ARTRITELE REACTIVE (ReA)

ReA : artrite acute nepurulente, complicatie a unei infectii cu orice localizare in organism• ReA asociate cu HLA-B27 :

infectia trigger : infectiile enterale (SHIGELLA, SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER) sau UG (CHLAMYDIA TRACHOMATIS); identificarea infectiei trigger este necesara/obligatorie

sunt incluse in SpA prototip : sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjuctivita)

• ReA fara asociere cu HLA-B27: RAA Infectia trigger : angina cu Streptococ beta hemolitic grupA

EPIDEMIOLOGIE : cea mai frecventa artrita a adultului tanar • 18-40 ani • Raportul F/B : 1:1 in ReA cu transmitere enterala si <1 in ReA cu transmitere

genitala • HLA-B27 este (+) in 60-85% din pacientii cu ReA • Este neobisnuita agregarea familiala a SA cu ReA in aceeasi familie

PATOLOGIE :• Sinovita • Entezita • Manifestari extraarticulare :

modificari histopatologice de tip inflamator ale colonului si ileonului (mai ales in rea postenterice)

leziuni tegumentare : keratoderma blenoragica (mai ales in rea cu transmitere sexuala)

ETIOLOGIE SI PATOGENIE :• Infectii enterale cu SHIGELLA (cel mai frecvent S. flexneri), SALMONELLA,

YERSINIA, CAMPYLOBACTER• Infectii urogenitale :CHLAMYDIA TRACHOMATIS, UREAPLASMA,

NEISSERIA GONORRHOEAE); Infectie trigger cu microorganisme cu :invazie a mucoaselor UG sau enterale

• dezvoltare intracelulara • in sinoviala au fost identificate antigene bacteriene sau acizi nucleici (Ch.T) ceea

ce sugereaza organisme viabile (un tip de infectie cronica?)• nu pot fi cultivate din lichidul sinovial sau membrana sinoviala (artrita reactiva)

HLA-B27

Patogenie :• Autoimuna indusa de tesuturile gazdei • Imuna : antigene microbiene prezente in tesuturile tinta

MANIFESTARI CLINICE :• Infectie triger cu localizare enterala sau UG• Interval liber de 1-4saptamani• Manifestari sistemice : febra,etc • Manifestari musculoscheletale :

Oligoartrita periferica asimetrica aditiva si fixa : genunchi,glezna, articulatia subtalara, IPP si MTF ale halucelui, pumni, degetele MS

Entezite : dactilita, tendinita achiliana, fasceita plantara, etc Spondilita : afectarea articulatiilor discovertebrale, interapofizare Sacroileita Evolutie : autolimitata, persistenta, recidivanta

• Leziunile urogenitale : urmarea infectiei declansatoare sau a procesului reactiv steril

• Uretrita, prostatita / cervicita, salpingita • Leziunile oculare : conjuctivita, uveita anterioara • Leziunile cutaneomucoase : ulceratii bucale, keratoderma blenoragica

palmoplantara, balanita circinata, modificari unghiale Date de laborator :

• Sindrom biologic de inflamatie • Anemie de tip inflamator • HLA-B 27(+) : 50-75% din cazuri • Culturi (+) in scaun sau secretia uretrala sau cresteri serice ale anticorpilor

specifici Modificari radiologice:

• Osteoporoza juxtaarticulara • Eroziuni marginale • Pierderea spatiului articular • Periostita si formare de os nou in zonele de inflamatie (portiunea intraosoasa a

entezei): pinten calcanean • Sacroileita : asimetrica • Spondilita : sindesmofitele grosolane care pleaca din mijlocul corpului vertebral

Diagnostic: Nu exista criterii de clasificare validate pana in prezent (UpTODATE, 2007)

Criterii de clasificare “de lucru” :Third International Workshop on Reactive Arthritis, 1995

Diagnostic clinic: Artrita periferica tipica

• Oligoartrita asimetrica predominant la membrele inferioare plus

Dovezi ale unei infectii preexistente • Uretrita sau diaree simptomatica; confirmarea prin teste de laborator este

recomandata dar nu obligatorie • Manifestari clinice discutabile/absente ale infectiei trigger; confirmarea prin

analize de laborator este esentiala Criterii de excludere

• Alte cauze cunoscute de mono/oligoartrita

Diagnosticul infectiei: Coprocultura :

• are valoare cand este pozitiva; in absenta diareei este aproape intotdeauna negativa

• Culturi uretrale sau PCR al secretiei uretrale/urina :• Sunt necesare si de ajutor in uretrita/cervicita trigger in absenta/prezenta

simptomelor Identificarea antigenelor Chlamydiei in secretii uretrale/urina prin

imunofluorescenta sau imunoenzimatic • Serologie :• Anticorpii de tip IgG si IgA sau IgM specifici pentru o singura bacterie pot fi

utilizati pentru diagnostic ( Ch. Trachomatis, Salmonella and Yersinia ) PCR pentru AND-ul chlamydial in articulatie :

