CAPITOLUL INOIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

APENDICELE cecal sau vermicular este un organ rudimentar, limfoid, afl in fosa intern dreapta , ancorat de complexul ileo-cecal, caruia i urmeaza deplasrile i patologia.Are o lungime variabil, de 3 pn la 10-12 cm, cu un calibru inegal, de pn la 10 mm, prezentndu-se in marea majoritate a cazurilor sub forma unui cilindru cu lumen real sau blocat de coninut intestinal deshidratat, care poate realiza adevrai calculi sau coprolii; apendicele prezint:a) o baz de implantare in cec, constant, ntotdeauna situat la locul de ntlnire a teniilor colice, situat pe faa intern a cecului, la circa 2-3 cm sub vrsarea ileonului in cec;b) corpul apendicelui, partea cea mai alungit;c) vrful apendicular; dac baza apendicular este constant, att corpul ct si vrful pot avea diferite poziii, descrise de unii ca poziiile unui ac de ceasornic sau realiznd diverse modaliti topografice: apendice descendent; intern sau mezoceliac, dezvoltat in plin mezenter; extern sau retro-cecal; n aceasta poziie apendicele se poate dezvolta extra-peritoneal sau retro-cecal-extraperitoneal, situaie n care i simptomatologia se poate modifica;d) mezoul apendicular unete apendicele, pe toat ntinderea lui, cu baza cecului i cu portiunea terminal a mezenterului.Mijloacele de fixare ale apendicelui sunt reprezentate de:a) inseria cecal, cel mai important;b) mezoapendicele, repliu peritoneal larg care leag apendicele de cec i mezenterul ileonului terminal.VASCULARIZATIA a) Artera apendiculara este ramul cu acelasi nume din artera ileo-biceco-apendiculo-colica, ultimul ram de diviziune a mezentericii superioare si se afla situat in grosimea mezoului apendicular; are un calibru destul de important, fata de calibrul organului pe care il vascularizeaza si lezata, determina o hemoragie severa, fara posibilitatea unei homostaze spontane;b) Venele apendiculare ajung in teritoriul port prin intermediul venelor ileale, in care se varsa.c) Limfaticele, numeroase, formeaza mai multe grupuri comune cu ale cecului: cecalul anterior, cecal posterior si apendicular; de-alungul vaselor ileale, ajung in teritoriul mezenteric superior; in cazul apendicelui retrocecal, limfaticele pot contracta relatii cu ganglionii peretelui abdominal posterior.LOJA CECALA sau, mai bine zis LOJA CECO-APENDICULARA este foarte variabila ca dimensiuni si pozitie, tocmai datorita pozitiei cecului (inalt sau jos) si ale apendicelui, care imprima si cecului anumite deplasari sau tractiuni; aceasta face ca pozitiile apendicelui si ale cecului, ca si rapoartele lor sa fie foarte variabile: anse intestinale (si mai ales ileon terminal), peretele intern al fosei iliace drepte, fata profunda al peretelui abdominal anterior, peretele posterior si muschiul iliac si fascia iliaca; sa nu uitam unele pozitii speciale: apendicele subhepatic sau pelvin, cand apendicele contracta alte rapoarte si este mai dificl de reperat; in orice caz chirurgul nu trebuie sa uite ca insertia cecala a apendicelui raman neschimbata si reprezinta una dintre modalitatile valoroase de reper.

CAPITOLUL IINOTIUNI DESPRE BOALA

2.1 DEFINITIE Apendicita acuta reprezinta inflamatia acuta a apendicelui. Prin frecventa sa, se situeaza pe primul loc in cadrul abdomenului acut.2.2 ETIOPATOGENIE Apendicita acuta poate surveni la orice varsta, insa frecvebta cea mai mare este intre 10 si 30 ani, motiv pentru care a fost si denumita bola tineretii.In aparitia apendicitei acute, elementul patogenic determinant este cel infectios, care gaseste conditii favorizante prin: situatia anatomica a apendicelui care constituie un fund de sac cu continut bacterian, ce se poate exacerba prin transformarea intr-o cavitate inchisa prin obstructie (coproliti, corpuri straine in special samburi mici de fructe); constipatie cronica; parazitoze (oxiuri, ascarizi, tenie); infectii intestinale (colite, enterocolite); infectii generale (gripa, angine, pneumonie).Agentul infectios nu este un germen specific, cel mai frecvent se gaseste colibacilul singur sau in asociere cu alti germeni streptoccoc, pneumoccoc sau anaerobi (bacilul funduliformis).Patrunderea microbilor se poate face local prin efractia mucoasei apendiculare sau pe cale hematogena in boli infectioase.

