ANTIBIOTERAPIA N CHIRURGIE

ANTIBIOTICELE sunt substane produse pecale natural sau sintetic care inhibdezvoltarea germenilorsau/i i distrug. Terapia antibiotic poate preveni sau trata infeciile.

I. INFECIILE N CHIRURGIE

Dup timpul n care devin manifeste, infeciile chirurgicale se clasific n: Infecii preoperatorii- germenii au invadat organismul nainte de orice act chirurgical. Infecii operatorii - microbii invadeaz organismul n cursul interveniei chirurgicale sau sunt ca rezultat al acesteia. Infecii operatorii ce pot fi prevenite Infecii operatorii ce nu pot fi prevenite Infecii chirurgicale postoperatorii- complicaii ale operaiilor sau ale tratamentului postoperator.

Infeciile nozocomialeInfeciile care apar la peste 48 deorede la internare i au legtur direct cu mediul spitalicesc. Principalele infecii nozocomiale n chirurgie sunt reprezentate de infeciile plgii operatorii. Alte infecii nozocomiale sunt reprezentate de infecii ale tractului urinar, n special dup cateterizarea vezicii urinare. Principala problem de tratament a infeciilor nozocomiale este reprezentat de multirezistena la antibiotice a germenilor.Controlul infeciilor nozocomialese poaterealiza prin: Purtarea mnuilor de consultaie de unic folosin sau splarea riguroas a minilor nainte i dup fiecare contact cu pacientul. Respectarea (anumitor) regulilor de asepsie i antisepsie. Utilizarea antibioticelor numai atunci cand este cazul.

II. UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR N CHIRURGIE

Antibioterapia profilacticAntibioterapia profilactic se aplic unui bolnav neinfectat dar expus unei posibile infecii. Este o msur controversat care i-a dovedit inconstant utilitatea. Antibioterapia profilactic nueste indicat ninterveniile chirurgicale fr timpi septici! (intervenii curate)Excepii:anemii cronice,tulburri circulatorii,tratamente imunosupresoare,HIV sau la pacienii la care o posibil infecie postoperatorie ar putea compromite actul operator (ex: cura chirurgical cu protez textil aherniilor sau eventraiilor, grefele,Implanturile de proteze)Antibioterapia profilactic este indicat ns lapacieni politraumatizai,cu arsuri sau degerturi severe ,intervenii chirurgicale pe organe (cavitare, mai ales) cupotenialridicat de contaminare (colon,rect). Antibioticulutilizat pentru profilaxie trebuie s acopere spectrul de sensibilitate al bacteriilor potenial infectante i s asigure concentraii optime nesutul pe caredorim s-l protejm.n interveniile pe colon i rect, n scopul prevenirii infeciilor postoperatorii,se efectueaz o pregtire preoperatorie a acestor organe cavitare, att mecanic ct i antibiotic. Pregtirea mecanic include administrarea pe cale oral cu24deore preoperator a 2-4 l de soluie de Fortrans, iar cea antiinfecioas implic administrarea pe cale i.v. unui antibioticcu spectru larg (cefalosporin)n timpul induciei anestezice.Pacienii imunodeprimai, indiferent de natura imunodepresiei, sunt susceptibili la infecii bacteriene, de aceea terapia antibiotic trebuie instituit imediat.Antibioterapia trebuie s acopere att spectrul germenilor gram-pozitivi, ct i al celor gram-negativi.

Antibioterapia terapeuticninfeciile chirurgicale tratamentul antibiotic este un tratament adjuvant, pe primul planaflndu-setratamentul chirurgicalal formei respectivede infecie.

III. CALEA DE ADMINISTRAREAANTIBIOTICELOR

Antibioticele se pot administra: Local Unguente, soluii, pudre Administrare n caviti: peritoneal, pleural General Per os Parenteral (i.v.i i.m.)

n chirurgie, cel mai frecvent utilizat cale de administrare este cea parenteral comparativ cu cea per os.

