Arbovirusuri

Arbovirusurile (arthropode borne viruses) reprezint un grup de peste 400 de virusuri care se transmit mai ales, dar nu exclusiv, prin artropode: nari, cpue, pduchi, etc.

Iniial grupate ca arbovirusuri, dar, n prezent denumirea nu mai este agreat de taxonomiti dei este meninut mcar din motive didactice.

Definiie: arbovirusurile reprezint acea entitate ecobiologic alctuit din mai multe familii virale:flavi-, toga-, bunyav- reov- i la care transmiterea prin vectori este esen-ial n realizarea lanului epidemiologic.

Din cele peste 400 de arbovirusuri doar 15-20% au fost izolate de la om, iar recent au fost clasificate n aceste 4 familii, care reunesc cele mai importante arbovirusuri; pentru zona Romniei i rile limitrofe sunt mai importante urmtoarele virusuri:

Virusuri cu genom cu sens pozitiv

Flaviviridae: grupul encefalitei ruse de primvar, West Nile, ocazional Denga, virusul febrei galbene (nu este de interes pentru ara noastr dar ridic probleme deosebite pe glob). Complet diferit biologic: virusul hepatitie C (genul Hepacivirus).Togaviridae: genul Alphavirus (virusul Sindbis), genul Rubivirus (virusul rubeolei, complet diferit de arbovirusuri ca biologie).

Virusuri cu genom cu sens (-)

Bunyaviridae: grupul bunyamwera, agenii febrei hemoragice de Crimeea, genul Hantavirus.Arenaviridae: genul Arenavirus (virusul choriomeningitei limfocitare - VCML, virusul febrei de Lassa).

Patogenie i tablou clinic: omul este implicat accidental n ciclul natural al arbovirusurilor, prin neptura na-rilor, cpuelor, flebotomilor. Nu se nscriu n acest model febra galben urban i denga, care pot fi transmise i interuman, prin nari. In cazul meningoencefalitei central-europene, cu evoluie difazic, pe lng transmiterea prin intermediul cpuelor infectate s-a mai semnalat transmiterea prin lapte nefiert de la capre i vaci infectate. Arenavirusurile i Lyssavirusurile febrelor hemoragice se pot transmite i pe cale aero-digestiv.

neptura insectelor hematofage infectate este urmat de replicarea arbovirusurilor n endoteliul vascular i n celulele sistemului fagocitic mononuclear din ganglionii limfatici, splin, ficat, etc. Ulterior se instaleaz viremia, care, la rndul ei, poate reprezenta punctul de plecare pentru infectarea altor insecte. Dup o incubaie de 4-7 zile, in paralel cu evoluia vire-miei, se noteaz un debut de tip pseudo-gripal (febr, cefalee, frisoane). Infecia se poate limita la acest stadiu sau, alteori, cnd replicarea virusului are loc la nivelul unor organe int se instaleaz manifestrile clinice specifice.

Majoritatea infeciilor arbovirale evolueaz subclinic sau se manifest cu:

febr, artralgii cu/sau fr erupie cutanat (ex: boala cu virusul Sindbis, febra Denga, febra de West Nile, febra papataci, etc.);

febr i hemoragii (febra hemoragic Denga, febra galben, febra hemoragic de Omsk, febra hemoragic de Crimeea-Congo, febra determinat de virusul Ebola sau Marburg, etc);

febr, hemoragii, hepatit i nefrit (ex.: febra cu virusul Hantaan);

simptome tipice pentru encefalite: encefalita ecvin de Est, de Vest, encefalita rus de primvar-var, encefalita japonez, etc.

Diagnostic de laborator: izolarea este posibil, din snge, n primele 2-4 zile de boal sau de la nivelul organelor int (n cazul deceselor). Precauii deosebite la manipularea probelor! Nivel de siguran microbiologic 4.Gazde de laborator receptive: cel mai sensibil este oarecele sugar, de 1-3 zile, dup inocularea intracerebral.Au fost puse la punct i metodele de cultivare pe CC, urmate de identificarea prin IF.Diagnosticul serologic este posibil prin: RIH, RFC sau RN. Cel mai util, evidenierea IgM pentru diagnosticul precoce.

