ARTRITELE REACTIVE

Artritele reactive spA nediferentiate

ARTRITELE REACTIVE - artrite acute nepurulente, complicatie a unei infectii cu orice localizare in organism

ReA asociate cu HLA-B27-infectia trigger : infectiile enterale (SHIGELLA, SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER) sau UG (CHLAMYDIA TRACHOMATIS); identificarea infectiei trigger este necesara/obligatorie

-sunt incluse in SpA

-prototip : sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjuctivita)

ReA fara asociere cu HLA-B27:

-RAA

-infectia trigger : angina cu Streptococ beta hemolitic grupA

EPIDEMIOLOGIE : cea mai frecventa artrita a adultului tanar

-18-40 ani

-raportul F/B : 1:1 in ReA cu transmitere enterala si 3luni)

pe cale sistemica: neobisnuit

-indicatii : lipsa de raspuns la cel putin doua AINS, afectare poliarticulara

-utilizarea pulsterapiei nu a fost studiata in artritele reactive

Terapia modificatoare de boala :

Sulfasalazina :

-2g/zi in artrita cronica

-efect minim/moderat in artritele periferice dar nu este eficienta in afectarea axiala si a entezelor

Metotrexatul :

-eficient in tratamentul artritelor periferice

-recomandat in lipsa de raspuns dupa 3luni de tratment cu SSZ

Terapia antiinfectioasa :

-azitromicina 1g/zi doza unica sau doxiciclina 100mgx2/zi, 7zile pentru tratamentul uretritei; poate preveni aparitia ReA

-tratamentul antibiotic pe termen lung nu este indicat la pacientii cu artrita reactiva (UPtoDATE, 2007)

Terapia biologica : - nu exista consens privind terapia biologica in artritele reactive!!

Diagnosticul DIFERENTIAL : -artrita gonococica :-intereseaza in mod egal MS si MI

-fara durere spinala

-leziuni cutanate veziculare

-culturi (+) pentru gonococ in sange, leziuni tegumentare, sinoviala; prezenta gonococului in secretia uretrala nu exclude dg de ReA

ARTRITA PSORIAZICA (AP) - artrita inflamatorie, de obicei seronegativa, asociata cu psoriazis

Tipuri de psoriazis cutanat asociat AP :

-vulgaris : 85%

-eruptiv : 11%

-eritrodermic : 2,5%

-pustular : 1,2%

Psoriazisul poate precede, poate apare simultan sau poate urma artrita

Succesiune, in medie dupa 20 de ani de la aparitia bolii cutanate : 68%- 75%

Debut concomitent : 11%

Preexistenta : 21%

Borderline psorizis:Psorizisul scalpului vs matreata,eczema seboreica

Leziunile unghiale in absenta bolii cutanate vs onicomicoza

Leziuni ale plicilor (ex. interfesier, retroauricular, submamar etc)

Leziunile pustulare palmoplantare

Leziunile unghiale :

-88% din pacientii cu AP care precede leziunile cutanate au leziuni unghiale

-sunt mai frecvente in artrita psoriazica decat in psoriazisul cutanat necomplicat cu artrita : 63%-88% vs 37%

-tipuri de leziuni unghiale : pitting, hiperkeratoza, onicoliza, santuri transversale, leuconichia/decolorarea marginii laterale a unghiei

-cele mai frecvente leziuni unghiale : pitting, hipercheratoza unghiilor de la picioare

-asociate cu prognostic mai bun

Tipuri de artrita psoriazica :

1.Oligoartrita asimetrica

2.Poliartrita simetrica

3.Afectarea predominanta a IPD

Artrita mutilanta

Afectarea axiala : sacroileita, spondilitaOligoartrita asimetrica :

-articulatiile mici de la membrul superior (predominant IPD) si o articulatie mare a membrului inferior

-dactilita ( IPD, IPP si tenosinovita flexorilor)

-psoriazisul cutanat este de obicei minim

-poate evolua spre forma poliarticulara

Artrita interfalangiana distala ( IPD) :

-acest tip de afectare articulara unica/izolata apare la 8-16% din pacientii cu psoriazis

-poate fi considerata o AP precoce-asociata cu afectarea oligo-poliarticulara-asociata frecvent cu afectarea de tip SpAArtrita mutilanta :

-osteoliza masiva, telescopare si piele ramasa in exces care formeaza falduri (ionescu):

-apare la 5% din pacienti

-este adeseori asociata cu sacroileita

-este localizata la maini dar poate afecta si picioarele

Afectarea axiala : sacroileita si/sau spondilita-prezenta la ~ 30% din pacientii cu AP

Raportul B/F =6/1

-rareori izolata, asociata de obicei cu afectarea periferica

Apare dupa cativa ani de la debutul bolii articulare periferice

Psoriazis cu debut tardiv

Afectare rdiologica asimptomatica a coloanei si a articulatiilor sacroiliacemodificari radiologice periferice-tumefierea tesuturilor moi

-ingustarea /disparitia spatiilor articulare

Osteopenia mai putin pronuntata decat in AR Leziuni ale osului : periostita, eroziuni periarticulare, osteoliza, formare de os nou

Coexistenta leziunilor de tip eroziv si formarea de os nou :

Liza falangei terminale lanivelul IPD (acroosteoliza) si aparitia imaginii pencil in cup

