28

Anexa nr. 1

Antet Asigurtor

PRIME DE ASIGURARE RCA

Nr. crt.

Denumire indicator Trimestrul de raportare .................................

Persoane fizice Persoane juridice

1. Numr de contracte n vigoare la sfritul trimestrului de raportare1), din care:

- cu valabilitate pentru 6 luni sau 12 luni;

- cu valabilitate pentru o lun; 2. Numr de contracte ncheiate n exerciiul

financiar de raportare2), din care:

- cu valabilitate pentru 12 luni;

- cu valabilitate pentru 6 luni;

- cu valabilitate pentru o lun; 3. Prime brute ncasate3): - lei -

4. Prime brute subscrise4), din care: - lei -

- cu valabilitate pentru 12 luni; - lei -

- cu valabilitate pentru 6 luni; - lei -

- cu valabilitate pentru o lun; - lei - 5. Prime cedate n reasigurare, din care:

- pe piaa intern - lei - - pe piaa extern - lei -

6. Prime nete subscrise: - lei -

7. Rezerva de prim brut: - lei - 8. Rezerva de prim net: - lei - 9. Comisioane ncasate pentru cedri n

reasigurare: - lei -

10. Recuperri5): - lei -

Semntur autorizat

(tampila asigurtorului)

1) Rndul "Numr de contracte n vigoare" - se completeaz cu informaii privind

numrul de polie ncheiate att n timpul exerciiului financiar n curs, ct i n cel

29

anterior i care au valabilitate n ultima zi a trimestrului de raportare aferent

exerciiului financiar n curs.

2) Rndul "Numr de contracte ncheiate" - se completeaz cu informaii privind

numrul cumulat de polie ncheiate, a cror dat de intrare n valabilitate se

situeaz n perioada 01 ianuarie a exerciiului financiar n curs ultima zi a

trimestrului de raportare.

3) Rndul "Prime brute ncasate" - se completeaz cu volumul cumulat al

primelor ncasate n perioada de raportare.

4) Rndul "Prime brute subscrise" - se completeaz cu volumul cumulat al

primelor subscrise pentru poliele a cror dat de intrare n valabilitate se situeaz

n perioada 01 ianuarie a exerciiului financiar n curs ultima zi a trimestrului de

raportare (aferente contractelor prevzute la pct. 2), din care se scad primele

anulate.

5) Rndul Recuperri - se completeaz cu informaii privind volumul sumelor

recuperate potrivit prevederilor art.58 din Legea nr. 136/1995, cu modificrile i

completrile ulterioare.

30

Anexa nr. 2 Antet Asigurtor

DESPGUBIRI - RCA

Nr. crt.

Denumire indicator Persoane fizice Persoane juridice

an n curs7) ani anteriori8) an n curs7) ani anteriori8)

VC DM VC DM VC DM VC DM

1. Numr de dosare avizate1): 2. Numr dosare daun pltite2):

3. Despgubiri brute pltite3), din care: - lei -

- din care cedri n reasigurare: - lei -

Despgubiri nete pltite: - lei - 4. Numr de dosare nelichidate4):

5. Rezerva de daun avizat brut5), din care: - lei -

- cedri n reasigurare: - lei - Rezerva de daun avizat net: - lei -

6.

Rezerva de daun brut pentru daune neavizate 6): din care: - lei -

- cedri n reasigurare: - lei - Rezerva de daun net pentru daune neavizate: - lei -

VC vtmri corporale; DM daune materiale. Semntur autorizat (tampila asigurtorului)

31

1) Rndul "Numr de dosare avizate" - se completeaz cu informaii privind

numrul de dosare de daun avizate n perioada de raportare*;

2) Rndul "Numr dosare daun pltite" - se completeaz cu informaii privind

numrul de dosare de daun pltite de asigurtor n perioada de raportare*,

indiferent de data avizrii dosarului de daun;

3) Rndul "Despgubiri brute pltite" - se completeaz cu informaii privind

valoarea cumulat a despgubirilor pltite n perioada de raportare*, aferente

dosarelor de daun de la pct.2;

4) Rndul "Numr de dosare nelichidate" - se completeaz cu informaii privind

numrul de dosare de daun nelichidate pn la sfritul trimestrului de raportare

(n stoc), indiferent de data avizrii dosarului de daun ;

5) Rndul "Rezerva de daun avizat brut"- se completeaz cu informaii privind

valoarea cumulat a rezervei de daun brut aferente dosarelor de daun n stoc

la sfritul trimestrului de raportare menionate la pct. 4;

6) Rndul "Rezerva de daun brut pentru daune neavizate"- reprezint rezerva

de daun brut pentru daune ntamplate i neavizate.

