ARSURILE CLINICA DE CHIRURGIECOMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE PLASTICA SI MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVASPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA ELIAS

DEFINITIE:Arsura este un traumatism determinat de actiunea unor variati agenti fizici sau chimici asupra organismului care au ca rezultat comun necroza tegumentara (plaga arsa) si consecutiv acesteia o multitudine de afectari sistemice.Leziunea de arsura se numeste plaga arsa.Plaga arsa este cea care determina multitudinea de afectari sistemice.

ETIOLOGIE:ARSURI TERMICELichid fierbinte, vapori fierbintiFlacara/explozieContact/abraziuneARSURI ELECTRICEElectrocutiiArsuri prin flama electricaARSURI CHIMICEIRADIERI (ARSURI RADICE)

Plaga arsa:Este o leziune volumetricaTegumentul este cel mai mare organ al corpului, reprezentand 12-15 % din greutatea corporala, si are suprafata de 1,5-2 m2 la adult.Plaga arsa este caracterizata de 2 marimi:SUPRAFATAPROFUNZIMEA

SUPRAFATA ARSA:Se evalueaza prin 2 metode:

Regula cifrei 9: Capul si gatul: 9 %Fiecare membru superior 9 %Torace si abdomen anteior 18 %Torace si abdomen posterior 18 %Fiecare membru inferior 18 %Perineul 1 %

Regula palmei pacientului:Fiecare palma a pacientului (nu a medicului) reprezinta 1-1,25 % din suprafata corporala.

Cele 2 metode se pot combina.

Aceste procedee simple sunt valabile pentru adult. Pentru copii se folosesc tabele care determina cu precizie suprafata arsa in functie de varsta.

PROFUNZIMEA ARSURIIArsurile au fost clasificate in Romania pana nu de mult intr-o scara cu 4 grade.In acest moment se foloseste o scara tot cu 4 grade, acceptata international, in care gradul II este divizat in doua subgrupe.Corespondenta intre grade este:I III IIaIII IIbIV - III

Structura Pielii

Invelisul tegumentar are 3 straturi:EPIDERMULstraturi celulare asezate pe o membrana bazalacelule melanoformatoare (melanocite)origine embriologica ectodermalaprelungiri in derm: glandele sudoripare si foliculii pilosiDERMULorigine mezodermalacontine vase, nervi, fibre colagene, etc.HIPODERMULorigine mezodermalade obicei tesut adipos, dar si alte structuri

Arsura de gradul I (I)Zona de necroza este situata strict intraepidermic, superficialMembrana bazala este intactaClinic: eritem, edem, senzatie de usturime moderata pana la foarte intensa, senzatie de caldura locala.Evolutie spontana catre vindecare, fara sechele.Tratament local/general: racirea zonei, corticoizi local, AINS general, rehidratare

Arsura de gradul IIa (II)Leziunea de necroza este intraepidermica, insa respecta membrana bazala.Leziunea este mai profunda ca in cazul celei de gradul I, din acest motiv reactia inflamatorie este mai intensa. Presiunea lichidului extravazat din vase ca urmare a inflamatiei diseca epidermul in plan tangential, si ca urmare apare flictena cu continut clar.

Flictene cu continut clar.Eritem si edem peri si sublezional.Durere intensa sau foarte intensa.Evolutie in cazul unui tratament corect cu vindecare necicatriceala. Poate exista o hiperpigmentare tranzitorie.Prin neglijare sau maltratare se poate aprofunda, in acest caz vindecarea facandu-se cicatriceal.

Tratament in urgenta: racirea zonei afectate sub jet de apa receToaleta locala cu BetadinaEvacuarea flictenei intr-o zona declivaPastrarea cupolei flictenei ca pansament biologic daca nu exista risc septicRapel ATPARefacerea pansamentului si reevlauare la 24-28 oreVindecare cu hiperpigmentare tranzitorie in 7-14 zile

Arsura de gradul IIb (III)Leziunea de necroza depaseste epidermul, ajungand in derm.Cu toate acestea exista resturi epidermale la nivelul demului care raman indemne, respectiv partile profunde ale papilelor dermice, foliculii pilosi, glandele sudoripare.Membrana bazala este lezata si din acest motiv vindecarea este cicatriceala.