Familia Togaviridae, genul Alphavirus: reunete agenii etiologici ai: encefalitei ecvine de Est, de Vest, virusul Sindbis, etc. Sunt virusuri nvelite, cu diametrul de 6570 nm, sferice, capsid isosaedric, genom ARN m.c. cu sens pozitiv. Se replic n citoplasm i nmuguresc prin membrana citoplasmatic. De interes pentru zona Europei de Est este virusul Sindbis.

Denumiri : boala virusului Sindbis, poliartrita epidemic cu rash.Caracteristici: virion sferic, nvelit, 40-70 nm, genom mc., ARN (+).Sensibil la dezinfectante uzuale (70% etanol, hipoclorit de sodiu 1%, glutaraldehid 2%), la inactivarea prin cldur, UV, radiaii gamma, frig. Rezist n picturi de snge, 2 zile, la temperatura camerei.

Tablou clinic: boal febril cu evoluie autolimitat. Debut brusc cu febr, exantem, artralgii sau artrit (exantemul poate precede, cu 1-2 zile, apariia artralgiilor). Exantemul de la nivelul trunchiului se extinde la fa, picioare, palme, plante i dureaz aproximativ 10 zile. Rar, icter i leziuni miocardice. Uneori infecia evolueaz subclinic.

Rspndire: Africa, Asia, Australia, Orientul Mijlociu, Europa de Est, Scandinivia.Gazde: omul, mamiferele, psrile. Rezervorul de virus: psrile, iar vectorii sunt specii de nari (Anopheles, Aedes, Culex i Culista spp). Modul de transmitere: prin neptura narului infectat.Incubaie: maximum 7 zile. Nu s-au semnalat transmiteri interumane. Nu exist antiviral specific. Nu exist vaccin i nici metode de prevenie specifice.

Genul Rubivirus, familia Togaviridae, cu virusul rubeolei ca reprezentant.

Familia Flaviviridae: sunt virusuri ARN sferice, 40-60 nm, nvelite, capsid icosaedric, genom ARN (+); nmuguresc prin reticulul endoplasmatic. Genul Flavivirus, cu virusul febrei galbene ca reprezentant.

Febra galben (FG) este o boal viral care evolueaz epidemic n Africa i America de Sud, fiind descris n urm cu aproximativ 400 de ani. Denumirea de febr galben este legat de icterul prezent la unii pacieni.

Virusul febrei galbene

Agentul etiologicIn regiunea Africii de Est i de Vest, circul dou tipuri de virus genetic distincte (numite topotipuri). In America de Sud au circulat dou tipuri diferite de virus, dar, din 1974, a fost identificat un singur agent etiologic al izbucnirilor epidemice. Dei diferite antigenic, vaccinul anti-VFG este unic, sigur i eficient n proporie de 95%.

Forme evolutiveForma silvatic (sau de jungl) este ntlnit n jungla tropical; boala este ntlnit la maimue infectate de nari. Transmiterea de la o maimu la alta este posibil prin intermediul narilor, iar omul este accidental infectat, nregistrndu-se cazuri sporadice de boal.Febra galben urban poate nregistra epidemii importante. narii, n special cei din specia Aedes aegypti transmit boala de la o persoan la alta.Forma intermediar este semnalat n zonele umede sau semi-umede ale savanei africane unde se nregistreaz epidemii neextensive, spre deosebire de cele urbane care, ns, nregistreaz puine cazuri fatale. narii semi-domestici infecteaz att oamenii ct i maimuele.

Mortalitatea poate atinge 50% n cazurile severe, cu o medie de 20% pentru celelalte forme de manifestare. De regul decesul se nregistreaz n a 10-a zi de boal prin colaps circulator, delir i com

Diagnostic de laborator, vezi febra denga.Tratament specific: nu exist.

Familia Flaviviridae mai cuprinde: virusurile encefalitelor transmise de nari (encefalita de St. Louis, encefalita japonez, etc);virusurile encefalitelor transmise prin cpue (encefalita central european, encefalita rus de primvar-var);virusurile febrei Denga.