2.3 ANATOMIE PATOLOGICA Aspectul anatomo-patologic al apendicitei acute este variat si depinde pe de o parte de circulatia microbilor, iar pe de alta parte de reactivitatea organismului.a) Apendicita acuta catarala apendicele este congestionat, hiperemiat cu desen vascular accentuat, mezoul adematiat si mucoasa ingrosata cu pete echimotice.b) Apendicita acuta flegmonoasa apendicele este marit de volum, cu aspect limba de clopot, cu luciul seroasei disparut, cu false membrane, mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu adenopatie, iar in lumenul apendicelui gasim puroi si microabcese; in cavitatea peritoneala gasim un lichid seros, tulbure, cu false membrane.c) Apendicita acuta gangrenoasa apendicele are culoare neagra-verzuie, cu aspect de frunza vesteda, peretele flasc poate prezenta una sau mai multe perforatii; mezoapendicele este edematiat, friabil, vasele apendiculare trombozate; in cavitatea abdominala lichid tulbure, fetid si hiperseptic.d) Plastronul apendicular se caracterizeaza prin aglutinare de anse si marele epiclon in jurul apendicelui, care are aspect flegmonos, pentru a bloca procesul inflamator; este o peritonita plastica; plastronul se poate resorbi sau abceda, deschizandu-se in peritoneu, intr-un organ cavitar sau la perete.e) Perforatia apendiculara reprezinta o forma evolutiva a apendicitei flegmonoase, dar mai ales a celei gangrenoase. Perforatia poate fi punctiforma sau din contra atat de mare incat amputeaza segmentul distal al apendicelui. In jur se gaseste o infiltratie de tip inflamator, reactie fibrinoasa si o cantitate variabila de puroi in fosa iliaca dreapta si in fundul de sac Douglas.2.4 SIMPTOMATOLOGIE

a) Semne subiective Durerea incepe insidios, surd, in fosa iliaca drepta si se intesifica din ce in ce mai mult. In stadiul avansat ale apendicitei acute, durera poate fi foarte puternica si permanenta.De obicei durear in apendicita acutaeste semnalizata de bolnav ca venind din partea medie a fosei iliace drepte, dar atunci cand apendicele este situat retrocecal, durerea poate veni dihn profunzimea fosei, simtindu-se mai violenta in spate decat in fata. In acest din urma caz, ea se accentueaza cand bolnavul misca membrul inferior drept si contracta muschiul psoas iliac. Daca apendicele are o alta pozitie intraabdominala (nu este situat in fosa iliaca dreapta), fara indoiala ca durerea este semnalizata de bolnav ca venind din acea zona, da acestea sunt cazuri exceptionale. Ele fac foarte dificil diagnosticul diferential cu alte boli.De foarte multe ori, durerea iradiaza din fosa iliaca dreapta in epigasru, deoarece exista o conexiune nervoasa intre aceste zone (aceasta conexiune se evidentiaza adese ori si in timpul apendicectomiei, mai ales in cea facuta cu anestezie locala).Durerea din apendicita acuta poate fi confundata cu durerea din colica renala, dara ceasta din urma este de obicei intermitenta (colicativa) si este situata posterior (in regiunea lombara) sau cu durerea din colica hepatica, aceasta fiind insa mai intensa in hipocondrul drept. Apendicita acuta poate fi confundata adese ori, datorita localizarii in vecinatate cu o sarcina extrauterina rupta, cu o salpingita acuta sau un chist ovarian drept torsionat. Greturile si varsaturile apar frecvent, mai ales la tineri si copii.Constipatia insoteste de multe ori apendicita acuta, dar sunt si cazuri de apendicita acuta in care intalnim scaune diareice mutiple, ca in enterocolita, determinate de un proces inflamator concomitent si al altor segmente intestinale.Frisonul nu este totdeauna prezent, dar, daca bolnavul il semnaleaza, este un semn de evolutie grava, spre gangrenare sau abcedare, fapt pentru care trebuie sa grabeasca interventia operatorie.