Clinic leziunea se prezinta sub forma escarei albe intrademice sau sub forma flictenei cu continut sangvinolent.In cazul aplicarii unei presiuni tangentiale la nivelul zonei de flictena apare dermul denudat, de culoare rosu-viu.Edem peri si sublezional important, inflamatie si eritem intens.Durere moderata/putin intensa

Evolutia arsurii de gradul IIb se face in doua etape: DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil.EPITELIZAREA, refacerea epidermului din resturile epiteliale ramase (parti profunde ale papilelor, glande sebacee, foliculi pilosi), precum si din marginile plagiiCu cat resturile epiteliale sunt mai multe cu atat vindecarea este mai rapida si mai buna calitativ. Cicatricea exista intotdeauna.

Tratamentul initial vizeaza: accelerarea detersiei (aplicarea de Sufadiazina argentica Dermazin), reducerea septicitatii plagii (pentru conservarea resurselor epiteliale), apoi asistarea epitelizarii (prin trofice locale, pansamente performante bazate pe membrane siliconice).Vindecarea se poate obtine intr-un interval de 7-21 zile, prin epitelizare atat din marginile cat si din profunzimea plagii.

Arsura de gradul III (IV)Leziunea de necroza depaseste epidermul si dermul, cuprinzand toate resursele epiteliale ale dermului (glandele sudoripare si foliculii pilosi).Membrana bazala este integral lezata si vindecarea este intens cicatriceala.Nemaiexistand rezerve epiteliale, refacerea epidemului se face numai din marginile plagii, prin alunecarea celulelor.

Clinic se prezinta sub forma unor escare uscate, albe-transparente pana la negru, cu diverse grade de desicare pana la aspectul cartonat.Durerea este de cele mai multe ori putin importanta sau leziunea este indolora.Edemul este foarte important, la fel si eritemul perilezional.

Evolutia arsurii de gradul III se face in doua etape: DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil.GRANULAREA, care consta in proliferarea tesutului conjunctiv viabil restant, impreuna cu vase de neoformatie, in absenta unei acoperiri epiteliale. Acoperirea epiteliala nu este posibila deoarece nu mai exista resurse restante la nivelul dermului nu exista faza de epitelizare.Epitelizarea din marginile plagii este posibila, dar nu este eficienta decat pe distante de 2-3 cm

Detersia pe cai naturale ca in cazul arsurii de gradul IIb este posibila, insa in cazul arsurilor importante nu este de dorit, deoarece este de durata si lasa deschisa poarta inflamatiei si a intregului cortegiu de fenomene locale si generale determinat de aceasta. In cazul in care detersia se face pe cai naturale se utilizeaza de asemenea Dermazinul.Detersia se realizeaza modern prin chirurgicalizare precoce (EXCIZIE GREFARE PRECOCE)

Pentru vindecarea plagii arse de gradul III (IV) este absolut necesar aportul tegumentar.Acesta se realizeaza standard prin grefa de piele libera despicata (eventual si explandata).Pentru anumite situatii sunt necesare alte procedee de acoperire.Aportul tegumentar este obligatoriu si trebuie sa fie utilizat inainte de granulare completa si inceperea constrictiei plagii granulare (cicatricea va deveni de proasta calitate, retractia cicatriceala sau cheloidul fiind regula).