IV. PRINCIPIILE ANTIBIOTERAPIEI NINFECIILE CHIRURGICALE

Administrarealocal de antibioticsub form de soluie,pulberi sau unguente este recomandatn cazulplgilor contaminate .Se poate folosi ca unic terapie n infeciile uoare localizate, sau nasociere cu antibioterapia pe calegeneral.Antibioterapia pe cale general nu este necesar n unele forme de infecii localizate.ninfeciile cutendin lageneralizare,antibioterapia se instituie nmomentul stabilirii diagnosticului i const nadministrarea de antibiotic cuspectru larg sau de asocieri deantibioticenscopul lrgirii spectrului.

Antibioterapia empiricFrecvent, rezultatele microbiologice nu sunt la dispoziia personalului medical nainte sau n momentul iniierii antibioterapiei. Antibioterapia empiric reprezint utilizarea agentului antimicrobian contra patogenului cel mai probabil. Parametrii care trebuie luai n considerare nainte de iniierea antibioterapiei empirice sunt: - existena unui eventual istoric de alergii, - starea funciei hepatice i renale, - apariiaunor posibile efecte secundare, - potenial de dezvoltarea rezistenei, - costuri. Dac pacientul este moderat bolnav sau critic, se iniiaz antibioterapie empiric parenteral. n cazul pacienilor care nu sufer de o boal sever se va iniia antibioterapie empiric oral cu un agent cu biodisponibilitate crescut. Se prefer monoterapia, dar pentru mrirea spectrului antimicrobian se folosesc frecvent asocieri antibiotice, mai ales n infecii severe sau infecii cu flor microbian mixt, aerob-anaerob. Aceast schem va fi pstrat pn la obinerea rezultatului antibiogramei-ulteriortratamentul se va face cu antibioticullacare microorganismul este sensibil.n afeciunile viscerelor intraperitoneale (apendicit perforat, ulcerul gastro-duodenalperforat, ocluzia intestinal, fistule digestive,abcese intraperitoneale) este indicat sse efectueze i antibioterapie intraperitoneal. Antibioticul pentru administrare intraperitoneal trebuies acopere spectrul bacterian, s nu generezeefecte secundare, iar durerea s fie minim. Metronidazolul administrat sub form depulbere sau soluie rspunde acestor deziderate.n pleureziile purulente antibioticul se poate administra intrapleural.

IV. CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR(dupstructura chimicdebaz)

1. Lactamine a) Penicilineb) Cefalosporinec) Carbapenemid) Monobactami2.Aminoglicozide3.Tetracicline4.Macrolide5.Chinolone6.Derivaiimidazoloci7. Cloramfenicolul8. Lincosamide9. Glicopeptide10. Polipeptide ciclice

PENICILINELEBenzil penicilinaPenicilina GPhenoxi penicilinePenicilina VPeniciline antistafilocociceOxacilina, Ducloxacilina, FlucoxacilinaAminobenzil penicilineAmpicilina, Amoxicilina, PivampicilinaAmidino penicilineMecilinam, PivmecinilamCarboxi penicilineCarbencilina, Ticarcilina, TemocilinaUreido penicilineAzlocilina, Mezlocilina, Piperacilina, ApalcilinaPeniciline+inhibitori de betalactamazeAmoxicilina-clavulanat, Ticarcilina-clavulanat.

(Penicilina mult utilizat n trecut este mult mai puin utilizat n prezent.)

CEFALOSPORINEGeneraia ICefalotina, Cefazolina, Cefalexin,Cefadroxil, CefradilGeneraia IICefuroxim, Cefoxitim, Cefotiam, CefaclorGeneraia IIICefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim,Latamoxef, CefdiximGeneraia a IV-aCefepima

CARBAPENEMIImipenem, Meropenem, Ertapenem

MONOBACTAMIAztreonam

AMINOGLICOZIDEGeneraia IStreptomicina, Kanamicina, NeomicinaGeneraia IIGentamicina, Tobramicina, SisomicinaGeneraiaIIINetilmicina,Amikacina,Dibekacina,Sagamicina

