Antiaritmice

Sunt medicamente capabile sa previna sau sa trateze o aritmie ( tulburare a frecventei cardiace sau regularitatii ritmului fiziologic cardiac-tahiaritmii, bradiaritmii, extrasistole etc.) reducand dereglarile automatismului cardiac si conducerii impulsului in miocard, precum si focarele ectopice de formare a impulsurilor:-aritmie prin automatism-aritmie prin reintrareMedicatia antiaritmica cuprinde:

- medicamente antiaritmice p-zise;- medicamente utilizate in tratamentul aritmiilor.

Trecerea de la sistola(depolarizare) la diastola(polarizare) se face prin intermediul perioadei refractare.Antiaritmicele infl propr electro-fiziologice ale fibrei miocardice (curentii ionici din mediul int si ext se activeaza si se inactiveaza astfel: curentul de Na si Ca realizeaza depolarizarea, curentii de K sunt repolarizanti).

Depolarizarea sistolica (faza 0), indusa de o excitatie spontana sau provocata, urmata de un potential de actiune(PA) care det o contractie sistolica.Depolarizarea sistolica are mecanisme ionice si caracteristici diferite, in fct de tipul de tesut miocardic (cu raspuns rapid sau lent).Depolarizarea in fibrele rapide este foarte rapida si se datoreaza influxului rapid de ioni Na, in sensul gradientului de conc, in fibrele rapide prin canalele membranare rapide de Na, ca urmare a deschiderii unei porti.Depolarizarea in fibrele lente (miocardul excitoconductor nodal: nodul sinusal si nodul atrioventricular) este mai lenta si se datoreaza influxului lent de ioni de Ca, in sensul gradientului de conc, in celulele nodale, prin canalele membranare de calciu.

Repolarizarea urmeaza depolarizarii si are 3 faze, in fibrele rapide:Faza 1 consta in repolarizare rapida, datorata: opririi influxului rapid de Na (ca urmare a inactivarii canalelor rapide de Na prin inchiderea unei porti); efluxului de K, din cel. miocardice, in sensul gradientului de conc, prin canalele membranare de K.Faza 2 consta in repolarizarea de platou, dat. diminuarii efluxului de K, apare influxul de Ca.Faza 3 consta in repol rapida dat cresterii efluxului de K si se opreste influxul de Ca.Fazele 1 si 2 – perioada refractara absoluta.Faza 3- perioada refractara relativa.

Polarizarea diastolica (starea de repaus)Faza 4 este reprezentata de diastola si corespunde starii de polarizare celulara si potentialului de repaus, asigurate prin activitatea pompelor membranare de Na, K si Ca. Pompele membranare sunt mecanisme active (ATP-dependente) ce expulzeaza Na si Ca din celula si introduce K, mentinand mediul intracelular sarac in ioni de Na si Ca si bogat in ioni de K.

Proprietatile canalelor ionice:-au selectivitate-sunt voltaj dependente, au un senzor de voltaj care comanda deschiderea canalului respectiv la anumite valori ale diferentei de potential-ele pot ramane deschise o anumita perioada de timp, exista o constanta a canalului;Astfel canalul de Na constanta de timp-0,5 milisec, Ca-50, K-500.Exista 3 stari posibile ale canalelor ionice:-deschis- starea activa-inactivabila-activabila-nu permite trecerea ionilor, dar poate fi deschis.

Depolarizarea incepe prin stimularea senzitiva a canalului de Na. Acesta se deschide, apare influxul de Na si depolarizeaza rapid fibra miocardica(faza 0). In acelasi timp are loc stimularea senzitiva a canalelor de Ca si K, dar canalul de Ca se deschide de 10 ori mai greu. Dupa 0,5 milisec can de Na se va inchide si trece in stare inactivabila. In acest moment devine activ can de K, iar can de Ca inca nu s a deschis-faza 1.In faza 2 se deschid canalele de Ca, curentul de Ca si Na sunt relative egale, dar de sens contrar. Dupa 50 milisec se inchide can de Ca si curentul de Ca este inactivat.In faza 3 ramane numai can de K deschis realizand depolarizarea.Voltajul transmembranar in repaus (potentialul d erepaus) este de 80-95 mV pt fibreke miocardice rapide si 60 mV pt cele lente.Depolarizarea diastolica lenta, at cand atinge val critica, declanseaza depool rapida(faza 0) si PA, astfel se realiz automatismul specific nodului sinusak si sistemul Pukinje. Aceste cel ale nodului sinusal au rol de pacemaker, daca suprimam acest pacemaker apar focare de aritmie actopica care preiau aceasta functie: ischemia, acidoza, intoxicatiile.Medicamentele antiaritmice deprima automatismul, ele inhiba depolarizarea spontana diastolica.(faza 4)Conducerea impulsului in miocard depinde de viteza maxima a depolarizarii sistolice si de amplitudinea potentialului de actiune. Cu cat viteza depol sistolice este mai mare si PA este mai amplu conducerea este mai rapida.In timpul depol fibrele miocardice sunt inexcitabile( per refractara efectiva PRE) Durata acesteia este legata de durata PA.Prin repolarizarre la un moment dat capacitatea de raspuns la stimuli revine. Medicam care vor ingreuna trecerea canalelor din stare active in stare inactivabila vor alungi perioada refractara.