EVALUAREA GRAVITATII ARSURIIvarsta: copiii sub 3 ani si adulti peste 60 ani = risc crescut de complicatii sau decesprofunzimea arsurii: la aceeasi suprafata arsa, cu cat o arsura este mai profunda, cu atat este mai grava; evaluarea profunzimii se face in dinamica in primele 5 zile; arsurile partiale profunde si toata grosimea dermului necesita interventii chirurgicale

EVALUAREA GRAVITATII ARSURIIlocalizarea arsurii: arsurile pe fata, maini, picioare, perineu, arsurile de cai respiratorii, arsurile circulare, sunt considerate potential grave; arsurile circulare pot produce ischemie periferica (necesita spitalizare si incizii de decompresiune) agentul etiologic: electrocutiile si arsurile chimice trebuie internate si monitorizate (evolueaza in timp)

EVALUAREA GRAVITATII ARSURIItraumatisme asociate: agraveaza prognosticul si necesita asisitenta medicala pluridisciplinara (traumatisme craniene, fracturi, caderi de la inaltime, intoxicatie cu monoxid de carbon, inhalare de fum)afectiuni si carente preexistente, contextul social: sarcina, afectiuni psihice, afectiuni cronice sau acute, tratamente imunosupresoare, handicapuri)

CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR (American Burn Association)ARSURI MINORE = tratament ambulator:

CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR (American Burn Association)ARSURI MODERATE = spitalizare:10 - 20 % SC la adult 5 - 10% SC la copil sau varstnic Grad 3 2 - 5 % SC fara afectarea zonelor speciale Leziuni prin arc electric Suspiciune de arsura a cailor aeriene Arsuri circumferentiale Patologii asociate ce predispun la infectie DZ, boli hematologice, imunodeprimati

CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR (American Burn Association)ARSURI MAJORE = centru de arsuri

> 20 % SC la adult > 10% SC la copil sau varstnic Grad 3 > 5 % SC Toate arsurile care afecteaza fata, palmele, plantele, perineul Toate leziunile inhalatorii Electrocutiile Arsurile chimice Arsurile cu traumatisme asociate (fracturi, TCC)

PROGNOSTIC:Scorul ABSI:Sex: F1, M0Varsta: 1-20=1; 21-40=2; 41-60=3; 61-80=4; 5ACRS =1Arsuri III = 1Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %

La scorul de 5-6 apar decesele, la scorul de 8-9 decesele ajung la 50 %, la peste 11 supravietuirea este exceptionalaExista si alte scoruri descrise, mai putin utilizate.

Tipuri de arsuri care necesita ingrijire de specialitate intotdeauna:Arsurile cu scor ABSI peste 6Arsurile la gravideArsurile la copii si varstniciArsurile mainilor si feteiArsurile prin explozieElectrocutiile/arsurile prin flama electricaArsurile chimiceArsurile circulare ale membrelor

*TRATAMENTUL ARSURILOR TERMICE Msuri de prim ajutor la locul accidentului

Scoaterea bolnavului din zona de actiune a agentului vulnerant

ntreruperea agentului vulnerantProduse petroliere se sting cu spumante cu CO2Hainele aprinse se acoper cu pturiHainele vor fi scoase numai daca sunt imbibate cu lichide iritante sau fierbintiSpalare cu apa rece curat

Transport rapidConfort termicOxigenoterapieAntalgice

*Atitudinea la prezentarea la spitalCondiiile accidentului, antecedente

Examenul general (funcii vitale, etc)

Asigurarea unui abord venos periferic sau central

Analize de urgen, grupul sanguin

Probe bacteriologice de pe tegumente

Profilaxie antitetanic: ATPA

Combaterea durerii si fricii: Algocalmin, Mialgin, Petidina i.v.

Baia general (la 28c-30c cu spun cu betadine, cltire cu ap steril sau ser fiziologic)

Alte msuri: sond gastric, sond urinar, traheostom sau IOT la nevoie

se efectueaz concomitent cu cel localn funcie de gravitatea arsuriieste de lung durato mare importanta o are reechilibrarea hidroelectrolitic, hematologic, acido-bazic i ameliorarea presiunii coloid-osmoticeregula de baza - sa nu se administreze:sedative, deoarece pot masca o agravare a ocului ;procain (ntrerupe mecanismele vasopresoare) ;corticoizi (produc perturbri n redresarea ocului si sunt deja n exces prin stimularea corticosuprarenalei)substante de tip catecolaminic (arsul nu este depresat vascular i pot produce anurie prin microtromboze, ischemie si hipoxie i necroze celulare)unsori peste arsur in tratamentul local (produc cruste i favorizeaz infeciile anaerobe)TRATAMENTUL GENERAL