(TETRA)CICLINE Teraciclina, doxiciclina

MACROLIDE Eritromicina, Roxitromicina, Diritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Josamicina, Spiramicina

(FLUORO)CHINOLONEAcid nalidixic, Norfloxacina, Ciprofloxacina, Pefloxacina, Levoflaxacina, Moxifloxacina

GLICOPEPTIDEVancomicina, Teicoplanina

POLIPEPTIDE CICLICEPolimixina E, Polimixina A, Polimixina B, Bacitracina, Colistin

LINCOSAMINE Lincomicina, Clindamicina

DERIVATI IMIDAZOLICIMetronidazol

VI. FACTORII IMPLICAI N SELECIA ANTIBIOTICULUI:

1. Spectrul2. Penetrarea tisular3. Rezistena microorganismelor la antibiotice4. Profilul de siguran5. Cost

1. SpectrulSpectrul antibacterian al antibioticului reprezint baza terapiei empirice i reprezinttotalitatea genurilor i speciilor bacteriene asupra crora acioneaz antibioticul: coci Gram pozitivi i negativi, bacili Gram pozitivi i negativi, bacterii anaerobe, spirochete, Mycobacterii, bacteri cu patogenitate intracelular: Richettsia, Chlamydia, Mycoplasma.Spectrul de aciune al unui antibiotic poate fi: ngust - activ pe o specie bacterian (antistafilococice, tuberculostatice)(tabel I) Restrns-activ pe numr mic de grupe, genuri bacteriene (Acid nalidixic - activ doar pe bacili gram negativi) Larg- activ asupra majoritii genurilor, speciilor bacteriene(tabel II) Ultralarg- activ asupra bacteriilor din mediul spitalicesc.

AntibioticSpectrum

PenicillinGram-positive bacteria

BacitracinGram-positive bacteria

VancomycinGram-positive bacteria

Polymyxin BGram-negative bacteria

StreptomycinGram-negative bacteria

ErythromycinGram-positive negative cocci; some Gram negative bacilli

NeomycinBroad-spectrum

TetracyclineBroad-spectrum

CephalosporinBroad-spectrum

GentamicinBroad-spectrum

RifamycinTuberculosis

Tabel I. Exemple de spectru ngust de aciune

Tabel II. Exemple de spectru larg de aciune

2. Penetrarea tisularAntibioticele care sunt eficiente in vitro dar nu pot ajunge la locul infeciei n organism nu sunt utile. Penetrarea tisular depinde de proprietile antibioticului (liposolubilitatea, greutatea molecular, esutul int, aportul sanguin, prezena inflamaiei, etc). Infeciile acute determin ocretere a permeabilitii microcirculaiei prin eliberarea mediatorilor chimici de inflamaie, astfel avantajnd penetrarea tisular a antibioticului. n inflamaiile cronice sau n cazul patogenilor intracelulari, penetrabilitatea antibioticului depinde de proprietile acestuia. Antibioticele nu sunt eficiente n zonele unde nu pot penetra sau circulaia este compromis (ex. abcesele care necesit drenaj chirurgical). Protezele i implanturile suprainfectate necesit ndeprtarea acestora, deoarece microorganismele formeaz un biofilm pe suprafaa lor, unde pot supravieui, iar antibioticele nu pot penetra.

3. Rezistena microorganismelor la antibioticeRezistena microorganismelor la antibiotice poate fi clasificat n: - natural (intrinsec) - dobndit, Conform unei alte clasificri, rezistena la antibiotice poate fi: - relativ - absolut. Patogenii neacoperii de spectrul uzual al unui antibiotic sunt considerai cu rezisten intrinsec (rezisten dobndit n cazul n care un agent patogen a fost sensibil la un anumit antibiotic n antecedente, devenind rezistent n timp). n cazul microorganismelor cu o rezisten relativ (intermediar) aceasta se manifest prin creterea concentraiei plasmatice minime inhibitorii dar meninerea sensibilitii la anumite concentraii plasmatice sau tisulare. Rezisten absolut se manifest prin creterea brusc n concentraia plasmatic minim inhibitorie pe parcursul antibioterapiei, acesta nefiind responsiv la creterea dozei administrate. Majoritatea rezistenelor dobndite sunt specifice unui microb anume i nu unei clase de microbi. Rezistena nu depinde cu totul de doza administrat sau timpul de administrare. Unele antibiotice au potenial sczut de inducere a dezvoltrii rezistenei, chiar dac sunt utilizate n doze mari pe termen lung, nschimb altele pot provoca rezisten n doze mici pe perioade scurte de timp.Strategiile de control a rezistenei la antibiotice includ: - supravegherea microorganismelor pentru detectarea precoce de rezisten,- controlul infeciilor pentru reducerea incidenei microbilor multirezisteni, - utilizarea antibioticelor cu potenial sczut de dezvoltare de rezisten.

