Cardiopatia ischemic. Angina pectoral

Cardiopatia ischemic: acut sau cronic, caracterizat prin reducerea sau ntreruperea circulaiei sanguine n miocard, din cauza proceselor patologice organice sau funcionale n arterele coronare ale cordului.

Angina pectoral: sindrom clinic, expresia ischemiei miocardice tranzitorii, caracterizat prin tulburarea circulaiei coronariene, cu schimbri metabolice reversibile n miocard. Clinic se manifest prin durere toracic anterioar (retrosternal), cu iradiere la nivelul mandibulei, umerilor, braelor, cu caracter de apsare sau constricie, pacientul o descrie pe o suprafa mare, i apare la efort fizic, stres, postprandial (dup consum de alimente). Este ameliorat de repaus sau administrare de nitroglicerin.

n baza durerii toracice, deosebim 2 tipuri de angine pectorale:- tipic: are 4 caracteristici (localizare, caracter, relaie cu efort fizic, factori agravani sau de ameliorare);- atipic: are mai puin de 3 din cele 4 caracteristici.

Clasificarea cardiopatiei ischemice (OMS, 1979):1. Moarte subit (oprirea cardiac primar)2. Angina pectorala) de efort: de novo, stabil (4 clase), agravatb) spontan (prinzmetal)3. Infarct miocardic acut4. Infarct miocardic vechi5. Tulburri de ritm6. Insuficiena cardiac.

Clasificarea clinic a anginei pectorale:- tipic (definit): disconfort substernal de durat; provocat de efort, stres; ameliorat prin repaus sau nitroglicerin- atipic (probabil): ntrunete 2 din caracteristicile de mai sus- durere toracic non-cardiac: ntrunete 1 sau nicio caracteristic de mai sus.

Etiologie:Cel mai des este ateroscleroza coronarian. Dar asta nu nseamn c va provoca tot timpul angor pectoral, cci blocarea la jumtate a lumenului stenozat aterosclerotic poate s nu afecteze substanial debitul sanguin, sau aria afectat poate fi suficient irigat prin ramuri colaterale anastomozice.

n iniierea i progresarea procesului aterosclerotic sunt implicate celule: endoteliale, musculare netede, plachete, monocite/macrofage i limfocite T.

Celule endoteliale cele mai rspndite n organism, n sistemul arterial reprezint principala barier ntre elementele sanguine i peretele arterial. esutul format din aceste celule posed activitate metabolic nalt, este capabil s sintetizeze substane vasoactive, posed efect procoagulant. Pe suprafa aceste celule posed receptori pentru diferite molecule: lipoproteine densitate joas (LDL), factori de cretere. Aceste celule pot fi i ca barier de permeabilitate, controlnd pasajul moleculelor n interiorul peretelui arterial, pot oxida LDL i forma oxid nitric (NO), prin care se menine vasodilatarea.

Celule musculare netede sunt 2 fenotipuri: contractil (contractilitatea celular prin actin i miozin), i sintetic (reticul endoplasmatic i aparat Golgi). Cele contractile pot rspunde la agenii vasoconstrictori (endotelina, catecolamine, angiotensina 2), i la vasodilatatoare (prostaglandine E, prostaciclina PgI2, neuropeptide, leucotriene, NO). n leziunile aterosclerotice, pentru CMN este specific acumularea lipidelor, transformndu-se n celule spumoase.

Macrofage secret un nr. mare de s.b.a., inclusiv ageni hemotaxici (leucotriena B4, interleukina 1, metaboliii oxigenului anion superoxid). Sunt capabile s secrete 6 factori de celule de cretere celular. Sunt principala surs a celulelor spumoase n leziunea aterosclerotic. Sunt celulele de baz n depunerile lipidice.

Plachete sunt implicate n tromboz. Conin cel puin 4 factori de cretere.

Limfocite T plcile aterosclerotice conin depozitri de Ig, care lipsesc n esutul neafectat de ateroscleroz. n toate fazele aterogenezei umane au fost determinate dou tipuri de LT: CD-8+ i CD-4+. Astfel implicarea acestora n procesul aterosclerotic susine ipoteza implicrii mecanismului imun.

Dislipoproteinemii supranivele de colesterol total, trigliceride, LDL. Paralel s-a constatat c un nivel crescut de HDL prezint un risc sczut de mbolnvire cu cardiopatie ischemic. Este din cauza c HDL trece uor bariera endotelial n intima arterelor, iar acolo concureaz cu LDL la asocierea cu receptorul LDL specific, astfel mpiedicnd captarea LDL de ctre celule i inhibnd procesele de esterificare a colesterolului n celule.