Reechilibrarea hidroelectrolitic: cristaloide micromoleculare (50%) - ser fiziologic, glucoz izoton, Ringerlactat sau macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40 (coloizi), manitol, sngeReechilibrarea hematologic : snge izogrup izoRhReechilibrare acido-bazic: bicarbonat 8,3%Normalizarea presiunii coloid-osmotice: solutii macromoleculare (coloidale)Reanimarea respiratorie: oxigenoterapie, intubare la nevoiePrevenirea infeciilor: antibiotice cu spectru larg, ATPAAmeliorarea funciei imunitare: antienzime, imunoglobulineTratamentul tulburrilor renale: manitol, furosemid (diureza orara), dializaPrevenirea posibilelor complicaiilor digestive: blocani de receptori H2Tratamentul dureriiAnticoagulante, vitaminoterapieSuportul nutriional (reechilibrarea nutritiv)TRATAMENTUL GENERAL

Toaleta primar a plgilor arse

reprezint un element esenial al deocriide preferat sub anesteziedup o toaleta rapid i ct mai complet posibil a tegumentelor i a plgilor arse cu ap i spun (se face doar atunci cind starea general o permite)

obiective: aseptizarea plgii de arsurdiminuarea pierderilor lichidiene i prevenirea tulburrilor ischemicediminuarea dureriigrbirea detarii escarelorfavorizarea i stimularea fenomenelor de reparare localprevenirea infeciei

const n:splarea regiunii arse cu ap i spun sau bromocet ;ndeprtarea epiteliului devitalizat, excizia flictenelor i ndeprtarea continutului lor cu aseptizare din nou cu alcool ;incizii de decompresiune n cazul arsurilor circulare sau profundeTRATAMENTUL LOCAL

Toaleta plgilor in zilele urmatoare 2 maniere de abordare :metoda inchisa: presupune acoperirea plagii arse cu pansament steril, fara a fi prea strans legat, cu imobilizarea extremitatii respective in pozitie functionala Se pot folosi mai multe tipuri de pansamente si topice, in functie se stadiul evolutiv al leziunii : cu tull gras, substante proteolitice, preparate locale cu actiune antibacterianametoda deschisa: expunerea la aer a leziunilor, sub corturi sterile permitind formarea unei cruste sub care se produce regenerarea epiteliului. Pe msura ce crustele se decoleaz ele vor fi indepartate. Metoda se foloseste pentru a evita maceratia si multiplicarea germenilor, si are avantajul unei vindecari mai rapide in cazul arsurilor superficiale si a unei escarificari uscate in cazul celor profunde .

TRATAMENTUL LOCAL

1. Nitratul de argint2. Sulfamylon-ul [Mafenid (DCI)] - spectru de aciune apropiat cu al sulfamidelor antibacteriene3. Silvadene, Fiamazina (argint sulfadiazinic) - bacteriostatic puternic datorit ionilor de argint4. Detergenii5.Cloramina B (benzosulfoncloramida sodic) - aciunea sa este datorat eliberriide clor activ sub forma de acid hipocloros7. Clorhexidina [Clorhexidinum (DCI)]8. Iodoforii: Wescodine, Betadine, Septozol - sunt combinaii ale iodului cu un agent tensio-activ solubilizant 9. Apa oxigenat - se utilizeaz n soluie de 3%. Actioneaza prin eliberarea de oxigen atomic10. Antibioticele11. Nitratiu de ceriu i CeriuTopicele n tratamentul plgii arse

PERIOADELE DE EVOLUTIE IN ARSURI:Perioada de urgenta: 3-5 zile de la accident; risc de soc, dezechilibre majore care trebuie corectatePerioada acuta: ziua 3-5 pana la vindecarea tegumentara; perioada chirurgicala, care urmareste obtinerea acoperirii tegumentarePerioada de reabilitare: de la vindecarea tegumentara pana la obtinerea unui rezultat definitiv acceptabil.