Resposivitatea- capacitatea membranei celulare miocardice de a raspunde la impulsul propagat, este cu atat mai mare cu cat val PR in momentul excitatiei este mai mai mare. Cand PR >, viteza maxima a depolarizarii creste, conducerea este mai rapida.

Excitabilitatea – o fribra este mai excitabila cu cat e excitata de un stimul de intensitate mica.Medicamentele care vor ingreuna deschiderea canalelor ionice vor scadea excitabilitatea.Cand avem un echilibru intre conductibilitate su perioada refractara vorbim de o stare normala, iar dezechilibru=aritmii.

Clasificarea Antiaritmicelor:In functie de mecanisme si efecte electrofiziologice:Clasa 1: blocantele canalelor de Na (stabilizatoare de membrane si inhibitoare ale depolarizarii dependente de Na). Canalele de Na au 2 porti: poarta “m” care se gaseste intracanalicular, se deschide repede; poarta “h”- la polul intracelular si se-nchide greu.In functie de pozitia celor 2 porti se defineste starea canalului:-st activabila= “m”inchis, “h”deschis;-st activata= ambele porti deschise;-st inactivabila= “m”deschis, “h”inchis.Pt trecerea canalului din stare activate in inactivabila este nevoie de repolarizarea membranei.Fixarea blocantului are 2 consecinte:

- scade viteza de circulatie a ionilor de Na, ca urmare scade intensity cur de Na-> scade viteza depolarize-> scade conductibilitatea. Toate blocantele scad conductiiblitatea.

- ingreuneaza trecerea canalului dintr-o stare in alta; ingreuneaza deschiderea canalelor sis cad excitabilitatea.

Latenta de actiune si intensitatea efectului blocantelor canalelor de Na vor fi cu atat mai amri cu cat frecv cardiaca este mai mare, blocantele can de Na au afinitate pt tahiaritmii.Clasa 1 A: tip chinidina (chinidina, procainamida, disopiramida, aprindina, sparteina, ajmalina, lorajmina, prajmalina, detajmium)Clasa 1 B- subst care scad putin viteza depol sistolice si scurteaza repol, per refractara, durata PA. sunt de tip lidocaina ( lidocaina, tocainida, mexiletina, fenitoina)Clasa 1 C : tip flecainida (flecainida, encainida, lorcainida, indecainida, propafenona, moricizina).

Clasa 2: blocante beta-adrenergice ( antagoniste ale stimularii simpaticecatecolaminergice, a automatismului):propanolol, metoprolol, atenolol, asmolol. Actioneaza prin blocarea receptorilor adrenergici beta 1 miocardici, scad excitabilitatea, conducerea si frecv sinusala, scad conductibilitatea; sunt indicate in trat tahicardiilor sinusale,bpt ca scad excitab sunt utile in trat aritmiilor prin focare ectopice, pt ca scad conducerea sunt indicate la bolnavi cu tahiaritmii ventriculare;C.I.: IC, ast bronsic.RA: bradicardie-deprimarea contractiei miocardului.Clasa 3: blocantele canalelor de K (prelungesc repolarizarea si perioada refractara): amiodarona, bretilium, sotalol, ibutilida, dofetilida. Nu modifica vit de depol sistoliza, creste durata PA, creste PRE; eficare in aritmii prin reintrare. Ele insele pot produce aritmii ventriculare severe.Clasa 4: blocantele canalelor de Ca (deprimante ale automatismului si contractilitatii, dependente de calciu): verapamil, galopamil, diltiazem.

