APENDICITA ACUTĂ (prof. Paraian)

-         una din cele mai frecvente cauze de abdomen acut chirurgical în occident

-         simptomele si semnele clinice au fost descrise ca fiind inconstante,

- putând mima mai multe afectiuni             

                                                - deasemenea multe boli sunt initial incorect diagnosticate  

                                                              ca apendicita acuta              

-         apendicectomia este la rândul ei una din cele mai practicate operatii din întreaga lume, trebuind sa fie foarte bine cunoscuta de chirurg.       

-         este una din cele mai des întâlnite urgente chirurgicale la copii fiindu-i asociata o morbiditate si mortalitate mica.

-          pacientul tipic - este tânar             

                                - cu spitalizare scurta                

                                        - riscuri mici de complicatii              

                                        - trebuie sa poata fi diagnosticat si tratat în orice serviciu, la orice moment al     

                                  zilei.            

- afectiunea are însa un impact economic deosebit asupra  serviciilor chirurgicale                        

- diagnosticul gresit este greu acceptat de public si autoritatile medicale.                

                Istoric :

-         JEAN   FORNEL  - prima descriere a apendicitei în anul 1554, când prezinta rezultatele autopsiei fetitei de 7 ani, moarta prin apendicita perforata.

-         tratamentul a devenit chirurgical doar în urma cu 100 de ani, când s-a practicat prima operatie, incizia si drenajul abceselor aparute în abdomenul inferior. Unele din aceste abcese având însa un apendice necrozat, dar de cele mai multe ori diagnosticul nu a fost pus.

-         Din 1880 chirurgii din Europa si America recomanda apendicectomia imediat când diagnosticul este cert.

-         Reginald Fitz, 1886 - a cristalizat lucrarea "Inflamatia perforanta a apendicelui vermiform cu referiri speciale asupra diagnosticarii precoce si a tratamentului" , folosind prima data termenul de apendicita în locul celui de tiflita, peritiflita si a recomandat ca operatia sa nu fie facuta mai târziu de 3 zile.

-         Charles McBarney, în 1889 a descris diagnosticul precoce si apendicectomia(interventia chirurgicala )             

1.        Acuratetea diagnosticarii apendicitei la sugari si copii este foarte dificila

-         întâi - pacientii, din diferite motive, sunt incapabili sa ne dea o istorie a bolii

-         în al II - lea rând - durerile abdominale nespecifice sunt comune sugarilor si copiilor

-         în al III - lea rând - apendicita este putin frecventa la sugari, incidenta cea mai mare este între 6 - 10 ani             

2. Pentru ca diagnosticul este frecvent dificil de stabilit - tratamentul este întârziat         

                                                                                                                      - complicatiile apar frecvent      

-         apendicita este putin obisnuita la sugari, probabil pentru ca imperforatia cronica a apendicelui face ca obstructia apendicelui sa fie rara.

-         înainte ca cresterea diferentiata a cecului sa apara - lumenul apendicelui este larg iar jonctiunea apendicelui cu cecul este de acelasi tip (larg).

-         perforatia apendicelui în prima luna de viata este asociata cu boala Hirschprung.

-         fiecare copil cu apendicita acuta:            

- are dureri abdominale, periombilical, vaga anorexie ulterior în fosa iliaca dreapta            

- tabloul clinic poate fi asemanator gastroenteritei nespecifice si suspiciunea apendicitei nu poate fi exclusa    

- doi copii din trei au avut simptome mai mult de 3 zile de apendicectomie 

- tabloul clasic al apendicitei: - varsaturi            

                                                                - febra, subfebrilitati            

                                                                - iritabilitate              

                                                                - flexia coapsei           

                                                                - poate apare diareea             

-         diareea prezenta la copiii a carei boala începe cu durere abdominala este un bun semn de  

      atentie  

-    un semn clinic mult mai consistent al examenului fizic este distensia abdominala       

-    leucocitoza nu este relevanta

-         prezenta coprolitului la radiografia abdominala la un copil cu simptome ce pot suspiciona tabloul clinic a unei apendicite acute este o evidenta suficienta pentru a stabili diagnosticul     

Incidenta perforatiei la apendicitele acute: - la sugari mai mici de 1 an, 100 %     

                                                                                        - la sugari sub 2 ani, 70-80%   

                                                                                        - pâna la 5 ani, 50%    

-         pentru ca exista o incidenta crescuta a perforatiei, mortalitatea pe acest grup de vârsta ramâne ridicata, 5%, dar este mult mai mica în centrele specializate pediatrice.

                                                - aceasta mortalitate ridicata a fost adesea atribuita absentei de dezvoltare plina a  omentului, cu aparitia ca urmare a perforatiei a peritonitei generalizate.         

                                                - în timp ce omentul este un factor indubitabil, cel mai important element este insuficienta medicului de a lua în considerare acest diagnostic.          

-         apendicita perforata la copii produce o foarte mare morbiditate.

               

 Diagnostic diferential : 

                La copii, frecvent se face greseala în diagnosticul apendicitei acute cu :

                                                - gastroenterita  

                                                - limfadenita mezenterica    

                                                - pielita         

                                                - diverticulita Meckel           

                                                - invaginatia         

                                                - duplicatia de intestin          

                                                - purpura Henoch - Schonlein   

- peritonita primitiva               

                În acest grup de vârsta pneumonia bazala (chiar si de partea stânga) poate mima apendicita acuta.        

1. Gastroenterita acuta este obisnuit asociata cu crampe abdominale si diaree apoasa.        

2. Adenita mezenterica - o infectie respiratorie importanta este prezenta în antecedentele recente  

3. Invaginatia intestinala - din punct de vedere al frecventei, apendicita acuta este neobisnuita sub  

    2 ani, în timp ce cele mai multe cazuri de invaginatie idiopatica apar la acest grup de vârsta   

                                                    - o masa moale poate fi palpata în cadranul inferior drept     

    - reducerea cu Bariu enema este tratamentul de preferat, dar tratamentul   

                                          acesta cu Bariu în apendicita acuta poate fi catastrofal.         

                Copiii cu leucemie limfatica pot dezvolta inflamatie ce progreseaza la necroza si perforatia apendicelui, ileonului adiacent si cecului. Aceasta entitate este numita "Sindrom   ileocecal   leucemic"   . Acest sindrom este important nu numai pentru similaritatea clinica a acestuia cu apendicita acuta ci si pentru ca exista controverse privind interventia chirurgicala. Rapoartele noastre indica agresivitatea terapiei chirurgicale care poate duce la moarte.

                Durerea abdominala "de origine incerta" :     - colica renala  

                                                                                                                - constipatie       

                                                                                                                - gastroenterita   

                                                                                                                - adenita mezenterica        

                                                                                                                - urotelioza