b) Simptome obiectiveDurerea este confirmata de palparea regiunii iliace drepte. Ea este de obicei concordanta cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiin extrem de vie in apendicita gangrenoasa si mai putin vie in apendicita acuta catarala incipienta.De multe ori se pune in evidenta o hiperestezie cutanata (durere la cea mai mica atingere apielii di regiunea iliaca dreapta), dupa cum se paote pune in evidenta un semn deosebit de important- semnul Blumberg pozitiv care se inlesneste si in peritonita acuta.Apararea musculara ( la palpare muschii reactioneaza- apara- incercand sa opreasca trecerea apasarii mai in profunzime). Este mai evidenta in stadii mai avansate ale apendicitei acute.Contractura musculara neta nu apare decat in stadiile avansate de apendicita acuta, cand procesul inflamator intereseaza seroasa apendiculara si se extinde si la seroasa peritoneala. El arata evolutia grava a procesului inflamator si ibliga sa se grabeasca interventia chirurgicala.Febra este prezenta. Nu concorda insa totdeauna cu gravitatea procesului anatomopatologic, fapt importanat de retinut. Adeseori, chiar in cazuri grave gangrene care evolueaza catre peritonita, febra nu depaseste 380 C. De obicei batranii nu fac temperatura ridicata, in schimb copiii fac chiar in cazurile mai simple de apendicita acuta catarala.Pulsul numarul de batai cardiace pe minut este crescut, fiind corcondant cu temperatura. Daca depaseste 120 batai/ minut si are amplitudine redusa (depresibi) este semn de evolutie nefavorabila si trebuie grabita interventia operatorie.Tensiunea arteriala este de obicei normala. Scade de obicei in stari toxice grave la bolnavii cu apendicita acuta gangrenoasa sau peritonita, aratand in acest caz un prognostic rau.

c) Examenele de laborator Leucocitoza poate da indicii pretioase aipra stadiului si eventual asupra evolutiei bolii; are de obicei peste 8000-10000 globule albe/ mm 3( adeseori si mai mult). Alte boli acute confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat, colica hepatica, colica renala, pancreatita acuta, nu dau o leucocitoza asa de rodicata, astfel ca adeseori valoarea leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferential.Hemoglobina si hematocritul apendicita acuta poate fi confundata cu o sarcina extrauterina rupta urmata de hemoragie interna. Laboratorul ne poate arata in acest din urma caz o hemoglobona si un hematocrit evident scazut. Paloarea bolnavei, lipotimia sunt concordante cu hemograma si ne pot ajuta mult pentru a stabili diagnosticul de hemoragie interna. Examenul de urina este foarte util pentru a deosebi apendicita acuta de colica renala. In apendicita acuta nu se gasesc hematii si leucocite in urina. In colica renala se gasesc aproape totdeauna hematii, uneori si leucocite.Este bine insa sa se stie, ca mai ales in apendicita acuta, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ce ajuta nu mai la stabilirea lui.S-au vazut multe cazuri de apendicita acuta gangrenoasa cu leucocitoza normala sau usor crescuta ; de asemenea pot sa apara leucocite si hematii in urina in cazul in care odata cu apendicita acuta exista si o afectiune renala sau vezicala.Simptomatologia acestei afectiuni este adeseori inselatoare si nu odata boala s-a terminat cu drame ireparabile pentru ca nu s-au interpretat corect simptomele bolii. La copiii mici apendicita acuta se confunda cu tulburari banale gastrointestinale. In astfel de cazuri daca se aplica in mod gresit tratament medical in locul celui chirugical, se pierde un timp pretios, copilul poate face complicati grave. Daca se administreaza din eroare un puragtiv sau se face o clisma inalta unui bolnav cu apendicita acuta, considerand ca are o simpla constipatie, se poate favoriza sau grabi perforarea unui apendice gangrenos si deci declansarea unei peritonite generalizate. Administrarea de analgezice puternice mai ales opiacee, Fortral- de tranchilizante, poate atenua simptomatologia unei apendicite acute si poate permite ca boala sa evolueze dramatic.Exista si situatii contrare, cand o gastroenterita banala, chiar o gripa sau o pneumonie, au fost confundate cu o apendicita acuta si bolnavii- de multe ori copii- au fost operati inutil. In aceste cazuri, interventia operatorie poate inrautati evolutia adevaratei afectiuni (gripa, pneumonie, etc).Incidenta apendicitei acute este mai mare la copii si la persoanele sub 30 ani, dar ea poate sa apara si la persoane de varsta inaintata, fapt ce se pierde uneori din vedere. Din acest motiv, la care se adauga si faptul ca batranii au o reactivitate mai mica, uneori se intarzie interventia chirurgicala la batrani cu apendicita acuta, ori se intervine tarziu, numai dupa aparitia peritonitei, atunci cand sansele de vincecare sunt foarte reduse.

