CERERE – CHESTIONAR privind asigurarea clădirilor şi conţinutului

Solicitant: Adresa Solicitantului: Cod Unic de Inregistrare: Adresa la care se află bunurile:

Obiectul de activitate:

Felul bunurilor de asigurat : *Notă: în cazul în care se asigură mai multe clădiri se va anexa o specificaţie cu sumele

asigurate individual şi o schiţă de amplasament. În măsura posibilităţilor

se va anexa şi pentru mijloace fixe.

Vechime Starea deÎntreţinere Valoarea din nou Valoarea rămasă

1. Clădiri (suprafaţa construită/desfăşurată, numărul de etaje)VILA: SU - Suma asig a

cladirii

Dotări ( se completează modelul, suprafaţa)Centrala termica ………………………………….Instalaţie climatizare ………………………………….Geamuri termopan …………………………………._______________ ………………………………….Construcţii speciale (împrejmuiri, rezervoare de apă, reţele de alimentare cu gaz, apă, energie electrică, platforme)

2. STOCURI: detalii legate de stocurile care se doresc a fi asigurate

Stoc maxim Stoc ajustat periodic

.............daca are depozite Cat vrea sa asig din stoc ..................

---------------

3. Cheltuieli: Suma declarată- de proiectare - de curăţare a locului după eveniment - legate de intervenţia pompierilor - legate de expertizarea daunei

Valuta în care se plăteşte prima de asigurare: LEI (RON) Perioada de asigurare: 12 luni. Modalitatea de plată a primelor: integral în rate

STATISTICA DAUNELOR ÎN ULTIMII 5 ANI Au fost daune majore/importante în trecut? DA NU număr ----- valoarea daunelor ----- cauza principală -----

PROTECŢIE LA INCENDII, CALAMITĂŢI, CATASTROFE.1. Gradul de rezistenţă la foc al clădirii (elementele principale ale construcţiei):a) Grinzi şi stâlpi: Beton armat Metal Lemn b) Planşee: Beton armat Metal Lemn c) Pereţi portanţi: Beton armat Zidărie cărămidă Lemn d) Acoperişuri: Planşee terasă Şarpantă/învelitori e) Şarpantă: Beton armat Metal Lemn f) Învelitori: Ţiglă Plăci incombustibile Tablă Lemn Carton asfaltat g) Pardoseli: Reci (gresie, mozaic, linoleum) Calde (parchet, duşumele) 2. Categoria de pericol de incendiu (substanţe / produse utilizate):

Incombustibile Combustibile Periculoase (explozive, inflamabile) 3. Utilizarea focului deschis: Cu foc Fără foc 4. Sistem de încălzire: Termoficare Centrală proprie modernizată Calorifere electrice, sobe etc. 5. Paratrăsnet: Există, verificat Există, neverificat Nu, dar există protecţie adiacentă Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune 6. Reglementarea fumatului: Nu există fumători Locuri de fumat Nereglementat 7. Starea disciplinară: Foarte bună Bună Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare 8. Sisteme alarmă incendii: Există, automat, verificat Există, automat, neverificat Există, manual Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune 9. Mijloace de primă intervenţie: Peste norme, stare bună Conform norme, stare bună Sub norme Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune 10. Surse de apă: Publică Proprie Publică+proprie Nu există, situaţia nu impune 11. Instalaţii automate de stingere: Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune Există, neverificată Există, verificată Din care sprinklere - dacă există: Da Nu 12. Instruire personal pt. intervenţii la incendii: Foarte bună Bună Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare 13. Paznici permanenţi, capacitate de intervenţie: Există, număr corespunzător, instruiţi Există, neinstruiţi/inapţi Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune 14. Distanţe între clădiri: Peste 15 m Între 10 şi 15 m Între 5 şi 10 m Sub 5 m 15. Timp deplasare pompieri militari: Până la 10 min Între 10 şi 15 min Peste 15 min 16. Compartimentări rezistente la foc: Există, stare bună Există, parţial/necorespunzătoare Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune 17. Starea de întreţinere a instalaţiilor periculoase: Foarte bună Medie Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare18. Formaţie proprie de pompieri: Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune Există bine instruită, parţial dotată Există, parţial instruită şi bine dotată Există, încadrată, pregătită 19. Rezistenţa la cutremur a clădirii(lor): Foarte bună Medie Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare 20. Zonă de inundaţii: Da Nu 21. Zonă cu alunecări de teren: Da Nu 22. Pereţii interiori sunt executaţi din: carton gipsat cărămidă B.C.A. lemn alte materiale

PROTECŢIE LA FURT (se completează chiar dacă nu se asigură riscul la furt).1. Tipul construcţiei: Beton Cărămidă Schelet metalic Lemn 2. Uşi intrare principală: Metal-grilaj Lemn Sticlă-grilaj Sticlă 3. Uşi intrare serviciu: Metal-grilaj Lemn Sticlă-grilaj Sticlă 4. Încuietori: Simple Montaj de siguranţă Adiţionale 5. Suprafeţe vitrate (geamuri / vitrine): Simplu Securizat Armat Gratii(grilaj) 6. Sisteme de securitate: Alarmă conectată la poliţie/pază Alarmă electronică Pază permanentă Fără alarmă, pază, dar există alte măsuri 7. Localizare (zonă): Urbană Rurală Izolată Rezidenţială Industrială Comercială 8. Iluminat pe timp de noapte: Da Nu 9. Felul bunurilor: Fixate de construcţie sau greu transportabile Volum/greutate mare, valoare mică Volum/greutate mică, valoare mare 10. Bunurile sunt depozitate: În încăperi Sub cerul liber

Solicitant (semnatura,stampila): ............... Data: ..............