Anexa 3

Fonnularul de angajament de luare In Intretinere ~i/sau de cazare privata; "- """,

P~Qane Fizice ,

~umele Prenumele Patronimicul--:__________________________ ~_________ Data, luna, anul

Datele de contact________________---c,.,-..,.---,-_--:-c-::---::-_-:----c:-----:::-- -::-_______

Nr. d~ telefon mobil, stationar, fax. adresa E-mail

Date despre persoana(ele) invitata(e) Numele Prenumele

Cetatean al___________Nr.pa~aportului______________valabilitatea______ Scopul ~i durata vizitei______________________________________ Adresa locului de cazare_______________________________

Data, luna, anul

Codul fiscal

Adresa Juridica _____________________

Datele de contact __________________--:-_-,--_.,---:--_-:-----,,-_________ Nr. de telefon mobil, stationar, f'lX, adresa E-mail

Date despre persoana(ele) invitatii(e) Numele Prenumele

Cetatean al__________Nr.pa~aportului___________valabilitatea______

Scopul ~i durata vizitei______________________________________ Adresa locului de cazare________________________________

( l'Oumele. Prenumelel Oenumirea intreprinderii)

Deciar, ca iau la intretinere I cazare* persoana jnvitata. Imi este cunoscut faptul ca, in cazul incalcarii regimului de ~edere pe teritoriul Republicii Moldova de catre persoana invitata, autoritatile competente vor fi in drept sa solicite restituirea cheltuielilor legate de indepartarea cetateanului strain invitat.

Semnatura Data

* - Necesaru/ de sub/inial NoW: Se comp/eleazaformular separal pentrufiecare persoana invilala