2.5 FORME CLINICE

Forme clinice dupa evolutiea) Plastronul si abcesul apendicular apendicita acuta cu peritonita plastica localizata (plastronul apendicular) este o eventualitate buna. De multe ori insa, chiar daca se aplica un tratament conservator corect, peritonita plastica localizata evolueaza spre abcedare. Se formeaza in abdomen un abces voluminos care se poate deshide: in marea cavitate peritoneala, declansand o peritonita acuta generalizata; intr-o ansa intestinala, evacuandu-se apoi la exterior pe cale naturala (uneori fara nici un simptom); la peretele abdominal.In apendicita acuta cu peritonita plastica localizata (plastron apendicular) in afara semnelor locale si generale descrie anterior la apendcita acuta in fosa iliaca dreapta se poate palpa o formatiune tumorala. Aceasta formatiune se resoarbe dupa tratament, sau din contra, se extinde, devine fluctuenta, evoluand spre abcedare. In caza de evolutie spre abcedare, a plastronului, starea generala a bolnavului se inrautateste, febra si leucocitoza cresc. Anamneza arata ca debutul apendicitie acute a fost in urma cu cel putin 5-6 zile inainte de a aparea plastromul si ca atunci bolnavul a prezentat semnele subiective mentionate mai sus: durere, frison, varsaturi.Pentru a stabili modul in care evolueaza apendicita acuta cu peritonita localizata (spre resorbtie sau abcedare) este necesar sa evaluam zilnic, prin palpare, volumul si aspectul plastronului, sa cercetam leucocitoza si sa urmarim curba febrila.Ori de cate ori un bolnav prezinta o formatiune tumorala in fosa iliaca dreapta, care nu abcedeaza dar nici nu se regreseaza dupa 2-3 saptamani de la debut, este bine sa ne gandim ca ar putea fi nu apendicita acuta ci o tumoare neoplazica de fosa iliaca drepta sau flanc drept.In asemenea situatii se impune o irigografie, care lamureste de cele mai multe ori diagnosticul, sau se recurge la laparotmoie exploratorie. Un plastron apendicular poate fi confundat si cu un abces rece. Radiografia coloanei vertebrale arata leziuni distructive tuberculoase si intrteaga evolutie este lenta, cronica. In abcesul rece nu se face interventie operatorie ci numai punctie evacoatoare si tratament local si general.b) Peritonita acuta generalizata poate sa para in trei eventualitati: peritonita care survine in primele 24-48 ore de la debutul crizei apendiculare, cand leziunea este de tip perforator; clinic se manifesta printr-o durere violenta in fosa iliaca drepta, urmata de instalarea semnelor caracteristice peritonitei; peritonita generalizata in 2 timpi: dupa o criza apendiculara, cu sau fara tratament, semnele clinice se amelioreaza, urmeaza reaparitia fenomenelor datorita unei perforatii a unei apendice aparent vindecat, precipitat d eun efort sau administrare de purgativ; peritonita generalizata in 3 timpi avand urmatoarea succesiune: apendicita acuta cu plastron formarea abcesului deschiderea acesteia in cavitatea peritonela; fiecare din aceste secvente sunt separate una de cealalta prin intervale variabile de timp si cu simptomatologie caracteristica. Forme clinice dupa sediua) Apendicita acuta retrocecala durerea are sediul lombar sau lomboabdominal, iar fosa iliaca drepta este de cele mai multe ori nedureroasa, la aceasta adaugandu-se semne urinare sau genitale: disurie, hematurie, tensiune, de multe ori greu de diferentiat de o colica renala.b) Apendicita acuta pelviana durerile sunt cu iradiere spre organele genitale si coapsa, se intalnesc in special la femei tinere, pot fi confundate cu afectiuni genitale si urinare.c) Apendicita acuta subhepatica imita tabloul unei colecistite acute. Este mai frecventa la copii din cauza pozitiei mai inalte a cecului si apendicelui.d) Apendicita acuta in sacul herniar mai frecventa in herniile inghinale in care continutul sacului e format din cec si apendice. Se poate confunda cu strangularea herniala.e) Apendicita acuta in stanga intalnita in cazuri de situs inversus. Forme clinice dupa varstaa) Apendicita acuta la copii este grava prin tendinta la forme distructive. Apendicita acuta la copii apare concomitetnt sau consecutiv altor afectiuni: gripa, angina, enterocolite, etc.b) Apendicita acuta la batrani datorita reactivitatii taboul clinic este mai estompat, fapt care ne poate face sa scapam din vedere punerea diagnosticului de apendicita acuta, iar cand se pune sa fie insotit de complicatii, in special peritonite.