Boala arsului (Reactiile Sistemice Postarsura)Initial exista un soc postarsura determinat in principal de hipovolemie.Ulterio,r aceasta este completata de anemie, hipoxemie, scaderea eficientei pompei miocardice, etcDoua alte sindroame apar la bolanvul ars: SIAT (sindromul de insuficienta acuta tegumentara) si SIRS (sindromul inflamator de raspuns sistemic)

Ca urmare a acestor evenimente, dar mai ales ca urmare a scaderii perfuziei tisulare si a angrenarii dupa o perioada de timp a sepsisului, apare MSOF, ca o etapa evolutiva nefasta, fie dupa un tratament insuficient, fie deoarece extensia mare a leziunii initiale impiedica obtinerea unui raspuns corespunzator.Pentru preventia MSOF obiectivele sunt: oxigenarea tisulara suficienta, mentinerea la un nivel minim a sepsiului, precum si mentienrea in stare optima a barierei intestinale a pacientului, alaturi de alte masuri (aport nutritional, imunostimulare, etc)

In cadrul MSOF orice complicatie pe orice sistem si organ este posibila.Extrem de important in boala arsilor este ca acest lant nefast de evenimente sa nu se amorseze. Tratamentul corect si sustinut este de multe ori salvator. Aparitia MSOF indica un prognostic sumbru la bolnavul ars.Foarte importanta este NUTRITIA.

COMPLICATII GENERALE Cardiovasculare:Tahicardie, aritmiiIMAHTAHipovolemie Soc hipovolemicTrombembolice:TromboflebiteEmbolii pulmonareCIDPulmonare:EPAPneumonii, bronhopneumoniiPlaman de socInsuficien respiratorie acutRenale:IRA functionala/organicaRinichiul de ocIRC

Digestive: HDS/HDI Ulcer Curling Ileus intestinal Pancreatite insuficienta hepatica enterocolite

Infectioase:infecii localeinfecii urinarebronho-pneumoniisepsis

Neuropsihice: Modificri de comportament Depresii Psihoze Delir Come

REANIMAREA ELECTROLITICABolnavul ars este un bolnav socat, care are un necesar impresionant de lichidePlaga arsa extrage din patul circulator lichidele si le evapora in aer, pe de o parte, iar pe de alta parte subiacent ei, in zona celulara cu metabolism perturbat, se constituie un asa-zis sector al III-lea care sechestreaza si el un important volum de lichide

Arsurile necesita volume mari de lichide pentru compensare pierderilor in special in primele zile.Volumul perfuzat se ajusteaza pentru obtinerea unei diureze de 0,5-1 ml/kgc/h.Exista numeroase formule din care amintim:Parkland: Ringer Lactat 4 ml/kgc/%SABrooke modificat: RL 2 ml/kgc/%SAVechea formula RO: %SAxkgcx3

Exista numeroase alte formule care cuprind, pe langa cristaloizi si coloizi, si alte substante macromolecularePe langa acestea sunt necesare completarile de sange si proteine, pe care bolnavul le pierde masiv prin plaga arsa si ulterior in timpul procedeelor chirurgicaleModul de administrare a acestor substante este extrem de sofisticat si important pentru o evolutie favorabila, locala si generala

Infectia plagii arseInfectiile streptocociceInfectiile stafilocociceInfectiile cu G-FungiiCicatrici si sechele functionale cicatriciale:Cicatrici:HipopigmentateHiperpigmentateHipertroficeCheloide Distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc) Retracii:Tegumentare n pliurile de flexieTendinoaseCancerizarea COMPLICATII LOCALE

Sechelele postcombustionaleApar prin vindecarea cicatriceala, in cazul arsurilor mai profunde de gradul IIbPrincipala preventie o constituie tratamentul corect, iar in cazul arsurilor de gradul III tratamentul prin excizie grefare precoce. Aceasta intrerupe lantul contractiei plagii granulare, si ulterior al contractiei cicatriceale al plagii.La copii, zonele grefate au o viteza de crestere net inferioara zonelor normale, ceea ce le face insuficiente.

