ANEXA 5

Anexa nr. 7 la Procedur

CERERE-TIP

de eliberare a alocaiei financiare nerambursabile(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare)

Subscrisa avnd datele de identificare menionate mai jos, reprezentat legal prin domnul/doamna ................ avnd calitatea de , identificat/identificat cu actul de identitate seria . nr. . eliberat de .. la data de .., cu domiciliul n localitatea .str. .... nr. .., bl. ., sc. ., ap. .., sectorul/judeul, cod potal. . solicit eliberarea alocaiei financiare nerambursabile n condiiile prevederilor programului aprobat prin Ordinul Ministrului nr. . .2008

Datele de identificare a solicitantului:

Denumirea complet a furnizorului:....................................................................................................

Adres. Cod Potal.

Telefon:. Fax: E-mail.

Data nregistrrii . ..

Numrul de nmatriculare n Registrul comerului (dup caz)..

Codul fiscal (dup caz)..

Codul unic de nregistrare (dup caz)

Nr. cont (ROxxTREZxxx5070xxxxxxxxx) deschis de agentul economic-furnizor, la Trezoreria ...

Anexez la prezenta documentele justificative prevzute in Anexa 1 la program, n original i n copie.

Semntura autorizat i tampila solicitantului(

Funcia

Data semnrii

( toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s reprezinte legal societatea

PAGE