Virusul febrei de West Nile face parte din aceast familie i a fost recent implicat n epidemii de meningoenecefalit n ara noastr (1996-1997, i cazuri sporadice mai recent). De regul, boala este ncadrat in grupul arbovirusurilor care determin: febr, artralgii cu sau fr exantem.Este un virus transmis prin nari. Sursa de virus: psrile migratoare.

Virusul West-Nile

Izolat pentru prima dat n 1937 n provincia West Nile, din Uganda.Izbucniri epidemice cu acest virus au fost semnalate n Egipt, Israel, Africa de Sud, Asia, Europa. Ultimele izbucniri s-au semnalat n America de Nord, Frana, Israel (2000), Rusia (1999) i Romnia (1996-1997).

Caracterele epidemiei din 1996 au fost: concentrarea cazurilor n mediul urban, frecvena formelor grave i a deceselor la vrstnici, diseminarea vectorilor (nari din specia Culex pipiensis) ntr-un teritoriu unde populaia era neprotejat imunologic (absena circulaiei virusului anterior).

Patogenia: prezena virusului n snge i LCR se semnaleaz n perioada de incubaie i prima sptmn de boal. In cazurile severe prezena Ac intratecal, o precede pe cea a celor serici. Evidenierea Ac IgM peste 6-8 sptmni sugereaz posibilitatea persistenei virale.

Tablou clinic: evolueaz ca meningite, meningoencefalite sau encefalite. Multe infecii sunt subclinice. Confirmarea s-a realizat (n cazul epidemiei din ara noastr, din 1996) prin diagnostic serologic prin evidenierea Ac de clas IgM n ser sau/i LCR, prin evidenierea Ac de tip IgG n LCR sau pe baza seroconversiei IgG pe dou probe de ser.

Caractere diferite al erupiei cutanate (i sursa)

Denga este o infecie transmis prin intermediul narilor i a devenit o problem de sntate public la nivel mondial. Boala este rspndit n regiunile tropicale i subtropicale, mai ales n zonele urbane i peri-urbane.

Febra hemoragic denga (FHD) este o complicaie potenial letal a bolii, descris iniial n anii 50 iar astzi reprezent una dintre principalele cauze de mortalitate, la copii, n multe ri ale Asiei.

Agentul etiologicVirusul FHD aparine familiei Flaviviridae, genului Flavivirus; este sferic, nvelit, de 40-50 nm diametru, cu genom ARN m.c., (+) i simetrie icosaedric a capsidei. Din punct de vedere antigenic s-au descris 4 serotipuri de virus, respectiv 1, 2, 3 i 4. Cele patru serotipuri prezint muli epitopi antigenici comuni ceea ce duce la numeroase reacii ncruciate n diagnosticul serologic, care devine astfel inoperabil. Infecia cu un serotip induce o imunitate de durat fr ns a conferi imunitate ncruciat pentru celelalte serotipuri.Virusul este sensibil la aciunea dezinfectantelor uzuale: alcool 70%, hipoclorit de sodiu 1% sau glutaraldehid 2%.

Tablou clinic

Febra denga este o boal care seamn din punct de vedere clinic cu gripa, copiii fiind cel mai frecvent afectai. Letalitatea are valori reduse, n schimb, FHD este o form de evoluie potenial fatal a febrei denga.

Diagnosticul, comun pentru toate flavivirusurile, presupune prelucrarea probelor n laborator cu siguran microbiologic 4.

Produse patologice: snge, LCR, recoltate ct mai precoce; post-mortem se recolteaz probe de la nivelul creierului, mduvei, ficatului, rinichiului, cordului.

Diagnostic direct: presupune identificarea de antigene prin IF, metode imunohistochimice sau identificarea ARN prin RT/PCR.

Izolarea este posibil pe CC de esut de nar sau, pentru virusul febrei galbene, pe CC de maimu - Vero, rinichi de porc PS; izolarea se poate face i pe oarecele nou-nscut sau nar. Identificarea prin:RT-PCR, utiliznd lichidul din CC sau prin teste imunologice (IF, ELISA), utiliznd Ac monoclonali.

