7/23/2019 Anexa 2m - 2n

http://slidepdf.com/reader/full/anexa-2m-2n 1/3

Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului  ......................................... ….…………………………………

 Furnizorul de servicii medicale Medic cu competenţăatestat de studii ……………………………… complementare ...................................

!ocalitatea ……………………. C"# medic de specialitate$udeţul ………………………… ……………………………

%.%. &esfă'urător lunar al serviciilor de acupunctură-consultaţii din pac(etul de servicii medicale de )ază efectuate *n am)ulatoriul de specialitateclinic 'i decontate din fondul alocat asistenţei medicale de rea)ilitare medicală

 !+"A…………………A"+!……………………

 Nr.crt.

CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare

 Număr de înregistrare îndocumentele de evidenţă de

la nivelul cabinetului

 Număr consulta iiț

de acupuncturăTarif *)   pe

consultaţie contractatSumă **) lei)

C! C" C# C$ C% C&'C$(C%

 

,,A! /"/RA!

*)  tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăut la lit. +, pct. !-, subpct. !-.! din ne(a la 0rdinul nr. #11/!1&/"-!%2

**) se deconteaă în conformitate cu prevederile art. & alin.$) din ne(a nr. 1 la 0rdinul nr. #11/!1&/"-!%2

&%

7/23/2019 Anexa 2m - 2n

http://slidepdf.com/reader/full/anexa-2m-2n 2/3

%.2. &esfă'urător lunar al serviciilor de acupunctură din pac(etul de servicii medicale de )ază efectuate *n am)ulatoriul de specialitate clinic 0 curefinalizate1 'i decontate din fondul alocat asistenţei medicale de rea)ilitare medicală

!+"A…………………A"+!……………………

 Nr.

crt.

CNP / Număr deidentificare

 personal/Cod unic deidentificare asigurat

 Număr de înregistrare îndocumentele de evidenţă

de la nivelul cabinetului

 Număr servicii deacupunctură 3 cauri

finaliate cure detratament)

 Număr ile

recomandate

 Număr ileefectuate

corespunătoarecaurilor finaliate

Tarif *) pe serviciu

medical3ca

Sumă **)

lei)

4otivulîntreruperii

curei ***)

C! C" C# C$ C% C& CC1'C$ (

CC5

 

,,A! /"/RA!   ( (

"umăr mediu al zilelor de tratament realizate0,otal eneral col. C,otal eneral col. C31

 

*) Tariful pe serviciu medical3ca pentru serviciile de acupunctură este prevăut la lit. +, pct. !-, subpct. !-." din ne(a la 0rdinul ministrului sănătăţii 6ial pre6edintelui Casei Naţionale de sigurări de Sănătate nr. #11/!1&/"-!%2 Pentru un număr mediu al ilelor de tratament realiate mai mare sau egal cu 1,%,decontarea caurilor finaliate se realieaă la tariful pe serviciu medical 3 ca contractat2 Pentru un număr mediu al ilelor de tratament realiate mai mic de1,%, decontarea se realieaă la tariful pe serviciu medical 3 ca reultat conform formulei7 Tarif contractat !$- lei) ( nr. mediu al ilelor de tratamentrealiate/!- număr mediu ile de tratament contractat)2 Numărul mediu al ilelor de tratament realiat într3o lună se calculeaă împărţind numărul total alilelor de tratament efectuate, corespunătoare caurilor finaliate la numărul de servicii de acupunctură 3 cauri finaliate 6i raportate în luna respectivă.**) Se deconteaă în conformitate cu prevederile art. & alin.$) din ne(a nr. 1 la 0rdinul ministrului sănătăţii 6i al pre6edintelui Casei Naţionale de sigurăride Sănătate nr. #11/!1&/"-!%2***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C5 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. & alin.$) din ne(a nr. 1 la 0rdinulministrului sănătăţii 6i al pre6edintelui Casei Naţionale de sigurări de Sănătate nr. #11/!1&/"-!%2

Răspundem de realitatea 'i exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului

...............................…",45 8esfă urătoarele din ne(a "3m se întocmesc lunar în două e(emplare din care un e(emplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, deș

către repreentantul legal al furniorului de servicii medicale, p9nă la data prevăută în contractul de furniare de servicii medicale. Pentru furniorii care ausemnătură electronică e(tinsă, desfă6urătoarele din ne(a "3m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

&&

7/23/2019 Anexa 2m - 2n

http://slidepdf.com/reader/full/anexa-2m-2n 3/3

A"/6A 2-nCasa de asigurări de sănătate .......................

  Furnizorul de servicii medicale .....................  !ocalitatea .........................................  $udeţul .............................................

  %. 7orderou centralizator cuprinz8nd evidenţa numărului de )ilete de trimitere pentru servicii medicale de acupunctură din pac(etul de servicii

medicale de )ază9 efectuate *n am)ulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familiemedicilor din am)ulatoriu !+"A .................... A"+! ...............

 Nr. crt. +ilet de trimitere serie, nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic deidentificare *)

Cod parafă medic care a recomandatserviciile de acupunctură

C! C" C# C$

 *) se completeaă după ca, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare 3

 pentru pacienţii statelor membre ale :niunii ;uropene/din Spaţiul ;conomic ;uropean/ Confederaţiei ;lveţiene, beneficiari de formulare/documenteeuropene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care <om9nia a înc=eiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi îndomeniul sănătăţii 

Răspundem de realitatea 'i exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................................................

 

&