Pe de alta parte este nevoie in special in cazul arsurilor severe de un complex terapeutic: pozitionare corecta, grefare in exces, imobilizarea in pozitie functionala, fizioterapie, mobilizare.In cazul in care aceste procedee sunt neglijate, retractia cicatriceala poate apare in cateva zile, scurtarea tendinoasa in 1-3 saptamani, iar retractia musculara in 2-3 saptamani.Din aceste motive procedeele fizioterapice sunt atat de importante.

In cazul in care sechelele postcombustionale au aparut, procedeele reconstructive sunt singurele posibile.Primul obiectiv al acestor interventii este excizia tesuturilor cicatriceale, urmata de:Sutura directaRedistribuirea tesutului prin plastii in ZGrefarea defecului restantAcoperirea cu lambouri cutanate, locale sau la distantaAcoperirea cu lambouri locale obtinute prin expandare tisulara.

In paralel cu excizia cicatricii se urmareste si imbunatatirea functionalitatii segmentului respectiv (pleoape, mana, etc).De asemenea trebuie considerate ca inaaceptabile cicatricile albe, decolorate, sau cele care nu au tendinta la vindecare. Si in aceste situatii excizia cicatricii si acoperirea corespunzatoare este obligatorie.

Rezultat finalLa prezentareZona donoare

Arsura termicaEste cea mai frecventa arsura, fiind si modelul pentru care s-a exemplificat clinica si tratamentul.Necroza se produce prin coagularea proteica si prin desicarea celulelor.Modul in care se face trasferul termic este extrem de variat. Atentie, arsura prin flama electrica este tot o arsura termica, nu o electrocutie propriu-zisa.

Arsura chimicaLeziunea la nivelul tesuturilor se produce atat prin actiunea directa citotoxica a substantei vulnerante, cat si prin caldura degajata de reactia acesteia cu tesuturileIn functie de substanta, actiunea citotoxica sau termica poate fi principala.Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si poate leza in continuare chiar cand agentul vulnerat pare sa fi fost indepartat

Arsura chimicaArsura prin flacara

Arsurile chimice necesita la inceput indepartarea mecanica a agentului vulnerant, iar apoi spalarea cu apa din abundenta, daca acest lucru este posibil.De obicei arsurile chimice sunt profunde si necesita intotdeauna ingrijire de specialitate.Evolutia cicatriceala a arsurilor chimice este de asemenea o particularitate, si ele necesita de obicei tratament in continuare dupa obtinerea vindecarii.

Arsurile cailor aeriene

ElectrocutiilePresupun pasajul curentului electric prin corpul umanSunt deseori confundate cu arsurile prin arc electric, care sunt arsuri termiceElectrocutatul este un politraumatizat.Timp de 24-72 de ore pot aparea, in afara de complicatiile comune ale arsurilor, tulburari grave de ritm cardiac, motiv pentru care este necesara supravegherea.

In electrocutii apar distrugeri masive tisulare, motiv pentru care interventia chirurgicala este indicata cu maxima urgenta, pentru excizia zonelor de necroza de coagulare, pentru refacerea fluxului sangvin si pentru a opri degradarea tisulara.Dupa obtinerea demarcarii zonelor de necroza se opteaza pentru diverse procedee de acoperire a defectelor restante.Bolnavul care a suferit o electrocutie majora poate ramane cu o multitudine de sechele, cardiace, neurologice, oculare, in afara de handicapul dat de arsura in sine.

Arsuri postiradiere4 saptamani post iradiere 6 saptamani postiradiere

Arsuri postiradiere3 zile post iradiere 17 zile postiradiere 6 luni postiradiere

Arsuri postiradiere

FELICITARI!

******