4. Profilul de siguranEvaluarea posibilelor efecte secundare i, cnd situaia permite, evitarea antibioticelor cu multiple efecte secundare.Toate antibioticele posed un anumit grad de toxicitate, de la hipersensibilitate i alergie pn la toxicitate de organ. ocul anafilactic - survine n 2-10minute de la administrare,- apare mai ales dup administrarea de:- peniciline, - eritromicin, - gentamicin. Neurotoxicitate-surditate - aminoglicozide, - tulburri neuropsihice - acid nalidixic, - polinevrite - nitrofuran Toxicitate renal-insuficien renal acut -gentamicina, - rifampicina, - sulfamide;-nefropatii - gentamicina.

Toxicitate hepatic - tradusprin apariiaicterului, sindromului febril - rifampicina, - tetraciclina. Toxicitate digestiv-enterocolite-n urma administrrii per os a antibioticelor.

Toxicitate hematogen - depresia mduvei hematogene, tradus prin agranulocitoz, pancitopenie - nitrofuran, - sulfamide.

Reacii cutanate- streptomicina, - penicilina, - gentamicina, - sulfamide.

5. Cost

Schimbarea precoce al antibioterapiei administrate intravenos cu cea administrat per oral, este cel mai eficient mod de scdea costurile, deoarece costurile cii de administrare i.v. pot ntrece costul antibioticului. Costurile pot fi reduse i prin utilizarea antibioticelor cu timp de njumtire lung sau prin utilizarea monoterapiei n loc de terapie combinat.

VII. FACTORII IMPLICAI N DOZAREA ANTIBIOTICELOR

Administrarea de doz antibiotic uzual presupune funcie normal renal ihepatic. Pacienii care sufer de insuficien renal sau hepatic necesit reducerea dozei la antibioticele care se metabolizeaz pe aceast cale.

1. Insuficiena renal

Majoritatea antibioticelor care se metabolizeaz pe cale renal au un raport crescut de toxic-terapeutic. Strategiile de dozare ale acestor antibiotice se bazeaz mai mult pe o estimare calculat al clearence-ului de creatinin i mai puin pe cuantificarea direct al ratei de filtrare glomerular. Dozarea renal este n special important n cazul bolnavilor tratai cu antibiotice cu nefrotoxicitate crescut sau cei cu boal cronic renal subiacent. Dac clearence-ul de creatinin este 40-60 ml/min, se scade doza antibioticelor cu eliminare pe cale renal cu 50%, cu meninerea intervalului de dozare. Dac clearence-ul de creatinin este 10-40 ml/min, se scade doza antibioticelor cu eliminare pe cale renal cu 50%, cu dublarea intervalului de dozare. Doza iniial rmne nemodificat, se modific doar doza de meninere i intervalul de dozare.2. Insuficiena hepatic

Dozarea antibioticelor cu eliminare hepatic n cazul pacienilor cu disfuncie hepatic este problematic, deorece nu exist un un parametru ca i clerence-ul de creatinin, pentru cuantificarea disfunciei. n practic ajustarea dozei se efectuaz dup evaluarea clinic a disfunciei. Ajustarea dozei nu este necesar n disfuncia uoar i moderat. n insuficiena hepatic sever ajustarea se efectueaz n cazul antibioticelor cu potenial hepatotoxic crescut. Atitudinea corect este scderea cu 50% al dozei zilnice n cazul bolnavilor cu boal hepatic sever manifest. O alternativ acceptabil este utilizarea antibioticelor cu eliminare pe cale renal.3. Insuficien renal i hepatic combinat