Antianginoase

Sunt medicamente capabile sa calmeze durerea sau sa evite aparitia crizelor de angina pectorala.Ele actioneaza prin cresterea aportului de O2 si limitarea consumului de O2 a cordului.

Cardiopatia ischemică este consecinţa dezechilibrului dintre necesarul de oxigen pentru travaliul cardiac şi aportul de sânge oxigenat adus de coronare.Necesarul de oxigen al miocardului este funcţie de munca inimii (travaliul cardiac), depinde de: frecvenţa cardiacă, forţa de contracţie şi tensiunea ventriculului.Cardiopatia ischemică poate fi din punct de vedere clinic: dureroasă şi nedureroasă.Durerea apare prin afectarea terminaţiilor senzitive de către metaboliţii acizi, atunci concentraţia acestor metaboliţi este crescută, datorită faptului că fluxul sanguin nu este suficient pentru a-i îndepărta pe măsura formării lor.Formele clinice ale cardiopatiei ischemice dureroase sunt: angina pectorală (angor pecti şi infarctul miocardic (IM).Forma clinică majoră a cardiopatiei ischemice nedureroase este: moartea subită date aritmiilor.

Infarctul acut de miocard este o formă gravă de cardiopatie ischemică, datorata obstrucţiei totale prin tromboză (tromb rupt din placa de aterom), a unei coronare aterosclerotice, tromboză urmată de ischemie acută şi necroză miocardică cu consecinţe cardiovasculare grave: aritmii severe, deficit acut al funcţiei ventriculare, insuficienţă cardiacă, anevrism, etc.

MecanismeMecanismele farmacologice de restabilire a echilibrului aport - consum şi medicamentele corespunzătore sunt:I Reducerea consumului de oxigen al miocardului, prin micşorarea travaliului cardiac- Deprimarea inimii- scăderea tonusului simpatic cardiostimulator: beta -adrenolitice; - scăderea conc. ionilor Ca +, disponibili pentru contracţia cardiacă: blocante ale canalelor de calciu; .- Scăderea postsarcinii şi presarcinii cardiace: blocante ale canalelor de calciu, nitraţii organici şi molsidomin; Creşterea aportului de oxigen, prin coronarodilataţie- aport de NO, cu creşterea GMPc: nitraţii organici şi molsidomin;- scăderea ionilor Ca"+ disponibili pentru contracţia coronarelor: blocantele calcice; - inhibarea recaptării adenozinei coronarodilatatoare, în celulele cardiace: dipirida-mol, Udoflazina;- creşterea AMPc (ce în fibrele musculare netede stimulează mecanismele de reducere a calciului citoplasmatic disponibil pentru contracţie, inducând relaxare), prin inhibarea fosfodiesterazei: papaverina, dipiridamol.

ClasificareClasificare, funcţie de structura chimică şi mecanismul molecular de acţiune:1)Nitraţi organici (nitroglicerina, isosorbid dinitrat. isosorbid mononitrat, pentaeritril tetra-"itrat, nitrit de amil), precum şi compuşi similari farmacologic (molsidomin), donatori deNO; esteri organici ai ac azotic, scade consumul de oxigen al miocardului, inhiba functiile plachetare, scade formarea de trombi.2)Beta -adrenolitice (propranolol, oxprenolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol); se folosesc in tratarea profilactica a anginei pectorale, stabila de efort.3)Blocantele canalelor de calciu (nifedipina, amlodipina, felodipina, fendilina, nicardipina, i soldipina, verapamil, gallopamil, diltiazem, bepridil, perhexilina, prenilamina, trime-sidina, lidoflazina);4)Alte structuri şi mecanisme (amiodarona, carbocromena, dipiridamol, trifosfadenina, fos-.reatina).Corelarea cu mecanismele reglatoare implicate:Nitraţii organici şi molsidomina (donatori de NO) acţionează antianginos predominant prin venodilataţie (sistemică şi coronariană), cu scăderea presarcinii inimii şi corona-rodilatatie.Beta -adrenoliticele diminua forţa de contracţie şi frecvenţa cardiacă, micşorând travaliul cardiac şi consumul de oxigen al miocardului , în special în condiţii de efort;Bocantele canalelor de calciu acţionează predominant: fie prin arteriolodilataţie (sistemica şi coronariană), cu scăderea postsarcinii inimii (nifedipina) şi coronarodilataţie; prin deprimarea cardiacă intensă, cu micşorarea travaliului cardiac şi consumului de n (verapamil); fie prin ambele mecanisme (diltiazem).