Serodiagnosticul: exist reacii ncruciate ntre antigene ale virusului febrei galbene, febra denga i virusul febrei de St. Louis. Criteriile pe dou probe de ser stabilesc diagnosticul. Pentru infeciile n care exist complexe Ag-Ac (febra denga, encefalit sau febr galben) se utilizeaz un test ELISA tip captur pentru a evidenia Ac IgM.

Prezena Ac-lor n LCR este dovada prezenei intratecale, deci a encefalitei. Anticorpii IgG pot fi evideniai prin ELISA, sau, mai bine, utiliznd RN. RIH sau RFC, cu sensibilitate i specificitate mai redus, pot stabili diagnosticul pe baza dinamicii semnificative sau a seroconversiei.Confirmarea diagnosticului presupune izolarea i identificarea virusului, n paralel cu evidenierea Ac-lor specifici.

EpidemiologieSursa de virus este reprezentat de om, maimue i nari; transmiterea transovarian asigur persistena virusului, iar glandele salivare produc secreii infecioase. Virusul FHD se transmite ndeosebi prin narii din specia Aedes aegypti la care se pot aduga alte specii (ex. Stegomya spp). Oule de A. aegypti supravieuiesc timp ndelungat, uneori i un an, la uscciune.

Transmitere: VFHD este transmis la om prin neptura narului infectat. Femela devine surs de virus n timpului prnzului infectndu-se iniial de la un bolnav iar apoi, tot restul vieii transmite boala la gazde receptive. Femela infectat poate transmite virusul transovarian generaiei urmtoare ns un asemenea mecanism nu a fost bine documentat pentru om care este principala gazd. Viremia dureaz 2-7 zile, n paralel cu evoluia febrei, iar narii se pot infecta n aceast perioad. Ciclul la maimue - narul este frecvent implicat n transmiterea VFHD n zone ale Africii de Vest i Sud-Estul Asiei i mai puin n alte zone.

Prevenia general

In prezent singura modalitate de a controla i preveni FHD este aceea de a combate circulaia vectorilor.In ultimii ani s-a descris o nou specie de nar, Aedes albopictus.Reducerea densitii vectorilor presupune aplicarea de msuri privind tratarea deeurilor menajere. Prevenia specific nu este nc posibil.

Dintre Bunyaviridae, de interes pentru zona noastr sunt: febra hemoragic cu sindrom renal i febra hemoragic de Crimeea (numit i FH Crimeea-Congo).Febra hemoragic cu sindrom renalFebra hemoragic de Coreea (FHC) este cunoscut i ca febra hemoragic cu sindrom renal. FHC este o hantaviroz care a fost denumit de-a lungul timpului: nefrozo-nefrita hemoragic, nefropatia epidemic, febra hemoragic epidemic. Maladia este determinat de virusul Hantaan numit iniial i virusul fr nume (ulterior, denumire dup numele unui ru care separ Coreea de N de Coreea de Sud)

Agentul etiologicVirionii sferici sau ovalari cu genom ARN au 80-120 nm diametru i caracteristicile morfologice i fizico-chimice ale membrilor familiei Bunyaviridae. Datorit gazdei principale, roztoarele, virusul Hantaan face parte din grupul robovirusurilor. S-au descris mai multe variante antigenice. Virusul este prezent n materiile fecale sau urina diferitelor roztoare: obolanul de bumbac, obolanul de orez, oarecele cu picioare albe sau dihor. Transmiterea virusului la om are loc prin intermediul narilor, cpuelor sau prin contact direct cu urina i materiile fecale provenite de la animale infectate.

Patogenie i tablou clinicPoarta de intrare a VFHSR este, cel mai probabil, secundar inoculrii artropodului infectat sau direct la nivelul tractusului respirator sau digestiv. Iniial virusul se replic la nivelul sistemului reticuloendotelial; perioada de viremie, care corespunde febrei, se nregistreaz la 2-14 zile de la contactul infectant. Leziunile de la nivelul capilarelor sunt cele care duc la pierderi de eritrocite i plasm. S-au mai semnalat hepatita, uneori sever, hemoragii mai ales la nivelul stomacului, intestinului subire, rinichilor, plmnilor i creierului. In paralel cu trombocitopenia se instaleaz fenomene de coagulare intravascular diseminat cu stare de oc i hemoconcentraie.