Factori determinani sau amplificatori:- spasm coronarian (apare n repaus)- stenoza aortic valvular i insuficiena aortic- hipertrofia VS (din HTA, cardiomiopatia hipertrofic)- anemie- tireotoxicoz- tulburri de ritm i conducere

Patogenie:Leziunile aterosclerotice:- stadii precoce n care exist striaii lipidice ce conine celule spumoase, cu acumulare moderat de lipide extracelulare- leziuni intermediare sau pre-aterom, aspect de plci gelatiniforme- leziuni evoluate, plci de aterom i plci complicate.

- insuficiena coronarian: atunci cnd debitul coronarian este incapabil s asigure necesitile miocardului. Se formeaz n urma factorilor: > scleroza sau ocluzia vaselor; > necesitile de oxigen ale miocardului cresc n urma hipertrofiei cardiace sau prin cardiopatii valvulare; > miocardul solicit mai mult snge. Durerea apare din cauza i.c. cu hipoxie miocardiac, durata i intensitatea fiind n raport cu gradul i.c.Se declaneaz n urma a 3 verigi: modificarea organic a vaselor coronariene, spasm vascular i tulburarea coagulabilitii sanguine.Dac insuficiena coronarian este temporar, atunci sunt dismetabolii temporare, cu manifestare clinic prin angor pectoral. Dac i.c. este de durat, atunci rezult infarct miocardic.

- spasm coronarian: arterele coronare au inervaie dubl simpatic i parasimpatic. La iritarea nervilor colinergici, arterele coronare se dilat. SN simpatic, prin intermediul receptorilor Alfa i Beta, exercit efecte vasodilatator i vasoconstrictor asupra a. coronare. Receptorii Alfa se afl n vase, iar iritarea lor produce spasm vascular. Receptorii Beta-1 se afl n miocard, avnd efect stimulant. Receptorii Beta-2 se afl n vase, avnd efect vasodilatator.n vase sunt nervi ce nu aparin nici sistemului adrenergic i nici celui colinergic. Mediatori ai acestor terminaiuni sunt substana P, neurotensina. Acestea sunt peptide care se formeaz n celulele endocrine, din majoritatea organelor epiteliale. Ambele posed efect vasoconstrictor direct i indirect prin intermediul histaminei (eliberat din mastocite), i prin terminaiunile nervoase simpatice. Mai joac rol i metaboliii acidului arahidonic, leucotrienele LTC4 i LTD4, serotonina.Endoteliul elaboreaz endotelina (vasoconstrictor, prin creterea concentraiei Ca n celulele musculare netede), i prostaciclina, factor de relaxare endotelial (vasodilatator, prin activarea sistemului adenilatciclaza-adenozinmonofosfat). n mod normal, exist un echilibru ntre aceste sisteme. n ateroscleroza, sinteza prostaciclinei este redus.Factorul relaxant endotelial este oxidul de azot (NO), ce se formeaz n urma metabolismului aminoacidului L-arginin sub aciunea fermentului NO-sintetaza.Lezarea aterosclerotic poate modifica receptorii Beta-2 ai vaselor (vasodilatatori), astfel acetia rspund inadecvat la aciunea sistemului simpatico-adrenergic.

Tablou clinic:- localizare: cel mai frecvent retrosternal, iradiere n ambele brae (mai frecvent umrul i braul stng), gt, mandibul;- caracterul: apsare profund sau constricie pe o suprafa mare, intensitate diferit;- factori declanatori: efort fizic, emoii, frig, dup consum de alimente (postprandial), i ameliorare n repaus;- durata: pn la 20 min.

Diagnostic diferenial:- angina instabil- infarct miocardic acut- disecie de aort- pericardita- stenoza aortei- prolaps valva mitral- afeciuni extracardiace (spasm esofagian, durere pleural, reflux gastro-esofagian, durere musculo-scheletal, afeciuni psihosomatice).

Diagnostic:- fizic: nu relev semne specifice, dar este important pentru semne asociate cu risc crescut de prezen a bolii coronariene ischemice (HTA, valvulopatii, cardiomiopatie hipetrofic);

- de laborator: tuturor pacienilor profil lipidic complet (colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, trigliceride), glicemie, test de toleran la glucoza oral, hemoglobin glicozilat i creatinin. Se vor recolta marker-ii de ischemie miocardic (troponina, CK-MB), cu valori negative n angina stabil, dar care sunt importani n sindroame coronariene acute. Se vor mai recolta marker-i de inflamaie (proteina C reactiv, lipoproteina, fraciuni lipidice, homocisteina). Se va evalua funcia tiroidei.