Nu exist ghiduri pentru ajustarea dozei n cazul bolnavilor cu insuficien hepato-renal. Dac insuficiena renal este mai sever dect insuficiena hepatic, antibioticele eliminate pe cale hepatic se administreaz cu njumtirea dozei zilnice. Dac insuficiena renal este mai sever dect cea hepatic, antibioticele cu eliminare renal se dozeaz n funcie de clearence-ul de creatinin. 4. Excreia antibioticului i toxicitatea asupra organului excretor

Calea de eliminare/excreie nu predispune propriu zis la toxicitatea organului excretor. (de ex. Nafcilina se excret pe cale hepatic dar nu are efect hepatotoxic).

VIII. CONSIDERENTE SPECIALE N TERAPIA ANTIMICROBIAN

1. Terapia bactericid contra terapie bacteriostatic

- bacteriostatic: opresc multiplicarea - ex. Cicline (ex. Tetracicline), Cloramfenicol- bactericid: omoar bacteriile, n concentraii mici - ex. Aminozide - bacteriostatice n concentraii mici i bactericide n concentraii mari - ex lactaminen cazul majoritii infeciilor bacteriene, terapia bacteriostatic i terapia bactericid sunt la fel de eficiente, astfel nu este un factor n alegerea antibioticului. Antibioticele bactericide au un avantaj n anumite infeciie, precum endocardita, meningita sau febra leucopenic, dar exist excepii i n aceste cazuri.

2. Monoterapie contra terapie combinat

Monoterapia este preferat pentru aproape toate infeciile. n plus fa de reducerea costurilor, monoterapia ofer mai puine anse de erori de dozare sau interaciuni medicamentoase nedorite. Terapia combinat poate fi util pentru sinergie medicamentoas sau pentru extinderea spectrului unui singur antibiotic. Sinergismul este greu de apreciat, astfel ntotdeauna exist posibilitatea antagonizrii, antibioticele trebuie combinate doar cnd exist sinergie testat clinic. Terapia combinat este rar util n prevenirea dezvoltrii de rezisten.

3. Administrare intravenoas contra administrare oral

Pacienii internai n spital beneficiaz n prima faz de antibioterapie intravenoas, care se schimb pe echivalentul antibioterapiei orale cnd odat cu ameliorarea strii bolnavului (deobicei dup 72 ore). Avantajele schimbrii regimului antibiotic includ: scderea costurilor, reducerea perioadei de spitalizare, necesar sczut de administrare intravenoas la domiciliu i reducerea tratamentului parenteral. Majoritatea bolilor infecioase ar trebui tratate pe cale oral, dac pacientul nu este critic, nu poate nghii tablete sau nu este un echivalent oral pentru antibioticul parenteral. La schimbarea antibioterapiei parenterale pe cea enteral, acesta trebuie s fie de acelai spectru i s ating aceleai concentraii plasmatice i tisulare ca i cel parenteral.4. Durata terapiei

Majoritatea infeciilor la un om normal sunt tratate timp de 1-2 sptmni. Durata antibioterapiei poate necesita prelungire n cazul bolnavilor cu imunitate compromis. n cazul bolnavilor infectai cu virus HIV antibioterapia poate fi necesarpe toat durata vieii. Antibioterapia nu ar trebui s dureze mai mult de 2 sptmni nici dac persist un sindrom febril. Terapia prelungit nu ofer beneficii, ci din contr, predispune la dezvoltarea rezistenei, efectelor secundare i interaciuni medicamentoase nedorite.

