicii santiare, astfel incat sa modifice actuala practica de alocare a resurselor materiale. Se propune in locul investitiilor pentru apratura cu scopuri exclusiv curative de care beneficiaza o mica parte a populatiei sa se investeasca in masuri de sanatate publica cu larga adreasbilitate care poate contribui real la ameliorarea starii de sanatate a intregii populatii

6

7