• Un test foarte bun cand este disponibil

Dificultati de diagnostic: Doar 50% din pacienti au tablou clinic specific de oligoartrita asimetrica predominant a

membrelor inferioare Doar 1/3 au triada caracteristica : artrita, conjuctivita, uretrita Infectia trigger digestiva sau urogenitala este ades asimptomatica

Tratament: AINS :

• Reprezinta terapia de baza in artritele reactive• Trebuie administrate continuu, in doze maximale, pe o perioada indelungata de

timp (pana la disparitia semnelor clinice si biologice de inflamatie)

Glucocorticoizii :

• intraarticular : in articulatiile periferice si/sau in articulatiile SI (daca persita durerile>3luni)

• pe cale sistemica: neobisnuit indicatii : lipsa de raspuns la cel putin doua AINS, afectare poliarticulara

• utilizarea pulsterapiei nu a fost studiata in artritele reactive Terapia modificatoare de boala :

• Sulfasalazina : 2g/zi in artrita cronica efect minim/moderat in artritele periferice dar nu este eficienta in afectarea

axiala si a entezelor • Metotrexatul :

Eficient in tratamentul artritelor periferice Recomandat in lipsa de raspuns dupa 3luni de tratment cu SSZ

Terapia antiinfectioasa :• Azitromicina 1g/zi doza unica sau doxiciclina 100mgx2/zi, 7zile pentru

tratamentul uretritei; poate preveni aparitia ReA Tratamentul antibiotic pe termen lung nu este indicat la pacientii cu artrita reactiva.

Terapia biologica : • nu exista consens privind terapia biologica in artritele reactive!!

Diagnosticul DIFERENTIAL : • Artrita gonococica :

Intereseaza in mod egal MS si MI Fara durere spinala Leziuni cutanate veziculare Culturi (+) pentru gonococ in sange, leziuni tegumentare, sinoviala;

prezenta gonococului in secretia uretrala nu exclude dg de ReA

ARTRITA PSORIAZICA (AP):Epidemiologie:

Prevalenta exacta nu este cunoscuta ! (Gladman, 2005)• 0,1% (Wright si Moll 1976)• 0,67% (Lawrence et all 1989)

~1% (Gladman, 2005)Artrita psoriazica = artrita inflamatorie, de obicei seronegativa, asociata cu psoriazis (Wright si Moll, 1976)Tipuri de psoriazis cutanat asociat AP :

• Vulgaris : 85%• Eruptiv : 11%• Eritrodermic : 2,5%

Pustular : 1,2%“Psoriazisul poate precede, poate apare simultan sau poate urma artrita” (Hellivell, 1998)

• Succesiune, in medie dupa 20 de ani de la aparitia bolii cutanate : 68%- 75% • Debut concomitent : 11%

Preexistenta : 21%“ Borderline” psorizis (Baker, 1966) :

• Psorizisul scalpului vs matreta,eczema seboreica • Leziunile unghiale in absenta bolii cutanate vs onicomicoza • Leziuni ale plicilor (ex. interfesier, retroauricular, submamar etc)• Leziunile pustulare palmoplantare

Leziunile unghiale : • 88% din pacientii cu AP care precede leziunile cutanate au leziuni unghiale • Sunt mai frecvente in artrita psoriazica decat in psoriazisul cutanat necomplicat cu

artrita : 63%-88% vs 37% • Tipuri de leziuni unghiale : pitting, hiperkeratoza, onicoliza, santuri transversale,

leuconichia/decolorarea marginii laterale a unghiei • Cele mai frecvente leziuni unghiale : pitting, hipercheratoza unghiilor de la

picioare Asociate cu prognostic mai bunTipuri de artrita psoriazica :

Oligoartrita asimetrica Poliartrita simetrica Afectarea predominanta a IPD Artrita mutilanta Afectarea axiala : sacroileita, spondilita

Oligoartrita asimetrica : Articulatiile mici de la membrul superior (predominant IPD) si o articulatie mare

a membrului inferior Dactilita ( IPD, IPP si tenosinovita flexorilor) Psoriazisul cutanat este de obicei minim

Poate evolua spre forma poliarticularaArtrita interfalangiana distala ( IPD) :

• Acest tip de afectare articulara unica/izolata apare la 8-16% din pacientii cu psoriazis

• Poate fi considerata o AP precoce (Calin,1998)• Asociata cu afectarea oligo-poliarticulara (Calin, 1998)• Asociata frecvent cu afectarea de tip SpA (UPtoDATE,2007)

