\'h C\.:f,.I~.ofo.'"k>\~

DECLARA TIE DE AVERE,

Subse ~uIlSubsemnata,de ;r;:1~//L./ 'E l /0 ?l

CNP , domiciliul,

cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declaratii, declar pe proprie raspundere¥ A X f:

' I' I) d t' ¥ t Ica Impreun.. cu amlla e IDurma oare e:.....................................*1) Prin familie se intelege sotul/sotia ~i copiii aflati in intretinerea acestora.

I. Bunuri imobile1. TerenuriNOTA:

Sev{)rdeclCirail1~lllsivcel~~a~~ei~alteJ!!:LAnnl

dobandiriiCategoria *Cota-

arteModuldedobandire

Titularull)Adresa sau zona

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (l) torestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii deterenuri extravilane, daca se afla in circuitul civil.

*2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte ~inumele coproprietarilor.

2. CladiriNOTA:

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/deproductie.

*2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte ~inumele coproprietarilor.

II. Bunuri mobile1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi ~i alte mijloace de transport

care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii

1

- - - - ------ -------- - - --- -------- --- ----- 4----

Adresa sau zona Categoria *Anul

SuprafataCota- Modulde TitularulZ) i

dobandirii DaJ1 dOlJa_nire

/-------

Natura Marca Nr, de bucati Anul de fabricatie Modul de dobandire-)..--

//"

<:

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~i de cult, colectii de arta ~inumismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoareinsumata depa~e~te5.000 de euro

NOTA:Se vor mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferentdaca ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei

la momentul dec1adlrii.

III. Bunuri mobile, a caror valoare depa~~te 3.000 de euro fiecare, ~i bunuri imobile instrainate inultimele 12 luni

IV. Active financiare1. Conturi ~i depozite bancare, fondun de investitii, forme echivalente de economisire ~i investire,

inclusiv cardurile de credit, daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te5.000 de euroNOTA:

*Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sauechivalente; (3) fonduri de investil;; sau echivalente, inclusiv fonduri private de pens;; sau alte sisteme cuacumulare (se vor declara cele aferente anuluifiscal anterior).

2. Plasamente, investitii directe ~i imprumuturi acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturoracestora depa~e~te5.000 de euro

NOTA:Se vor dec1arainc1usivinvestitiile ~iparticiparilein strainatate.

2

.-. ..- -.--- -..-'* ....-. .---

i Descrieresumara Anul dobandirii Valoarea estimata--

----

Natura bUnll1ui -Data Persoana Catreca.res-a . FormaValoarea

instrainat instrainarii instrainat instrainarii-

----

- - - - - nOt' _ _ _ _. _ --- - --------------.-. -- ---

Institutia care administreaza Tiput* Valuta Deschisin anul Sold/valoarela zisi adresa acesti3

////

v /

//

V/

I

Emitent titlu/societatea in care persoana esteactionar .sauasociatlbeneficiar deimnrumut Tipul* Valoarea totals la zi

"""

*Categoriile indicate s~rtii de valoare delinute (titluri de stat, certificate, obligaliuni); (2)aCliunisau parli sociale in societali comerciale; (3) imprumuturiacordate in numepersonal.

3. Alte active produdtoare de venituri nete, care insumate depa~esc echivalentul a 5.000 de euro pe an:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

NOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate.

V. DatoriiDebite, ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing ~i alte

asemenea bunuri, dad valoarea insumata a tuturor acestora dep~e~te 5.000 de euroNOTA:Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate.

Creditor Contractat in anul Scadent la Valoare

l' (). aGO ~ \

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate rata de valoarea de piata, dinpartea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companiilsocietati nationale sauinstitutii publice romane~ti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli, altele decat

Ie ale ane:aiatorului. a dror valoare individuala deDaseste500 d""""n *

*Se excepteaza de la declarare cadourile ~i trataliile uzuale primite din parteo rudelor de gradul I ~i aill-lea

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de ramilie, realizate in ultimul an fiscal incheiat(potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificarile ~icompletarile ulterioare)

NOTA:Se vor dec1arainclusiv veniturile

Cine a realizat venitul

'fOvenitedin strainatate.Sursa venitului:numele. adresa

Serviciul prestatlObiectull

Venitul anualenerator de venit incasat

1. Venituri din salarii

3

----- ---------

-- , - - -- -

Cinea realizat venitul Sursa venitului: ServiciulprestatlObiectul Venitulanualnumele. adresa generator de venit incasat

1.1.Titular- /

1.2. SotJsotie /

1.3. Copii /'/

/-

1.1. Titular

1.2. SOtJS~;£

1.3. Copii

2. Venituri din activitiifi independente2.1. Titular

2.2. SotJsotie

- 2c::--

/)

~-3. Venituri din cedareafolosinfei bunuri/or

3.1.Titular

Sursa venitului:Nume, adresa

7. Venituridinpremii $i dinjocuri de noroc7.1. Titular

7.2. SotJsotie

7.3. Copii8. Venituridin aite surse

3.2. SotJsotie

4. Venituri din investifii4.1. Titular

4.2. SotJsotie

5. Venituri din pensii5.1. Titular

5.2. SotJsotie

6. Venituri din activitiifi agricole6.1. Titular

6.2. SotJsotie

Cine a realizat venitul

//

-?-

-7~

(~

Serviciul prestat/obiectul2;enerator de venit

Venitul anualincasat

~4

--.-----.-------------------.-------

yJ

I.

(

Prezenta declaratie constituie act public ~i raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea saucaracterul incomplet al datelor mentionate.

Data completarii Semnatura

dt..a£d.QLJ..... ..............................

5

8.1. Titular -:>

8.2. Sot/sotie

/8.3.Copii /'--