7) Coloana "an n curs" - se completeaz cu informaii privind dosarele de daun

deschise n urma unor evenimente produse n perioada de raportare*;

8) Coloana "ani anteriori" - se completeaz cu informaii privind dosarele de

daun deschise n urma unor evenimente produse n anii anteriori, respectiv pn

la data 31 decembrie a anului financiar anterior celui n curs;

* Perioada de raportare perioada ncepnd de la 01 ianuarie a exerciiului

financiar n curs i pn la sfritul lunii de referin.

32

Anexa nr. 3

Antet asigurtor

ALTE CHELTUIELI - pentru asigurarea RCA

- lei -

Nr.crt. DENUMIRE INDICATOR

1.

Comisioane pltite, din care: - pentru activitatea de contractare

- primiri n reasigurare

2. Cheltuieli de administrare

3.

Contribuii asigurarea RCA, din care: - Fondul de protecie a victimelor strzii - cota procentual RCA - fondul de garantare

- taxa de funcionare

Not: Se transmit datele cumulat pentru ntreaga perioada de raportare.

Semntur autorizat: (tampila asigurtorului)

33

Anexa nr. 4

Despgubiri pentru vtmri corporale i deces

a) Despgubiri pentru vtmri corporale i deces pentru accidente produse n Romnia:

Nr. crt.

Denumire indicator

Pe cale amiabil Prin instan Total Nr. dosare

Valoare (lei)

Nr. dosare

Valoare (lei)

Nr. dosare

Valoare (lei)

1.

Despgubiri pltite, din care:

Despgubiri cuantificabile:

Daune morale:

2.

Rezerva de daun avizat, din care:

Despgubiri cuantificabile:

Daune morale:

b) Despgubiri pentru vtmri corporale i deces pentru accidente produse n afara teritoriului Romniei:

Nr. crt.

Denumire indicator

Pe cale amiabil Prin instan Total Nr. dosare

Valoare (lei)

Nr. dosare

Valoare (lei)

Nr. dosare

Valoare (lei)

1.

Despgubiri pltite

2. Rezerva de daun avizat

c) Despgubiri solicitate de uniti spitaliceti, pentru accidente produse n Romnia:

Nr. crt.

Denumire indicator Pe cale amiabil

Prin instan

Total

1. Numr dosare de daun pltite 2. Despgubiri pltite: -lei- 3. Numr dosare de daun nelichidate 4. Rezerva de daun avizat: -lei- Semntur autorizat (tampila asigurtorului)

34

Anexa nr. 5 la Norm 1. Tabel cu coeficienii afereni claselor de bonus malus

Clasa bonus malus Coeficient aplicat asupra primei de asigurare %

B14 50

B13 53

B12 56

B11 59

B10 62

B9 65

B8 68

B7 71

B6 74

B5 78

B4 82

B3 86

B2 90

B1 95

B0 100

M1 105

M2 110

M3 120

M4 130

M5 145

M6 160

M7 180

M8 200

2. Modul de aplicare al sistemului bonus malus n funcie de numrul de daune Clauza bonus

malus Clasele de rennoire n funcie de daunele observate

1 daun 2 daune 3 daune i mai multe B14 B10 B7 B4

B13 B9 B6 B3

B12 B8 B5 B2

B11 B7 B4 B1

B10 B6 B3 B0

B9 B5 B2 M1

B8 B4 B1 M2

B7 B3 B0 M3

B6 B2 M1 M4

B5 B1 M2 M5

B4 B0 M3 M6

B3 M1 M4 M7

B2 M2 M5 M8

B1 M3 M6 M8

B0 M4 M7 M8

M1 M5 M8 M8

M2 M6 M8 M8

M3 M7 M8 M8

M4 M8 M8 M8

M5 M8 M8 M8

M6 M8 M8 M8

M7 M8 M8 M8

M8 M8 M8 M8