Artrita mutilanta :

• Osteoliza masiva, telescopare si piele ramasa in exces care formeaza falduri (ionescu):

• Apare la 5% din pacienti • Este adeseori asociata cu sacroileita • Este localizata la maini dar poate afecta si picioarele

Afectarea axiala : sacroileita si/sau spondilita • Prezenta la ~ 30% din pacientii cu AP• Raportul B/F =6/1• Rareori izolata, asociata de obicei cu afectarea periferica • Apare dupa cativa ani de la debutul bolii articulare periferice • Psoriazis cu debut tardiv • Afectare rdiologica asimptomatica a coloanei si a articulatiilor sacroiliace

(Battistone, 1999)Modificari radiologice periferice:

Tumefierea tesuturilor moi Ingustarea /disparitia spatiilor articulare Osteopenia mai putin pronuntata decat in AR (Calin, 1998) Leziuni ale osului : periostita, eroziuni periarticulare, osteoliza, formare de os nou Coexistenta leziunilor de tip eroziv si formarea de os nou :

• Liza falangei terminale lanivelul IPD (acroosteoliza) si aparitia imaginii ““pencil in cup”

• Fuziune osoasa a articulatiei cu aparitia anchilozei Modificari radiologice axiale:

Afectarea articulatiilor SI :• prezenta la 21% din cazuri • frecvent afectare asimetrica, unilaterala, iar fuziunea/disparitia spatiului articular

este neobisnuita Sindesmofitele sunt atipice :

• prezente la 40% din pacientii cu artrita psoriazica • pot apare in absenta sacroileitei (60% din pacientii cu sindesmofite au sacroiliace

normale)• sunt paramarginale, asimetrice, voluminoase, bi/unilaterale

Diagnostic imagistic: Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

• Mai sensibila decat Rx in detectarea : Sinovitei Entezitei

SacroileiteiModificari biologice:

Nu exista teste de laborator care sa sustina diagnosticul de AP = ARTRITA SERONEGATIVA

• FR (+) asociat artritei erozive este sugestiva de AR asociata psoriazisului • Anti CCP (+) : indicator de prognostic prost• Hiperuricemia prezenta la 20% din pacienti in relatie cu boala cutanata • FAN (+) in aceeasi proportie ca la populatia generala

Diagnostic:Criterii de clasificare propuse de CASPAR (2005) (CLASsification of Psoriatic Arthritis study group)

• Prezenta inflamatiei musculoscheletale : Artrita inflamatorie, entezita, durere spinala de tip inflamator

• Trei din urmatoarele criterii : Psoriazis cutanat prezent, anterior sau AHC de psoriazis Leziuni unghiale (onicoliza, pitting) Dactilita Factor reumatoid absent Formare de os nou juxtarticular pe RX

Concluzii: Prevalenta subevaluata Psoriazis confirmat + artrita inflamatorie :

• Artrita psoriazica vs psoriazis + AR,OA,guta,etc Psoriazis prezent dar nediagnosticat ~15% (scalp, ombilic, submamar, axila,

retroauricular ) Psoriazis absent : istoricul familial poate transa diagnosticul (Hellivell,2005)

Nu exista criterii validate de clasificare (Calin)

Tratament Artrita Psoriazica: AINS MEDICAMENTE MODIFICATOARE DE BOALA :

• Metotrexat • Sulfasalazina • Ciclosporina • Hidroxiclorochina • Saruri de aur • Leflunomid • Terapia biologica : blocanti TNFalfa

AINS :• Pot controla formele usoare de boala

• AINS neselective/coxibi : in functie de experienta medicului si/sau preferintele pacientului si de profilul de risc GI sau CV

• AINS pot exacerba boala cutanata prin inhibitia sintezei de leucotriene pe calea lipooxigenazei : raportare de caz dupa indometacin, fenilbutazon , rofecoxib (Clarck,2003), ibuprofen (Ben Chetrit ,1986)

• Nimesulid are studiu clinic de eficienta si siguranta in AP(The role of NSAIDs in psoriatic arthritis: evidence from a controlled study with

nimesulide. Sarzi-Puttini P; Santandrea S; Boccassini L; Panni B; Caruso I Clin Exp Rheumatol 2001;19(1 Suppl 22):S17-20.)