Fuziune osoasa a articulatiei cu aparitia anchilozei

Modificari radiologice axiale

Afectarea articulatiilor SI :

prezenta la 21% din cazuri

frecvent afectare asimetrica, unilaterala, iar fuziunea/disparitia spatiului articular este neobisnuita

Sindesmofitele sunt atipice :

prezente la 40% din pacientii cu artrita psoriazica

pot apare in absenta sacroileitei (60% din pacientii cu sindesmofite au sacroiliace normale)

sunt paramarginale, asimetrice, voluminoase, bi/unilaterale

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

-mai sensibila decat Rx in detectarea :sinovitei , entezitei , sacroileiteiModificari biologice

-nu exista teste de laborator care sa sustina diagnosticul de AP = ARTRITA SERONEGATIVA

-FR (+) asociat artritei erozive este sugestiva de AR asociata psoriazisului

-Anti CCP (+) : indicator de prognostic prost

-hiperuricemia prezenta la 20% din pacienti in relatie cu boala cutanata

-FAN (+) in aceeasi proportie ca la populatia generala

Diagnostic

Criterii de clasificare propuse de CASPAR-prezenta inflamatiei musculoscheletale :artrita inflamatorie, entezita, durere spinala de tip inflamator-trei din urmatoarele criterii :Psoriazis cutanat prezent, anterior sau AHC de psoriazis

Leziuni unghiale (onicoliza, pitting)

Dactilita

Factor reumatoid absent

Formare de os nou juxtarticular pe RX

CONCLUZII

-prevalenta subevaluata

-psoriazis confirmat + artrita inflamatorie :

Artrita psoriazica vs psoriazis + AR,OA,guta,etc

-psoriazis prezent dar nediagnosticat ~15% (scalp, ombilic, submamar, axila, retroauricular )

-psoriazis absent : istoricul familial poate transa diagnosticul-nu exista criterii validate de clasificareTRATAMENTULAINS :

-pot controla formele usoare de boala

-AINS neselective/coxibi : in functie de experienta medicului si/sau preferintele pacientului si de profilul de risc GI sau CV

-AINS pot exacerba boala cutanata prin inhibitia sintezei de leucotriene pe calea lipooxigenazei : raportare de caz dupa indometacin, fenilbutazon , rofecoxib, ibuprofen-nimesulid are studiu clinic de eficienta si siguranta in AP

Glucocorticoizii :

-administrarea GS sistemici este de evitat :

-pot determina aparitia psoriazisului pustulos

-exacerbarea leziunilor cutanate la scaderea dozelor

Terapie modificatoare de boala : indicatii

-lipsa de raspuns la AINS : doua antiinflamatorii in doze maxime pe o perioada de cel putin 4 saptamani-afectare poliarticulara

-modificari RX de tip eroziv

-prezenta HLA-B27, B39, DQw3-prezenta Anti CCPMETOTREXAT : eficienta

-cel mai utilizat medicament citotoxic in AP

-amelioreaza/ induce remisiunea boala cutanata si suferinta articulara periferica

-ameliorarea Rx nu a fost demonstrata-doze maxime : 25mg/saptamana-absenta raspunsului dupa 6-8 saptamani de tratament cu doze de25mg/saptamana reprezinta indicatie oprire a terapiei cu MTX (se va face progresiv!!) Terapii combinate :

MTX + CsA MTX + anti TNF

MTX + SSZ

METOTREXAT : toleranta

Hepatotoxicitate : anomalii ale testelor functionale hapatice apar la ~ 25% din pacienti in primele 3-4 luni de tratament

PBH : nu este necesara de rutina ; este recomandata celor cu teste functionale hepatice persistent modificate, consumatorilor de etanol, coinfectiile cu virusuri hepatitice

Pancitopenia : factori de risc

Cresterea creatininei

Cresterea VEM

Utilizarea concomitenta a trimetoprim-sulfametoxazol

SULFASALAZINA (SSZ) : - 2g-4g/zi-beneficiile tratamentului cu SSZ se adreseaza artritelor periferice si mai putin bolii axiale-nu influenteaza boala cutanata

-recomandat pacientilor cu AP care refuza MTX, care continua sa consume alcool

LEFLUNOMID (LEF) :

-pacienti cu AP care nu raspund dupa 3 luni de tratament cu doze maxime de SSZ sau MTX

-amelioreaza boala articulara periferica si mai putin manifestarile cutanate

CICLOSPORINA :

-pacienti cu AP refractari la alte tratamente de linia II-a

-amelioreaza boala cutanata

Terapia modificatoare de boala traditionala (DMARD) :

-evidentele bazate pe dovezi sunt limitate

-MTX si CsA sunt eficiente in tratamentul bolii cutanate si a bolii articulare periferice

-SSZ are efect marginal pe artrita psoriazica periferica

-nu influenteaza progresia radiologica a leziunilor osteoarticulare

-nu au efect semnificativ pe boala axiala, dactilita, entezita

TRATAMENTE anti TNF alfa :

Recomandari : - Artrite periferice care nu raspund dupa 3luni de tratament cu doze maximale de SSZ sau MTX

Medicamente aprobate : infliximab, etanercept, adalimumab

Spondilartrita nediferentiata

-majoritatea pacientilor cu SpA nedif prezinta dureri de spate joase si/sau arterite periferice si sunt pozitivi HLA-B27. Rx de coloana arata sacroileita.PAGE 6