2.6 DIAGNOSTICUL DIFERENTIALAsa cum am spus in diferite ocazii in acest capitol, diagnosticul diferential trebuie facut cu colica hepatica, colica nefretica, inflamatii, ale organelor genitale feminine, infectii urinare, ulcer in criza dureroasa, iar in caul plastronului cu tumori ale fosei iliace drepte.

2.7 TRATAMENTULApendicita acuta are un singur tratament : apendicectomia de urgenta. Daca se gaseste si puroi in cavitatea peritoneala, se va absorbi cat se poate de mult si se va lasa un tub de dren in fundul de sac Douglas, tub care va fi scos prin contraincizie.Se completeaza interventia chirurgicala cu antibioterapie daca a existat un proces inflamator de vecinatate sau generalizat.Daca din diferite motive (transport, imposibilitatea executarii de urgenta a operatiei) nu se poate interveni imediat, pentru o scurta perioada pana la operatie, se aplica pungi cu gheata pe regiunea iliaca drepata si se administreaza calmante. Bolnavul nu va fi alimentat, nu i se va da purgativ, nu i se va face clisma. Daca interventia chirurgicala se amana din lipsa unui diagnostic cert, nu se vor administra calmante deoarece acestea mascheaza evolutia bolii. Se poate administra perfuzie litica: Xilina, Papaverina, Atropina. Bolnavul va ingera numai lichide.Daca apendicita acuta sa complicat de la inceput cu peritonita generalizata, fara a mai trece prin stadiul de plastron apendicular, se intervine cu maxima urgenta, se absoarbe lichidul peritoneal, se face apendicectomie, se spala cavitatea peritoneala, se dreneaza cu 2-3 tuburi de dren. Pentru astfel de bolnavi, ce se afla deseori intr-o stare de soc toxico-septic la care se mai adauga si socul operator, se vor administra perfuzii cu solutii electrolitice, oxigenoterapie, antibioterapie, vitaminoterapie, aspiratie gastrica, etc. De cele mai multe ori vindecarea depinde de atasamentul si de priceperea asistentei medicale. In caz de plastron apendicular, avand in vedere riscul lezarii anselor intestinale, se impune tratament medical, care va consta in repaos la pat. Pungi cu gheata, antibiotice, vaccinare nespecifica. Se va urmari evolutia plastronului, prin modificarea conturului acestuia desenat pe peretele abdominal, temperatura, pulsul, leucocitoza in dinamica.In cazul remisiunii , operatia se va efectua la rece dupa 6 saptamani pana la 3 luni.In cazul abcedarii, se impune interventia de urgenta, care consta in incizia si drenajul abcesului. Apendicectomie nu se face daca e posibil tehnic.

12