- paraclinic: EKG de repaus tuturor pacienilor cu durere toracic. n timpul durerii se poate determina subdenivelare de segment ST de peste 1 mm, n cel puin 2 derivaii continue, modificri de und T (negativ sau pozitiv, ascuit, simetric), supradenivelare tranzitor de segment.EKG de efort este prima alegere la pacienii cu angina stabil, n identificarea ischemiei la pacienii cu angina stabil (mai puin sensibil i specific la femei).

Radiografia toracic nu ofer informaii specifice (se indic n insuficien cardiac, valvulopatii, afeciuni pulmonare asociate pentru a evidenia cardiomegalie, staza pulmonar).

Ecocardiografia transtoracic de repaus permite evaluarea funciei cardiace.

Teste imagistice de stres sunt ecocardiografia, scintigrama de perfuzie, RMN (la pacieni care nu pot efectua EKG de efort, cu bloc major de ramur stng, preexcitaie sau stimulator cardiac). Se poate de asociat cu componenta farmacologic, astfel se aplic ecocardiografia sau scintigrafia de perfuzie asociate cu injectarea de simpatomimetice (dobutamina), coronarodilatatoare (adenozina, dipiridamol). Scintigrama de perfuzie miocardic cu test de efort se utilizeaz cu radiotrasori thaliu (T201), care se fixeaz n miocardul bine irigat, zonele ischemice aprnd ca zone de hipofixare (zone reci). Techneiu (Tc99m) poate evidenia zone de necroz miocardic (sechele, infarct), pentru care trasorul are afinitate (zone calde).

SPECT (CT cu emisie de fotoni) n asociere cu teste de efort, este superioar scintigramei de perfuzie n localizarea i cuantificarea ischemiei.Hipoperfuzia miocardic se definete prin reducerea captrii radiotrasorului n timpul testului de efort fa de scintigrama de repaus.

Tomografia cu emisie de pozitroni pozitivi (PET) studiaz ischemia i viabilitatea miocardic la nivel celular.

Angiografia coronarian se efectueaz prin cateterizarea coronar selectiv.Ecografia Doppler intracoronarian folosind un transductor n vrful cateterului intracoronarian.Ecocardiografia Doppler la nivelul unor segmente ale arterelor coronare. Msoar rezerva de flux coronarian utiliznd vasodilatatoare (adenozina, dipiridamol), prin realizarea unui raport ntre fluxul coronarian.

Tratament:- prevenirea infarctului miocardic acut- prevenirea trombozei- ameliorarea simptomelor

Nemedicamentos:- informarea pacienilor despre angorul pectoral, diagnostic i tratament- atitudine adecvat (ntreruperea efortului, utilizarea nitrailor sublingual)- schimbarea stilului de via (oprirea fumatului, adoptarea unei diete srace n grsimi saturate, hipocalorice, hipoglucidice, consum moderat de alcool, exerciii fizice zilnice)- corectarea anemiei, hipertiroidiei, tratarea bolilor concomitente (DZ, HTA).

Medicamentos: 7 subgrupe- nitrai: antiischemice, amelioreaz simptomatologia, administrare sublingual, oral, transdermic sau intravenoas. Nitroglicerina sublingual (comprimate 0,5 mg; spray), se administreaz n timpul angorului, cu interval de 5-10 min ntre administrri, amelioreaz rapid durerea. Se administreaz n decubit dorsal (pentru a nu instala hipotensiunea pn la colaps). Nitraii cu aciune prelungit (isosorbit 5-mono i dinitrat), se administreaz pe cale oral (40-120 mg/zi). Sunt a 2-a linie de tratament dup Beta-blocante.

- blocantele canalelor de Ca: vasodilatatoare. Sunt verapamil (80-480 mg/zi), diltiazem (60-240 mg/zi), amlodipina (5-10 mg/zi). Se pot asocia cu nitrai.Dihidropiridinele (nifedipina, felodipina, nicardipina), au aciune coronaro-dilataie pe vase normale. Verapamil i diltiazem scad frecvena cardiac i inotropismul, astfel reduc consumul de oxigen, amelioreaz spasmul. Nifedipina este contraindicat n angina instabil i IMA, cci amplific ischemia prin tahicardie reflex.

- ageni metabolici: trimetazidina, ranolizina, terapie de rezerv n angina stabil.

- molsidomina: venodilatator, elibereaz oxid nitric (NO). Doza de 2-8 mg/zi. Nu produce resturi tiolice (nu provoac toleran).

- Beta-blocante: de prim linie. Beta-1 selective fr ASI: atenolol, metoprolol, bisoprolol. B-1B-2 neselective fr ASI: propanolol.Acestea reduc consumul miocardic de oxigen, n special la efort, prin reducerea frecvenei cardiace, contractilitatea miocardic. Sunt evitate n angina vasospastic, cci pot agrava spasmul. Doza se regleaz n funcie de frecvena ventricular (optim pn la 60 bti/min).