Dup o incubaie de 9-30 de zile, invazia este dominat de febra persistent, cu valori ridicate la aproximativ 50% dintre pacieni, mialgii severe, conjunctivit, peteii, sngerare i stare de oc.

In general perioada de stare se desfoar n trei faze:

febril , cu o durat de 5-7 zile caracterizat mai ales prin febr i instalarea sindromului hemoragic; faza afebril, cu hipotensiune i uneori instalarea ocului i, n final,faza de recuperare; n cazul evoluiilor favorabile manifestrile hemoragice dispar, iar diureza se reia.

.Aproximativ un sfert dintre pacieni rmn cu sechele renale, mai ales prin afectarea parial a funciei tubulare.Evoluia bolii este diferit: mortalitatea pentru forma coreean a bolii este de 5-20% n comparaie cuforma european, mai benign, cu mortalitate de 1%.

Confirmarea diagnosticului de laborator se realizeaz prin:evidenierea Ac IgM specifici sau dinamica semnificativ a IgG, detectarea genomului viral prin PCR sau evidenierea antigenelor virale prin tehnici de imunohistochimie. Un argument n suspicionarea bolii l reprezint datele anamnestice care remarc o cltorie recent ntr-o zon endemic pentru febrele hemoragice.

Tratamentul este doar suportiv. Singura tentativ de a demonstra eficiena ribavirinei administrate intravenos nu a fost convingtoare, dei, autorii afirm eficiena acesteia dup administrarea precoce.

Febra hemoragic de Crimeea-CongoFebra hemoragic de Crimeea-Congo (FHCC) a fost iniial descris n Africa, de unde i denumirea de FH de Congo. Mai trziu, s-au descris cazuri similare pe teritoriul ex-Uniunii Sovietice. Dup Al doilea Rzboi Mondial boala a fost descris i n peninsula Crimeea. Ulterior s-a generalizat utilizarea denumirii de febra hemoragic de Crimeea-Congo. Ultimele izbucniri epidemice s-au semnalat n 1998, n Pakistan i Afganistan.

Agentul etiologic

Virusul aparine familiei Bunyaviridae, grupul Nairovirus; este sferic, nvelit, cu diametrul de 85-100 nm, genomul alctuit din trei segmente este mc., ARN, cu sens negativ.

Tablou clinicIncubaia bolii este de 1-9 zile (n medie de 1-3), n cazul transmiterii prin cpue sau de 5-13 (media de 5-6 zile), cnd aceasta are loc prin intermediul sngelui. Boala debuteaz cu febr i mialgii, mimnd o grip, dar cu alur sever. Manifestrile hemoragice apar dup cteva zile (exantem, echimoze, gingivoragii, hematemez i melen) fiind nsoite de leucopenie i trombocitopenie. Muli pacieni prezint icter, hepatomegalie cu creterea transaminazelor. Rata mortalitii, n jur de 30% (limite: 10 - 50%).

Decesul survine, de cele mai multe ori, n a 2-a sptmn de boal prin hemoragii severe, stare de oc cu insuficien renal. Pacienii care supravieuiesc fazei acute se vindec, de regul, fr sechele. Prezena anticorpilor specifici, n absena unui tablou clinic manifest, sugereaz existena infeciilor subclinice.

Diagnosticului presupune:izolarea virusului pe culturi de celule, n termen de 1-6 zile care ns este mai puin sensibil dect izolarea pe oarecele nou-nscut, care are dezavantajul obinerii rezultatelor dup 6-9 zile de la inoculare.

Recent a fost pus la punct o variant a PCR ce permite diagnosticul precoce.

Diagnosticul indirect este posibil prin evidenierea seroconversiei sau anticorpilor IgM (prin ELISA) care persist, n medie, 4 luni, fiind nlocuii de cei de tip IgG care rmn decelabili 5 ani.

In mod obinuit persoanele cu infecii severe sau cele aflate n primele zile de boal nu prezint un titru decelabil, preferndu-se n aceste cazuri izolarea pe culturi de celule cu identificarea antigenelor sau evidenierea direct n esuturi, prin IF sau ELISA.

*