IX. CAUZE DE ANTIBIOTERAPIE INEFICIENT

1. Factori microbiologici- Sensibilitate in vitro fr sensibilitate in vivo- Toleran la antibiotic n cazul cocilor gram-pozitivi- Tratamentul colonizrilor

2. Factori legai de antibiotic:- Spectru ineficient- Nivele plasmatice ineficiente- Nivele tisulare ineficiente- Activitate sczut tisular- Interaciuni medicamentoase: inactivare sau antagonizare

3. Probleme de penetrabilitate- Abcese nedrenate chirurgical- Infecii legate de corpi strini- esut int protejat (LCR)- Hipoperfuzie tisulara (osteomielita cronic, pielonefrit cronic)

4. Boli inflamatorii neinfecioase- Afeciuni medicale care pot mima o infecie- Febra medicamentoas (dup administrare de medicamente)

5. Boli infecioase neresponsive la antibioterapie- Infecii virale- Infecii fungice

X. ERORI DE PRESCRIERE DE ANTIBIOTICE

1. Tratamentul bolilor neinfecioase, boli infecioase neresponsive la antibioterapie sau colonizare2. Utilizarea n exces al terapiei combinate

Monoterapia se prefer terapiei combinate. Excepie fac situaiile n care intervin circumstane speciale, cum ar fi spectru larg, deasupra capacitii unui singur antibiotic. Monoterapia reduce riscul de interaciuni medicamentoase i scade incidena efectelor secundare.

3. Utilizarea antibioticelor n cazul febrei persistente

n cazul pacienilor cu febr persistent care beneficiaz deja de un regim de antibioterapie, este mai important (re)evaluarea pacientului dect adugarea unui alt antibiotic. Printre cauzele febrei persistente se includ: - focare septice nedrenate, - disfuncii de origine neinfecioas, - febra medicamentoas. Leucocitoza nediagnosticat acompaniat de subfebrilitate nu necesit antibioterapie.4. Tratament chirurgical inadecvatInfeciile care au ca i factori etiologici dispozitive medicale (proteze) infectate sau colecii lichidiene devenite septice impun sancionare chirurgical. n astfel de cazuri antibioterapia este un adjuvant i se administreaz profilactic, pentru prevenireasuprainfeciilor.5. Terapia parenteral la domiciliuEste din ce n ce mai rar necesar din cauza vastei opiuni de antibiotice cu administrare oral.

Bibliografie selectiv1. Elisabeta-Otilia Benea, Cristina Popescu, Gabriel-Adrian Popescu. Ghidul Angelescu. Terapia antimicrobiana Editia a III-a, Bucuresti 2012 2. Burke A. Cunha. Antibiotic essentials, Eleventh Edition, 2012 3. Bosso JA,Mauldin PD, Salgado CD. The association between antibiotic use and resistance: the role of secondary antibiotics. Eur J Clin Microbiol. Infect Dis. 29: 1125-1192, 2010;4. Cunha BA. Oral Antibiotic Therapy of Systemic Infections. Med Clin N Am 90: 1197-1222, 2006;5. Leekha S, Terrel CL, Edson RS. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clin. Proc. 86: 156-167, 2011;6. Patel SM, Saravolatz LD. Monotherapy versus combination therapy. Med Clin N Am 90: 1183-95, 2006;7. Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA (eds). Clinical Mycology.Churchill Livingstone, New York, 2003;8. Baddour L, Gorbach SL (eds). Therapy of Infectious Diseases. Saunders, Philadelphia, Pennsylvania, 2003;9. Bryskier A (ed). Antimicrobial Agents. ASM Press, Washington, D.C., 2005;10. Finch RG, Greenwood D, Norrby SR, Whitley RJ(eds). Antibiotic and Chemotherapy, 8th Edition. Churchill Livingstone, Edinburgh, Scotland, 2003;11. Grayson ML (ed). Kucers The Use of Antibiotics, 6th Edition, ASM Press, Washington, DC, 2010;12. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas,and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition. Philadelphia Elsevier Churchill Livingstone, 2010;13. Scholar EM Pratt WB (eds). The Antimicrobial Drugs, 2th Edition, Oxford University Press, New York, 2000;14. Schlossberg D(ed). Clinical Infectious Disease. Cambridge: Cambridge University Press, 2008;