- activatori de canale de K: nicorandil, vasodilataie.

- inhibitori ai nodulului sinusal: la intolerani Beta-blocante, reduc frecvena cardiac prin inhibiia direct a canalelor la nivel sinusal. Deosebim ivabadrina.

Revascularea miocardic:Modalitatea de revasculare este aleas n dependen de riscul periprocedural, probabilitatea de succes a procedurii, riscul restenozei.

Prognostic: este variabil n funcie de risc. Exist 3 grupe de risc pentru mortalitate cardiovascular cu angor stabil:- sczut: pn la 1%- intermediar: 1-2%- crescut: peste 2%Se clasific n funcie de rezultatul testelor de stres pentru evaluarea ischemiei, evaluarea ecocardiografic a funciei VS, coronarografia.

a) Angina pectoral de efortSe manifest prin crize retrosternale de angor tranzitor. Este provocat de efort fizic, stres, ce duc la creterea necesitilor metabolice ale miocardului (creterea TA, tahicardie). Aceste crize se juguleaz n 5 min de la administrarea nitroglicerinei sau stare de repaus.

- de novo: se poate manifesta o 1 lun de la debutul primei crize.

- stabil: dureaz mai mult de 1 lun. Deosebim 4 clase funcionale:Clasa 1 pacientul suport efort fizic obinuit. Criza de angor apare doar la suprasolicitareClasa 2 limitare moderat a capacitii efortului fizic obinuit. Criza de angor apare la mers pe o distan de peste 500 m, la urcarea scrilorClasa 3 criza de angor apare la efort fizic obinuitClasa 4 criza de angor apare la efort fizic minimal, chiar i n repaus.

- agravat: n scurt timp de la debut crete frecvena, intensitatea i durata crizelor anginoase, cu amplificare la efort fizic obinuit. Apar modific EKG de tip ischemic sau lezare. Efectul medicamentos este mai redus.

b) Angina pectoral spontan (prinzmetal)Sindrom dureros mai intens, dureaz mai mult, mai greu cedeaz la nitroglicerin. Este produs de spasmul coronarian. Se poate manifesta independent sau n combinaie cu forma de efort.

c) Angina microvascular (sindrom X)Este angina pectoral tipic nsoit de modificri EKG de tip ischemic (subdenivelare de segment ST), n timpul durerii sau la test de efort EKG. Arterele coronare par normale la angiografie, lipsesc patologii asociate cu disfuncie microvascular (HTA, DZ, cardiomiopatie hipertrofic). Apare preponderent la femei 3-1 brbai. Patogeneza: disfuncie endotelial, ischemie microvascular, percepia anormal a durerii.Tablou clinic: femei premenopauz, durerea este indus de efort i calmat de repaus.Diagnostic: de excludere, trebuie de eliminat boala coronarian aterosclerotic, alte cauze non-cardiace ce provoac durere toracic. Examen fizic nu ofer informaii utile. Paraclinic pozitiv la test EKG de efort; scintigrama miocardic de perfuzie la efort este pozitiv.Tratament: beta-blocante, antagoniti Ca (verapamil, nifedipina), aminofilina, blocatori receptori Alfa (doxazosin), inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, imipramina.Prognostic: bun.

d) Ischemia silenioasEste o manifestare a bolii coronariene ischemice, demonstrat prin modificri tranzitorii EKG, de repaus sau de efort (modificri de segment ST), ecocardiografige (anomalii de cinetic), sau scintigrafice (defecte de perfuzie).Patogeneza: sunt ipoteze. Stimulul ischemic este mai puin intern dect n cazul pacienilor simptomatici. Alt ipotez este c au un prag crescut de apariie a durerii, din cauza modificrilor producerii i eliberrii endofinelor sau factorilor psihosociali. O alt ipotez susine neuropatia cu afectarea cilor aferente senzoriale.Tablou clinic: pot fi 3 grupe de pacieni- tip 1: fr istori de boal coronarian, dar cu elemente de infarct miocardic simptomatic- tip 2: cu infarc miocardic simptomatic, dar ischemie silenioas postinfarct- tip 3: fr infarct miocardic, cu ischemie simptomatic i asimptomatic.Diagnostic: EKG de efort, cu evidenierea subdenivelrii descendente de segmente ST de cel puin 1 mm.Tratament: nitrai, blocantele canalelor de Ca.Prognostic: este mai nefavorabil cu ct pacienii prezint subdenivelare de segment ST la monitorizare EKG ambulatorie.