Glucocorticoizii :• administrarea GS sistemici este de evitat :

pot determina aparitia psoriazisului pustulos exacerbarea leziunilor cutanate la scaderea dozelor

Terapie modificatoare de boala : indicatii • Lipsa de raspuns la AINS : doua antiinflamatorii in doze maxime pe o perioada de

cel putin 4 saptamani (UPtodate 2007, Calin 1998)• Afectare poliarticulara • Modificari RX de tip eroziv • Prezenta HLA-B27, B39, DQw3 (Gladman, 1995 UP)• Prezenta Anti CCP (Bogliolo, 2005 UP)

METOTREXAT : eficienta • Cel mai utilizat medicament citotoxic in AP • Amelioreaza/ induce remisiunea boala cutanata si suferinta articulara periferica • Ameliorarea Rx nu a fost demonstrata (Calin 1998)• Doze maxime : 25mg/saptamana (UP)• Absenta raspunsului dupa 6-8 saptamani de tratament cu doze de25mg/saptamana

reprezinta indicatie oprire a terapiei cu MTX (se va face progresiv!!) (UPtodate 2007)

• Terapii combinate : MTX + CsA (Calin 1998) MTX + anti TNF MTX + SSZ

METOTREXAT : toleranta Hepatotoxicitate :

• anomalii ale testelor functionale hapatice apar la ~ 25% din pacienti in primele 3-4 luni de tratament

• PBH : nu este necesara de rutina ; este recomandata celor cu teste functionale hepatice persistent modificate (Calin 1998), consumatorilor de etanol, coinfectiile cu virusuri hepatitice

• Pancitopenia : factori de risc

• Cresterea creatininei • Cresterea VEM• Utilizarea concomitenta a trimetoprim-sulfametoxazol

SULFASALAZINA (SSZ) :• 2g-4g/zi (UPtodate,2007)• Beneficiile tratamentului cu SSZ se adreseaza artritelor periferice si mai putin

bolii axiale (Clegg, 1999)• Nu influenteaza boala cutanata • Recomandat pacientilor cu AP care refuza MTX, care continua sa consume alcool

(UP) LEFLUNOMID (LEF) :

• Pacienti cu AP care nu raspund dupa 3 luni de tratament cu doze maxime de SSZ sau MTX

• Amelioreaza boala articulara periferica si mai putin manifestarile cutanate CICLOSPORINA :

• Pacienti cu AP refractari la alte tratamente de linia II-a Amelioreaza boala cutanataTerapia modificatoare de boala traditionala (DMARD) :

(Nash si Cleg,2005)• Evidentele bazate pe dovezi sunt limitate • MTX si CsA sunt eficiente in tratamentul bolii cutanate si a bolii articulare

periferice • SSZ are efect marginal pe artrita psoriazica periferica • Nu influenteaza progresia radiologica a leziunilor osteoarticulare

Nu au efect semnificativ pe boala axiala, dactilita, entezitaTRATAMENTE anti TNF alfa :

Recomandari :• Artrite periferice care nu raspund dupa 3luni de tratament cu doze maximale de

SSZ sau MTX• Anti-TNF therapies are recommended for those with axial involvement that is not

responsive to NSAID treatment and for those with dactylitis or enthesitis that does not respond to NSAIDs and locally injected glucocorticoids (The Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA), 2006)

Medicamente aprobate : infliximab, etanercept, adalimumab

Spondilartrita nediferentiata

Spondiloartrita nediferențiată (USPA) - După cum sa menționat mai devreme, termenul

"spondiloartrita nediferențiată" (USPA) este folosit pentru a se referi la pacientii cu unele dintre

caracteristicile clinice deja discutate (vezi "Manifestarile clinice" de mai sus), care nu îndeplinesc criteriile de clasificare stabilite pentru spondilita anchilozantă, artrita reactivă, artrită psoriazică, sau SpA legate de tulburări inflamatorii ale intestinului [10].Cei mai multi pacienti cu USPA sunt tineri cu dureri de spate și / sau artrită periferică și sunt

pozitive pentru HLA-B27 [14]. Diferența majoră dintre USPA și spondilită anchilozantă este că filmul clar dovezi radiografice de sacroiliitis   -un diagnostic clinic de uspa trebuie considerată ca un diagnostic tentativă, o proporție

substanțială a acestor pacienți va evolua într-un subset mai specific clasificate. După cum nota de mai sus, un pacient diagnosticat initial ca USPA se poate dezvolta într-un tip mai specific de SpA, mai ales spondilita anchilozanta, se poate dezvolta în alte forme de artrita,

rămân neschimbate, sau intra in remisie, fie absentă sau ușoară în USPA.Abordare algoritmică Este durerea de spate inflamatorie prezentă?   În cazul în care nici una dintre aceste caracteristici sunt prezente, sansa de a avea SpA este de doar 14 la sută. În cazul în care durerea de spate este de tip inflamator, teste pentru HLA-B27 este un pas următor rezonabil. Dacă HLA-B27 este pozitiv, pacientul are o probabilitate de aproximativ 60 la suta de a avea SpA